Белялов, Ф. И. Аритмии сердца / Ф. И. Белялов. - 8-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 448 с. - ISBN 978-5-9704-5641-5. |
Аннотация
В руководстве освещены практические вопросы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости. Основу книги составляют современные рекомендации авторитетных профессиональных обществ, результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований медикаментозных и инвазивных методов лечения, многолетний опыт автора по лечению пациентов с аритмиями. Настоящее издание существенно переработано с учетом новых научных исследований, включен раздел каналопатий, дополнены клинические случаи.
Книга предназначена практикующим кардиологам.
7.3. ДИАГНОСТИКА
Общая схема диагностики обмороков представлена на рис. 7-1. Для диагностики обмороков применяются различные методы исследования, представленные в табл. 7-2. Следует различать обморок - потерю сознания вследствие глобального снижения мозгового кровообращения - и другие состояния (ESC).
| Болезни | Обследование |
|---|---|
Кардиологические |
ЭКГ, мониторирование ЭКГ (суточное, длительное). Эхокардиография. ЭФИ. Маркеры повреждения миокарда (тропонин, мозговой натрийуретический пептид). Магнитно-резонансная томография сердца, компьютерная томографическая ангиография легочной артерии. Тест с дозированной физической нагрузкой. Тест с АТФ |
Нейрорегуляторные |
Пассивный ортостатический тест. Синокаротидная проба. Ортостатическая проба |
Неврологические |
Электроэнцефалография. Допплерография церебральных сосудов. Компьютерная томография головного мозга. Рентгенография шейного позвоночника (функциональный тест) |
Другие |
Мониторинг гликемии. Гемоглобин. Гипервентиляционный тест. Тест на беременность |
Важное значение имеет хорошо изученный анамнез заболевания. Полагаться только на лабораторные тесты малоэффективно. Например, проведение пожилым с обмороками теста на биомаркеры сердца, компьютерной томографии, эхокардиографии, каротидной сонографии и электроэнцефалографии повлияло на диагноз или лечение лишь в 5% случаев, а этиология была выяснена лишь у менее 2% пациентов (Mendu M. et al., 2009).
Ортостатическая гипотензия выявляется в случае снижения систолического АД >20 или диастолического АД >10 мм рт.ст. в течение 3 мин после перехода пациента из горизонтального положения (в котором необходимо находиться не менее 3 мин) в вертикальное.
Для оценки гиперчувствительности каротидного синуса проводят массаж в течение 10 с лежа и сидя. Если появляется асистолия >3 с или систолическое АД снижается >50 мм рт.ст., то констатируют гиперчувствительность каротидного синуса. Следует учитывать гиперчувствительность каротидного синуса у бессимптомных пожилых пациентов.
Важно отметить, что появление асистолии при пассивном ортоста-тическом тесте еще не свидетельствует об эффективности кардиостимулятора, так как спонтанные синкопе могут иметь иной механизм.
Тест с дозированной физической нагрузкой показан при связи тахикардии с физической нагрузкой. Предварительно для исключения гипертрофической кардиомиопатии проводят эхокардиографию.
Пассивный ортостатический тест (тилт-тест) широко используется для диагностики нейрорегуляторных обмороков и их механизма, в то же время природа обморока, индуцированного тестом, может отличаться от спонтанного при длительном мониторировании ЭКГ.
С целью повышения эффективности ведения пациентов с обмороками рекомендуется организовывать команды специалистов разного профиля и отделения обмороков, которые позволяют улучшить диагностику причин обмороков, уменьшают частоту госпитализаций и снижают затраты на диагностику и лечение (EHRA; Qian X. et al., 2019).
7.3.1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЭВРИСТИКИ
В 45-50% случаев причину обморока можно выявить при опросе пациента и физикальном обследовании (Day S. et al., 1982; Oh J. et al., 1999). Улучшить диагностику обмороков можно, используя эвристические приемы, представленные в табл. 7-3.
| Характеристика | Виды обморока |
|---|---|
Во время физической нагрузки |
Аортальный стеноз. Стеноз a. vertebralis. НЖТ или ЖТ, вызываемая нагрузкой. Дистальная АВ-блокада. Легочная эмболия |
Наследственность |
Синдром WPW. Каналопатии. Кардиомиопатии. Эпилепсия |
Позозависимость |
Синокаротидный обморок. Ортостатический обморок. Задний шейный симпатический синдром |
Продром |
Вазовагальный обморок. Гипогликемия. Эпилепсия |
Постобморочное состояние |
Вазовагальный обморок. Синокаротидный обморок. Эпилепсия |
В горизонтальном положении |
Аритмии, эпилепсия |
Заболевание сердца (коронарная болезнь, кардиомиопатии, СН) |
Аритмии, легочная эмболия |
Постоянная ФП |
Транзиторная ишемическая атака |
Судороги |
Эпилепсия, обмороки различной природы |
Обморок обусловлен преходящей гипоксией мозга, которая не только приводит к нарушению сознания, но может сопровождаться судорогами. Подобные проявления описаны для нейрорегуляторных, сердечно-сосудистых и других видов обморока (Kanjwal K. et al., 2009; Petkar S. et al., 2012).
