avatar

Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3

Аннотация

Первое издание национального руководства "Общая врачебная практика" вышло в 2013 г. и оказалось очень важным ресурсом для подготовки врачей общей практики (семейных врачей), потребность в которых возрастает с каждым годом. Настоящее издание сохранило структуру, предложенную авторским коллективом ранее, и включает фактически все разделы клинической медицины, входящие в компетенцию врача общей практики (семейного врача), которые изложены с учетом современных рекомендаций на основе доказательной медицины и с акцентом на первичную медико-санитарную помощь.

Руководство издано в двух томах. Первый том содержит данные по истории и философии семейной медицины, организации общей врачебной практики на современном этапе развития системы здравоохранения, а также по организации профилактической деятельности, включая диспансеризацию населения. Обсуждены принципы биопсихосоциального подхода к ведению пациентов, проблемы взаимоотношений пациента и врача, технологии консультирования и обучения пациентов. Приведена базовая информация о принципах доказательной медицины. Изложены сведения о наиболее распространенных заболеваниях, которые встречаются в деятельности врача первичной медицинской помощи.

В подготовке данного издания в качестве авторов и рецензентов принимали участие ведущие специалисты в области общей врачебной практики (семейной медицины), а также специалисты в других областях клинической медицины. Руководство прошло этап независимого рецензирования.

Предназначено врачам общей практики (семейным врачам), другим врачам, принимающим участие в оказании первичной медико-санитарной помощи, а также ординаторам и аспирантам медицинских вузов.

6.2.3. Синдром раздраженного кишечника

Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - биопсихосоциальное функциональное расстройство, в основе которого лежит взаимодействие трех основных механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, то есть нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности, и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. Римский IV консенсус определяет СРК как функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере один раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): связана с дефекацией, сочетается с изменением ее частоты и/или формы кала. Эти симптомы должны отмечаться у больного в последние 3 мес при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес.

Код по МКБ-10

К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей.

К58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи.

Основные черты патологии

Согласно современной концепции патогенеза СРК в формировании заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность и психосоциальные факторы, сочетание которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики толстой кишки. Известно, что не менее половины больных СРК связывают возникновение клинических симптомов со стрессовыми событиями; у больных СРК чаще, чем у лиц контрольной группы, встречаются тревожно-депрессивные расстройства, фобии, их частота колеблется от 55 до 100%; практически у всех больных наблюдаются вегетативные нарушения, а качество жизни, измеряемое по специальным шкалам, сравнимо с таковым при тяжелых соматических болезнях.

Основные звенья патогенеза:

  • нарушение моторно-эвакуаторной функции;

  • висцеральная гиперчувствительность;

  • латентное (субклиническое) воспаление;

  • нарушение микробиоты кишечника.

Нарушение моторики кишечника, возникающее под влиянием различных факторов, признано одним из основных патофизиологических механизмов формирования нарушений стула у больных СРК. Двигательная активность толстой кишки у здоровых людей в основном состоит из нераспространяющихся спорадических локальных сокращений (дискретных кластерных спазмов) и высокоамплитудных распространяющихся (пропульсивных) сокращений, приводящих к продвижению содержимого кишки. Усиленные пропульсивные сокращения связаны с гипермоторикой продольного мышечного слоя кишечника, вызывают ускорение транзита, часто наблюдаются при СРК с диареей. Явления кластерных спазмов объясняют спазмом поперечного слоя гладкой мускулатуры кишечника, они вызывают замедление кишечного транзита, часто наблюдаются при СРК с запором.

Специфических осложнений СРК не описано.

Эпидемиология

В мире СРК страдают 9-23% взрослого населения. Заболеваемость новыми случаями СРК составляет около 1% населения ежегодно (0,2-7%). Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст 20-40 лет. Две трети пациентов, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Показатель обращаемости во многом определяется социальным уровнем и культурными традициями. В молодом возрасте женщины страдают СРК в 1,5-2 раза чаще мужчин, однако среди мужчин после 50 лет СРК распространен так же часто, как среди женщин.

Профилактика

Специфических методов профилактики СРК не существует. К рекомендуемым мероприятиям можно отнести оптимизацию образа жизни, регулярную физическую активность, соблюдение рационального режима питания, меры по предотвращению/своевременному лечению пищевых токсикоинфекций, стрессопротекцию.

Классификация

СРК принято классифицировать на субтипы в зависимости от характера изменений формы кала (табл. 6.6). Для описания консистенции кала применяют Бристольскую шкалу форм стула.

