Ортодонтия. Национальное руководство. В 2 т. Т. 1. Диагностика зубочелюстных аномалий

В последующих главах будут рассмотрены вопросы, связанные с клиническим обследованием детей, а также с использованием специальных методов исследования, к которым относятся методы антропометрических измерений лица и головы пациента, гипсовых моделей зубных рядов, лучевые и функциональные методы.

Комплексное исследование зубочелюстной системы пациента необходимо для постановки правильного диагноза и выбора плана и метода его лечения. Только полное обследование пациента позволит точно классифицировать те или иные аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определить аномалии размеров, положения челюстных костей, их взаимоотношения, то есть выявить обусловленность аномалии окклюзии, установив симптомокомплекс морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы.

Следует помнить, что аномалии зубов, зубных рядов, челюстных костей в конечном итоге приводят к аномалиям окклюзии зубных рядов, которые включают в себя весь симптомокомплекс зубочелюстных аномалий. Вид смыкания зубных рядов может быть один и тот же, а причины, приводящие к этой аномалии, могут быть разные. Отсюда и план лечения будет индивидуальный.

В основе аномалии окклюзии зубных рядов лежат аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, аномалии челюстей, которые в итоге приводят к нарушению эстетики лица, а также к функциональному расстройству мышц челюстно-лицевой области. Именно на это следует обращать особое внимание при обследовании как определяющее при решении вопроса о проведении ортодонтического лечения.

А.Ю. Порохин, С.В. Текучева

В ортодонтии используются как клинические, так и специальные методы диагностики. Клиническое обследование является ведущим при постановке диагноза в ортодонтии. Оно включает в себя опрос (сбор анамнеза), внешний осмотр пациента, осмотр лица, осмотр рта.

При внешнем осмотре пациента (рис. 7.1) определяют:

Рис. 7.1. Внешний осмотр

Осмотр лица пациента в фас (рис. 7.2) показывает:

Рис. 7.2. Осмотр лица в фас

Осмотр лица пациента в профиль (рис. 7.3) показывает:

Рис. 7.3. Осмотр лица в профиль

осуществляется для выявления уплотнений мышц, асимметрии активности мышц при смыкании зубных рядов, обнаружения триггерных (пусковых) зон при болевых синдромах, болезненных участков мышц (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Пальпация мышц челюстно-лицевой области

Осмотр рта включает:

Л.В. Ильина-Маркосян (1974) предложила функциональные пробы, которые позволяют оценить в статическом и динамическом состоянии положение нижней челюсти.

Первая проба: позволяет определить положение нижней челюсти при ее относительном физиологическом покое. Пациента просят открыть рот и после этого произвести поднимание нижней челюсти до смыкания губ. При этом в норме расстояние между режущими краями резцов должно быть в пределах 2-4 мм. Уменьшение этого расстояния свидетельствует о зубо-альвеолярном удлинении передних зубов. При этом можно наблюдать смыкание губ с напряжением или без, а также отсутствие их смыкания (рис. 7.5).

Рис. 7.5. Определение относительного физиологического положения нижней челюсти. Смыкание губ с напряжением (справа)

У некоторых пациентов наблюдается смыкание зубных рядов, но отсутствует относительный физиологический покой нижней челюсти, т.е. мышцы челюстно-лицевой области находятся в постоянном гипертонусе. Гиперфункция мышц околоротовой области бывает у пациентов при асимметрии лица, при увеличенной или уменьшенной нижней трети лица, при смещении нижней челюсти вперед или назад (рис. 7.6).

Рис. 7.6. Гиперфункция мышц околоротовой области

Вторая проба позволяет определить вид смыкания зубных рядов. Пациента просят сомкнуть зубные ряды, и определяется вид смыкания зубных рядов в переднем и боковых участках. Оценивается смыкание зубных рядов, пар зубов-антагонистов в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях (рис. 7.7).

Рис. 7.7. Смыкание зубных рядов при привычном положении нижней челюсти

При смыкании зубных рядов оценивается также совпадение (или несовпадение) средней межрезцовой линии, что может свидетельствовать о положении верхних или нижних резцов, положении нижней челюсти и ВНЧС. Совпадение средней линии характерно для лиц с физиологической окклюзией, а ее отсутствие - для пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии (рис. 7.8).

Рис. 7.8. Средняя межрезцовая линия не совпадает при смыкании зубных рядов

Третья проба - опускание нижней челюсти, ее поднимание с последующим смыканием зубных рядов. С помощью этой пробы можно определить экскурсию нижней челюсти и конфигурацию ее движений (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Траектория движения нижней челюсти

Определяется величина опускания нижней челюсти, наличие девиации и момент ее появления.

При этом нижняя челюсть опускается вниз и смещается назад, описывая концентрическую кривую с общим центром в суставной головке. При максимальном опускании нижней челюсти определяется ее вариабельность.

В норме, по данным Е.И. Гаврилова и А.С. Щербакова, величина опускания нижней челюсти равна в среднем 44 мм; М.Д. Гросса и Д.Д. Мэтьюс: 40-50 мм; Т.В. Лисовой и А.Б. Слабковской: 37-62 мм (49±1,5 мм).

При нормальном смыкании зубных рядов проекция средней линии совпадает и при опускании нижней челюсти. Несовпадение средней линии при опускании нижней челюсти более выражено в случае нарушения функции ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области (рис. 7.10).

Рис. 7.10. Клиническая проба для дифференциальной диагностики форм перекрестной окклюзии

Если же при смыкании зубных рядов наблюдается несовпадение средней линии, а при опускании нижней челюсти она совпадает или почти совпадает, то причиной является нарушение окклюзии зубных рядов и, в первую очередь, глубина резцового перекрытия.

Четвертая проба: выдвижение нижней челюсти дает представление об экскурсии нижней челюсти (в норме в пределах 7-10 мм). При выдвижении нижней челюсти смыкаются режущие края резцов, в то же время в боковых участках наблюдается равномерная щель между зубными рядами слева и справа, а также наблюдается отсутствие суперконтактов между зубами-антагонистами.

При выдвижении нижней челюсти до контакта режущих краев нижних резцов с режущими краями верхних оценивают симметричность и величину разобщения в боковых отделах справа и слева (рис. 7.11).

Рис. 7.11. Выдвижение нижней челюсти

Различная величина расстояния между боковыми зубами слева и справа свидетельствует о зубоальвеолярных нарушениях и различном уровне окклюзионной линии (рис. 7.12).

Выдвижение нижней челюсти вперед сопровождается скольжением нижних резцов по нёбной поверхности верхних до момента соприкосновения режущих краев. Путь нижних резцов называется сагиттальным резцовым путем (рис. 7.13).

Рис. 7.12. Различная величина вертикальной щели слева и справа зубного ряда при выдвижении нижней челюсти

Рис. 7.13. Сагиттальный резцовый путь

Сагиттальный резцовый путь зависит от вида окклюзии и в норме равен 3,9±0,2 мм, а при глубокой резцовой окклюзии - 6,9±0,5 мм; при дистальной окклюзии с ретрузией резцов - 8,1±1,5 мм, а с протрузией резцов - 9,0±0,9 мм.

При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол - угол сагиттального резцового пути. По Гизи он равен 40-50° и зависит от вида окклюзии (в норме - 36,8+2,5°). При глубокой резцовой окклюзии он равен 53,5±2,5°; при дистальной окклюзии с ретрузией резцов - 52,1±4,5°, а с протрузией резцов - 61,9±7,6°.

При выдвижении нижней челюсти возможны контакты зубов в 3 точках: одна расположена на передних резцах, а две - на задних бугорках последних моляров - трехпунктный контакт Бонвиля.

Очень часто при значительной глубине резцового перекрытия этот тест выполнить невозможно, так как заблокирована нижняя челюсть. Необходимо предварительно опустить нижнюю челюсть, а затем возможно выдвинуть нижнюю челюсть (рис. 7.14).

Рис. 7.14. Проба на выдвижение нижней челюсти

Пятая проба: смещение нижней челюсти влево или вправо. В норме такое движение может происходить в пределах 11-14 мм. Смещение нижней челюсти в сторону осуществляется латеральной крыловидной мышцей. При одностороннем сокращении наблюдается смещение нижней челюсти в противоположную сторону.

При выполнении этой пробы определяется наличие или отсутствие суперконтактов, которые ограничивают движение нижней челюсти и неблагоприятно влияют на функцию ВНЧС.

В норме при смещении нижней челюсти вправо (рабочая сторона) могут контактировать только клыки (клыковая защита) (рис. 7.15).

Рис. 7.15. Смещение нижней челюсти вправо

При боковых движениях наличие контактов только в области клыков на рабочей стороне называют клыковым ведением.

При смещении нижней челюсти в рабочую сторону верхушка или дистально-щечный скат нижнего клыка рабочей стороны скользит по траектории, называемой «клыковый путь», - вдоль нёбного ската верхнего клыка рабочей стороны. Может быть вариант, когда все зубы-антагонисты находятся в контакте.

Наличие во время бокового движения на рабочей стороне контактов между двумя или более парами зубов называют «групповой функцией», при этом могут вовлекаться как боковые, так и передние зубы.

