Общая врачебная практика. Т. 1

Хронические и инфекционные заболевания легких у лиц пожилого и старческого возраста встречаются чаще, чем в других возрастных категориях. В пожилом возрасте различные обструктивные нарушения дыхательных путей, такие как ХОБЛ, БА, эмфизема, чаще имеют тенденцию к сочетанию (overlap).

Даже при устранении основных факторов (прекращение курения, контакта с профессиональными ирритантами и сенсибилизаторами) риск развития заболеваний органов дыхания у пожилых остается высоким. Он во многом предопределяется морфофункциональными изменениями грудной клетки, трахеи и бронхов, легочной ткани, легочных кровеносных и лимфатических сосудов, нервно-рецепторного аппарата легких, что, в свою очередь, способствует изменению функционального состояния аппарата внешнего дыхания, развитию артериальной гипоксемии и гипоксии, нарушению ритма и глубины дыхания. Особенностями заболеваний органов дыхания у пожилых являются склонность к затяжному течению, развитию осложнений, неблагоприятному прогнозу.

Связанное с возрастом снижение функции внешнего дыхания обусловлено прогрессирующим уменьшением эластичности грудной клетки и легких, уменьшением силы дыхательных мышц. Чтобы избежать гипердиагностики болезни и избыточного лечения, важно отличать патологические изменения, обусловленные заболеванием, и физиологические, обусловленные нормальным возрастным снижением функции внешнего дыхания. Например, физиологическим считается снижение показателя ОФВ₁ на 25-30 мл/год у здоровых некурящих взрослых, которое достигает 60 мл/год у лиц старше 70 лет. Быстрое или прогрессирующее снижение ОФВ₁ является независимым предиктором общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний в общей популяции и у пожилых пациентов.

В некоторые модели хрупкости включен показатель ОФВ₁, следовательно, спирометрия должна быть частью комплексной гериатрической оценки.

При проведении исследования важно использовать соответствующие референсные (должные) значения спирометрических параметров. Экспертами Глобальной инициативы по изучению функции легких (GLI 2012) разработаны уравнения для расчета должных величин у пациентов различных этнических групп в возрасте до 95 лет. Кроме этого, Американское торакальное общество и Европейское респираторное общество рекомендуют использование зависимой от возраста величины нижней границы нормы для параметров спирометрии, прежде всего для отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ и ОФВ₁.

Пожилой возраст не является противопоказанием для проведения спирометрии. По данным различных исследований, у 50-90% пожилых лиц возможно получение приемлемых и воспроизводимых результатов спирометрии. Когнитивные нарушения, психологический (наличие или отсутствие депрессии) и нутритивный (дефицит массы тела или ожирение) статус пациента могут влиять на качество проводимой спирометрии. Кроме этого, пожилому пациенту может потребоваться больше времени на выполнение дыхательных маневров. Для проведения бронходилатационного теста предпочтительнее использовать антихолинергические препараты, которые не увеличивают частоту сердечных сокращений (ипратропия бромид в дозе 160 мкг с повторным исследованием через 30-45 мин).

Распространенность ХОБЛ повышается с возрастом, особенно у лиц старше 60 лет, вследствие увеличения продолжительности жизни и кумулятивного эффекта факторов риска (прежде всего табачного дыма). По мере старения населения ХОБЛ все чаще признается заболеванием пожилых людей, представляя собой диагностическую проблему, маскируясь ожидаемым возрастным снижением функции легких и наличием коморбидных состояний. Гипотетически ХОБЛ может рассматриваться как ускоренный процесс старения: изменения ОФВ₁ в пожилом возрасте являются значительными, что отражает увеличение обструкции, наблюдаемой при ХОБЛ. Было показано, что в возрасте 70 лет ожидаемое соотношение ОФВ₁ /ФЖЕЛ составляет около 74%, что приближается к критерию, используемому для диагностики значительной обструкции (70%). Основным различием между «старческой эмфиземой», связанной с потерей эластичности с возрастом, и эмфиземой, развивающейся при ХОБЛ, является деструкция альвеолярных стенок и фиброз мелких дыхательных путей. Снижение массы и силы дыхательной мускулатуры (в том числе диафрагмы) с возрастом приводит к нарушению вентиляционной функции, а также эффективности кашля, что особенно актуально при заболеваниях респираторной системы.

