avatar

Гинекология

Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9

Аннотация

Издание представляет собой сокращенную версию книги "Гинекология. Национальное руководство". "Национальные руководства" - серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других изданий в национальных руководствах достаточное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и хирургическим методам лечения, подробно представлены клинические рекомендации по всем основным синдромам и заболеваниям.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов и рецензентов участвовали ведущие специалисты - сотрудники НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РУДН, МОНИИАГ, НИИ АГиР им. Д.О. Отта, РМАНПО, РОНЦ им. Н.Н. Блохина и других НИИ и кафедр. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Руководство предназначено врачам женских консультаций, поликлиник, гинекологических стационаров, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

24.3. БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

В настоящее время в связи с быстрым ростом числа ИППП и патологии шейки матки популярность барьерных методов значительно возросла во всем мире (исключая спермициды).

Различают мужской метод, заключающийся в использовании презерватива, и женские методы:

  • диафрагмы;

  • женский кондом;

  • шеечный противозачаточный колпачок;

  • спермицидная пена;

  • спермицидные суппозитории;

  • пенящиеся таблетки;

  • спермицидные пасты и гели;

  • спермицидные губки.

По принципу действия барьерные методы контрацепции делятся на механические и химические, некоторые из них обладают сочетанным действием.

24.3.1. Спермициды

Спермициды - это химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку, которые состоят из двух компонентов: химического, токсического для сперматозоидов, и носителя, или основы.

Наиболее известными химическими веществами, входящими в состав спермицидов, являются ноноксинол-9, октоксинол-9ρ, менфеголρ и хлорид бензалкония. Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления незапланированной беременности наиболее высок в тех случаях, когда спермициды не используются при каждом половом контакте.

Различные виды влагалищных таблеток и свечей вводятся в верхнюю часть влагалища с помощью пальца или специального проводника за 10-20 мин до коитуса.

Кремы, гели и аэрозольные пены выпускаются либо для разового применения, либо для сочетанного применения с диафрагмой или колпачками. Аэрозоль и крем быстрее распределяются во влагалище, чем гель и свечи, и образуют барьер перед шейкой матки. В этом случае нет необходимости в выжидании определенного времени для растворения, как при использовании суппозиториев и таблеток.

Контрацептивная пленка - размерами 2×2 см, обработанная тем или иным спермицидом, наиболее часто ноноксинолом-9, вводится в задний свод влагалища за 10-15 мин до полового акта и там растворяется.

Вагинальная противозачаточная губка обладает сочетанным действием: механическим и химическим. Губка, пропитанная спермицидами, вводится во влагалище непосредственно перед коитусом и располагается над шейкой матки. Рекомендуется не извлекать губку в течение 6 ч после коитуса, чтобы быть уверенным в том, что сперматозоиды утратили жизнеспособность. Губку можно вводить за сутки до полового акта и оставлять во влагалище до 30 ч.

Преимущества:

  1. спермициды удобны и просты в применении;

  2. их действие кратковременно;

  3. не вызывают системных побочных эффектов;

  4. доступны для большинства стран мира;

  5. дешевле, чем другие виды современных контрацептивов;

  6. женщина самостоятельно может контролировать их использование.

Недостатки:

  1. имеют невысокую эффективность;

  2. могут обладать местным раздражающим действием;

  3. некоторые спермициды могут создавать дискомфорт при половом контакте;

  4. повышенная чувствительность и аллергические реакции наблюдаются у 1-5% женщин;

  5. частое использование может привести к изменению флоры влагалища и повысить риск развития инфекции мочевыводящих путей.

ВОЗ считает, что использование спермицидов у женщин с высоким риском развития ВИЧ-инфекции противопоказано и относится к категории приемлемости 4, женщины, которые уже инфицированы, относятся к категории 3.

24.3.2. Механические средства барьерной контрацепции

Диафрагма

Диафрагма - это куполообразное приспособление с гибким ободком, выполненное из латекса. Внешний ободок содержит металлическую пружинку. Диафрагма выполняет функцию барьера для шейки матки.

Диафрагма должна подбираться индивидуально и вводиться обученным персоналом. После установки диафрагмы для проверки умения женщины правильно ею пользоваться рекомендуется повторное посещение врача.

Применение диафрагмы вместе со спермицидами более эффективно защищает от беременности, чем использование только диафрагмы.

Диафрагма вводится перед коитусом, извлекается спустя 6-8 ч, не должна находиться во влагалище более 24 ч. После использования ее следует тщательно промыть и хранить в закрытом контейнере.

Эффективность метода зависит от пользователя.

Опасность инфицирования мочевыводящих путей при использовании диафрагмы может быть сопряжена с повышенным риском для женщин, страдающих подострым бактериальным эндокардитом (категория 2).

