Общественное здоровье и здравоохранение

Заболеваемость является важнейшей составляющей комплексной оценки здоровья населения. Учет заболеваемости ведется практически всеми медицинскими организациями. Анализ заболеваемости необходим для выработки управленческих решений как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях управления системой здравоохранения. Только на его основе возможны правильное планирование и прогнозирование развития сети организаций здравоохранения, оценка потребности в различных видах ресурсов. Показатели заболеваемости служат одним из критериев оценки качества работы медицинских организаций и системы здравоохранения в целом. Как объект научного познания и практической деятельности организаций здравоохранения, заболеваемость представляет собой сложную систему взаимосвязанных понятий.

Основными источниками получения информации о заболеваемости населения являются:

В зависимости от источников получения информации и методики учета выделяют:

Кроме того, учитывая высокую социальную и экономическую значимость некоторых видов заболеваемости, отдельно рассматривают заболеваемость важнейшими социально значимыми болезнями, инфекционную заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и др.

Чаще всего впервые по поводу заболевания больные обращаются в АПО, где им оказывается ПМСП - самый массовый вид медицинской помощи. В АПО ведется учет первичной и общей заболеваемости.

Под первичной заболеваемостью понимают совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году зарегистрированных при обращении населения за медицинской помощью случаев заболевания.

Показатель первичной заболеваемости рассчитывают по формуле:

Уровень первичной заболеваемости взрослого населения колеблется в пределах 600-900?. Уровень первичной заболеваемости детей значительно выше, чем у взрослых, и находится в пределах 1800-2500?.

Общая заболеваемость (равнозначные термины - «распространенность», «болезненность») представляет собой совокупность первичных в данном году случаев обращений населения за медицинской помощью по поводу заболеваний, выявленных как в данном, так и в предыдущие годы.

Показатель общей заболеваемости рассчитывают по формуле:

Общая заболеваемость взрослого населения составляет в среднем 1300-1600?. Показатель общей заболеваемости детского населения также значительно превышает уровень заболеваемости взрослого населения и находится в пределах 2300-2800?. В последнее десятилетие сохраняется тенденция роста первичной и общей заболеваемости как взрослого, так и детского населения.

Показатели заболеваемости можно рассчитывать аналогичным образом по отдельным возрастно-половым группам, классам заболеваний, нозологическим формам. При этом в качестве явления берется не общее число всех заболеваний, а лишь число случаев по данному классу болезней, нозологической форме, возрастной или половой группе, а в качестве среды - либо среднегодовая численность населения (при расчете заболеваемости по классам болезней и нозологическим формам), либо среднегодовая численность населения в данной возрастно-половой группе.

Например, показатель первичной заболеваемости населения болезнями системы кровообращения рассчитывают по формуле:

Показатель первичной заболеваемости мужчин трудоспособного возраста болезнями системы кровообращения рассчитывают по формуле:

Учет заболеваемости по данным обращаемости населения за медицинской помощью в АПО ведут на основании разработки «Талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (ф. 025-1/у). Талоны заполняют на все заболевания и травмы (кроме острых инфекционных заболеваний) во всех поликлиниках, амбулаториях в городах и сельской местности.

В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются (по окончании приема) врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком медицинской организации по данным переданных ему с приема «Медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (ф. 025/у), «Историй развития ребенка» (ф. 112/у) и т.д. В настоящее время в медицинских организациях используется методика учета заболеваемости по законченному случаю обслуживания с автоматизированной обработкой первичной медицинской документации. В ее основе лежит «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

При учете заболеваний необходимо следовать следующим правилам. При регистрации первичной заболеваемости за единицу наблюдения принимают случай заболевания, зарегистрированный впервые в жизни у пациента в данном году. Диагнозы острых заболеваний регистрируют каждый раз при их новом возникновении в течение года, хронические заболевания учитывают только 1 раз в году, обострения хронических заболеваний не учитывают. Таким образом, для расчета показателя первичной заболеваемости берут все заболевания, возникшие у больного впервые в жизни и отмеченные в формах первичной учетной медицинской документации («Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях») знаком «+».

Для расчета показателя общей заболеваемости учитывают все случаи заболеваний, зарегистрированные со знаками «+» и «-».

Со знаком «+» регистрируют все заболевания, отнесенные к первичной заболеваемости. Со знаком «-» регистрируют первые в данном году обращения по поводу хронического заболевания, выявленного в предыдущие годы.

Большое значение для оценки состояния здоровья населения имеют не только уровни показателей заболеваемости, но и их структура по отдельным классам заболеваний, нозологическим формам и возрастно-половым группам. Структуру заболеваемости как экстенсивный показатель рассчитывают путем составления обычной пропорции, где все заболевания принимаются за 100%, а число заболеваний отдельного класса (нозологической формы) - за х%. Рассчитав удельный вес отдельных классов (нозологических форм) заболеваний, получают структуру заболеваемости.

