Пищевая аллергия у детей и взрослых : клиника, диагностика, лечение

ПА не имеет общепринятого определения. Этим термином обозначают иммуноопосредованный ответ организма на пищевой продукт [1]. В Национальном руководстве Японии [2] ПА определена как «феномен, при котором у человека в ответ на прием пищевых продуктов возникают побочные реакции (симптомы на коже и слизистой оболочке, в пищеварительной, респираторной системах, анафилаксия), опосредованные иммунологическими механизмами». Согласно заключению экспертов Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США [3], ПА - это неблагоприятные реакции, связанные со специфическим иммунным ответом организма на пищевые продукты.

Все определения включают несколько типов ПА в зависимости от иммунопатофизиологических механизмов их развития: IgE-зависимую, не-IgE-зависимую, или клеточно-опосредованную, а также смешанную форму иммунных реакций - не всегда (не только) IgE-зависимую (табл. 1-1) [1-4].

Неблагоприятные реакции на пищу, которые не опосредованы IgE, не считаются ПА. Примерами, по заключению американских экспертов, могут служить метаболические (непереносимость лактозы или недостаток ферментов в результате нарушения функции поджелудочной железы или печени); токсические реакции [например, скумброидоз - отравление скомбротоксином, или сигуатера - отравление токсином зараженных рифовых рыб (сигуатоксином)]; фармакологическое действие ряда активных веществ пищевых продуктов (например, гистамина - в вине, тирамина - в сыре, кофеина и теобромина - в кофе и чае) (рис. 1-1) [3].

Как правило, IgE-опосредованная ПА характеризуется острым началом: обычно в интервале от нескольких минут до 2 ч у больного появляются кожные (крапивница, отек Квинке, обострение АтД/экземы), гастроинтестинальные (тошнота, рвота, диарея) и (или) респираторные симптомы. Эта категория включает также ОАС, который связан с употреблением сырых фруктов и овощей у людей, страдающих в основном аллергией на пыльцу.

В наиболее тяжелой форме IgE-опосредованная ПА проявляется как анафилаксия. Иногда последняя возникает только при условии сочетания приема пищи и физических упражнений - так называемая пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой.

Не-IgЕ-опосредованные реакции характеризуются отсроченным началом и длительными симптомами, обычно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К ним относят синдром проктоколита, индуцированный пищевыми протеинами (в литературе применяется также термин «аллергический проктоколит»), ГД, легочный гемосидероз (синдром Гейнера) и целиакию.

Смешанные расстройства патофизиологически включает IgE-и Т-клеточно-опосредованные болезни с хроническим рецидивирующим течением - так называемая эозинофильная гастроэнтеропатия, или гастроинтестинальный синдром, индуцированный пищевыми протеинами: эозинофильный гастроэнтероколит («аллергический гастроэнтероколит»), а также ЭоЭ [1, 3].

Патофизиология эозинофильных гастроинтестинальных заболеваний изучена недостаточно; для них характерным является такой морфологический признак, как плотная эозинофильная инфильтрация различных слоев ЖКТ. ЭоЭ встречается сравнительно чаще, чем эозинофильный проктоколит и эозинофильный гастроэнтерит.

Первые сообщения об ЭоЭ появились в 90-е годы прошлого века. У большинства таких больных обнаруживают сенсибилизацию к пищевыми (или) даже ингаляционным аллергенам, однако, является ли это достоверной причиной заболеваний, неясно. Несмотря на четко сформированные диагностические критерии, российские врачи редко диагностируют в своей практике у больных ЭоЭ. Недостаточная осведомленность клиницистов (и прежде всего педиатров и гастроэнтерологов) становится причиной гиподиагностики других состояний (например, синдрома энтероколита/проктоколита, индуцированного пищевыми протеинами и т.п.). Эту группу потенциально серьезных, не-IgЕ-опосредованных гастроинтестинальных заболеваний чаще вызывают коровье молоко, соя, реже - другие продукты (рис, овсяная крупа, фрукты или овощи) [5, 6]. До сих пор точная распространенность данной патологии неизвестна. По данным Y. Katz и соавт. [7], из 13 тыс. обследованных младенцев у 0,34% на первом году жизни отмечался энтероколит, индуцированный протеинами молока (это почти сопоставимо с 0,5% детей, страдающих IgE-опосредованной аллергией на белки коровьего молока).

В литературе опубликована отдельная классификация гастроинтестинальной формы ПА (табл. 1-2) [8].

К группе смешанных заболеваний относят также АтД, при котором примерно у 35% детей со среднетяжелой или тяжелой формой болезни обнаруживают ПА [1-4].

Таким образом, первым шагом на пути установления правильного диагноза и выбора лечения ПА становится способность врача вовремя распознать патофизиологические механизмы, задействованные в ее развитии. Поскольку ПА представляет собой гетерогенную группу заболеваний, незнание данных механизмов и отсутствие результатов клинико-лабораторных исследований однозначно приведут к полному слиянию таких понятий, как ПА и, например, эозинофильный гастроинтестинальный синдром (табл. 1-1-1-3), что, в свою очередь, напрямую повлияет на исход лечения. Кроме того, следует четко отграничивать значение ранее распространенного термина «пищевая гиперчувствительность» от истинной IgE-опосредованной ПА. Напомним, что термин «пищевая гиперчувствительность» используется для описания любой неблагоприятной реакции на пищу [9].

По последним данным, пищевые расстройства, связанные с употреблением алкоголя и наркотических препаратов, составляют около 1,2%. Пищевая аверсия - еще одна распространенная причина таких расстройств. Так, в одном из недавних исследований родители 1090 детей при опросе сообщили, что в 51% случаев их ребенок избегал приема определенных продуктов питания, 23% указали, что дети ели избирательно, а 26% - что они вообще отказывались от новой пищи [10].

На данный момент, пожалуй, наиболее полно клинические проявления и механизмы развития ПА отражает классификация, разработанная в Японии (см. табл. 1-3) [2].

Примечание. * Иногда осложняется такими симптомами, как хроническая диарея, гипопротеинемия. Не всегда в развитии АтД у детей раннего возраста участвуют пищевые аллергены.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