Любой контакт между жевательными зубами на балансирующей стороне, который приводит к разобщению зубных рядов на рабочей стороне, называется гипербалансирующим. Такие контакты приводят к изменению пути движения нижней челюсти (рис. 7.16). На противоположной стороне (балансирующая сторона) должен быть просвет между зубными рядами.

Рис. 7.16. Проба на латеральное смещение нижней челюсти. Определяются суперконтакты на балансирующей стороне

При боковых движениях нижней челюсти рабочая суставная головка может либо просто вращаться, либо вращаться и смещаться в сторону, вверх и вниз. Такое движение называют движением Беннетта, оно заключается в смещении нижней челюсти в рабочую сторону при боковых движениях. Движение Беннетта необходимо для обеспечения ротации рабочей суставной головки под влиянием ограничений со стороны связки ВНЧС на рабочей стороне, стенок суставной ямки и эксцентричной формы суставной головки.

Угол трансверсального суставного пути (угол Беннетта) - угол, образуемый сагиттальной плоскостью и траекторией движения нерабочей суставной головки в горизонтальной плоскости.

При наличии глубокого резцового перекрытия выполнить этот тест возможно только после предварительного опускания нижней челюсти.

Шестая проба - проба Эшлера-Биттнера. Тест позволяет предположить возможность улучшения эстетики лица при выдвижении нижней челюсти. Так, например, если при выдвижении нижней челюсти улучшается эстетика лица, то можно предположить, что причиной дистальной окклюзии явилось дистальное положение нижней челюсти. Если при выдвижении нижней челюсти эстетика лица ухудшилась, то можно предположить, что причиной дистальной окклюзии явилось переднее положение верхней челюсти (рис. 7.17).

Рис. 7.17. Оценка эстетики лица у пациента с дистальной окклюзией при выдвижении нижней челюсти

Седьмая проба - смещение нижней челюсти кзади. Если наблюдается краевое смыкание резцов, то есть возможность исправить мезиальную окклюзию с использованием функциональных аппаратов.

Восьмая проба - позволяет определить способность пациента достать кончиком языка до подбородка и кончика носа, что затруднительно сделать при нормальном размере языка (рис. 7.18).

Рис. 7.18. Мезиальная окклюзия. Пациентка С., 17 лет: а, б - положение языка в покое; в - тест на макроглоссию; г - наличие борозд и отпечатков зубов на языке

Целесообразно определить положение языка при его выдвижении и оценить расположение кончика языка относительно лицевой плоскости (рис. 7.19).

Девятая проба - определение направления окклюзионной плоскости.

Рис. 7.19. Диагностическая проба для определения положения языка

Расположение окклюзионной линии и ее направление слева и справа определяется путем расположения между зубными рядами линейки и сопоставления ее направления с зрачковой линией и ухоглазничной линией (рис. 7.20).

Десятая проба - определение асимметрии лица во время улыбки (рис. 7.21).

Одиннадцатая проба - глотание слюны. Определяется нормальное глотание или инфантильный тип - прокладывание языка между зубными рядами, симптом «наперстка», когда подбородок напряжен (рис. 7.22).

Рис. 7.20. Проба на определение направления окклюзионной плоскости

Рис. 7.21. Проба на выявление асимметрии лица во время улыбки

Рис. 7.21. Окончание

Рис. 7.22. Инфантильное глотание и наличие симптома «наперстка»

Антропометрическая диагностика предусматривает проведение диагностики лица, головы, зубов, зубных рядов.

Л.В. Польма

Эстетика (от греч. aisthetikos - относящийся к чувственному восприятию - наука о прекрасном в природе и искусстве). Эстетические категории (красота, гармония, мера) в античные времена считались не только характеристикой и эталоном произведения искусства или явления природы, но и формообразующими принципами как природы в целом, так и общественной жизни. Другими словами, эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты. В стоматологии, и в частности в ортодонтии, эстетическая оценка выступает как результат соотнесения объекта и его свойств с выработанным человеком за века эстетическим идеалом, играющим роль своего рода «эталона», нормы для этой оценки. Эстетический идеал не есть нечто произвольно возникающее в сознании человека, он формируется под определяющим влиянием природных и социальных условий, в которых живет человек.

Медицинская эстетика призвана заниматься реабилитацией физических свойств человеческого тела в соответствии с научно обоснованными критериями эстетической оценки. Это законы пропорциональности и симметрии, принципы формообразования и цветовой гармонии, возрастные и половые особенности и др. Тезис «о вкусах не спорят» сегодня утратил свое значение. Количественные методы в эстетике открывают все новые закономерности в структуре красоты человека и позволяют аргументированно объяснить ее признаки.

Чтобы иметь возможность судить о какой-либо патологии в строении или функции органов лица, необходимо знать совокупность признаков их нормального состояния. Понятие «норма» в своем развитии прошло пять этапов. На I этапе понятие «норма» характеризовалось как гармоничная пропорциональность в строении лица, однако в жизни идеальная гармония встречается редко. В связи с этим на II этапе появилось понятие «средняя норма». Несмотря на то что математически полученная «средняя норма» явилась своего рода эталоном для сравнения, на практике оказалось, что допустимые колебания от нее были значительными и зависели от многих факторов. На III этапе появилось понятие «средняя индивидуализированная норма», зависящая от возраста, пола, расы и др., а также существующей взаимозависимости между параметрами и признаками лица. IV этап сформировал понятие «целостная норма», когда отвергаются статистические понятия о норме и обосновываются положения о «функциональном и эстетическом оптимуме». На V этапе, благодаря применению современных методов изучения строения головы и лица и функции их органов и тканей, появилось понятие «индивидуальная оптимальная норма». Данное понятие позволяет устанавливать для каждого человека оптимальную индивидуальную морфологическую, функциональную и эстетическую норму, к которой следует стремиться.

Эстетика имеет два измерения - объективное и субъективное. Объективная (замечательная) красота основана на непосредственном рассмотрении объекта, подразумевая, что объект обладает свойством, достойным похвалы независимо от сознания человека. Субъективная (приятная) красота - качество, определяемое личными взглядами и вкусами человека. Стоматологи должны видеть объективную эстетику зубочелюстно-лицевой системы, замечая единство, форму, структуру, баланс, цвет, функцию и вид зубных рядов.

Принято рассматривать следующие топографические области лица: лобную, глазничную, носовую, подглазничную, ротовую, подбородочную, щечную, скуловую (рис. 7.23).

Рис. 7.23. Топографические области лица: 1 - лобная; 2 - глазничная; 3 - носовая; 4 - подглазничная; 5 - ротовая; 6 - подбородочная; 7 - щечная; 8 - околоушно-жевательная; 9 - скуловая; 10 - височная

В формировании лица участвуют многие компоненты, создающие устойчивые анатомические параметры: форма и размеры костей лицевого черепа или скелета лица.

Скелет лица (лицевой отдел черепа представляет его основу, ведущую конструкцию). Как бы ни были развиты мускулатура и подкожная жировая клетчатка, внешний облик в значительной мере определяется конструкцией и формой костной основы лица. Каждый человек имеет свои особенности строения черепа и неповторимые характеристики внешности, однако конструктивно-анатомическая форма головы в основе своей у всех одинаковая. В связи с этим, определяя местоположение конструктивных линий, следует помнить, что они лежат у основания костей черепа, а не на поверхности лица (рис. 7.24).

Рис. 7.24. Референтные линии лицевого отдела черепа

Эстетические проблемы должны быть зафиксированы при диагностике. К сожалению, эстетичность лица достаточно субъективна. Вследствие этого при обследовании оценивают пропорции лица, а не эстетические категории.

Для изучения мягких тканей лица используют следующие точки (рис. 7.25):

Рис. 7.25. Расположение мягкотканных точек на лице и на телерентгенограмме головы в боковой проекции

ПРОПОРЦИИ ЛИЦА

Форму головы оценивают в соответствии с головным индексом, отражающим процентное отношение поперечного диаметра головы к продольному по R. Martin и K. Saller (1957) (рис. 7.26).

Рис. 7.26. Линии, показывающие ширину и высоту головы

Выделяют следующие варианты формы головы: долихоцефалия (dolichocephalia) при индексе 75,9 и менее; мезоцефалия (mesocephalia) - 76,0-80,9; брахицефалия (brachycephalia) - 81,0-85,4; гипербрахицефалия (hyperbrachycephalia) - 85,5 и более.

Форму лица (Garson, 1910) (рис. 7.27) определяют соотношением:

где морфологическая высота лица - расстояние между точками n (задняя точка корня носа) и gn, ширина лица в области скуловых дуг - расстояние между точками zy.

Рис. 7.27. Ширина и высота лица для вычисления индекса по Garson

Лицо очень широкое (hypereuryprosop), если показатель до 78,9; широкое (euryprosop) - при 79,0-83,9; среднее (mesoprosop) - при 84,0-87,9; узкое (leptoprosop) - при 88,0-92,9; очень узкое (hypereuryprosop) - при 93,0 и более.

Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса по Izard (IFM - индекс фациальный морфологический). Длину лица измеряют от точки oph до точки gn. Точка oph находится на пересечении средней линии лица и касательной к надбровным дугам. Ширина лица - это расстояние между наиболее выступающими точками на скуловых дугах zy (рис. 7.28).