Первое место в структуре первичной заболеваемости взрослого населения занимают болезни органов дыхания (31%), 2-е - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (15%), 3-е - болезни мочеполовой системы (9%).

Ранговая структура первичной заболеваемости детей (0-14 лет) отличается от таковой у взрослых. В структуре первичной заболеваемости детского населения болезни органов дыхания имеют значительно больший удельный вес (67%), 2-е место в этой возрастной группе принадлежит травмам и отравлениям (6%), на 3-м месте находятся некоторые инфекционные и паразитарные болезни (4%).

В структуре общей заболеваемости взрослого населения на 1-м месте находятся болезни системы кровообращения (21%), на 2-м - болезни органов дыхания (14%), на 3-м - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10%) (рис. 4.1).

В структуре общей заболеваемости детского населения (0-14 лет) на 1-м месте находятся болезни органов дыхания (56%), на 2-м и 3-м - болезни органов пищеварения и болезни глаза и его придаточного аппарата (по 6%) (рис. 4.2).

Данные об обращаемости населения в АПО в настоящее время остаются единственным источником для расчета показателей первичной и общей заболеваемости. В то же время в диагностике наиболее сложных случаев заболеваний важная роль принадлежит стационарам. Изучение диагнозов, установленных в больничных организациях, дает углубленную информацию о частоте отдельных наиболее тяжелых заболеваний, совпадении или расхождении клинических и патологоанатомических диагнозов, преемственности в лечении больных в АПО и больничных организациях. Преимущество госпитальных диагнозов состоит в том, что они позволяют подтверждать, уточнять или исключать диагнозы, установленные на догоспитальном этапе. Кроме того, больничные организации являются ценным источником данных о тех заболеваниях, которые не были поводом для обращения населения в АПО.

Таким образом, именно эти диагнозы необходимо учитывать как дополнительные к установленным в АПО и включать в расчет показателей первичной и общей заболеваемости населения. Однако это в сложившейся системе государственной статистики возможно только при формировании персонифицированных баз данных. Такие базы формируются в территориальных фондах ОМС и в СМО; их анализ позволяет исключить дублирование госпитальных и амбулаторно-поликлинических диагнозов и получать, таким образом, более полные и корректные данные о заболеваемости населения.

Несмотря на всю важность этих данных, заболеваемость по обращаемости населения в медицинские организации не может дать исчерпывающую картину, позволяющую объективно оценить здоровье граждан. Это связано с рядом причин:

Кроме того, на обращаемость влияют санитарная культура населения, состояние участковой медицинской службы, квалификация врачей, «мода» на диагнозы и многие другие факторы.

Поэтому чтобы дополнить данные о заболеваемости по обращаемости, используют сведения, полученные в результате медицинских осмотров.

Медицинские осмотры дают наиболее полную информацию обо всех имеющихся на момент осмотра хронических и острых заболеваниях с клиническими проявлениями, а также о субклинических формах, протекающих без нарушений функций систем и органов. Медицинские осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике наиболее распространенных, социально значимых хронических заболеваний, приводящих к инвалидизации и преждевременной смерти, являются эффективным методом развития профилактического направления в здравоохранении.

В зависимости от поставленных задач и используемых организационных технологий медицинские осмотры подразделяют на предварительные, периодические и целевые.

Предварительные медицинские осмотры проводят при поступлении на работу или учебу с целью определения соответствия состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявления заболеваний, которые могут прогрессировать в условиях работы с профессиональными вредностями или в процессе учебы.

Целью периодических медицинских осмотров являются динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей, своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными и опасными веществами и производственными факторами. Выделяют 3 вида предварительных и периодических медицинских осмотров в зависимости от контингента лиц, в отношении которых их проводят:

Целевые медицинские осмотры проводят, как правило, для выявления ранних форм социально значимых заболеваний [злокачественные новообразования (ЗНО), туберкулез, сахарный диабет (СД) и др.]; они охватывают различные группы организованного и неорганизованного населения.

Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров на производстве регламентируется соответствующими приказами МЗ РФ.

В практике здравоохранения существуют и другие виды медицинских осмотров - разовые комплексные медицинские обследования различных групп населения, например водителей личного транспорта, владельцев огнестрельного оружия и др.

Лучшим способом организации массового медицинского осмотра с точки зрения его качества является проведение его бригадой специалистов с использованием диагностических средств. Однако такие осмотры связаны с необходимостью привлечения значительных кадровых, финансовых, материальных ресурсов. Вследствие этого стремление охватить профилактическими осмотрами как можно большую часть населения с привлечением ограниченного объема ресурсов обусловило разработку и внедрение современных организационных форм обследования с использованием многообразных тестов. Эти организационные формы носят общее название «скрининг» (от англ. screening - просеивание, отсев, отбор).

