avatar

Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3

Аннотация

Первое издание национального руководства "Общая врачебная практика" вышло в 2013 г. и оказалось очень важным ресурсом для подготовки врачей общей практики (семейных врачей), потребность в которых возрастает с каждым годом. Настоящее издание сохранило структуру, предложенную авторским коллективом ранее, и включает фактически все разделы клинической медицины, входящие в компетенцию врача общей практики (семейного врача), которые изложены с учетом современных рекомендаций на основе доказательной медицины и с акцентом на первичную медико-санитарную помощь.

Руководство издано в двух томах. Первый том содержит данные по истории и философии семейной медицины, организации общей врачебной практики на современном этапе развития системы здравоохранения, а также по организации профилактической деятельности, включая диспансеризацию населения. Обсуждены принципы биопсихосоциального подхода к ведению пациентов, проблемы взаимоотношений пациента и врача, технологии консультирования и обучения пациентов. Приведена базовая информация о принципах доказательной медицины. Изложены сведения о наиболее распространенных заболеваниях, которые встречаются в деятельности врача первичной медицинской помощи.

В подготовке данного издания в качестве авторов и рецензентов принимали участие ведущие специалисты в области общей врачебной практики (семейной медицины), а также специалисты в других областях клинической медицины. Руководство прошло этап независимого рецензирования.

Предназначено врачам общей практики (семейным врачам), другим врачам, принимающим участие в оказании первичной медико-санитарной помощи, а также ординаторам и аспирантам медицинских вузов.

6.3. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - заболевание, характеризуемое развитием клинических симптомов и/или воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Код по МКБ-10

K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.

К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Основные черты патологии

Принято выделять ряд факторов, предрасполагающих к развитию ГЭРБ:

  • стресс;

  • работа, связанная с наклонным положением туловища;

  • диетические пристрастия (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища);

  • избыточная масса тела и ожирение;

  • беременность;

  • курение;

  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

  • длительный прием некоторых ЛС (блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, аминофиллин, антихолинергические препараты и др.).

В основе заболевания лежат патологический рефлюкс и повреждение слизистой оболочки пищевода рефлюктатом, которые возможны вследствие нескольких механизмов:

  • нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера;

  • первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере;

  • увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления;

  • полная или частичная деструктуризация нижнего пищеводного сфинктера (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);

  • нарушение моторики пищевода (снижение пищеводного клиренса вследствие ослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны) и желудка (нарушение эвакуации содержимого из желудка);

  • повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);

  • снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода;

  • увеличение внутрибрюшного давления.

Эпидемиология

Истинная распространенность заболевания неизвестна, что связано с большой вариабельностью и субъективностью клинических симптомов. Распространенность ГЭРБ можно оценить по частоте выявления изжоги и/или регургитации, которые тем не менее не всегда беспокоят больных с эндоскопическими признаками ГЭРБ (эзофагит или пищевод Барретта). По данным эпидемиологических исследований, распространенность заболевания в России, странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, заболеваемость - 5 случаев на 1000 населения в год; в странах Азии частота выявления ГЭРБ меньше и составляет 5%. Согласно данным популяционных исследований около 20-25% населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7% симптомы возникают ежедневно, однако истинная распространенность заболевания значительно выше статистических данных, поскольку к врачу обращаются менее 1/3 больных.

Симптомы ГЭРБ встречаются одинаково часто у мужчин и женщин.

Таблица 6.9. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

Степень эзофагита Эндоскопическая картина

А

Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной <5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

В

Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной >5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

С

Поражение слизистой оболочки, распространяющееся на две складки слизистой оболочки и более, но занимающее менее 75% окружности пищевода

D

Поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 75% окружности пищевода и более

Классификация

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ:

  • эндоскопически негативная, или неэрозивная, рефлюксная болезнь (на ее долю приходится 65-70% случаев заболеваний);

  • эрозивный эзофагит (рефлюкс-эзофагит, эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь) - 30-35% случаев заболеваний.

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуют использовать классификацию по степени поражения слизистой оболочки пищевода, принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) - табл. 6.9.