Величина индекса от 104 и более характеризует узкое лицо, от 97 до 109 - среднее, от 96 и меньше - широкое.

Рис. 7.28. Ширина и высота лица для вычисления индекса по Izard

Пропорциональные отношения являются более важными, чем абсолютные значения, но даже они - просто направляющие принципы в лечении. Определяя основные индексы, мы не всегда можем выявить чистую морфологическую форму, и часто привлекательные лица отличаются от размеров, которые приняты за норму. Это подтверждает тот факт, что средний индивидуум не может быть особенно привлекательным. Тем не менее изучение пропорций - это важная часть информации при обследовании (рис. 7.29).

Рис. 7.29. Параметры, использующиеся для определения индексов пропорциональности лица: 1 - нижняя высота лица; 2 - верхняя высота лица; 3 - высота подбородка; 4 - высота верхней губы; 5 - высота ветви нижней челюсти

Альтернативой к измерению высоты и ширины лица является его описание. Лица бывают широкие и узкие, короткие и длинные, круглые и овальные, квадратные и прямоугольные (рис. 7.30).

Рис. 7.30. Визуальная форма лица

Трансверсальные пропорции лица

При анализе пропорций лица исследуется симметрия половин лица. В небольшой степени асимметрия присутствует у большинства людей. На рис. 7.31 представлена попытка реставрации лица на портрете по его зеркальному отражению. Правая и левая половины дали различные изображения, не совпадающие с исходным вариантом.

Рис. 7.31. Реставрация лица на портрете по его зеркальному отражению

Эта «нормальная асимметрия» лица, присутствующая у большей части людей, обычно является следствием незначительных различий между его половинами. Ее нужно отличать от серьезной диспропорции лица и, как следствие, эстетических проблем (рис. 7.32).

Идеальное лицо разделится на пять симметричных и равных частей (правило одной пятой), каждый сегмент равен ширине одного глаза (рис. 7.33). Данное правило основано на пропорциональных соотношениях, а не на измерениях. Центральная пятая часть лица очерчена внутренними контурами глаз и должна совпадать с шириной основания носа. Линии от внешнего контура каждого глаза должны заканчиваться на уровне углов нижней челюсти. Внешняя пятая часть лица каждой половины должна касаться внешнего контура уха.

Средняя линия лица оценивается при смыкании зубных рядов во время привычного положения нижней челюсти. Ее проводят через переносицу, кончик носа, среднюю линию резцов верхней челюсти, среднюю линию резцов нижней челюсти и середину подбородка. Данная линия должна быть перпендикулярна зрачковой линии.

Вертикальные пропорции лица

При изучении вертикальных пропорций лицо условно делят на 2 части, которые в норме равны: (gl - sn) : (sn - me) = 1:1. Если вместо точки gl использовать точку n, то размер sn - mе будет составлять приблизительно 57% от полной высоты лица (n - me).

Рис. 7.32. Асимметрия лица не всегда указывает на выраженность аномалии зубных рядов

Рис. 7.33. Трансверсальные лицевые пропорции (правило одной пятой)

При условном делении лица на 3 части: проводят линии у лобного края покрова волос, у корня носа, у основания ноздрей и у нижней точки подбородка (рис. 7.34).

Рис. 7.34. Вертикальные лицевые пропорции делят лицо на три части

Длина верхней губы, расстояние sn-stо, должна быть равна 1/3 части от sn-me, а нижняя губа и подбородок составлять 2/3 этого расстояния. В норме: длина верхней губы равна от 19 до 22 мм, длина нижней губы - от 38 до 44 мм.

Для оценки лицевых уровней используется горизонтальная ориентировочная линия, проведенная через зрачки. Если зрачки находятся на одном уровне, то они используются как горизонтальная линия ссылки. Относительно данной линии исследуются: уровень верхней зубной дуги (линия, проведенная через режущие края верхних клыков), уровень нижней зубной дуги (линия, проведенная через режущие края нижних клыков) и уровень подбородка и челюсти (линия, проведенная под поверхностью подбородка). Все четыре линии должны быть параллельны друг другу (рис. 7.35).

Рис. 7.35. Определение лицевых уровней по G.A. Arnett и R.T. Bergman

АНАЛИЗ ПРОФИЛЯ ЛИЦА

Для определения того, насколько пропорционально расположены челюсти в сагиттальной плоскости, необходимо обратить внимание на соотношение между двумя линиями, одна из которых идет от точки gl до основания верхней губы (точка sn), а другая - от этой точки вниз до подбородка (рис. 7.36).

Выделяют три профильных типа:

Рис. 7.36. Угол выпуклости лица. 165-175° - физиологическая окклюзия, <165° - дистальная окклюзия, >175° - мезиальная окклюзия (G.A. Arnett и R.T. Bergman)

Скелетные несоответствия, приводящие к дистальной окклюзии (угол менее 165°), следующие: протрузия верхней челюсти (встречается редко) или протрузия зубов верхней челюсти, ретрузия нижней челюсти, увеличение вертикальной высоты верхней челюсти.

Скелетные несоответствия, приводящие к мезиальной окклюзии (угол более 175°), следующие: ретрузия верхней челюсти, уменьшение вертикальной высоты верхней челюсти и протрузия нижней челюсти. Однако данного анализа недостаточно для постановки окончательного диагноза, так как профиль лица у пациентов с мезиальной окклюзией может быть выпуклым, прямым и вогнутым (рис. 7.37). По мнению Arnett G.W., Bergman R.T., угол выпуклости лица должен учитываться при проведении реконструктивных операций на челюстях.

Рис. 7.37. У пациентов с мезиальной окклюзией профиль лица может быть выпуклый, прямой и вогнутый

Поэтому следующим шагом исследования необходимо анализировать профиль лица относительно носовой плоскости Рп (BNV), образованной линией, перпендикулярной к франкфуртской горизонтали из мягкотканной точки n (рис. 7.38).

Рис. 7.38. Анализ профиля лица относительно носовой плоскости Рn, образованной линией, перпендикулярной франкфуртской горизонтали из мягкотканной точки n

Носогубной угол: этот угол образуется пересечением касательных основания носа и верхней губы (рис. 7.39). В норме угол равен от 85 до 105°.

Рис. 7.39. Носогубный угол (∠c-sn-UL)

ГУБЫ

Конфигурация губ должна быть оценена по следующим критериям: длина, ширина и изгиб губ. В сбалансированной ситуации длина верхней губы составляет одну треть, а нижней губы и подбородка - две трети высоты нижней части лица. В норме определяется контур губ с узким элементом слизистой. Кроме того, длина верхней губы должна быть оценена в отношении к положению верхнего края резца. Положение и длина губ определяются в расслабленном положении.

Оценка выпуклости губ - важный этап в клинической экспертизе, так как их положение зависит не только от принадлежности к расовым и этническим группам, но и от их толщины, положения зубов и челюстей. При анализе профиля лица в норме верхняя губа незначительно выступает относительно нижней губы. «Губные ступени», предложенные Коркхаузом, отражаются на форме профиля лица (рис. 7.40).

Протрузия или ретрузия губ часто зависит от положения зубов и челюстей, которые обеспечивают поддержку губ.

Рис. 7.40. Губная ступень по Korkhaus

Положение губ относительно эстетических линий

Неудовлетворительная в эстетическом отношении форма лица зависит от многих факторов, часть из которых можно определить при изучении боковых ТРГ головы.

C.C. Steiner (1962) предложил изучать положение губ относительно линии (S-line), соединяющей середину S-изгиба, образованного контуром носа и верхней губы, с кожной точкой pg (рис. 7.41). Позицию губ он оценивал в 2 положениях, а именно - губы впереди или позади эстетической линии.

R.M. Ricketts (1957) рекомендовал определять положение губ относительно эстетической линии (Е-линии). Ее проводят через наиболее выступающие точки носа и мягкотканного подбородка - точку pg (рис. 7.42). При гармонично развитом лице губы располагаются позади этой плоскости - верхняя губа - на 2-3 мм, нижняя - на 1-2 мм.

Рис. 7.41. Изучение положения губ по отношению к S¯линия по C.C. Steiner

Рис. 7.42. Изучение положения губ по отношению к Е¯линии по R.M. Ricketts

ПОДБОРОДОК

Конфигурация мягких тканей подбородка определяется не только строением костных структур, но также толщиной и тонусом подбородочной мышцы. Другими важными факторами являются морфология и черепно-лицевое соотношение нижней челюсти. Так же как ширина подбородка, высота подбородка важна с точки зрения ортодонтии (расстояние от подбородочно-губной борозды до нижней точки подбородка). Увеличение высоты подбородка изменяет положение верхней губы и влияет на смыкание губ. Как правило, контур подбородка оценивается в отношении положения нижней губы и конфигурации подбородочно-губной складки, поскольку профиль этих двух структур зависит от положения мягких тканей подбородка (рис. 7.43).

Рис. 7.43. Эстетика лица при разных вариантах положения подбородка

При перекрестной окклюзии и трансверсальной резцовой окклюзии или дизокклюзии наблюдается смещение подбородка в сторону (рис. 7.44).