Скрининг - массовое обследование населения и выявление лиц с заболеваниями или с начальными их признаками. Основная цель скрининга - проведение первичного отбора лиц, требующих углубленного обследования, консультаций «узких» специалистов, оптимизации выбора методов и сроков дообследования, формирование групп повышенного риска заболеть определенной патологией. Этот метод обследования экономичнее обычных медицинских осмотров.

Различают 2 основные формы скрининга: однопрофильный и многопрофильный скрининг. Однопрофильный (целевой) скрининг - система медико-организационных мероприятий для целевого выявления отдельных заболеваний или состояний. Многопрофильный (многоцелевой) скрининг - система медико-организационных мероприятий для выявления целого ряда заболеваний или состояний. В настоящее время в практическом здравоохранении все большее распространение получают организационные формы многопрофильного (многоцелевого) скрининга.

Для анализа информации о заболеваемости, полученной при проведении медицинских осмотров, рассчитывают показатель патологической пораженности по формуле:

Результаты медицинских осмотров фиксируются в «Карте подлежащего периодическому медосмотру» (ф. 046/у) - для лиц, проходящих обязательные периодические осмотры, в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», «Истории развития ребенка», «Медицинской карте ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов» (ф. 026/у-2000) для лиц, обращающихся за ПМСП и проходящих диспансеризацию.

Использование персонифицированных баз данных позволяет выделить отдельно заболевания, которые были диагностированы при медицинских осмотрах, но по поводу которых не было обращений в АПО и больничные организации. Эти дополнительно выявленные на медицинских осмотрах заболевания учитывают для расчета показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости населения.

При правильно организованных и проведенных медицинских осмотрах дополнительно выявляется около 1500-2000 случаев заболеваний на 1000 осмотренного населения, по поводу которых в течение года не было обращений за медицинской помощью в организации здравоохранения.

Для получения полной картины о заболеваемости случаи заболеваний, зарегистрированные при обращении населения в организации здравоохранения, выявленные при медицинских осмотрах, необходимо дополнять данными о заболеваниях, которые привели к гибели человека, но не были причиной обращений в лечебно-профилактические медицинские организации при жизни пациента. В этом случае речь идет о заболеваемости по данным о причинах смерти. Таким образом, заболеваемость по данным о причинах смерти - это все случаи заболеваний, установленные при судебно-медицинском или патологоанатомическом исследовании, по поводу которых не было зарегистрировано при жизни пациента обращений в организации здравоохранения.

Сведения о заболеваемости по данным о причинах смерти получают путем анализа «Медицинских свидетельств о смерти» (ф. 106/у-08) и «Медицинских свидетельств о перинатальной смерти» (ф. 106-2/у-08), сличая эти данные с персонифицированными базами данных территориальных фондов ОМС и СМО для исключения дублирования этих причин смерти с диагнозами, которые были установлены при обращениях пациента в организации здравоохранения. К сожалению, в практическом здравоохранении эти данные используют крайне редко.

Специальные исследования показывают, что разработка данных о заболеваниях, ставших причиной смерти, но по поводу которых не было зарегистрировано при жизни пациентов обращений в лечебно-профилактические организации, позволяет дополнительно выявить 1,2-1,3 случая заболеваний на 1000 населения, из которых около 80% составляет сердечно-сосудистая патология.

Заболевания, выявленные при обращении населения в организации здравоохранения, установленные дополнительно в результате медицинских осмотров и при анализе данных о причинах смерти, характеризуют отдельные стороны многопланового показателя заболеваемости и, взятые в отдельности, не дают возможности его комплексной оценки. Поэтому наиболее полной характеристикой заболеваемости населения является показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости, который рассчитывают по формуле:

* Учитывают заболевания, по поводу которых не было зарегистрировано обращений в АПО.

На рис. 4.3 показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости представлен в виде айсберга: надводная его часть - число заболеваний, по поводу которых население обращается в лечебно-профилактические организации, а подводная - число заболеваний, выявляемых при проведении медицинских осмотров и разработке данных о причинах смерти.

В структуре показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости доля лиц трудоспособного возраста составляет 49%, моложе трудоспособного - 23% и старше трудоспособного - 28%. Первое место в структуре исчерпанной (истинной) заболеваемости занимают болезни системы кровообращения (19%), 2-е - болезни органов дыхания (18%), 3-е - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (15%).

Таким образом, исчерпанная (истинная) заболеваемость представляет собой общую заболеваемость по обращаемости, дополненную случаями заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах, и данными по причинам смерти. Этот показатель является достаточно полной характеристикой заболеваемости населения, однако не предусмотрен государственной статистикой и рассчитывается только при проведении специальных выборочных исследований и при наличии сформированных в регионах персонифицированных баз данных здоровья населения ^[7]

Отдельные социально значимые заболевания, к которым относятся ЗНО, туберкулез, ВИЧ-инфекция и СПИД, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), алкоголизм, наркомания, психические расстройства и некоторые другие, подлежат специальному учету. Организация их учета связана с тем, что они, как правило, требуют раннего выявления, всестороннего обследования больных, взятия их на диспансерный учет, постоянного наблюдения и специального лечения, а в ряде случаев и выявления контактов.