Диагностика

Характерные симптомы ГЭРБ - изжога, отрыжка кислым (регургитация), затруднение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), боль за грудиной, выраженность которой зависит не от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода, а от частоты и длительности контакта рефлюктата со слизистой оболочкой пищевода, наличия гиперчувствительности пищевода. Именно поэтому симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

  • Изжога - ощущение жжения за грудиной и/или в эпигастральной области различной интенсивности, возникающее, как правило, после еды, приема газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Изжога встречается у 83% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4,0) со слизистой оболочкой пищевода.

  • Отрыжка кислым и регургитация, как правило, усиливаются после еды, приема газированных напитков, при физической нагрузке и в положении, способствующем регургитации. Эти симптомы встречают более чем у половины больных.

  • Дисфагию наблюдают реже, она носит непостоянный характер и, как правило, сопровождает другие симптомы ГЭРБ. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

  • Боль за грудиной возникает вскоре после еды, усиливается при наклоне туловища, может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитирует стенокардию. Эзофагеальная боль купируется приемом щелочных минеральных вод и антацидов.

К другим симптомам ГЭРБ можно отнести боль (одинофагия) и ощущение кома в горле при глотании, тошноту, усиленное слюноотделение.

Кроме того, существует ряд внепищеводных проявлений ГЭРБ: постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии; хронический бронхит с астматическим компонентом; ретростернальная боль и боль в прекардиальной области по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердца; хронический ларингит; фарингит; кариес зубов.

Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных клинических симптомов и купировании их на фоне ИПП (тест с ИПП) или альгинатов (альгинатный тест - купирование изжоги после однократного приема разовой дозы альгината).

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Инструментальные исследования

  • Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет дифференцировать неэрозивную рефлексную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявлять осложнения, оценивать эффективность проводимого лечения, а также динамику изменений. При осложненном течении заболевания (язвы, стриктуры, пищевод Барретта) выполняют биопсию слизистой оболочки пищевода.

  • При эндоскопически негативной форме ГЭРБ, ее атипичных формах (некардиальной боли за грудиной, хроническом кашле), а также для оценки эффективности лекарственных препаратов проводят 24-часовую внутрипищеводную рН-метрию, к признакам заболевания при которой относят увеличение общего времени рефлюкса (рН <4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (>5 мин).

  • Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли и стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование используют для скрининга ГЭРБ.

  • При подозрении на метаплазию пищевода (пищевод Барретта) и злокачественное поражение проводят множественную биопсию и морфологическое исследование.

  • Внутрипищеводная манометрия - позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров; при ГЭРБ ее проводят с целью оценки работы нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.

  • рН-импедансометрия пищевода - метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода, независимо от значения рН рефлюктата.

  • Сцинтиграфия пищевода применяется для оценки эзофагеального клиренса с радиоактивным изотопом технеция.

  • Рентгенография органов грудной клетки - при бронхолегочных проявлениях ГЭРБ.

  • УЗИ органов брюшной полости - при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.

  • Электрокардиографическое исследование, холтеровское мониторирование, велоэргометрия - используют для дифференциальной диагностики с ИБС, при ГЭРБ изменений не обнаруживают. При необходимости возможно провести гастрокардиомониторирование - исследование, в котором суточная рН-метрия совмещена с холтеровским мониторированием ЭКГ.

Дифференциальная диагностика

При типичной клинической картине ГЭРБ дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать от ИБС, патологии дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

Консультации специалистов

Консультация соответствующего специалиста (кардиолога, пульмонолога, ЛОРа, гастроэнтеролога, хирурга) может понадобиться при возникновении трудностей в постановке диагноза или при подозрении на развитие осложнений (пептическая язва, стриктура пищевода, кровотечение из язв пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода).

Пример формулировки диагноза

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивная форма, стадия С.

Скрининг

Скрининг для выявления заболевания не проводится.

Лечение

Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Оно должно включать общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию. Цели лечения:

  • купирование клинических симптомов;

  • повышение качества жизни;

  • заживление эзофагита;

  • предотвращение или устранение осложнений;

  • профилактика рецидивов ГЭРБ.