7.3.2. ДИАГНОСТИКА АРИТМОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ
При АВ-узловой реципрокной тахикардии обмороки встречаются в 33-39% случаев, при синдроме WPW - в 11-29% случаев. Трепетание предсердий у молодых, связанное обычно с операциями по поводу врожденных пороков сердца, часто сопровождается обмороками вследствие высокой проводимости АВ-узла в этом возрасте (около 300 в минуту).
Выделены критерии повышенной вероятности аритмогенных обмороков (ESC).
-
Аномальная ЭКГ: неустойчивая ЖТ, БНПГ, синусовая брадикардия <40-50 без медикаментов, АВ-блокады, предвозбуждение желудочков, удлиненный или укороченный интервал Q-T, подъем ST в V1-3 (I тип синдром Бругада), ε-волна и отрицательный Т в V2-3 (аритмогенная кардиомиопатия), ранняя реполяризация, перегрузка ЛЖ (гипертрофическая кардиомиопатия).
Важно отметить, что при синкопе аритмии встречаются значительно чаще, чем в период пресинкопе (Krahn A. et al., 2002).
В тех случаях, когда не удается зарегистрировать ЭКГ во время обмороков, используют следующие критерии аритмогенного обморока (ESC).
-
Стойкая синусовая брадикардия <40 в минуту днем или повторные синусовые паузы ≥6 с.
-
Альтернирующая блокада правой ножки пучка Гиса и левой ножки пучка Гиса.
-
БНПГ и положительное ЭФИ (интервал HV >70 мс или АВ-блокада 2-3-й степени при стимуляции предсердий или фармакологических тестах).
-
Неустойчивая полиморфная ЖТ и удлинение или укорочение интервала Q-T.
-
Инверсия зубцов Т в правых отведениях, ε-волна (кардиомиопатия правого желудочка).
Важно отметить, что наличие БНПГ может ассоциироваться с высоким риском брадиаритмии. Показано, что у пациентов с обмороками и БНПГ дополнительно обследование выявило брадиаритмии в 63% случаев, синдром каротидного синуса - в 6%, ЖТ - в 6%, нейрорегуляторный обморок - в 3%, ортостатический и лекарственно-индуцированный - по 1% (Moya A. et al., 2011).
Описаны случаи многолетней идиопатической пароксизмальной АВ-блокады с паузами до 16 с у пациентов с нормальной ЭКГ, отсутствием структурных изменений сердца и патологии во время ЭФИ (Brignole M. et al., 2011).
Мониторирование электрокардиограммы
Обычные короткие записи ЭКГ в покое помогают определить природу обмороков только в 5% случаев.
Информативность суточного мониторирования ЭКГ низкая и составляет в среднем 19%: в 4% выявляют связь аритмии с нарушением сознания, а в 15% такой связи не находят (Kapoor W., 1992). Большинство пациентов не имеют симптомов во время исследования.
Однако регистрация аритмии в бессимптомный период может иногда и помочь в выявлении причины. Например, если обморок развивается только при тяжелой брадикардии, выявление преходящих эпизодов бессимптомной брадикардии может помочь в установлении диагноза.
В одном исследовании в первой 24-часовой записи выявлена аритмия в 15% случаев, во второй последовательной записи - в 11%, а в третьей записи - только 4% (Bass E. et al., 1990). Поэтому имеет смысл проводить только 48-часовое мониторирование ЭКГ.
При редких эпизодах обмороков предпочтение отдают регистрации ЭКГ с помощью внешних событийных устройств, которые после нажатия кнопки позволяют сохранить ЭКГ в течение нескольких минут перед и во время обморока. Такие устройства можно носить в течение очень длительного времени - в среднем около 30 дней. Информативность метода составляет 24-47%, включая положительные результаты (есть связь обморока и аритмии) в 8-20% и отрицательные - в 12- 27% случаев. Например, в исследовании A. Krahn и соавт. (2002) из 206 пациентов у 142 (69%) удалось зарегистрировать ЭКГ во время рецидива обморока. В 17% случаев выявлена брадикардия, потребовавшая имплантации кардиостимулятора, в 5,8% - тахикардия, в 30,6% - синусовый ритм, а в 11% на основании оценки сердечного ритма и клинической картины установлен диагноз нейрорегуляторного обморока.