При обнаружении социально значимых заболеваний заполняют:

Формы 089/у-кв и 089/у-туб заполняют врачи всех медицинских организаций независимо от ведомственной принадлежности и условий выявления заболеваний (при обращении, профилактическом осмотре, обследовании в больнице и др.) на всех больных, у которых впервые в жизни выявлено данное заболевание. В случае выявления 2 инфекций у одного и того же больного (например, гонореи и сифилиса) извещение заполняется на каждое заболевание отдельно. Нельзя вписывать 2 диагноза одной инфекции (например, сифилис скрытый и сифилис висцеральный). Надо уточнить, какой диагноз является доминирующим, и указать только его. При наличии у больного 2 локализаций туберкулеза (туберкулез легких и туберкулез коленного сустава) указывают обе локализации. На 1-е место ставят более тяжелое поражение. При изменении диагноза внутри нозологической формы заполняют новое извещение и присваивают ему тот же номер, что и предыдущему извещению. Заполненные извещения в 3-дневный срок после постановки диагноза направляют в территориальные диспансеры (кожно-венерологический или противотуберкулезный), а также в территориальный орган Роспотребнадзора.

Для анализа заболеваемости социально значимыми болезнями по каждому заболеванию рассчитывают показатели первичной и общей заболеваемости. Расчет производят приведенными ранее способами, однако в качестве основания показателя обычно берут не 1000, а 100 000. Кроме того, по некоторым заболеваниям (туберкулез, ЗНО, ИППП и др.) рассчитывают показатель контингентов больных по формуле:

Остановимся на анализе отдельных социально значимых болезней.

Болезни системы кровообращения. Основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения представляют болезни системы кровообращения, которые в настоящее время являются ведущими причинами инвалидизации и смертности взрослого населения.

Ежегодно в России регистрируется 18-19 млн больных сердечнососудистыми заболеваниями. От этих заболеваний ежегодно умирают 1,2-1,5 млн человек, из них 200 тыс. человек трудоспособного возраста. На долю болезней системы кровообращения приходится 47% всех случаев смерти, 30% случаев инвалидности, 9% временной утраты трудоспособности.

Врачи Американской ассоциации сердца называют артериальную гипертензию «молчаливым и таинственным убийцей». Опасность этого заболевания в том, что у многих оно протекает бессимптомно, и больные чувствуют себя здоровыми. Существует такое понятие, как «закон половинок»: из всех лиц с артериальной гипертензией 1/2 не знают о своем заболевании, а из тех, кто знает, только 1/2 лечатся, а из тех, кто лечится, 1/2 лечатся эффективно.

Болезни системы кровообращения наносят значительный экономический ущерб государству за счет заболеваемости, инвалидизации и смертности. По данным экспертных оценок, экономический ущерб только от артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней ежегодно составляет около 70 млрд руб.

ЗНО. По данным международной статистики, в мире ежегодно регистрируется около 7 млн случаев заболеваний ЗНО и более 5 млн смертей от этих заболеваний. ЗНО занимают 2-е место в структуре причин инвалидизации и смертности населения.

В России ежегодно заболевают раком более 500 тыс. человек, из них около 3000 детей. У больных с впервые зарегистрированными ЗНО около 40% заболеваний обнаруживают в III-IV стадиях.

В структуре первичной онкологической заболеваемости мужчин 1-е место занимают ЗНО трахеи, бронхов, легких (17%), 2-е - рак предстательной железы (15%), 3-е - рак кожи (10%) и 4-е - рак желудка (7%).

В структуре первичной заболеваемости женщин 1-е место принадлежит раку молочной железы (21%), 2-е - новообразованиям кожи (15%), 3-е - раку тела матки (8%).

Последние 20 лет число умерших от ЗНО постоянно растет. Смертность от ЗНО увеличивается не только в старших возрастных группах, но и среди детей. Уровень и структура смертности от ЗНО находятся в тесной зависимости от пола и возраста.

Экономические потери от ЗНО составляют свыше 100 млрд рублей в год.

Туберкулез. Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. В настоящее время около 1/3 населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium tuberculosis.

В России в 2018 г. на учете фтизиатрической службы находилось около 150 тыс. больных туберкулезом. За последнее десятилетие первичная заболеваемость туберкулезом снизилась почти в 2 раза, смертность от туберкулеза - в 3 раза, и в 2018 г. первичная заболеваемость составила 44,4 на 100 тыс. населения, смертность - 5,9 на 100 тыс. населения. Среди умерших превалируют лица трудоспособного возраста: почти 77% мужчин и 60% женщин.