Немедикаментозное лечение

Традиционно лечебные мероприятия при ГЭРБ начинают с рекомендаций по изменению образа жизни и привычек:

  • избегать обильного приема пищи;

  • после приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального положения; последний прием пищи не позже чем за 3-4 ч до сна;

  • ограничить употребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельное молоко, сливки, торты, пирожные), жирной рыбы и мяса (гусь, утка, свинина, баранина, жирная говядина), алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, мяты, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд; отказаться от газированных напитков, очень острой, горячей или холодной пищи;

  • исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;

  • спать с приподнятым головным концом кровати;

  • отказаться от курения и алкоголя;

  • поддерживать массу тела в норме;

  • по возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторы, теофиллин, проста-гландины, нитраты) и воспаления (НПВП, доксициклин).

Следует, однако, отметить, что выполнение этих рекомендаций дает весьма скромный положительный эффект при ГЭРБ.

Медикаментозное лечение

При лечении ГЭРБ используют, как правило, следующие группы препаратов: антисекреторные средства, прокинетики, антациды и альгинаты. Выбор той или иной схемы лечения обусловлен эффективностью различных классов препаратов, формой ГЭРБ и стадией рефлюкс-эзофагита.

Наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ признаны ингибиторы протонной помпы: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, декслансопразол. ИПП эффективнее, чем блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), и обычно не вызывают побочных эффектов. При наличии единичных эрозий пищевода (стадия эзофагита А по Лос-Анджелесской классификации) продолжительность основного курса может составлять 4 нед с использованием стандартной дозы ИПП: рабепразол по 20 мг/сут, или омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, или декслансопразол по 60 мг/сут, или пантопразол по 40 мг/сут, или эзомепразол по 40 мг/сут, желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования. При выявлении множественных эрозий пищевода, а также осложнений ГЭРБ продолжительность курса лечения любым препаратом из группы ИПП должна составлять не менее 8-12 нед, а продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий - не меньше 16-24 нед. При возникновении осложнений ГЭРБ (например, после кровотечения) поддерживающую терапию следует проводить ИПП также в полной дозе в течение 52 нед. При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита лечение проводят пожизненно. Решение о длительной поддерживающей терапии ГЭРБ принимают с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений рефлюксной болезни, безопасности лечения.

Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на лежащие в основе патологии причины: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс, стимулируют опорожнение желудка, однако эффективны лишь в составе комбинированной терапии. Предпочтительно использовать итоприда гидрохлорид в дозе 50 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды.

Для быстрого облегчения изжоги можно использовать антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты). В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с альгинатами или антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации). Антациды или альгинаты могут быть добавлены к базисной терапии ИПП в качестве адъювантной терапии на всех этапах лечения ГЭРБ.

Адсорбенты (диоктаэдрический смектит), помимо нейтрализации соляной кислоты желудочного сока, связывают желчные кислоты, лизолецитин и пепсин, повышая устойчивость сфинктера Одди пищевода к повреждающему действию рефлюктата. Адсорбенты можно применять как в качестве монотерапии при НЭРБ, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно при смешанном (кислотный + желчный) рефлюксе. Диоктаэдрический смектит назначают по 3 г (порошок, гель - один пакет) 3 раза в сутки.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), хорошего эффекта достигают приемом урсодезоксихолевой кислоты в дозе 250-350 мг/сут. В этом случае препарат целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Прием блокаторов Н2-рецепторов в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ИПП; рекомендуемая продолжительность курса лечения блокаторами Н2-рецепторов - 4-12 нед. Комбинированное применение блокаторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов нецелесообразно.

Тактика лечения внепищеводных симптомов ГЭРБ окончательно не разработана. Рекомендовано лечение ингибиторами протонной помпы в стандартной дозе при рефлюксной боли в груди в течение 4 нед, при кашле и бронхиальной астме - в течение 8 нед. В случае необходимости поддерживающей терапии следует выбирать минимальную дозу ИПП, которая успешно контролирует внепищеводные симптомы заболевания.

Показания к госпитализации:

  • антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания;

  • рефрактерное течение при адекватной медикаментозной терапии;

  • проведение эндоскопического или оперативного вмешательства (фундопликация) в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Барретта, кровотечения.

Хирургическое лечение

При решении вопроса о хирургическом лечении следует тщательно рассмотреть другие возможности лечения пациентов, поскольку симптомы могут быть связаны не с ГЭРБ, а с другими заболеваниями. Точные показания для хирургического лечения ГЭРБ остаются спорными, отдаленные результаты не гарантируют полного отказа от ИПП.