При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на наклон мандибулярной линии к горизонтальной. Мандибулярная линия легко визуализируется путем расположения ручки зеркала вдоль нижней границы (рис. 7.45).

Американский челюстно-лицевой хирург Dr. Marquardt разработал «десятиугольную золотую маску красоты» (рис. 7.46). Маска подходит для всех рас, культур и областей проживания. Согласуется с привлекательностью лица независимо от времени и описывает идеальные формы лица.

Маска основана на принципах золотой симметрии и пропорции 1:1,618. Форма, в основе построения которой лежит сочетание симметрии и золотого сечения, способствует наилучшему зрительному восприятию и появлению ощущения красоты и гармонии. Dr. Marquardt разработал следующие варианты маски: в состоянии покоя и улыбки, в боковой и фронтальной проекциях. Чем более привлекательным считается лицо, тем более точно оно подходит к маске, и наоборот, лица, воспринимаемые как достаточно непривлекательные, отклоняются от маски значительно (рис. 7.47).

Рис. 7.44. Смещение подбородка вправо у пациента с перекрестной окклюзией и трансверсальной резцовой окклюзией

Рис. 7.45. Мандибулярная линия легко визуализируется путем расположения ручки зеркала вдоль нижней границы

Рис. 7.46. Десятиугольная золотая маска красоты

Рис. 7.47. Шкала привлекательности лица

Золотая десятиугольная маска подходит ко всем привлекательным лицам одинаково хорошо, независимо от типа строения лица. Десятиугольная золотая маска удобна в качестве экспресс-анализа лица, является хорошим и практичным способом доступного объяснения информации пациенту. Это дополнительный анализ, который не является заменой общепринятых методов анализа лица, включающих оценку пропорций лица.

В ортодонтической практике необходимо получать стандартизированные фотографии. Для этого съемка должна проводиться при одних и тех же технических приемах и при одном и том же положении головы. Волосы пациента не должны закрывать лоб и уши пациента. Для максимального использования поля фотографии необходимо использовать портретную съемку. Пациент смотрит строго вперед. Нижняя граница изображения должна быть выше лопатки, на уровне основания шеи, что позволяет рассмотреть контуры подбородка и шейной области. Верхняя граница должна быть немного выше верхушки головы.

Правая и левая границы включают полное изображение головы. Изготовление всех фотографий должно контролироваться врачом. Это естественное положение головы, регистрация центральной окклюзии, расслабленное состояние губ.

Естественное положение головы определяется как физиологическое положение головы пациента, находящегося в расслабленном состоянии и смотрящего в отдаленную точку на уровне глаз. Расслабленное состояние губ достигается следующими приемами: попросить пациента расслабиться, мягко погладить ему губы. Пациент должен предварительно потренироваться и достигнуть одинакового положения губ по крайне мере дважды, прежде чем фото будет сделано. Для расслабления губ можно попросить пациента произнести следующие слова: мама, Эмма или Миссисипи. При наличии выраженных зубочелюстных аномалий для изучения губ необходимо поместить кусочек воска между зубами, чтобы губы были разомкнуты в положении отдыха.

С развитием цифровой видеосъемки и компьютерной технологии врачи-ортодонты получили возможность зафиксировать мягкие ткани в движении (мультипликации), поэтому рекомендуется использовать 5 с видеосъемки для каждого пациента. Идентичность сокращения мимических мышц, обнажение резцов при разговоре будут обеспечивать специальные речевые тесты, отвечающие следующим условиям. В звуковой состав должны быть включены фонемы [с], [з], [т], так как при их произношении губы находятся в улыбке (артикуляции), что дает возможность оценить положение зубов. За согласной фонемой должна следовать [и], артикуляция которой соответствует требованиям, в ударной позиции, что позволяет более длительно произнести нужный слог в слове и зафиксировать органы артикуляции на снимке. Детям младшего возраста предлагаются слова легкой слоговой структуры для естественного проговаривания, например: сито, косить, корзина, лисица, магазин. Для старшей возрастной группы можно предложить более сложные слова: Василий, позиция, сизиф, артистизм, ассоциировать, мистический.

Для изготовления фотографий с улыбкой пациента просят улыбнуться и задержать улыбку, но не смеяться и не напрягаться.

Анализ фронтального фотоснимка важен для оценки основных диспропорций и асимметрии лица, однако даже слабое вращение головы по отношению к плоскости пленки может привести к значительным отклонениям в изображении лицевого контура в правую или левую сторону. Голова пациента в естественном положении и смотрит прямо вперед в объектив камеры, которая должна быть расположена на уровне лица пациента. Крайне необходимо, чтобы фотоаппарат находился перпендикулярно к лицевой средней линии во время экспозиции. Для этого считается достаточным нанести две орбитальные точки, построить перпендикуляр по спинке носа и крест в видеоискателе сопоставить с данными ориентирами.

Рекомендуется получение фотографий лица в следующих проекциях.

Рис. 7.48. Рекомендуемые фотографии лица пациента

Фотографии в трех проекциях позволяют изучать улыбку в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях. Улыбка в профиль позволит оценить угол наклона верхнего центрального резца, взаимоотношение верхней губы и кончика носа. Улыбка в три четверти демонстрирует линию режущих краев зубов относительно контура губ, равномерность обнажения верхних зубов, линию десневого края. Увеличенное изображение улыбки позволяет оценить высоту обнажения резцов, десневого края, негативные пространства, контур нижней губы по отношению к верхнему зубному ряду, межгубной промежуток, дугу улыбки и негативные пространства.

Фотография в три четверти (под углом в 45°), при этом губы расслаблены, особенно информативна для изучения средней части лица. Фотография в три четверти с улыбкой демонстрирует линию режущих краев зубов относительно контура губ (рис. 7.50).

Фотография в профиль делается при естественном положении головы. Если у пациента выраженная асимметрия, то необходимо сфотографировать профиль лица с двух сторон - справа и слева (рис. 7.51).

Выборочный подбородочный вид (рис. 7.52) может быть использован для определения асимметрии нижней челюсти, средней части лица и основания носа.

Рис. 7.49. Рекомендуемые фотографии лица пациента во время улыбки

Рис. 7.50. Фотография в три четверти

Рис. 7.51. Фотография в профиль

Рис. 7.52. Подбородочный вид позволяет зафиксировать асимметрию нижней челюсти

Стандартизированная процедура получения перечисленных фотографий пациента будет демонстрировать пациента не только в статическом состоянии, но и в динамическом, что позволит врачу поставить исчерпывающий диагноз и получить после окончания лечения хорошие эстетические результаты, а пациенту оценить степень эффективности ортодонтического лечения.

Слабковской А.Б., Коваленко А.В. (2009) предложен индекс эстетики лица, который представляет объективный анализ параметров, оказывающих наибольшее влияние на изменение эстетики лица. Индекс состоит из 13 параметров, из которых 7 параметров - анализ фотографий лица в фас и 6 параметров - в профиль; 5 параметров оценивают лицевые изменения в трансверсальной плоскости, 5 параметров - в сагиттальной плоскости и 3 параметра - в вертикальной.

Рис. 7.53. Углы наклонов горизонтальных линий по отношению к срединной линии лица: (1) p-p/MRS, (2) go-go/MRS, (3) st-st/ MRS, (4) me-me/MRS

Рис. 7.54. Угол MRS/me

В профиль:

Трехмерные изображения мягких тканей лица могут помочь клиницисту получить более точное представление о морфологии лица, могут быть полезны для лучшего понимания, сравнения и прогнозирования результатов до и после лечения. Благодаря внедрению трехмерных технологий в процесс диагностики ортодонтического лечения, а также его планирования и оценки ожидаемых результатов, улучшается не только качество диагностики, но и появляется возможность визуализации процесса для пациента.

Рис. 7.55. Индекс gl-sn/sn-me (а) и sn-st/st-me (б)

Рис. 7.56. Угол профиля gl-sn-pg (а) и угол anb (б)

Рис. 7.57. Носогубный угол col-sn-Ls (а) и подбородочно-губный угол Li-sm-pg (б)

Рис. 7.58. Шейный индекс sn-me: NTA-pg (а) и шейный угол NTA/TVL (б)

Рис. 7.59. Таблица расчета индекса лицевых изменений

Для получения моделей головы и лица человека на кафедре ортодонтии МГМСУ применяется 3D-сканер Broadway (рис. 7.60). Это оптическая видеокамера высокого разрешения, предназначенная для создания качественных трехмерных моделей при минимальных затратах времени и усилий. В отличие от аналогов, устройство сразу снимает целые участки поверхности и нет необходимости обклеивать объект бесчисленными маркерами. Программное обеспечение анализирует особенности формы самого объекта, чтобы правильно объединить снятые кадры в единое целое. 3D-сканер работает по принципу plug-n-play. Благодаря высокой скорости измерений (до 1,5 млн точек в секунду) сканер оцифровывает объекты в десятки раз быстрее лазерных сканеров, сохраняя при этом высокую точность и разрешение. Заявленная производителем точность сканирования составляет 0,15 мм. Частота отображения - 15 кадров в секунду, время регистрации 3D-объекта - 0,1 мс. Расстояние при сканировании до объекта - 0,4-1,0 м. Для удобства сканирования пациента просят сидеть неподвижно. Волосы необходимо забрать под шапочку, чтобы в будущем избежать неточностей при оцифровке головы. Чтобы начать процесс сканирования, достаточно подключить камеру к компьютеру, включить ее и запустить нужное приложение.