Таблица 6.6. Диагностические критерии субтипов синдрома раздраженного кишечника

Субтип синдрома раздраженного кишечника Описание

СРК с преобладанием запора (IBS-C, СРК-З)

Более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1-2, менее чем в 25% - типам 6-7

СРК с преобладанием диареи (IBS-D, СРК-Д)

Более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 6-7, менее чем в 25% - типам 1-2

Смешанный тип СРК (IBS-М, СРК-М)

Более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1-2 и более 25% опорожнений кишечника с формой стула типа 6-7

Неклассифицируемый СРК (IBS-U, СРК-Н)

Жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но этого недостаточно для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания

Примечание: СРК - синдром раздраженного кишечника.

Тип 1. Отдельные твердые комки, типа орехов, трудно продвигаются.

Тип 2. В форме колбаски, но комковатый.

Тип 3. В форме колбаски, но с ребристой поверхностью.

Тип 4. В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий.

Тип 5. Мягкие маленькие шарики с ровными краями.

Тип 6. Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный кал.

Тип 7. Водянистый, без твердых частиц.

Диагностика

Диагноз СРК устанавливают при соответствии жалоб пациента Римским IV критериям, исключении органических заболеваний ЖКТ, которые могут послужить причиной возникновения этих жалоб, и отсутствии «симптомов тревоги».

Жалобы, предъявляемые больными с СРК, условно можно разделить на три группы:

  1. кишечные: боль в животе, вздутие живота, нарушение функции кишечника в виде запора, диареи или их чередования, нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувства неполного опорожнения кишечника;

  2. внекишечные: диспепсия, тошнота, изжога;

  3. негастроэнтерологические: боли в поясничной области, фибромиалгия, суставные боли, урологические симптомы (никтурия, императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря), диспареуния, мигрень.

У пациентов с СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного. Следующие поведенческие симптомы могут помочь в установлении диагноза в клинической практике: ухудшение состояния после приема пищи, при незначительных погрешностях в питании, после стресса; пациенты часто консультируются по вопросам, не связанным с гастроэнтерологией; имеющиеся многочисленные симптомы не подтверждаются результатами медицинского обследования.

Особенности болевого синдрома при СРК: боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева; кратковременная, чаще схваткообразная, возможно чувство распирания, вздутия; не возникает в ночное время, не будит пациента; усиливается перед актом дефекации, после приема пищи; уменьшается после дефекации, отхождения газов, приема спазмолитических препаратов; у женщин боль усиливается во время менструации; характерно сочетание с вегетативными (потливость, сухость во рту) и психоэмоциональными расстройствами (тревога, страх, снижение настроения); боль уменьшается в условиях психического покоя, четкий положительный эффект от психотропной терапии.

Особенности диареи при СРК: отсутствует в ночное время, возникает утром после завтрака («morning rush syndrome», «синдром утренней бури»); частота стула 2-4 раза в сутки, с небольшими интервалами в течение короткого времени; общая масса кала не превышает 200 г в сутки; часто отмечается примесь слизи.

Симптомы тревоги, требующие углубленного обследования:

  • потеря массы тела;

  • начало заболевания в пожилом возрасте;

  • ночная симптоматика;

  • постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом;

  • отягощенный семейный анамнез (рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит, болезнь Крона);

  • лихорадка;

  • изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.);

  • изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах, наличие скрытой крови в кале, стеаторея);

  • прогрессирующее течение заболевания.

Круг заболеваний для дифференциальной диагностики (и соответствующих лабораторных и инструментальных обследований) определяется преобладающими симптомами (табл. 6.7).

В связи с этим СРК целесообразно рассматривать как диагноз исключения, для установления которого необходимо выполнить следующие исследования:

  • клинический и биохимический анализы крови;

  • определение антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с СРК-Д и СРК-М;

  • определение уровня гормонов щитовидной железы;

  • анализ кала для выявления скрытой крови;

  • водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой для выявления СИБР у пациентов с СРК-Д и СРК-М;

  • анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. и др.), токсинов А и В Clostridium difficile, определение уровня кальпротектина в кале у пациентов с СРК-Д и СРК-М;

  • УЗИ органов брюшной полости;

  • эндоскопическая гастродуоденоскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсию выполняют при выявлении AT к tTG в диагностическом титре у больных целиакией или их родственников первой линии);

  • колоноскопия с биопсией.

Таблица 6.7. Дифференциальная диагностика при субтипах синдрома раздраженного кишечника

Констипация (СРК-З) Диарея (СРК-Д)
  • Стриктуры кишечника.

  • Колоректальный рак.