Использование фиксированного отношения ОФВ₁ /ФЖЕЛ для определения ограничения воздушного потока может приводить к более частой диагностике ХОБЛ у пожилых пациентов, особенно ХОБЛ легкой степени тяжести, в сравнении с критерием нижней границы нормы. Однако, принимая во внимание простоту использования фиксированного отношения ОФВ₁ /ФЖЕЛ <0,7 (70%) в качестве критерия обструкции, руководство GOLD 2019 г. рекомендует его применение независимо от возраста пациента. У пожилых пациентов, неспособных выполнить спирометрию из-за когнитивных нарушений или из-за тяжести ХОБЛ, диагноз может быть поставлен клинически на основании симптомов, использования диагностических опросников. Оценка будущего риска обострений и выявления сопутствующих заболеваний позволяет разработать план лечения.

Прекращение курения в любом возрасте приводит к замедлению снижения ОФВ₁ и, так же как длительная кислородная терапия, является методом лечения, которое уменьшает смертность. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции показана каждому пациенту с ХОБЛ, особенно пожилым лицам с тяжелым течением заболевания и коморбидными состояниями. Ингаляционные бронхолитики длительного действия являются базисной терапией ХОБЛ. Метилксантины (теофиллин) у пожилых лиц используют с осторожностью из-за их узкого терапевтического окна и многочисленных лекарственных взаимодействий. При назначении ИГК нужно помнить о снижении количества глюкокортикоидных рецепторов с возрастом, повышенном риске развития остеопороза, а также пневмонии у пожилых. Всем пациентам показаны программы легочной реабилитации, направленные на повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение легочной гиперинфляции и одышки, а также улучшение качества жизни. На выбор средства доставки лекарственного препарата у пожилых лиц могут влиять проблемы с координацией движений или когнитивные нарушения. Использование небулайзеров помогает преодолеть недостаточную эффективность доставки ЛС в мелкие бронхи у пожилых. «Хрупкие» пациенты могут нуждаться в неинвазивной вентиляции легких при обострении ХОБЛ.

БА может развиваться в любом возрасте на протяжении всей жизни человека. Начавшись в детском и подростковом возрасте, болезнь может персистировать в пожилом возрасте, однако новые случаи заболеваемости БА тоже нередки у пожилых. Среди фенотипов БА выделяют фенотип с поздним дебютом, когда заболевание впервые развивается во взрослом возрасте (после 40 лет), чаще у женщин. Обычно у таких больных нет аллергии, они могут быть рефрактерны к терапии ИГК или нуждаться в более высоких дозах ИГК. У пожилых пациентов вследствие ремоделирования бронхиальной стенки может развиваться фиксированная обструкция дыхательных путей, критерием которой является постбронходилатационное отношение ОФВ₁ /ФЖЕЛ <0,7. При исключении диагноза ХОБЛ этот фенотип будет определяться как БА с фиксированной обструкцией. У пожилых пациентов наблюдается как гипо-, так и гипердиагностика БА. Пожилые пациенты могут не предъявлять типичных жалоб. Это может быть обусловлено снижением восприятия одышки, которая может расцениваться пациентом как нормальное состояние вследствие пожилого возраста, или из-за сниженной физической активности вследствие других состояний (например, артрита). Гипердиагностика БА в пожилом возрасте может быть связана с диспноэ, обусловленным левожелудочковой недостаточностью, ИБС или ожирением. В случае курения или воздействия загрязненного воздуха (на производстве, в быту) должен быть рассмотрен диагноз ХОБЛ или вероятность развития перекреста БА-ХОБЛ. У пожилых также повышается возможность сочетания БА и других заболеваний, таких как ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ, депрессия и тревога.

