Гиперандрогенные синдромы в гинекологии
Гиперандрогенные синдромы в гинекологии / И. Б. Манухин, М. А. Геворкян, Е. И. Манухина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-5666-8 |
Аннотация
В руководстве описаны наиболее часто встречающиеся гиперандрогенные синдромы: синдром поликистозных яичников, метаболический синдром, врожденная дисфункция коры надпочечников. Раскрыты современные представления о патогенезе, методах диагностики и дифференциальной диагностики источников гиперпродукции андрогенов: яичников, надпочечников, жировой ткани и др. Рассмотрены эффективные методы патогенетической терапии, воздействующие на все источники гиперпродукции андрогенов, которые помогут восстановить репродуктивное здоровье, повысить качество жизни и социальную адаптацию женщины. В каждом разделе приведены наиболее интересные клинические примеры из практики авторов.
Издание предназначено акушерам- гинекологам амбулаторной сети, родильных домов и перинатальных центров гинекологических отделений стационаров, сотрудникам кафедр акушерства и гинекологии, слушателям факультетов повышения квалификации, медицинским работникам, аспирантам, клиническим ординаторам и студентам медицинских вузов.
3.1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Врожденная генетическая обусловленность СПКЯ отмечена примерно у 79% женщин, у остальных 21% присутствуют эпигенетические, то есть внешние факторы.
В пользу ведущей роли наследственности свидетельствует семейный характер заболевания. Принципы наследования СПКЯ пока до конца не изучены, по всей видимости, синдром имеет полигенную природу (примерно 241 ген).
На долю эпи- и онтогенетических факторов приходится пятая часть всех случаев заболевания. Иногда это происходит еще внутриутробно вследствие неблагоприятных экологических факторов, микронутриентного дефицита, в частности дефицита фолатов. Одним из важных эпигенетических факторов риска являются системная воспалительная реакция и висцеральное ожирение.
Эпигенетические факторы способствуют экспрессии генов, которые повышают чувствительность стероидогенных структур яичников к инсулину. В результате тека-клетки фолликулов отвечают повышением ЛГ-зависимого синтеза андрогенов, что приводит к ГА и висцеральному ожирению.
Со времен классической публикации Штейна и Левенталя (1935) предложено много различных гипотез патогенеза, но ни одна из них не раскрыла до конца причин возникновения сложных эндокринных и метаболических нарушений.
На сегодня изучены следующие механизмы повышенной продукции андрогенов (рис. 1).
-
Генетические факторы - дисрегуляция ключевого цитохрома Р450с17, активирующего фермент 17,20-лиазу, участвующих в биосинтезе андрогенов в тека-клетках фолликулов яичников.
-
Гиперреакция тека-клеток на нормальные уровни в крови ЛГ, поскольку не у всех пациенток отмечаются повышенные концентрации ЛГ.
-
Присутствие у 35% пациенток с нормальной массой тела сопутствующей надпочечниковой ГА.
-
Повышение у 70-80% пациенток с ожирением продукции надпочечниковых андрогенов и кортизола за счет активации оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники».
-
ИР, ведущая к снижению продукции ГСПС и, таким образом, к повышению биоактивности свободных фракций тестостерона.
-
Повышение в тека-клетках атретичных фолликулов синтеза андрогенов, которые (местно) способствуют прогрессированию процесса атрезии фолликулов, увеличению объема яичников на счет стромы, утолщению белочной оболочки (см. рис. 1).
Патогенез СПКЯ изучали более 100 лет. Обобщая все имеющиеся теории, можно предложить следующие схемы.
Dewaly и соавт. в 1992 г. отметили, что раз заболевание манифестирует с возраста менархе, возможно, физиологические особенности периода пубертата играют важную роль в формировании СПКЯ. В самом деле, физиология пубертата характеризуется ИР. В свою очередь, ИР возникает в результате повышенной секреции гормона роста. Супрафизиологические концентрации инсулина в пубертатном периоде необходимы для физического развития. Инсулин в норме особой роли в стероидогенезе и фолликулогенезе не играет, но в избыточной концентрации способствует повышению синтеза ЛГ в гонадотрофах передней доли гипофиза и гиперсекреции андрогенов в тека-клетках фолликулов. После окончания периода полового развития продукция гормона роста снижается и, соответственно, нормализуется уровень инсулина. При воздействии генетических и эпигенетических (внешних) факторов ИР сохраняется. У пациенток с висцеральным ожирением степень ИР выше, чем у их овулирующих сверстниц. Схематично патогенез СПКЯ представлен на рис. 2.
Сопутствующая надпочечниковая ГА отмечена многими исследователями примерно у 50% пациенток с СПКЯ. При нормальной массе тела (около 35% пациенток) причина повышенной продукции андрогенов в надпочечниках наиболее вероятно генетически обусловлена дисрегуляцией цитохрома Р450с17. На это косвенно указывают отсутствие нейропсихических симптомов в клинической картине и частота перенесенных заболеваний, которая не выше, чем в популяции.
У пациенток с ожирением (75-80%) повышенная продукция андрогенов коррелирует с повышенной секрецией кортизола. Клинически на активацию оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» указывает гамма диэнцефальных симптомов и высокий инфекционный индекс в анамнезе.
Надо отметить, что повышенные уровни 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) меньше скрининговых значений отмечаются при НК-ВДКН (2 и 2,5 нг/мл). R. Azziz и соавт. (2007) предлагают устанавливать диагноз НК-ВДКН при уровне 17-ОНП выше 2 нг/мл и проведении пробы с АКТГ. В наших исследованиях (Манухина Е.И., Геворкян М.А., 2011) предлагаем уровень 17-ОНП для СПКЯ менее 2,5 нг/мл. Значение 17-ОНП более 2,5 нг/мл характерно для НК-ВДКН.