  • Дисфункция мышц тазового дна.

  • Гипотиреоз.

  • Неврологические заболевания: болезнь Паркинсона, вегетативная дисфункция, распространенный склероз.

  • Побочные эффекты лекарственной терапии: антациды, холиноблокаторы, опиаты, антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, гипотензивные, препараты железа, цефалоспорины, гестагены, диуретики, нейролептики, миорелаксанты, препараты для лечения болезней предстательной железы, препараты, применяемые при глаукоме

  • Воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты.

  • Эндокринные расстройства: гипертиреоз, гормонпродуцирующие опухоли желудочно-кишечного тракта.

  • Инфекционная диарея, антибиотик-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, паразитарные инвазии, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

  • Синдром мальабсорбции: целиакия, лактазная или дисахаридазная недостаточность, внешне-секреторная панкреатическая недостаточность.

  • Побочные эффекты лекарственной терапии.

  • Постгастрэктомический синдром, энтеропатии при ВИЧ-инфекции, радиационный колит, амилоидоз кишечника

Примечание: СРК - синдром раздраженного кишечника.

Консультации специалистов

При неэффективности медикаментозной терапии СРК гастроэнтерологом больным показана консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения. Поскольку СРК - хроническое, длительно протекающее заболевание, ассоциированное с рядом психоэмоциональных расстройств, при лечении большинства больных требуется применение психотерапевтических методов (когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапия, динамическая психотерапия).

При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих изменений формы кала.

Пример формулировки диагноза

Синдром раздраженного кишечника с диареей, легкое течение.

Скрининг

Скрининг для выявления СРК не проводится.

Лечение

Основным элементом лечебной программы является решение задачи психосоциальной адаптации с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения, создание терапевтического союза между врачом и пациентом. Именно улучшение психосоциального состояния и качества жизни больного определяет эффективность лечения СРК.

Целью лечения является купирование болевого синдрома и коррекция нарушений стула, достижение стойкой ремиссии. Лечение чаще всего проводится в амбулаторных условиях. При выраженном болевом или диарейном синдроме, необходимости проведения углубленного обследования пациенты могут быть госпитализированы. Эффект от терапии следует оценивать не ранее чем через 4 нед от начала приема препаратов в дозах, рекомендованных производителями. Сроки временной нетрудоспособности при СРК с диареей могут составлять 18-20 дней.

Лечебное питание

Диету больным с СРК подбирают индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих увеличение выраженности симптомов заболевания (элиминацион-ная диета). При вариантах СРК-Д и СРК-М возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты FODMAP с низким содержанием вызывающих брожение олиго-, ди-, моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола); ведение «пищевого дневника» для определения продуктов, употребление которых приводит к увеличению выраженности симптомов заболевания. Ниже представлены пищевые продукты с высоким содержанием FODMAP-компонентов (табл. 6.8).

Также ряд диетических рекомендаций может быть использован для регуляции моторной функции кишечника.

СРК с диареей: диета с ограничением жиров и углеводов до нижней границы физиологической нормы и нормальным содержанием белка, резкое ограничение механических и химических раздражителей сфинктера Одди и рецепторов ЖКТ, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, стимуляторов желчеотделения, а также желудочной и панкреатической секреции.

Таблица 6.8. Характеристика пищевых продуктов с высоким содержанием FODMAP

Компонент Механизм действия Продукты

Лактоза

Вызывает метеоризм и диарею

Молоко, йогурт, заварной крем, мороженое, творог, сыры рикотта, маскарпоне, сливочный сыр

Фруктоза

Вызывает метеоризм и диарею

Яблоки, груши, персики, вишни, арбуз, манго, нектарин, авокадо, финики, абрикосы, инжир, сливы, чернослив, хурма, сухофрукты, мед, нектар агавы, сиропы с высоким содержанием фруктозы

Фруктаны

Вызывают боль в животе и образование газов

  • Артишоки, спаржа, брюссельская капуста, брокколи, свекла, чеснок, лук, цветная капуста, грибы, горох.

  • Пшеница, ячмень, рожь.

  • Пищевые волокна, такие как инулин

Галактаны

Вызывают повышенное газообразование

Нут, чечевица, фасоль, соевые продукты, брокколи

Полиолы

Создают слабительный эффект

  • Яблоки, абрикосы, ежевика, вишни, нектарин, персик, груша, сливы, арбуз.

  • Цветная капуста, грибы, горох.