Увеличивается популярность регистрации ЭКГ с помощью мобильных устройств (рис. 7-2).
Наиболее информативными считаются имплантируемые событийные мониторы, позволяющие регистрировать ЭКГ в режиме петлевой записи в течение 18-36 мес. Имплантация устройств позволила у 44% пациентов выявить желудочковые (26%), наджелудочковые (3%) аритмии и брадиаритмии (5%) во время обморока (Solbiati M. et al., 2017).
У пациентов с обмороками без продрома и структурных изменений сердца при длительном мониторировании в течение 1-2 лет у половины были выявлены причины, причем в 66% асистолия вследствие парк-сизмальной АВ-блокады (Brignole M. et al., 2017).
Электрофизиологическое исследование
В основном ЭФИ показано при неясных обмороках с заболеванием сердца.
Индукция устойчивой мономорфной ЖТ или НЖТ, выявление блокады на уровне системы Гиса-Пуркинье или признаков дисфункции синусового узла могут иметь диагностическое и прогностическое значение при необъяснимых обмороках. Положительным результатом ЭФИ считают следующие ситуации:
Заметим, что индукция ФП, неустойчивой ЖТ, полиморфной ЖТ или ФЖ при агрессивном протоколе стимуляции могут быть неспецифическими признаками и должны трактоваться осторожно.
Обычно среди пациентов без органического заболевания сердца и с нормальной ЭКГ диагностическая ценность ЭФИ низкая, поэтому предпочтение отдают пассивному ортостатическому тесту.
Напротив, у пациентов с органическим поражением сердца наиболее вероятной причиной обмороков является аритмия. Диагностическая ценность ЭФИ в этом случае повышается с 10 до 50%. Чаще всего выявляется ЖТ, реже - дистальная блокада и дисфункция синусового узла.
Тест аденозином
Болюсное (<2 с) внутривенное введение 20 мг АТФ стимулирует пуринергические рецепторы и снижает проведение по АВ-узлу, провоцируя АВ-блокаду, которая может быть причиной синкопе (Brignole M. et al., 1997, 2000; Flammang D. et al., 1997). Диагностическим критерием считают появление паузы более 6 с. Предсказательная точность метода невысока, что было показано при сопоставлении данных длительного мониторирования ЭКГ с лекарственно-индуцированной АВ-блокадой (Brignole M. et al., 2006; Donateo P. et al., 2003).
В то же время в рандомизированном пятилетнем исследовании у пациентов с появлением синоатриальной или АВ-блокады более 10 с после введения АТФ имплантация двухкамерного кардиостимулятора снизила частоту синкопе на 75% (Flammang D. et al., 2012).
7.3.3. ВЫБОР МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ОБМОРОКОВ
Обследование пациентов с неуточненными обмороками может включать множество методов, нередко весьма дорогостоящих, с различной информативностью (табл. 7-4).
| Методы диагностики | Диагностическая ценность, % |
|---|---|
Анамнез и физикальное обследование |
49-85 |
Стандартная ЭКГ |
2-11 |
Холтеровское мониторирование |
6-25 |
Имплантируемые мониторы |
43-88 |
ЭФИ без органических болезней сердца |
11 |
ЭФИ с органическими болезнями сердца |
49 |
Пассивный ортостатический тест |
11-87 |
Неврологические тесты |
0-4 |
Kapoor W., 1992; Krahn A. et al., 2003; Linzer M. et al., 1997.
В связи с большим числом причин обмороков и высокой стоимостью диагностики есть необходимость оптимизировать выбор диагностических тестов при неуточненных обмороках.
При органическом заболевании сердца в первую очередь нужно провести эхокардиографию, 48-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ и стресс-тест. Высокая вероятность аритмической природы обморока в этой ситуации подтверждает исследование B. Knight и соавт. (1999), показавших эффективность имплантации кардиовертера-дефибрилля-тора у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией и необъяснимыми обмороками.
У пациентов старше 60 лет рекомендуются вначале синокаротидная проба и далее - обследование аналогично ситуации с заболеванием сердца.
Если не предполагается заболевание сердца, то целесообразно провести пассивный ортостатический тест, далее консультацию психиатра и событийное/длительное мониторирование ЭКГ.
У пациентов, у которых причину обморока установить не удается после длительного мониторирования ЭКГ, определяется благоприятный прогноз в отношении внезапной и сердечной смерти (Merlos P. et al., 2013).