Среди форм активного туберкулеза преобладает туберкулез органов дыхания (97%), а среди внелегочных форм - туберкулез костей и суставов (1%). У 30% больных туберкулез выявляется в запущенной форме. Мужчины болеют туберкулезом в 3-5 раз чаще женщин.

Особенно неблагополучно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, где показатель заболеваемости составил 785,0 на 100 тыс. подследственных и осужденных, что превышает средний по стране показатель в 18 раз.

ИППП включают в себя большую группу болезней (сифилис, гонококковая инфекция, трихомоноз, хламидиоз, герпес урогенитальный и др.). Как и большинство социопатий, эти заболевания «расцветают» в период социальной и экономической нестабильности общества. Крайне тревожным является тот факт, что наблюдается рост заболеваемости венерическими болезнями детей и подростков.

Уровень заболеваемости всеми ИППП за последние 10 лет снизился в 2,4 раза. Среди всех ИППП наиболее часто встречаются (на 100 тыс. населения): трихомоноз (42,8), хламидиоз (27,7), сифилис (16,7), гонококковая инфекция (8,7).

С 1997 г. отмечается тренд резкого снижения показателя первичной заболеваемости сифилисом с 277,6 до 16,7 на 100 тыс. населения в 2018 г. Несмотря на кажущуюся легкость ИППП, в будущем они могут привести к тяжелым последствиям, таким как бесплодие, внутриутробное инфицирование плода, стойкие нарушения репродуктивного здоровья. Таким образом, ИППП у несовершеннолетних - это риск социальной инвалидизации во взрослом возрасте.

ВИЧ-инфекция и СПИД. По оценке специалистов ООН, в начале XXI в. в мире насчитывалось около 35 млн ВИЧ-инфицированных, в том числе более 1,2 млн детей. Каждый день в мире регистрируется в среднем 8000 новых случаев ВИЧ-инфекции, преимущественно среди людей молодого возраста. Наиболее катастрофический характер распространение ВИЧ-инфекции приняло в странах Африки.

На конец 2019 г. в России проживало более 1 млн ВИЧ-инфицированных. Уровень регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ в 2019 г. составил 64,5 на 100 тыс. населения. Мужчины заболевают на 90% чаще, чем женщины. Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией детей в возрасте 0-17 лет составил 3,3 на 100 тыс. детского населения.

Однако специалисты считают, что истинное число ВИЧ-инфицированных во много раз больше регистрируемого. В последние годы ВИЧ-инфекция вышла за пределы уязвимых групп населения и активно распространяется в общей популяции. Наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией группами населения являются потребители наркотиков, больные туберкулезом, заключенные.

ВИЧ-инфекция в последние годы в Российской Федерации диагностируется в более старших возрастных группах. Если в 2001 г. 87% обнаруженных ВИЧ-инфицированных были в возрасте 15-29 лет, то в 2019 г. 84% впервые выявленных больных были старше 30 лет, в том числе 71% - в возрасте 30-50 лет.

В 2019 г. у ВИЧ-инфицированных матерей родилось 13 747 детей, из них у 165 (1,2%) детей была подтверждена ВИЧ-инфекция. Инкубационный период ВИЧ более продолжительный, чем при других инфекционных заболеваниях, и у разных индивидуумов в значительной степени варьирует. Около половины ВИЧ-инфицированных заболевают в сроки до 10 лет после заражения. С момента развития признаков заболевания СПИДом средняя продолжительность жизни человека составляет 2-4 года.

Психические заболевания и расстройства поведения. По данным экспертов ВОЗ, психические расстройства широко распространены во всем мире: ими страдают 10-15% населения в экономически развитых странах Западной Европы и Северной Америки и 2,5-5% населения развивающихся стран.

В 2018 г. в России на учете состояло 1452,2 тыс. человек с психическими нарушениями и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ). Ежегодно под диспансерное наблюдение берутся около 60 тыс. человек.

Более чем в 30% случаев психические расстройства являются причиной освобождения юношей от призыва на военную службу.

Психические расстройства играют серьезную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Так, если среди заболеваний, обусловивших инвалидность, у взрослых психические расстройства составляют 5%, то у детей их доля среди причин инвалидности возрастает до 27%.

Развитию психических заболеваний, безусловно, способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Данные специальных исследований показывают, что шизофрения и болезнь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия - с изменениями химического состава мозга, умственная отсталость - с недостатком йода. Стрессовые ситуации, плохие социальные условия и воспитание, жестокость в быту и в обществе повышают риск психических заболеваний. Крайняя бедность, войны, вынужденное переселение могут привести к возникновению или утяжелению психической патологии. Депрессивные расстройства и шизофрения являются причиной 60% всех случаев самоубийств. Только в 2018 г. в России было зарегистрировано 18 206 самоубийств.