Коморбидные заболевания и ЛС, применяемые для их лечения, могут влиять на тактику ведения пожилых пациентов с БА. Должны учитываться все принимаемые препараты, в том числе глазные капли. Вероятность развития побочных системных эффектов вследствие длительной терапии высокими дозами ИГК, таких как остеопороз, катаракта и глаукома, также может быть выше у пожилых. Кроме этого, у пожилых чаще может развиваться кардиотоксический эффект применения β₂-симпатомиметиков; а также снижен клиренс теофиллина. Неправильная техника ингаляций может быть обусловлена возрастными изменениями (например, артритом, мышечной слабостью, проблемами со зрением, снижением скорости инспираторного потока). Техника ингаляции должна быть проверена при каждом визите. По возможности должен быть использован единый ингалятор (комбинация глюкокортикоида и бронхолитика в одном устройстве). Письменный план по ведению БА должен быть напечатан более крупным шрифтом. Пациентам с когнитивными нарушениями может потребоваться помощь родственников или медицинских работников по выполнению плана ведения БА.

Пожилые люди старше 65 лет относятся к группе риска развития осложненных форм гриппа, ассоциированных с высокой летальностью и показателем «дополнительной смертности». Нужно помнить, что у пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной системы отмечается высокий риск тяжелого течения гриппа, а сам грипп вызывает обострение хронических заболеваний легких, в первую очередь таких как ХОБЛ и БА. По данным экспертов ВОЗ, большинство случаев смерти, связанных с гриппом, в промышленно развитых странах происходит среди людей 65 лет и старше. Российские исследования показывают, что летальность от лабораторно подтвержденного гриппа и других ОРВИ во время эпидемии 2016 г. у лиц старше 65 лет была в 2,3 раза выше, чем в пандемию 2009 г., и превышала летальность у населения в целом. Наиболее часто смерть от гриппа и его осложнений регистрируется у лиц старших возрастных групп, страдающих одновременно хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Возраст старше 65 лет у пациента с гриппом служит показанием для госпитализации.

Пожилые пациенты относятся к группе лиц с высоким риском развития инвазивной пневмококковой инфекции, частота которой среди лиц в возрасте 65 лет и старше составляет 36,4 на 100 тыс. населения. Пневмококковая инфекция (ПИ) является самой частой причиной бактериальных пневмоний, при этом риск развития летального исхода от пневмонии и ее осложнений у пожилых в 3-5 раз выше, чем у пациентов молодого возраста. Пневмококковый сепсис с развитием тяжелого шокового повреждения органов - жизнеугрожающая форма ПИ. Особенностью ПИ является высокий уровень назофарингеального носительства S. pneumoniae, которое чаще всего протекает бессимптомно. Формирование носительства пневмококка - обязательный компонент патогенеза всех форм ПИ и основной фактор риска распространения их антибиотикоустойчивых штаммов. Вспышки ПИ характерны для стационаров длительного пребывания, интернатов, домов для престарелых лиц; здесь же определяется наиболее высокий уровень носительства пневмококка.

В некоторых странах принято отдельно выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи, например, у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода, однако этот термин не получил распространения в российской клинической практике. Тем не менее существуют особенности ведения пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитию пневмонии могут способствовать синдромы, связанные со старением (астения, дисфагия, недостаточное питание, дегидратация), а также условия жизни и уход за гериатрическим пациентом (например, низкий уровень гигиены полости рта, отсутствие вакцинации). Орофарингеальная дисфагия, встречающаяся почти у 40% людей старше 65 лет как результат функциональных нарушений глотания, может приводить к недоеданию (мальнутриции) и дегидратации у 25-75% пожилых людей. У трети пожилых пациентов с дисфагией наблюдается аспирация, которая в 50% случаев приводит к развитию аспирационной пневмонии, которая, в свою очередь, ассоциирована с летальным исходом до 50% случаев. Факторами риска развития пневмонии у пожилых также являются коморбидные состояния (в том числе деменция) и связанная с ними полипрагмазия.