Камера безопасна для здоровья человека, так как не использует опасного излучения, такого как, например, рентгенологического или лазерного. 3D-сканер может быть использован и как стационарное, и как ручное устройство. Благодаря высочайшей скорости сбора и обработки данных сканер обладает способностью получать модели движущихся объектов в режиме 3D-видео.

На кафедре ортодонтии МГМСУ была создана специальная компьютерная программа для анализа морфометрических параметров лица и головы. В этой программе на модели головы расставляют антропометрические точки и проводятся расчеты (рис. 7.61). Данная методика 3D-диагностики и программное обеспечение позволяют оценивать гармоничность зубочелюстно-лицевой системы, определять асимметрию, которую невозможно выявить при помощи ТРГ головы или фотометрии. Программа позволяет отмечать различные плоскости и проводить расчеты параметров лица и зубных рядов, что важно при диагностике и планировании ортодонтического и хирургического лечения пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями (рис. 7.62, 7.63).

С применением таких методик, как сканирование лица, и гипсовых моделей зубных рядов появляется возможность решения важных задач в стоматологии, для которых необходима комплексная модель, включающая поверхности лица и зубных рядов человека. Под комплексной моделью понимается триангуляционное описание поверхностей лица и челюстей с точным пространственным позиционированием их друг относительно друга.

Построение такой комплексной модели позволит решить задачу определения точных параметров и индивидуальных особенностей окклюзии человека и осуществить планирование ортодонтического и хирургического лечения. В настоящее время эта задача решается на основе использования рентгенограмм, что не обеспечивает требуемой точности и сопряжено с вредным облучением пациента.

Одним из главных достоинств сканирования и работы с трехмерной комплексной моделью является возможность оценки симметрии, что невозможно при любом двухмерном анализе. Получение оцифрованной модели лица и головы позволяет провести более точный антропометрический анализ по сравнению, например, с анализом фотографий, появляется возможность точной оценки гармонии развития лица справа и слева. Может быть проведен выборочный анализ отдельных моделей и создан архив с данными каждого пациента. Применение трехмерных моделей головы и зубных рядов позволяет создавать и внедрять в практику новые лицевые и внелицевые параметры, совершенствующие диагностику зубочелюстных аномалий. После сканирования головы и гипсовых моделей зубных рядов в специальной компьютерной программе производится совмещение моделей головы и зубных рядов с помощью реперного шаблона (рис. 7.64, 7.65).

Таким образом, в результате совокупности этапов сканирования гипсовых моделей, их сопоставления при помощи реперного шаблона, а также оцифровки лица выстраивается комплексная трехмерная модель «голова - зубные ряды» (рис. 7.66).

Эта модель позволяет провести оценку зубоальвеолярных взаимоотношений и эстетики лица до и после ортодонтического лечения, повысить качество диагностики и планирования лечения ЗЧЛА.

Рис. 7.60. Трехмерная оптическая видеокамера Broadway 3D

Рис. 7.61. Расстановка антропометрических точек на модели головы в компьютерной программе

Рис. 7.62. Построение плоскостей на трехмерной модели головы

Рис. 7.63. Векторы и углы на трехмерной модели головы

Рис. 7.64. Необходимые сканы для получения 3D-модели «голова-зубные ряды»

Рис. 7.65. Сопоставление 3D-моделей головы и зубных рядов в специальной компьютерной программе

Рис. 7.66. Комплексная трехмерная модель «голова-зубные ряды»

Л.С. Персин

Н.В. Панкратова

Измерение размеров зубов имеет важное значение для постановки правильного диагноза и планирования лечения. Дело в том, что от размеров зубов, особенно мезиодистальных размеров, зависят форма и размеры как верхнего так и нижнего зубного ряда. В свою очередь, это приводит к нарушению окклюзии зубных рядов.

В первое посещение пациента оттискной массой снимают слепки с челюстей до переходной складки с тем, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальные базисы и нёбный свод, подъязычная область, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса или супергипса. Основание моделей можно оформить при помощи специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, основания были параллельны жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечают фамилию, имя пациента, возраст и дату снятия слепков. Такие модели называют контрольными или диагностическими.

Для изучения размеров зубов можно использовать измеритель или специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортокреста, симметроскопа, ортометра.

Изучение моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, вертикальной, трансверсальной и соответствующих им направлениях (рис. 7.67).

Рис. 7.67. Плоскости для изучения моделей зубных рядов

Измеряют ширину, высоту и толщину коронковой части зуба. Ширину определяют в самой широкой части зуба - у всех зубов на уровне экватора, у нижних резцов - на уровне режущего края. Для передней группы зубов это медиолатеральный размер зуба, а для боковой - мезиодистальный. Однако в современной научной литературе, как отечественной, так и зарубежной, о ширине коронковой части всех зубов говорят как о мезиодистальном его размере (рис. 7.68).

Рис. 7.68. Измерение ширины зуба с помощью штангенциркуля

Высоту коронковой части постоянных зубов измеряют от режущего края зуба до его границы со слизистой передних - посередине вестибулярной поверхности, боковых - посередине щечного бугра (рис. 7.69).

Рис. 7.69. Определение высоты коронковой части зуба

Толщина коронковой части зуба - это его мезиодистальный размер для резцов и клыков и медиолатеральный размер для премоляров и моляров (рис. 7.70).

Рис. 7.70. Определение толщины зубов

Данные средних значений нормальных размеров коронковой части молочных зубов представлены в табл. 7.1, а постоянных - в табл. 7.2, 7.3.

Таблица 7.1. Средняя ширина (в мм) молочных зубов (по Ветцелю)

Таблица 7.2. Сводные данные размеров (в мм) коронок постоянных зубов (Устименко В.Д.)

Таблица 7.3. Средние значения (М±m) высоты коронок постоянных зубов у детей 7-12 лет с физиологической окклюзией (Панкратова Н.В.)

Л.С. Персин

Установлена зависимость формы и размеров зубных рядов от размеров зубов, которая проявляется в значениях индексных показателей.

Так, взаимоотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюстей определяется по индексу Тонна (Tonn), который в норме равен 1,33.

Сумма ширины 4 верхних резцов/сумма ширины 4 нижних резцов = 4/3 = 1,33.

З.И. Долгополова (1973) изучила по методике Тонна (Тоnn) соотношение сумм ширины коронок молочных верхних и нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при физиологической окклюзии. Индекс Долгополовой равен 1,30.

Мезиодистальные размеры 12 зубов нижней челюсти (от первого моляра с одной стороны до первого моляра с противоположной стороны) суммируют и делят на сумму мезиодистальных размеров 12 зубов верхней челюсти. Полученное соотношение, выраженное в процентах, называется «общим». В норме оно равно 91,3%.

Таким же способом определяют соотношение мезиодистальных размеров передних зубов (от клыка с одной стороны до клыка с противоположной стороны). При этом получают «переднее» соотношение. В норме оно равно 77,2%.

Предложенная методика позволяет врачу определить, в каком участке следует удалить зубы при лечении аномалии окклюзии зубных рядов, сопровождающейся скученностью в переднем отделе. Если при мезиальной окклюзии полное соотношение больше 91,3%, а переднее меньше нормы или равняется 77,2%, то необходимо сокращать нижний зубной ряд в боковых отделах. Если полное соотношение меньше нормы или равняется 91,3%, а переднее соотношение больше 77,2%, нужно сокращать нижний зубной ряд в переднем участке. И наоборот: если при дистальной окклюзии полное соотношение меньше 91,3%, а переднее больше нормы или равняется 77,2%, то необходимо сокращать верхний зубной ряд в боковых отделах. Если полное соотношение больше нормы или равняется 91,3%, а переднее соотношение меньше 77,2%, нужно сокращать верхний зубной ряд в переднем участке (рис. 7.71).

Рис. 7.71. Диагностические модели челюстей с мезиальной окклюзией II степени выраженности, скученное положение зубов верхней и нижней челюстей. Полное соотношение: 91,7% >N (+0,3%). Переднее соотношение: 88,9% >N (+11,7%)

По нашему мнению, более целесообразно оценивать индекс, который определяется отношением размеров шести верхних зубов к таковому параметру нижних зубов. Индекс соотношения 6 верхних зубов к нижним равен 1,29. В то же время индекс размеров 12 верхних зубов к нижним равен 1,08 (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Показатели суммы размеров 12 зубов при коэффициенте 1,08

Установлено, что в переднем участке зубных рядов превалирование размеров верхних зубов составляет 33%. В отношении 6 зубов это превалирование уменьшается до 29%, а 12 верхних зубов по суммарному размеру больше нижних только на 8%.

В стоматологическом колледже Мичиганского университета (США) разработана методика прогнозирования размеров постоянных зубов в зависимости от ширины нижних постоянных зубов (табл. 7.5).