Нарушение состояния психического здоровья детей и подростков ухудшает качество их жизни, угрожает развитием в будущем тяжелой психической и психосоматической патологии, ведет к асоциальному поведению молодежи (росту наркомании, алкоголизма, проституции, преступности и т.д.).

Большое влияние на развитие психических нарушений и расстройств поведения имеют алкоголизм, наркомания и токсикомания.

Алкоголизм. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире живут более 150 млн людей, страдающих алкогольной зависимостью; около 400 млн злоупотребляют алкоголем.

В России в 2018 г. под диспансерным наблюдением по поводу психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольных психозов), и синдрома зависимости от алкоголя находилось 1208,6 тыс. человек (823,4 на 100 тыс. населения). Число больных, впервые обратившихся за лечением по поводу алкоголизма и алкогольных психозов, составило 51,6 на 100 тыс. населения.

На фоне распространенности пьянства и алкоголизма среди населения в целом наблюдается рост алкоголизации женщин, детей и подростков. По оценкам специалистов, в стране злоупотребляют алкоголем около 10-15% трудоспособного населения, что является основной причиной предотвратимых случаев смертности от несчастных случаев и травм.

Алкоголизм является причиной серьезных проблем, связанных со здоровьем, включая несчастные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, патологию печени, алкогольные психозы и др. Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголя, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество.

Специальные исследования показывают, что экономический ущерб от алкоголизма в разных странах составляет от 0,5 до 3% ВВП.

Наркомания и токсикомания. В2018г.в России под диспансерным наблюдением в связи с наркоманией и токсикоманией состояли 223,1 тыс. человек, или 152,0 на 100 тыс. населения. Однако по данным специальных исследований, эти цифры значительно выше: около 18 млн россиян пробовали наркотики или употребляют их время от времени, а 8 млн - постоянно; 90% наркоманов принимают дозу инъекциями.

Средний возраст страдающих наркозависимостью находится в диапазоне 16-18 лет. По статистике, 60% страдающих наркоманией - молодые люди: от 16 до 30 лет, 20% - это школьники, принимающие наркотики с 9-13 лет, но нередки случаи приобщения к наркотикам 6-7-летних детей.

Наркомания является трудноизлечимым заболеванием, которое приводит к преждевременной гибели больного. После начала систематического приема наркотиков, даже самых легких, человек живет не больше 6 лет. Те, кто пробует экстази или ЛСД, живут 3-4 года, а продолжительность жизни потребителей героина и крэка - всего 1 год. Тяжелые препараты чаще приводят к смерти от передозировки. Ежегодно в России умирает около 100 тыс. наркоманов, причем половина из них - от передозировки наркотиков в возрасте 17-18 лет.

В отличие от алкоголизма, наркомания приводит к более тяжелым последствиям для самого больного, его семьи и общества. Находящиеся под наркотическим воздействием больные не контролируют свои действия, что зачастую приводит к суициду, совершению противоправных поступков. Болезненная тяга к наркотикам способствует криминализации общества. Использование общих игл, шприцев при введении наркотиков влечет за собой распространение ВИЧ-инфекции, гепатита. Больные наркоманией редко сами обращаются за медицинской помощью, что обусловливает низкую выявляемость этой патологии.

Организация профилактики и лечения социально значимых заболеваний изложена в соответствующих главах учебника.

С целью проведения текущих и перспективных медико-организационных мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в РФ действует эффективная система контроля инфекционной заболеваемости. Инфекционные заболевания подлежат специальному учету на всей территории России независимо от места заражения и гражданства заболевшего.

О каждом случае обнаруженного инфекционного заболевания должны быть оповещены территориальные Центры гигиены и эпидемиологии. Список обязательных для извещения инфекционных заболеваний определяется МЗ РФ.

Основным документом для изучения эпидемической заболеваемости является «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. 058/у). Сведения о заболевшем также регистрируют в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. 060/у).

Медицинский работник, установивший диагноз или заподозривший инфекционное заболевание, обязан составить экстренное извещение в течение 12 ч и направить его в территориальный Центр гигиены и эпидемиологии (по месту регистрации заболевания независимо от места жительства больного). Медицинские работники ФАП составляют экстренное извещение в 2 экземплярах: 1-й экземпляр отсылают в территориальный Центр гигиены и эпидемиологии, 2-й - в лечебную организацию, в ведении которой находится данный ФАП (участковую, центральную районную или городскую больницу, амбулаторию, поликлинику и т.д.).

Медицинские работники станций СМП, выявившие или заподозрившие инфекционное заболевание, в случаях, требующих экстренной госпитализации, сообщают в территориальные Центры гигиены и эпидемиологии по телефону о выявленном больном и его госпитализации, а в остальных случаях сообщают в поликлинику (амбулаторию), в районе обслуживания которой проживает больной, о необходимости направления врача к больному на дом. Экстренные извещения в этих случаях составляет врач стационара, в который больной был госпитализирован, или врач поликлиники, который посетил больного на дому.