Противопоказания:

  • половой инфантилизм;

  • опущение стенок влагалища и матки, снижение тонуса мышц тазового дна;

  • старые, плохо заживающие разрывы промежности;

  • очень емкое влагалище (диафрагмы выпадают);

  • острый воспалительный процесс половых органов;

  • высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией (категория 4);

  • ВИЧ-инфицированные и женщины со СПИДом (категория 3);

  • синдром токсического шока (категория 3);

  • аллергия на латекс (категория 3);

  • аллергия на спермициды (категория 3).

Цервикальные колпачки

Современный цервикальный колпачок изготовляется из латекса и выполняет функцию барьера для шейки матки. Часто используется вместе со спермицидами, причем спермицидный препарат наносится на его внутреннюю поверхность таким образом, чтобы он занимал примерно четверть или треть объема колпачка. Внутренняя поверхность ободка также должна быть смазана спермицидным кремом. Соответствующий тип и размер колпачка определяются во время осмотра по форме, размеру шейки матки и визуальному ее сравнению с размерами колпачка.

Рекомендации по использованию колпачков такие же, как и при использовании диафрагмы. Колпачок вводится перед коитусом, извлекается спустя 6-8 ч, не должен находиться во влагалище более 24 ч. После использования его следует тщательно промыть и хранить в закрытом контейнере.

Эффективность метода зависит от пользователя.

Профилактика ИППП не обеспечивается.

Противопоказания:

  • острые воспалительные заболевания половых органов;

  • подозрение на беременность;

  • первые 6 нед после родов и абортов во II триместре беременности (неприемлемо для диафрагм и колпачков до завершения процесса инволюции);

  • опущение стенок влагалища и матки;

  • половой инфантилизм;

  • фиксированный загиб матки;

  • аномалии развития шейки матки (неприменимо, категория 4);

  • синдром токсического шока в анамнезе (категория 3);

  • CIN и РШМ (категория 4);

  • высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией (категория 4);

  • ВИЧ-инфицированные и женщины со СПИДом (категория 3);

  • аллергия на латекс (категория 3);

  • аллергия на спермициды (категория 3).

Презервативы

Женский кондом

Женский кондом состоит из свободной полиуретановой пленки с упругими кольцами на концах. Меньшее закрытое кольцо располагается во влагалище и покрывает шейку, в то время как открытое большое кольцо находится у входа во влагалище.

Непостоянное и неправильное использование, соскальзывание и разрыв презерватива могут привести к незапланированной беременности и/или заражению ИППП.

Мужской презерватив

Контрацептивный эффект обеспечивается за счет создания механического барьера, препятствующего попаданию сперматозоидов во влагалище.

Наиболее частой причиной безуспешного применения барьерных методов контрацепции являются, как правило, ошибки в их использовании.

Преимущества использования презервативов:

  • доступны;

  • предохраняют от заражения ВИЧ и ИППП;

  • не оказывают системного влияния на организм;

  • используются при лечении бесплодия, вызванного присутствием антиспермальных антител (АСАТ);

  • применяются в виде профилактических средств при редких случаях наличия у женщин аллергических реакций на сперму;

  • используются для поддержания эрекции (если существуют проблемы).

Недостатки:

  • применение их может снижать остроту ощущений при половом акте;

  • применение связано с половым актом;

  • могут развиваться явления раздражения как в области наружных половых органов женщины, так и во влагалище.

Группы женщин, которым применение барьерных методов контрацепции наиболее показано: с повышенным риском возникновения ИППП, при противопоказаниях к гормональным и внутриматочным методам контрацепции, кормящим, позднего репродуктивного возраста, редко и нерегулярно живущим половой жизнью, применяющим другие методы контрацепции при случайной половой связи, партнеры которых страдают ускоренной эякуляцией.

Нежелательно использовать барьерные методы контрацепции женщинам:

  • с аллергической реакцией на латекс или спермициды;

  • с опущением матки и стенок влагалища, фиксированным загибом матки, несостоятельностью мускулатуры промежности, цистоили ректоцеле, со свищами влагалища (диафрагмы, губки, колпачки);

  • имеющим в анамнезе синдром токсического шока (диафрагмы, губки, колпачки);

  • после родов - в течение 6 нед (диафрагмы, губки, колпачки);

  • имеющим в анамнезе рецидивирующие урогенитальные инфекции (диафрагма, колпачки);

  • с аномалиями развития гениталий;

  • в случае если половые партнеры страдают нарушением эрекции.

1. High Intensive Focused Ultrasound - высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.
2. Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубину инвазии определяют как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывают.
3. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как T4.
4. Такие рекомендации даны в 2016 г. European guideline on Mycoplasma genitalium infections.
5. Последними клиническими рекомендациями CDC 2015 года предлагается следующая схема: Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose PLUS Azithromycin 1 g orally in a single dose.
6. LSIL не требует обязательного лечения, но цитологический контроль должен проводиться до регрессии поражения.
7. Торговое наименование Фемибион, компания-производитель Мерк КгаА энд Ко Верк Шпитталь, Германия.