Таблица 7.5. Прогноз размеров постоянных клыков и премоляров в зависимости от суммы ширины коронок нижних постоянных резцов

Пример: при сумме размеров нижних постоянных резцов, равной 22,5 мм, сумма размеров клыка, первого и второго премоляров для верхней челюсти будет равна 22,3 мм, а для нижней - 21,9 мм.

Измерения зубных рядов проводят в трансверсальном (поперечном) и сагиттальном (продольном) направлениях. В трансверсальном направлении изучают ширину, а в сагиттальном - длину зубных рядов.

Трансверсальные размеры зубных рядов определяют в области клыков, первых премоляров и моляров (рис. 7.72).

Рис. 7.72. Определение трансверсальных размеров зубных рядов

У детей в период окклюзии молочных зубов З.И. Долгополова (1973) предложила измерять ширину зубных рядов на верхней и нижней челюстях между центральными и боковыми резцами, клыками, первыми и вторыми молочными молярами. Измерительные точки у центральных и боковых резцов и клыков расположены на вершинах зубных бугорков, у первых и вторых молочных моляров - на жевательных поверхностях в переднем углублении на месте пересечения продольной и поперечной борозд (рис. 7.73, табл. 7.6).

Рис. 7.73. Определение трансверсальных размеров зубных рядов у детей в период окклюзии молочных зубов

В период окклюзии постоянных зубов для определения трансверсальных размеров зубных рядов используют методику Пона (Pont A., 1907), которая основана на зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4-х верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюстях. С этой целью Пон предложил точки для измерения, которые при смыкании зубов верхней и нижней челюстей совпадают и, следовательно, ширина зубных рядов одинакова.

В области первых премоляров ширина зубного ряда, согласно Пону, измеряется:

В области первых постоянных моляров ширина зубного ряда измеряется:

В период смены зубов вместо измерительных точек на премолярах берутся дистальные ямочки первых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные бугры на нижней челюсти (по Коркхаузу).

Пон вывел премолярный и молярный индексы, по которым можно определить показатели ширины зубных рядов в области премоляров и моляров в норме в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4-х верхних резцов.

Премолярный индекс = (Сумма поперечных размеров 4-х верхних резцов/ Расстояние между премолярами) × 100 = 80.

Молярный индекс = (Сумма поперечных размеров 4-х верхних резцов/ Расстояние между молярами) × 100 = 64.

Линдер и Харт (Linder and Hart, 1939) проверили метод Пона и внесли поправки в индексные числа. По данным этих авторов, премолярный индекс равен 85, а молярный - 65. Этими индексами можно пользоваться в период смены зубов и после смены зубов. В практической работе рекомендовано пользоваться предложенной ими таблицей (табл. 7.7).

По нашему мнению, более целесообразно пользоваться индексными показателями для определения ширины зубных рядов с учетом размеров зубов. Так, индекс ширины зубного ряда в области первых моляров равен 1,54. Зная сумму ширины резцов верхнего зубного ряда легко, найти нормативную ширину зубного ряда.

Рис. 7.74. Измерительные точки Пона при определении ширины зубных рядов

Таблица 7.6. Средние размеры (в мм) зубных рядов у детей в возрасте 3-6 лет (по З.И. Долгополовой)

Таблица 7.7. Показатели (в мм) ширины зубных рядов, по данным Линдер и Харт

Кроме изучения ширины зубных рядов в области моляров, целесообразно изучать ширину зубных рядов в области клыков, которая измеряется между вершинами их режущих краев (рис. 7.75).

В табл. 7.8 приведены средние показатели ширины зубных рядов в области клыков, определенные А.Б. Слабковской (1995) из расчета суммы мезиодистальных размеров 4-х нижних резцов, так как их размеры менее вариабельны.

Рис. 7.75. Определение ширины зубных рядов в области клыков

Таблица 7.8. Показатели (в мм) ширины зубных рядов в области клыков (по А.Б. Слабковской)

Нами определены индексовые показатели ширины зубного ряда в области клыков с учетом размеров 4 нижних резцов, и индекс для верхнего зубного ряда равен 1,44, для нижнего - 1,10. Кроме этого, Бимбас Е.С. установила отношение клыковой ширины верхнего зубного ряда к таковому параметру нижнего как 1,31.

Сагиттальные размеры зубных рядов у детей в возрасте от 3 до 6-7 лет (в период окклюзии молочных зубов) измеряют по методу З.И. Долгополовой. При этом определяют длину переднего отрезка и общую сагиттальную длину зубного ряда.

Длину переднего отрезка зубного ряда измеряют от середины расстояния между мезиальными углами центральных резцов с их вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков. Общую же сагиттальную длину зубного ряда - до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров (рис. 7.76).

Рис. 7.76. Определение сагиттальных размеров зубных рядов у детей в период окклюзии молочных зубов

В период окклюзии постоянных зубов в сагиттальном направлении длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов измеряют по методу Коркхауза (Korkhaus, 1957). Коркхауз дополнил метод Пона, предложив определять длину переднего отрезка зубного ряда в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4-х верхних резцов. Измерения проводятся от контактной точки на губной поверхности режущих краев центральных резцов до точки пересечения с линией, проведенной через точки Пона в области первых премоляров (рис. 7.77).

Коркхауз составил таблицу значений длины переднего отрезка верхнего зубного ряда при различных суммах ширины 4-х верхних резцов. Эти цифры, уменьшенные на 2 мм (соответственно толщине верхних резцов), могут быть использованы для определения длины переднего отрезка нижнего зубного ряда (табл. 7.9).

Отношение суммы размеров 4-х резцов к длине переднего отрезка верхнего зубного ряда составляет 1,72 и 1,94 для нижнего зубного ряда. Отношение размера переднего отрезка к сумме 4 резцов составляет 0,58 для верхнего и 0,52 - для нижнего зубного ряда.

Кроме определения длины переднего отрезка верхнего или нижнего зубного ряда, измеряется общая проекционная длина верхнего зубного ряда (Lpo) - перпендикуляр, опущенный от губной поверхности 1|1 на прямую, проходящую через дистальные поверхности 6|6, и общая проекционная длина нижнего зубного ряда (Lpu) - перпендикуляр, опущенный от контактной точки режущих краев 1|1 на прямую, соединяющую дистальные поверхности 6|6 (рис. 7.78).

Рис. 7.77. Измерение длины переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов по методу Коркхауза

Рис. 7.78. Определение общей проекционной длины зубных рядов

Таблица 7.9. Показатели (в мм) длины переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов (по Коркхаузу)

Проекционная длина зубного ряда может определяться в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 12 нижних зубов (Панкратова Н.В., Сидорова Т.А., 2004) (табл. 7.10, рис. 7.79).

Таблица 7.10. Размеры (мм) проекционной длины зубных рядов

Рис. 7.79. Проекционная длина верхнего и нижнего зубных рядов

Определен индекс зависимости проекционной длины верхнего зубного ряда от размера 12 зубов, равный 0,39, и нижнего зубного ряда, равный 0,35.

Отношение размеров 12 зубов к проекционной длине верхнего зубного ряда равно 2,56, нижнего - 2,85.

Измерения лонгитудинальной длины зубных рядов проводят по методу Нанса (Nance) лигатурной проволокой, которую размещают от дистальной поверхности первого моляра до дистальной поверхности первого моляра противоположной стороны, придавая проволоке форму зубного ряда. В области боковых зубов проволоку располагают посередине жевательной поверхности, а на передних - по их режущим краям (рис. 7.80). Лонгитудинальная длина зубного ряда в норме равна сумме мезиодистальных размеров 12 зубов.

Рис. 7.80. Определение лонгитудинальной длины

Определение размеров зубных рядов в зависимости от суммы мезиодистальных размеров зубов можно производить путем использования трафарета Орто-зет фирмы «Шой-Дентал» (Германия) (рис. 7.81).

Рис. 7.81. Трафарет Орто-зет

Для определения несоответствия расположения боковых зубов в зубном ряду в сагиттальном и трансверсальном направлениях используют методику Фусса (Fuss), которая позволяет сопоставить размеры правой и левой половин зубного ряда и определить односторонний мезиальный сдвиг боковой группы зубов на гипсовых моделях челюстей. Для этого проводят построение прямоугольных треугольников, одним катетом у которых будет являться срединный нёбный шов, другим - перпендикуляр от него до точек Пона на первых премолярах и первых молярах, а гипотенуза - линия между контактными точками центральных резцов и точками Пона (рис. 7.82).

Рис. 7.82. Изучение симметричности зубных рядов по методике Fuss

Смещение боковых зубов мезиально на гипсовых моделях челюстей можно также определить, сравнивая расстояния от межрезцового сосочка до вершин клыков или точек Пона на первых премолярах и первых молярах справа и слева. На стороне предполагаемого мезиального смещения боковых зубов расстояние будет уменьшено по сравнению с противоположной стороной и с нормой (рис. 7.83).

По мнению Шварца (Schwarz), несовпадение касательных к дистальной поверхности первых постоянных моляров, проведенных перпендикулярно к срединному нёбному шву, будет указывать на односторонний мезиальный сдвиг боковых зубов.