За полноту, достоверность и своевременность учета инфекционных заболеваний, а также оперативное и полное сообщение о них в территориальные Центры гигиены и эпидемиологии ответственность несет главный врач лечебно-профилактической организации.

Помимо оперативных документов, на основании извещений и журналов территориальными Центрами гигиены и эпидемиологии ежемесячно составляется отчет «О движении инфекционных заболеваний» (ф. 85-инф), который является единственным источником информации для вышестоящих организаций об инфекционной заболеваемости. Помимо ф. 058/у, для детального анализа инфекционной заболеваемости используется «Карта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний» (ф. 357/у).

Уровень первичной и общей инфекционной заболеваемости в 2018 г. в РФ составил соответственно 2703,2 и 4359,8 на 100 тыс. населения. Показатели инфекционной заболеваемости рассчитывают способами, приведенными в разделе 4.2.

Прямые и косвенные экономические потери от инфекционных заболеваний составляют более 35 млрд руб. в год. Поэтому борьба с инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, является одной из важнейших проблем в РФ. Успех этой работы, которая проводится в рамках национального календаря профилактических прививок, во многом зависит от согласованных действий руководителей органов управления здравоохранением, организаций здравоохранения и службы Роспотребнадзора в субъектах РФ.

В результате проводимых в стране профилактических мероприятий достигнут и поддерживается высокий уровень охвата профилактическими прививками против полиомиелита, гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, эпидемического паротита, туберкулеза. Охват детей вакцинацией в декретированные сроки против инфекций, включенных в национальный календарь, составляет 97-98%.

В конце 2019 г. был зарегистрирован новый штамм коронавируса, стремительное распространение которого привело к серьезным негативным социально-экономическим последствиям во всем мире.

Коронавирусная инфекция COVID-19 (от англ. COrona VIrus Disease 2019) - острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. Представляет собой инфекционное заболевание, которое может протекать как в легкой, так и в тяжелой клинической форме. Специфическим осложнением этой инфекции является вирусная пневмония, сопровождающаяся острым респираторным дистресс-синдромом или дыхательной недостаточностью с риском летального исхода. Тяжелые формы болезни с большей вероятностью развиваются у лиц пожилого возраста и у людей с хроническими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, сахарный диабет, сердечно-сосудистые болезни, состояния, связанные с недостаточностью иммунной системы, и др. Примерно в 15% случаев заболевание протекает в тяжелой форме с необходимостью применения интенсивной терапии, еще в 5% случаев - состояние больных критическое. Уровень летальности от данного заболевания в мире составляет 4,5-5%.

Заболевание вызывается новым штаммом коронавируса, поэтому у людей к нему нет приобретенного иммунитета, к инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий. Вирус распространяется воздушно-капельным и контактным путями.

Первые сообщения о вспышках коронавирусной инфекции появились 31 декабря 2019 г. в Китае.

30 января 2020 г. на заседании комитета по чрезвычайным ситуациям ВОЗ распространение коронавирусной инфекции было признано чрезвычайной ситуацией, имеющей глобальное значение.

В феврале 2020 г. коронавирусная инфекция начала стремительно распространяться в других странах мира, несмотря на принимаемые властями Китая чрезвычайные карантинные меры.

11 марта 2020 г. ВОЗ объявила, что распространение коронавирусной инфекции приобрело характер пандемии.

По данным на 01 июля 2020 г. в мире подтверждено 10,5 млн случаев заражения коронавирусной инфекцией, 511 тыс. - с летальным исходом. В России зарегистрировано 648 тыс. заболевших и 9320 умерших от коронавирусной инфекции. Регионы, наиболее подвергшиеся пандемии, - США, материковый Китай, Европа (Италия, Испания, Германия, Франция, Швейцария), Иран, Республика Корея.

Пандемия коронавирусной инфекции имеет серьезные социально-экономические последствия в большинстве стран мира. Она привела к глобальному обвалу фондовых рынков и цен на нефть, закрытию предприятий малого и среднего бизнеса, снижению темпов развития экономики.

С учетом глобального распространения коронавирусной инфекции и ее чрезвычайных социально-экономических последствий многие страны мира для локализации и управления эпидемиологической ситуацией ввели ограничение или запрет на пересечение своих границ.

Руководством Российской Федерации своевременно были приняты меры по предупреждению распространения и ликвидации последствий пандемии коронавирусной инфекции.

Для снижения заболеваемости и смертности от коронавирусной инфекции в РФ в период пандемии проводились следующие мероприятия:

Были приняты меры по ускоренной разработке и производству тест-систем, вакцин, лекарственных препаратов, средств индивидуальной защиты от коронавирусной инфекции.