У обитателей домов престарелых вероятные возбудители пневмонии - S. pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, Staph. aureus, C. pneumoniae, анаэробы. Пребывание в домах престарелых является фактором риска инфицирования метициллинрезистентными Staph. aureus (CA-MRSA). Возраст старше 65 лет является фактором риска лекарственно-устойчивых к β-лактамам S. pneumoniae. Однако в реальной практике у гериатрических пациентов далеко не всегда можно выявить этиологически значимый возбудитель. Пневмонии, обычно нетяжелые, вызываемые респираторными вирусами, у пожилых пациентов при наличии сопутствующих заболеваний дыхательной или сердечно-сосудистой системы могут быть ассоциированы с тяжелыми осложнениями. Такая пневмония может дебютировать симптомами декомпенсации хронических заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, СД и др.). Возраст старше 70 лет является фактором, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом при тяжелой ВП.

У пожилых пациентов на первый план могут выходить не респираторные жалобы, а синдром интоксикации (нарушение сознания и аппетита, тошнота, рвота) и обусловленный ею делирий. Атипичными проявлениями пневмонии могут быть необъяснимые падения, а также нарушения со стороны других органов и систем. Аускультативные симптомы имеют низкую специфичность. Хорошим индикатором заболевания является частота дыхания, а также сатурация крови (SpO₂). Примерно у 1/4 пожилых пациентов имеется лихорадка и у 2/3 - лейкоцитоз. Рентгенологические проявления пневмонии могут появляться позже клинических (в том числе из-за дегидратации). Возраст старше 65 лет и нарушение сознания, обусловленное пневмонией, входят в шкалу CRB-65, которая используется для оценки прогноза у амбулаторных пациентов и при наличии хотя бы одного признака (кроме возраста) предполагает лечение в условиях стационара. Стационарное лечение может быть рассмотрено как предпочтительное у пациентов в возрасте старше 60 лет.

Выбор антибактериальной терапии должен быть основан на комплексной оценке внешних и внутренних факторов (тяжесть течения пневмонии, локальная эпидемиологическая ситуация - резистентность антимикробных препаратов, наличие коморбидных состояний, функция почек). Препаратами выбора у пациентов с нетяжелой ВП, возникшей в условиях пребывания в домах престарелых, являются пероральные ингибиторзащищенные пенициллины, препаратами резерва - респираторные фторхинолоны или цефдиторен. Существуют многочисленные зарубежные рекомендации по антибактериальной терапии у пожилых пациентов. Один из подходов включает разделение ВП на четыре группы. Первые две группы - пневмонии (с отсутствием и наличием коморбидных состояний), при которых возможно назначение пероральных препаратов. Препараты выбора: амоксициллин или Цефуроксима аксетил^♠, при аллергии - моксифлоксацин; при коморбидных состояний - амоксициллин + клавулановая кислота, Цефуроксима аксетил^♠, при наличии аллергии - моксифлоксацин. Вторые две группы - пневмонии, требующие госпитализации и внутривенных инфузий. Кроме антибактериальной терапии, гериатрический подход также включает коррекцию гипоксемии и метаболических нарушений, контроль боли, использование муколитиков (N-ацетилцистеина), физиотерапию, а также профилактику пептических язв и венозных тромбозов. Пожилой возраст (старше 65 лет) является одним из факторов риска неадекватного (позднего) ответа на лечение (более медленное разрешение клинических симптомов и отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких), что может потребовать проведения дополнительного диагностического поиска. Возраст старше 55 лет является фактором риска медленного рентгенологического выздоровления, однако при клиническом улучшении целесообразной будет выжидательная тактика с проведением контрольной рентгенографии органов грудной клетки через 4 нед. Диагностика и лечение дисфагии - мультидисциплинарная задача и один из методов профилактики аспирационной пневмонии у пожилых людей. Уход за полостью рта, регулярный скрининг питания (достаточные гидратация и время для приема пищи, небольшие объемы пищи приемлемой температуры и текстуры), избегание полипрагмазии и чрезмерного потребления алкоголя также очень важны.

В настоящее время в соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» взрослые старше 60 лет подлежат иммунизации против гриппа. Прежде всего должны быть вакцинированы лица старше 60 лет, проживающие в учреждениях социального обеспечения.