Показания к хирургическому вмешательству:

  • сохраняющиеся или постоянно возникающие симптомы, несмотря на оптимальную терапию;

  • отрицательное воздействие на качество жизни из-за зависимости от приема медикаментов или в связи с их побочными эффектами;

  • наличие тяжелых осложнений ГЭРБ [пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или IV степени (LA C-D), язва пищевода, стриктура];

  • ограничения качества жизни или наличие осложнений, связанных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе лапароскопическая.

Дальнейшее ведение больного

Для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и оценки медикаментозного контроля симптомов заболевания проводят динамическое наблюдение за пациентом. К факторам риска развития пищевода Барретта относят изжогу чаще 2 раз в неделю, мужской пол, длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Барретта необходимо проводить перечисленные ниже мероприятия.

  • Постоянная поддерживающая терапия полной дозой ИПП.

  • ФЭГДС с биопсией и последующим морфологическим исследованием в случаях неопределенной дисплазии один раз в 6 мес.

  • При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. Если дисплазия низкой степени подтверждена двумя независимыми патоморфологами (в идеале из разных учреждений) по крайней мере в двух наборах биопсий (полученных при любой последующей ФЭГДС), пациенту после консультации специалистов мультидисциплинарной команды должна быть предложена терапия эндоскопической абляцией, предпочтительно радиочастотной.

При выявлении дисплазии высокой степени двумя независимыми морфологами решается вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Барретта.

Прогноз

ГЭРБ относится к хроническим заболеваниям с рецидивирующим течением, которое требует, как правило, длительного медикаментозного лечения. Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкая степень рефлюкс-эзофагита обычно имеют стабильное течение и благоприятный прогноз. Заболевание не влияет на продолжительность жизни больных, однако значительно снижает ее качество в период обострения. По некоторым данным, у небольшой доли больных с неэрозивной формой рефлюксной болезни заболевание с годами может трансформироваться в эрозивный эзофагит. Возможно утяжеление степени эрозивного эзофаги-та. У пациентов, находящихся на длительной антисекреторной терапии, напротив, показана возможность снижения стадии эзофагита.

1. Слово «экология» происходит от греческих слов oikos - дом и logos - изучать, что буквально означает «изучать дом».
2. Нередко по ошибке считают, что чувствительный тест хорош для включения болезни в дальнейшую диагностическую проработку, для выявления больных.
3. В соответствии с IV пересмотром Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2009).
4. Под генериком понимают воспроизведенный лекарственный препарат, обладающий доказанной био- и терапевтической эквивалентностью с оригинальным лекарственным препаратом (ВОЗ, 2003).
5. Торговое наименование Спарекс♠, капсулы 200 мг. Схема приема: по 1 капсуле 2 раза в сутки. Действует через 15 мин после приема и в течение 12 ч. Компания-производитель ЗАО «Канонфарма продакшн», Россия.
6. Торговое наименование Эрмиталь, капсулы по 10 000 ЕД, 25 000 ЕД и 36 000 ЕД № 20 и № 50, компания-производитель «Нордмарк Арцнаймиттель ГмбХ и Ко. КГ», Германия.
7. Торговое наименование Эксхол, таблетки 500 мг, суспензия для приема внутрь 250 мг/5 мл. Произведен из субстанции, соответствующей Европейской фармакопее 8-го выпуска. Достоверная биоэквивалентность референтному препарату. Компания-производитель ЗАО «Канонфарма продакшн», Россия.
8. Торговое наименование Эслидин, капсулы 300 мг, фосфолипиды +100 мг метионин № 30. Компания-производитель АО «Нижфарм», Россия.
9. Достоверным рентгенологическим сакроилиитом считают двусторонний сакроилиит II стадии или односторонний сакроилиит III-IV стадий по Kellgren c примечаниями P. Bennett (1966).
10. Отдельно в структуре основного заболевания указывают наличие псориаза, его форму и стадию (прогрессирование, стабилизация, регресс) и наличие воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона/язвенный колит) с указанием формы, характера течения и стадии заболевания.
11. Степень активности измеряют по ASDASСРБ (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) - индексу, определенному с применением С-реактивного белка высокочувствительным методом (вчСРБ); при отсутствии показателей вчСРБ используют индекс ASDASСОЭ ; при отсутствии данных о С-реактивном белке и СОЭ - по индексу BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Значения ASDAS и/или BASDAI следует указывать в скобках после степени активности.