Шмут (Schmuth) предложил использовать для диагностики шовно-сосочковую линию (RPT), которая проводится через задний край резцового сосочка и первую пару поперечных нёбных складок. Шовно-сосочковая линия должна пересекать середину коронок клыков (рис. 7.84).

Положение боковых зубов можно оценить также относительно точки «О», расположенной на пересечении срединного нёбного шва и касательной к дистальным поверхностям первых постоянных моляров (Персин Л.С., 1993). Расстояние от этой точки до измерительных точек Пона на первых премолярах и первых молярах, а также расстояние по срединному нёбному шву от точки «О» до вершины межрезцового сосочка. Расстояние от точки «О» до измерительных точек справа и слева должно быть равным (рис. 7.85).

Рис. 7.83. Определение смещения мезиально боковых зубов на гипсовых моделях челюстей: а - по расстоянию от межрезцового сосочка до клыков, премоляров и моляров; б - по расположению перпендикуляров от дистальных поверхностей моляров на срединном нёбном шве

Рис. 7.84. Изучение симметричности зубного ряда по Schmuth

Для диагностики положения резцов измеряются расстояния от режущих краев центральных резцов верхней челюсти до первой пары нёбных складок (La) и расстояния от первой пары нёбных складок до линии, соединяющей мезиальные поверхности первых постоянных моляров верхней челюсти (Lp) по срединному нёбному шву.

Оценивается передняя проекционная длина верхнего зубного ряда (La) и задняя проекционная длина (Lp). Измерение проекционной длины La позволяет определить инклинацию резцов, а Lp - положение моляров. В случае пропорциональных размеров зубов и нормальных размеров зубных рядов эти отрезки равны между собой (Тугарин В.А., 2004) (рис. 7.86).

С помощью измерительного шаблона «ARCO-ZET» (фирма «Sheu-Dental») изучается симметричность положения первых моляров верхней челюсти относительно второй пары нёбных складок (рис. 7.87).

Различное положение первых моляров может свидетельствовать о мезиальном смещении моляра с одной стороны либо о наличии аномалии положения моляров верхней челюсти с двух сторон.

Через дистальный щечный и мезиальный нёбный бугры первых моляров проводится прямая, которая при нормальном положении моляров пересекает середину коронки клыка с противоположной стороны (рис. 7.88).

Отклонение прямой в сторону премоляров свидетельствует о мезиальной ротации первых моляров, а отклонение данной прямой в сторону резцов свидетельствует о дистальной ротации первых моляров.

Так как положение клыка в зубном ряду довольно вариабельно и он не всегда может служить ориентиром, можно определить ротацию моляров по величине угла, образованного линией, проведенной через точки, предложенные Ricketts, и срединным сагиттальным швом. Нормальное значение угла 59,47±0,25. При мезиальной ротации величина угла R увеличивается, при дистальной ротации - уменьшается (Тугарин В.А., 2004) (рис. 7.89).

Рис. 7.85. Изучение симметричности зубного ряда относительно точки «О»

Рис. 7.86. Оценка пропорциональности размеров зубных рядов

Рис. 7.87. Измерительный шаблон «ARCO-ZET»

Рис. 7.88. Экспресс-методика Ricketts

Рис. 7.89. Методика измерения ротационного угла R

Л.С. Персиным (2001) предложен новый способ оценки размеров сегментов зубных рядов в окклюзии. Применение этого способа позволяет изучать размеры зубных рядов при их смыкании, так как антропометрические точки верхнего и нижнего зубных рядов (в переднем и боковых участках) совпадают у лиц с физиологической окклюзией (рис. 7.90).

Рис. 7.90. Проекционная длина боковых сегментов зубных рядов верхней и нижней челюстей

Антропометрические точки (рис. 7.91)

верхнего зубного ряда:

нижнего зубного ряда:

Рис. 7.91. Антропометрические точки

Рис. 7.92. Измерение верхних и боковых сегментов зубных рядов верхней и нижней челюстей двумя способами: а - суммирование мезиодистальных размеров; б - измерение проекционной длины

На рис. 7.93 показано взаимоотношение сегментов зубных рядов при различных аномалиях окклюзии.

Определены размеры сегментов зубных рядов при физиологической окклюзии (табл. 7.11).

Определен индекс зависимости размеров сегментов верхнего и нижнего зубных рядов от клыковой трансверсальной ширины, и он равен 0,7 для верхнего и 0,80 - для нижнего переднего сегмента. Индекс бокового сегмента равен 1,42 относительно клыковой ширины.

Определены размеры (мм) передних и боковых сегментов при физиологической окклюзии на гипсовых моделях зубных рядов (табл. 7.12) Кузнецова Г.В., Попова И.В., 2003.

Индекс пропорциональности размеров передних сегментов (верхнего и нижнего) равен 1,04.

Установлено, что передний сегмент верхнего зубного ряда больше бокового сегмента левой и правой сторон в 1,87 раза, а передний сегмент нижнего зубного ряда больше бокового сегмента левой и правой сторон в 1,79 раза.

Рис. 7.93. Боковые сегменты верхнего и нижнего зубных рядов при физиологической окклюзии (а), дистальной окклюзии, (б₁, б₂) и мезиальной окклюзии (в)

Таблица 7.11. Зависимость размеров сегментов зубных рядов от ширины в области клыков у лиц с физиологической окклюзией

Таблица 7.12. Размеры (мм) сегментов зубных рядов в норме

Сегментарная формула Л.С. Персина выглядит следующим образом.

Взаимоположение сегментов зубных рядов при различных видах окклюзии представлено на рис. 7.94-7.96.

Размеры зубных рядов (мм) и их соотношение у пациентов 12-18 лет с физиологической окклюзией.

Изучены также трансверсальные параметры зубных рядов в области предложенных точек (рис. 7.97).

В табл. 7.13 включены параметры трансверсальной ширины зубных рядов по точкам Пона и мезиально-щечным буграм моляров верхнего зубного ряда.

Установлено, что в зависимости от увеличения размеров зубов увеличивается ширина верхнего зубного ряда в области моляров.

Отношение суммы размеров резцов к молярной ширине по точкам Пона равно 0,62, а если использовать точки в области мезиально-щечных бугров первых моляров верхнего зубного ряда, этот индекс равен 0,56. Параметры молярной ширины по точкам Пона на 10% меньше, чем в области мезиально-щечных бугров.

Таким образом, предложенные антропометрические точки рекомендуются при изучении размеров и положения сегментов зубных рядов при различных видах окклюзии.

Размеры передних и боковых сегментов зубных рядов при физиологической окклюзии равны между собой и расположены в одной вертикальной плоскости.

Рис. 7.94. При физиологической окклюзии

Рис. 7.95. При дистальной окклюзии

Рис. 7.96. При мезиальной окклюзии

Рис. 7.97. Трансверсальные параметры зубных рядов в области предложенных точек

Таблица 7.13. Трансверсальные размеры (мм) верхнего зубного ряда моляров у лиц с физиологической окклюзией

Новый метод оценки состояния зубных рядов и окклюзии по сегментарной формуле Персина позволяет оценить размеры сегментов зубных рядов и их взаимоположение при смыкании.

Апикальный базис - это условная линия, проходящая на уровне верхушек корней зубов на верхней и нижней челюстях. В преддверии полости рта она проецируется на переходную складку. Размеры апикального базиса изучают в трансверсальном (ширина) и сагиттальном (длина) направлениях по методу Хауса (Haus) в модификации Н.Г. Снагиной.

Ширина апикального базиса верхней челюсти определяется на гипсовой модели по прямой между наиболее глубокими точками в области fossae canina (в углублении между верхушками клыков и первых премоляров), а на модели нижней челюсти измерение проводится между этими же зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм (рис. 7.98, 7.99).

Рис. 7.98. Измерительные точки для определения ширины апикальных базисов челюстей по Хаусу

Рис. 7.99. Длина апикального базиса. Метод Хауса-Н.Г. Снагиной (1966)

Длина апикального базиса измеряется на верхней челюсти от точки А (место пересечения срединного нёбного шва с линией, соединяющей центральные резцы в области шейки с нёбной поверхностью) по срединному нёбному шву до линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров. На нижней челюсти - от точки Б (передняя поверхность режущих краев центральных резцов) по перпендикуляру до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров. Зависимость длины и ширины апикального базиса от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов представлена в табл. 7.14.

В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней - 40% от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов каждой челюсти. С этим же параметром связана ширина зубных рядов в области премоляров (39,2%) и моляров (50,4%). Так, например, если сумма мезиодистальных размеров 12 зубов составляет 100 мм, то ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44 мм, нижней - 40 мм, а ширина зубного ряда в области премоляров равна 39,2 мм и в области моляров - 50,4 мм.

Установлены индексы зависимости ширины зубного ряда в области первых моляров от размеров 12 зубов, и он равен 0,50. Индекс зависимости ширины апикальных базисов от размеров 12 зубов определен для верхнего зубного ряда как 0,44, для нижнего - 0,40.

Л.С. Персин

Форма верхнего и нижнего зубных рядов в период окклюзии молочных зубов - полукруг, в период окклюзии постоянных зубов верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя - параболы (рис. 7.100).

Оценивать форму зубных рядов можно с помощью графических методов, используя различные приспособления или геометрические построения (симметроскопия, фотосимметроскопия, симметрография, параллелография, диаграмма Хаулея-Гербера-Гербста).