Вакцинация признана наиболее эффективным методом предупреждения ПИ и является единственным способом существенно повлиять на заболеваемость и смертность от ПИ и снижение уровня антибиотикорезистентности. Иммунизацию против ПИ можно проводить в течение всего года или одновременно с иммунизацией против гриппа перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа. Междисциплинарный совет экспертов РФ рекомендует лицам в возрасте 65 лет и старше, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, вводить одну дозу ПКВ13, затем (не ранее чем через год) вводить одну дозу ППВ23. Лица, получившие ППВ23 в возрасте до 65 лет по любому показанию, должны получить очередную дозу вакцины в возрасте 65 лет или позже, если с момента получения предыдущей дозы ППВ23 прошло по крайней мере 5 лет.

Астма. Информационный бюллетень от 31 августа 2017 г. [Электронный ресурс]. http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/asthma (дата обращения: 04.09.2018).

Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. М., 2018. 96 с.

Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 41 с.

Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 28 с.

Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции. Федеральные клинические рекомендации (проект). М., 2018. 17 с.

Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации МЗ РФ (проект). М., 2018. 88 с.

Гериатрия : национальное руководство / под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 608 с.

Грипп у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2017 [Электронный ресурс]. http://www.cr.rosminzdrav.ru/ (дата обращения: 10.09.2018).

Грипп у взрослых: методические рекомендации по диагностике, лечению, специфической и неспецифической профилактике / под ред. А.Г. Чучалина, Т.В. Сологуб. СПб. : ИПК «НП-Принт», 2014. 192 с.

Дефицит альфа-1-антитрипсина у взрослых. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество. 2017 [Электронный ресурс]. http://www.spulmo.ru/obrazo-vatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ (дата обращения: 04.09.2018).

Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. МЗ РФ. Национальные клинические рекомендации. Российское научное медицинское общество терапевтов. 2018 [Электронный ресурс]. <a href="http://www.rnmot.ru/ru/library/clinical/" target="_blank">http://www.rnmot.ru/ru/library/clinical/</a&gt; (дата обращения: 10.09.2018).

Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией. МЗ РФ. Национальные клинические рекомендации. Российское научное медицинское общество терапевтов. 2018 [Электронный ресурс]. http://www.rnmot.ru/ru/library/clinical/ (дата обращения: 10.09.2018).

Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации / под ред. С.А. Бойцова, А.Г. Чучалина. М., 2014. 112 с.

Заболеваемость взрослого населения России в 2017 году. Статистические материалы. Ч. III [Электронный ресурс]. http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god/ (дата обращения: 10.09.2018).

О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году: Государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018. 268 с.

Опрос GATS. Российская Федерация. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака: Краткий обзор. ВОЗ, МЗ РФ, НИИ пульмонологии ФМБА, CDC. 2016 [Электронный ресурс]. http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0005/349997/Global_exspress_int_VOZ-2509.pdf?ua=1/ (дата обращения: 10.09.2018).

Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми [Электронный ресурс] : приказ Минздрава России от 29.03.2019 № 173н. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

Похазникова М.А., Андреева Е.А., Кузнецова О.Ю. и др. Оценка качества спирометрии, выполненной врачами общей практики в Санкт-Петербурге в исследовании РЕСПЕКТ. Ч. I // Российский семейный врач. 2014. № 1 (18). С. 37-44.

Профессиональные заболевания органов дыхания : национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова, А.Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 702 с.

Пульмонология: национальное руководство. Краткое издание / под ред. А.Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 768 с.

Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Литтерра, 2017. Т. 1. 640 с.

Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Литтерра, 2017. Т. 2. 544 с.

Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине / под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. М. : ООО «АТМО», 2016. 128 с.

Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых. МЗ РФ. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество, Ассоциация наркологов. 2018 [Электронный ресурс]. http://www.cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/907#doc_terms (дата обращения: 31.08.2018).

Справочник по антимикробной терапии. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей / под ред. Р.С. Козлова. Смоленск : МАКМАХ, 2016. 80 с.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы // Пульмонология. 2014. № 2. С. 11-32.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. М., 2014. 43 с.

Хроническая обструктивная болезнь легких. МЗ РФ. Федеральные клинические рекомендации. Российское респираторное общество. 2016 [Электронный ресурс]. http://www.spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ (дата обращения: 04.09.2018).

Чучалин А.Г. Затяжная пневмония // Пульмонология. 2014. № 3. С. 5-10.

