Гиперандрогенные синдромы в гинекологии

Блокада рецепторов в тканях-мишенях на уровне волосяного фолликула - один из наиболее эффективных методов лечения андрогензависимых дерматопатий. Используется две группы препаратов: блокаторы рецепторов ДГТ и ингибиторы фермента 5-α-редуктазы, метаболизирующего тестостерон в его активную форму ДГТ. На фоне лечения необходима надежная контрацепция, поскольку эти препараты проникают трансплацентарно и могут вызвать феминизацию плодов мужского пола.

Ципротерон (ципротерона ацетат^℘ ) - производное 17-ОНП - блокирует рецепторы к андрогенам. Являясь прогестагеном, в сочетании с 35 мкг этинилэстрадиола обладает антигонадотропным действием и снижает ЛГ-индуцированный синтез андрогенов в яичниках. Лечебный эффект обусловлен как периферическим, так и центральным действием препарата. Кроме того, ципротерон (ципротерона ацетат^℘ ) увеличивает скорость метаболизма андрогенов в печени и снижает активность фермента 5-а-редуктазы. Благодаря выраженной липофильности ципротерон (ципротерона ацетат^℘ ) обладает пролонгированным действием и поэтому назначается с 5-го по 14-й день цикла по 100-25 мг/сут.

Одним из нежелательных побочных действий ципротерона ацетата^℘ являются глюкокортикоидные эффекты. Выявлено отрицательное влияние препаратов на липидный спектр крови - содержание холестерина и триглицеридов повышается на 21 и 38% соответственно. Препарат можно рекомендовать пациенткам с идиопатическими формами дерматопатий (акне), но недлительное время на первом этапе (6 мес). Далее рекомендуются ДРСП-содержащие КОК [дроспиренон + этинилэстрадиол + [кальция левомефолат] (Ярина Плюс^♠ , Джес Плюс^♠ )].

Спиронолактон (Верошпирон^♠ ) - антагонист альдостерона - обладает антиандрогенным действием, блокируя периферические рецепторы к ДГТ, повышает клиренс тестостерона в печени, а также снижает активность цитохрома Р450с17, уменьшая продукцию андрогенов в яичниках и надпочечниках. Препарат давно используется в лечении андрогензависимых дерматопатий. Показана примерно одинаковая эффективность лечения гирсутизма по сравнению с ципротероном (ципротерона ацетатом^℘ ). Клинический эффект спиронолактона дозозависим. Начинают лечение по 300-200 мг/сут, по достижении клинического эффекта рекомендуется поддерживающая доза - 100-50 мг/сут. Большинство пациенток отмечают положительные результаты при применении 100 мг/сут спиронолактона в качестве поддерживающей терапии после получения удовлетворительных результатов. К основным побочным эффектам относятся менометроррагии, обусловленные отсутствием прогестагенной активности препарата и выраженным эстрогеноподобным действием. В связи с этим данный препарат в качестве антиандрогенной терапии в начале лечения используется редко. Дополнительное назначение КОК предотвращает эти эффекты. Спиронолактон (Верошпирон^♠ ) обладает слабым мочегонным эффектом, но гиперкалиемия редко наблюдается на фоне лечения. Однако применение спиронолактона у пациенток с нарушениями функции почек и пользующихся другими диуретиками и ингибиторами ангиотензина не рекомендуется. В связи с этим до и на фоне лечения большими дозами спиронолактона необходим контроль АД и электролитного баланса. На фоне терапии рекомендуется контрацепция, поскольку тератогенные эффекты не изучены. В последние годы препарат применяется редко.

Флутамид - нестероидный блокатор рецепторов андрогенов, метаболизируется в активный гидроксифлутамид, который связывает цитозольные и ядерные рецепторы андрогенов. Кроме того, флутамид подавляет синтез андрогенов за счет снижения активности цитохрома Р450с17, участвующего в синтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках. На фоне лечения снижаются концентрации общего и свободного тестостерона, ДГЭА, ДГЭАС. В наших исследованиях на фоне приема флутамида 250 мг/сут отмечены положительные результаты в регрессе акне, гирсутизма уже через 3-6 мес, что соответствует результатам большинства работ по изучению эффективности данного препарата. Очень важно, что флутамид не оказывает отрицательного влияния на липидный спектр крови и может успешно применяться у инсулинорезистентных пациенток. Флутамид не влияет на гонадотропную функцию гипофиза, которая несколько снижена у пациенток с НК-ВДКН в результате действия надпочечниковых андрогенов. Если лечение тяжелых форм гирсутизма и акне начато с комбинированной терапии КОК с флутамидом, то через 6-12 мес рекомендована отмена флутамида или снижение его дозы до 125 мг/сут в случае недостаточного клинического эффекта еще в течение 3-6 мес. Патогенетическая терапия глюкокортикоидами рекомендуется у пациенток с НК-ВДКН с тестированием овуляции через 6 мес от начала лечения. В дальнейшем можно продолжить ДРСП-КОК для профилактики рецидива дерматопатий.

По нашим данным, у пациенток с умеренно выраженными и тяжелыми формами андрогензависимых дерматопатий на первом этапе лечения (6-12 мес) рекомендован флутамид 250 мг/сут в сочетании с КОК [дроспиренон + этинилэстрадиол + [кальция левомефо-лат] (Ярина Плюс^♠ , Джес Плюс^♠ )] до получения удовлетворительных результатов; далее монотерапия КОК.

В клинической практике флутамид применяют у мужчин для лечения аденомы и рака простаты в дозе 1000 мг/сут длительное время. При такой терапии описаны гепатотоксические эффекты. У женщин при лечении дерматопатий начальная доза препарата составляет всего 250 мг/сут и поддерживающая - 125 мг/сут. Длительность терапии значительно меньше, при этом гепатотоксические эффекты не наблюдали за более чем 15-летний опыт работы с данным препаратом. И все же рекомендуется обследование функции печени до начала лечения и через 6-12 мес. К противопоказаниям можно отнести перенесенные гепатиты и другую патологию печени. Высокая эффективность препарата и отсутствие побочных действий на фоне приема небольших доз (250 мг) свидетельствуют в пользу широкого его применения для лечения андрогензависимых дерматопатий.