  • Жевательные резинки без сахара, мятные леденцы, диетические газированные напитки, сиропы от кашля

СРК с запором: полноценный по энергетической ценности и химическому составу рацион; включение продуктов, богатых грубой растительной клетчаткой и стимулирующих перистальтику, исключение продуктов и блюд, усиливающих брожение и гниение в кишечнике, стимуляция двигательной функции кишок путем включения в рацион механических, термических и химических раздражителей. По утрам желательно пить холодную воду с медом или соки плодов и овощей; на ночь - кефир, свежие фрукты, чернослив.

Медикаментозное лечение

Согласно Римским IV критериям и Клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК рекомендованы спазмолитики. При сравнительной оценке препаратов отмечена высокая эффективность гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида. Кроме того, согласно результатам отдельных исследований, применение мебеверина гидрохлорида[5] наряду с уменьшением интенсивности боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК. Мебеверин также обладает высоким профилем безопасности, его хорошо переносят больные при длительном применении.

Лечение диареи. Для лечения больных с СРК-Д рекомендованы такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, рифаксимин, пробиотики.

Лечение запора. Для лечения больных с СРК-З применяют слабительные средства следующих групп: слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс (псиллиум); осмотические слабительные препараты (макрогол 4000, лактулоза); слабительные препараты, стимулирующие моторику кишки (бисакодил). При неэффективности слабительных препаратов возможно назначение энтеро-кинетика прукалоприда.

Для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов с СРК, после консультации психиатра/психотерапевта могут быть рекомендованы психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики).

Дальнейшее ведение больного

Учитывая доброкачественный характер заболевания, при котором не отмечено повышения риска развития органической, в том числе онкологической, патологии, дополнительного планового диспансерного наблюдения за больными СРК и их контрольных обследований не требуется. Решение о повторном обследовании принимают индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь «симптомов тревоги», а также при резистентности заболевания к терапии.

Прогноз

Наличие СРК не сопровождается повышением риска развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а также увеличением смертности. Тем не менее рецидивирующий характер патологии существенно ухудшает качество жизни пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его диагностику и лечение. СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения, нередко провоцируемого психоэмоциональными стрессами, и ремиссии. Лечение эффективно у 30% пациентов, стойкая ремиссия наблюдается у 10%. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревога по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций как следствие СРК, длительное течение СРК, хронический стресс, сопутствующие психические заболевания.


1. Слово «экология» происходит от греческих слов oikos - дом и logos - изучать, что буквально означает «изучать дом».
2. Нередко по ошибке считают, что чувствительный тест хорош для включения болезни в дальнейшую диагностическую проработку, для выявления больных.
3. В соответствии с IV пересмотром Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2009).
4. Под генериком понимают воспроизведенный лекарственный препарат, обладающий доказанной био- и терапевтической эквивалентностью с оригинальным лекарственным препаратом (ВОЗ, 2003).
5. Торговое наименование Спарекс, капсулы 200 мг. Схема приема: по 1 капсуле 2 раза в сутки. Действует через 15 мин после приема и в течение 12 ч. Компания-производитель ЗАО «Канонфарма продакшн», Россия.
6. Торговое наименование Эрмиталь, капсулы по 10 000 ЕД, 25 000 ЕД и 36 000 ЕД № 20 и № 50, компания-производитель «Нордмарк Арцнаймиттель ГмбХ и Ко. КГ», Германия.
7. Торговое наименование Эксхол, таблетки 500 мг, суспензия для приема внутрь 250 мг/5 мл. Произведен из субстанции, соответствующей Европейской фармакопее 8-го выпуска. Достоверная биоэквивалентность референтному препарату. Компания-производитель ЗАО «Канонфарма продакшн», Россия.
8. Торговое наименование Эслидин, капсулы 300 мг, фосфолипиды +100 мг метионин № 30. Компания-производитель АО «Нижфарм», Россия.
9. Достоверным рентгенологическим сакроилиитом считают двусторонний сакроилиит II стадии или односторонний сакроилиит III-IV стадий по Kellgren c примечаниями P. Bennett (1966).
10. Отдельно в структуре основного заболевания указывают наличие псориаза, его форму и стадию (прогрессирование, стабилизация, регресс) и наличие воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона/язвенный колит) с указанием формы, характера течения и стадии заболевания.
11. Степень активности измеряют по ASDASСРБ (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) - индексу, определенному с применением С-реактивного белка высокочувствительным методом (вчСРБ); при отсутствии показателей вчСРБ используют индекс ASDASСОЭ ; при отсутствии данных о С-реактивном белке и СОЭ - по индексу BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Значения ASDAS и/или BASDAI следует указывать в скобках после степени активности.