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. М., 2014. 92 с.

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике : пособие для врачей. М., 2010. 84 с.

Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A. et al. The Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease by the Global Lung Initiative Equations in North-Western Russia // Respiration. 2016. Vol. 91, N 1. Р. 43-55.

Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A. et al. Spirometry is not enough to diagnose COPD in epidemiological studies: a follow-up study. npj Primary // Care Respiratory Medicine. 2017. Vol. 27. Р. 62.

Andreeva E., Melbye H. Usefulness of C-reactive protein testing in acute cough/ respiratory tract infection. An open cluster-randomized clinical trial with C-reactive protein testing in the intervention group // BMC Fam. Pract. 2014. Vol. 15. P. 80.

Bellia V., Incalzi R.A. (eds). Respiratory Diseases in the Elderly // Eur. Respir. Mon. 2009. Vol. 43. 354 р.

Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S . et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2014. Vol. 9. Р. 963-974.

Cilloniz C., Torres A. Сommunity-acquired pneumonia // BMJ Best Practice. Last update 08.2018 [Electronic resource]. http://www.bestpractice.bmj.com (date of access: 03.09.2018).

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018 [Electronic resource]. http://www.goldcopd.org (date of access: 03.09.2018).

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019 [Electronic resource]. http://www.goldcopd.org (date of access: 13.12.2018).

Global strategy for asthma management and prevention, workshop report (updated 2018) [Electronic resource]. http://www.ginashtma.org (date of access: 03.09.2018).

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2017. [Electronic resource]. http://www.ginashtma.org (date of access: 03.09.2018).

Ibrahim I. Bronchial asthma in adults // BMJ Best Practice. Last update 01.2018 [Electronic resource]. http://www.bestpractice.bmj.com/topics/ru-ru/44 (date of access: 04.09.2018).

Levy M. L. The national review of asthma deaths: what did we learn and what needs to change? // Breathe. 2015. Vol. 11, N 1. P. 14-24.

Mehta N., Chen K., Hardy E., Powrie R. Respiratory disease in pregnancy // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 29, N 5. Р. 598-611.

Murphy V.E. Managing asthma in pregnancy // Breathe (Sheff). 2015. Vol. 11, N 4. Р. 258-267.

National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. August 2007 [Electronic resource]. http://www.nhlbi.nih.gov/ (date of аccess: 11.10.2016).

Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline. 2014 [Electronic resource]. http://www.nice.org.uk/guidance/cg191 (date of аccess: 03.09.2018).

Quanjer P.H, Stanojevic S., Cole T.J. et al.; ERS Global Lung Function Initiative. Multiethnic reference values for spirometry for the 3-95 year age range: The Global Lung Function 2012 Equation // ERJ. 2012. Vol. 40, N 6. P. 1324-1343.

Rofes L., Arreola V., Almirall J. et al. Diagnosis and management of oropharyngeal Dysphagia and its nutritional and respiratory complications in the elderly // Gastroenterol. Res. Pract. 2010. Vol. 2011. Р. 818-979.

Sharifabad M.A. Chronic obstructive pulmonary disease // BMJ Best Practice. Last update 28.06.2018 [Electronic resource]. http://www.bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/7 (date of access: 30.08.2018).

Simonetti A.F., Viasus D., Garcia-Vidal C., Carratalà J. Management of community-acquired pneumonia in older adults // Ther. Adv. Infect. Dis. 2014. Vol. 2, N 1. Р. 3-16.

Staridubov V.I., Marczak L.B., Varavikova E et al. The burden of disease in Russia from 1980 to 2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 // The Lancet. Published online: August 30, 2018 [Electronic resource]. http://www.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31485-5 (date of access: 03.09.2018).

Torres A., Peetermans W.E., Viegi G. et al. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review // Thorax. 2013. Vol. 68. Р. 1057-1065.

Turkeshi E., Zelenukha D., Vaes B. et al. Predictors of poor-quality spirometry in two cohorts of older adults in Russia and Belgium: a cross-sectional study // N.P.J. Prim Care Respir. Med. 2015. Vol. 25 [Electronic resource]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4532161 (date of access: 03.09.2018).