В то же время, анализ международного опыта борьбы с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19 выявил ряд проблем, связанных с готовностью национальных систем здравоохранения к борьбе с новыми видами возбудителей инфекционных заболеваний, обеспечением населения необходимыми средствами индивидуальной защиты в очагах инфекционных заболеваний, недостаточной социальной ответственностью граждан за сохранение своего здоровья, отсутствием должной координации между национальными системами здравоохранения в разработке эффективных противоэпидемиологических мероприятий, вакцин, лекарственных препаратов.

Вследствие большой социально-экономической значимости ЗВУТ занимают особое место в статистике заболеваемости. Под ЗВУТ понимают совокупность всех случаев заболеваний в данном году, сопровождающихся утратой трудоспособности и выдачей листка нетрудоспособности (больничного листа). При анализе ЗВУТ следует помнить, что не все заболевания влекут за собой потерю трудоспособности. На показатель ЗВУТ значительное влияние оказывают законодательство об оплате случаев нетрудоспособности и состояние экспертизы трудоспособности. Кроме того, на уровень ЗВУТ влияют условия труда, организация трудовых процессов, условия быта, организация и качество медицинского обслуживания, качество врачебной экспертизы и состав работающих. Заболеваемость может быть результатом хронического переутомления, нарушения организации труда, вредного воздействия комплекса производственных факторов и условий, психологической несовместимости в коллективе, недостаточно четкой организации оказания лечебно-профилактической помощи и др.

Изучать ЗВУТ нужно ежемесячно - только тогда можно выявить причины болезней. При анализе ЗВУТ сравнивают показатели заболеваемости отдельных структурных подразделений предприятия между собой со средними показателями по предприятию, с показателями других предприятий той же отрасли промышленности, учитывают сезонность заболеваемости и т.д. Основной задачей анализа ЗВУТ является разработка мероприятий по снижению заболеваемости работающих в каждом конкретном подразделении и на предприятии в целом.

Установление факта временной нетрудоспособности имеет большое юридическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия, в связи с чем ЗВУТ подлежит специальному учету и анализу. Единицей наблюдения при изучении ЗВУТ является не заболевание, а каждый законченный случай потери трудоспособности, в связи с чем, помимо заболеваний, учитывают и другие случаи нетрудоспособности: в связи с беременностью и родами, карантином, уходом за больным и др.

Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются «Листок нетрудоспособности» и в отдельных случаях справка установленной формы - «Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение» (ф. 095/у).

С 2017 г. «Листок нетрудоспособности» как альтернатива документу на бумажном носителе может формироваться в виде электронного документа с использованием электронной подписи медицинского работника.

Для анализа ЗВУТ рассчитывают следующие показатели:

Основным статистическим документом, регистрирующим ЗВУТ, являются «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» (ф. 16-ВН). Этот документ позволяет проанализировать уровень и структуру отдельных заболеваний в случаях и днях нетрудоспособности. В целях унификации формирования государственного статистического отчета лечебно-профилактической организации используют «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности» (ф. 025-9/у-96).

В РФ число случаев временной нетрудоспособности по всем причинам на 100 работающих колеблется в пределах 60-70, число дней временной нетрудоспособности - 800-850 на 100 работающих, а средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности - 12- 15 дней.

Для оценки показателей ЗВУТ целесообразно использовать шкалу Е.Л. Ноткина (табл. 4.1).

В структуре временной нетрудоспособности (дни; за исключением отпусков по беременности и родам) на 1-м месте находятся болезни органов дыхания (23%), на 2-м - травмы и отравления (18%), на 3-м - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (16%).

Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и выдачи листков нетрудоспособности изложен в главе 23.

Основным нормативным документом, который используется во всех странах мира для изучения заболеваемости и причин смертности, является Международная классификация болезней (МКБ). МКБ - система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки. МКБ пересматривается и утверждается ВОЗ примерно каждые 10 лет. В настоящее время действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (табл. 4.2).

МКБ-10 состоит из 3 томов. 1-й том содержит полный перечень 3-значных рубрик и 4-значных подрубрик, а также специальные перечни для статистической разработки данных о смертности и заболеваемости. В 1-м томе содержатся также определения основных терминов МКБ-10, преимущественно для детской и материнской смертности.

2-й том включает в себя описание МКБ-10, ее цели, области применения, инструкции, правила пользования, правила кодирования причин смерти и заболеваний, а также основные требования к статистическому предоставлению информации.

3-й том состоит из алфавитного указателя болезней, внешних причин травм, лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

Знание МКБ каждым практикующим врачом имеет исключительное значение. Он должен хорошо ориентироваться в 3-значных рубриках, 4-значных подрубриках и специальных перечнях этого документа, используя их для статистического учета и научного анализа.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