Таблица 7.14. Ширина зубных рядов, ширина и длина апикального базиса челюстей в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 12 зубов (по Н.Г. Снагиной)

Рис. 7.100. Нормальная форма верхнего и нижнего зубных рядов в зависимости от размеров зубов

На кафедре ортодонтии Г.В. Кузнецовой и И.В. Поповой выполнены на оргстекле трафареты форм зубных рядов в зависимости от суммы мезиодистальных размеров верхних резцов и клыка (от 18 до 26 мм). Установлено, что чем больше размер зубов или больше размер зубных рядов, тем дальше они отстоят от координационной точки К, образованной опусканием перпендикуляра из точки Ро на окклюзионную плоскость (рис. 7.101).

Рис. 7.101. Сопоставление трафаретов форм зубных рядов с суммой мезиодистальных размеров резцов и клыка (18 и 26)

Л.С. Персин

Предложен новый способ оценки положения зубов, зубных рядов относительно координатной точки, являющейся единой для обоих зубных рядов. Такой координатной точкой предложена точка LP (рис. 7.102).

Линия N-Po взята как референтная на основании того, что многие антропологи считают ее наиболее стабильной и мало изменяющейся с возрастом (рис. 7.103).

Кроме этого, линия N-Po позволяет сопоставлять данные фотометрических исследований лица с угловыми и линейными параметрами ТРГ головы. Референтную линию N-Po удобно использовать при проведении трехмерных исследований (3Д-диагностика).

Окклюзионная линия проводится по двум точкам: в области моляров это точка смыкания мезиального щечного бугра и первого моляра верхней челюсти и межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти. В области резцов отправной точкой является точка смыкания режущего края центрального резца нижней челюсти и выемка в области нёбной поверхности центрального резца верхней челюсти (рис. 7.104).

Относительно точки LP модели верхнего и нижнего зубных рядов располагаются в диаметрально противоположных направлениях. На следующем этапе производится центровка верхнего и нижнего зубных рядов относительно точки LP.

Рис. 7.102. Точка LP на пересечении линий N-Po и OcL

Рис. 7.103. Референтная линия N-Po

Рис. 7.104. Формирование окклюзионной линии у лиц с физиологической окклюзией

Модель верхней челюсти располагается относительно линии, проведенной по срединному нёбному шву. За основу берутся следующие точки центровки модели верхнего зубного ряда: точка Мв - расположена на срединном нёбном шве, на пересечении с трансверсальной линией, проведенной через мезиально-щечные бугры правого и левого первых моляров верхнего зубного ряда (рис. 7.105).

Рис. 7.105. Центровка модели верхнего зубного ряда

Положение верхнего зубного ряда определяется по расстояниям от точки LP до точки Мв (рис. 7.106).

Рис. 7.106. Определение расстояния от LР до Мв

В табл. 7.15 представлены эти параметры, где четко видна зависимость этих параметров от суммы размеров зубов.

Таблица 7.15. Сагиттальные расстояния (в мм) от точки LP до моляров верхнего зубного ряда (точка Мв) в зависимости от мезиодистальных размеров 4-х резцов верхней челюсти у лиц с физиологической окклюзией

Установлено, что индекс отношения суммы размеров 4-х верхних резцов к расстоянию LР-Мв равен 1,6.

Чем больше размеры зубов, тем большее расстояние от координатной точки до Мв.

Определена также зависимость расстояния LР-Мв от значения углового параметра PoN-OcL, которые образуют координатную точку (табл. 7.16).

Таблица 7.16. Зависимость расстояния LP-Мв от значения угла LP

Из табл. 7.16 видно, что с увеличением значения угла LР значительно уменьшается расстояние от координатной точки до Мв.

Ниже приводятся антропометрические точки, которые используются в этом исследовании (рис. 7.107).

Очень часто наблюдается смещение первых моляров, и поэтому расстояние от координатной точки до Мв может изменять свое положение, и поэтому нами также определены расстояния от LР до левого и правого первых моляров (рис. 7.108, табл. 7.17).

Рис. 7.107. Антропометрические точки, использованные в данном исследовании

Рис. 7.108. Определение расстояния от точки LP до мезиальнощечных бугров первых моляров верхнего зубного ряда и межбугровой фиссуры нижних моляров

Из табл. 7.17 видно, что расстояние от координатной точки до первых моляров увеличивается с увеличением суммы размеров верхних резцов. Индекс равен 1,59.

Таблица 7.17. Расстояние от координатной точки до мезиально-щечных бугров первых моляров верхнего зубного ряда у лиц 12-17 лет с физиологической окклюзией

Определение расстояния от координатной точки до Мн дает нам возможность оценить положение нижнего зубного ряда и его смещение дистально или мезиально (рис. 7.109).

Рис. 7.109. Определение расстояния от точки LР до точки Мн

В норме расстояние от координатной точки LP до Мн равно расстоянию от координатной точки до Мв.

Вторая точка, выбранная нами для центровки модели верхнего зубного ряда, - точка, определенная в области первой пары нёбных складок, расположена на срединном нёбном шве. В норме первая пара нёбных складок располагается на трансверсальной линии, проведенной между правым и левым клыками на уровне половины расстояния от вершины бугорка клыка и дистальной поверхностью коронки клыка. Таким образом, центрируется модель верхнего зубного ряда, и она сопоставляется с точкой LP.

Наиболее стабильным ориентиром верхнего зубного ряда является точка, образованная на пересечении срединного нёбного шва и первой пары нёбных складок (точка нс) (рис. 7.110).

Рис. 7.110. Расположение первой пары нёбных складок на модели верхнего зубного ряда

О стабильности положения точки на нёбной складке как в норме, так и при аномалиях окклюзии говорилось в работах Шмут и Риккеттса. Расстояние от точки Мв до нёбной складки представлено на рис. 7.111.

Рис. 7.111. Расстояние от точки Мв до нёбной складки (НС)

Индекс зависимости суммы размеров резцов и расстояния Мв-нс равен 1,6.

Важный параметр - это расстояние от нёбной складки до межрезцовой точки и до точки LР (рис. 7.112).

Рис. 7.112. Расстояние от нёбной складки до точки, расположенной с нёбной стороны резцов на 1/3 ниже режущего края. Расстояние от точки LР до нёбной складки

Сагиттальный параметр от координатной точки до нёбной складки находится в зависимости от суммы размеров резцов как 0,14 (сумма 4 к LР-нс).

Следующий параметр, который дает представление о положении первых моляров относительно нёбной складки, представлен на рис. 7.113.

Данные, касающиеся параметров верхнего зубного ряда относительно нёбной складки, представлены в табл. 7.18.

Из таблицы видно, что с увеличением суммы размеров верхних резцов уменьшается расстояние от точки Мв до нёбной складки, а вот расстояние точки LР до нёбной складки, а также первых моляров до нёбной складки, наоборот, увеличивается параллельно увеличению размеров верхних резцов. И только расстояние от нёбной складки до межрезцовой точки меняется незначительно в пределах 10-10,5 мм.

Оценка положения резцов занимает важное место. Для этого нами предложено проводить оценку положения резцов относительно точки Мв, координатной точки, а также относительно положения моляров. Определяется расстояние от точки Мв до углубления в области верхних резцов отступя 1/3 от режущего края, а также от точки Мн до режущего края нижних резцов (рис. 7.114).

Рис. 7.113. Расстояние от мезиально-щечных бугров первых моляров до нёбной складки

Таблица 7.18. Параметры верхнего зубного ряда относительно нёбной складки у лиц 12-17 лет с физиологической окклюзией

Рис. 7.114. Расстояние от точки Мв до точки, расположенной с нёбной стороны резцов на 1/3 ниже режущего края, и расстояние от точки Мн до режущего края нижних резцов

Зависимость суммы размеров резцов от расстояния от Мв до резцов равна 0,95.

Кроме этого, оценивается положение резцов по расстоянию до LР (рис. 7.115) и до первых моляров (рис. 7.116).

Рис. 7.115. Расстояние LР до точки, расположенной с нёбной стороны резцов на 1/3 ниже режущего края резца

Целесообразно изучать такой параметр, как расстояние от нёбной складки до резцов (рис. 7.117). Положение нижних резцов оценивается по такому параметру, как расстояние от LР до резцов.

Положение нижних резцов можно определить по расстоянию от первых моляров (рис. 7.118).

Рис. 7.116. Расстояние от мезиально-щечных бугров первых моляров до точки, расположенной с нёбной стороны резцов на 1/3 ниже режущего края

Рис. 7.117. Расстояние от нёбной складки до точки, расположенной с нёбной стороны резцов на 1/3 ниже режущего края. Положение нижних резцов по расстоянию от точки LР

Рис. 7.118. Определение расстояния от первых моляров до резцов нижнего зубного ряда

В табл. 7.19 представлены параметры, позволяющие диагностировать положение резцов верхнего и нижнего зубных рядов.

Из табл. 7.19 видно, что положение резцов в полной мере зависит от суммы размеров резцов, и чем она больше, тем больше увеличивается расстояние от резцов до точки Мв, до моляров и до точки Lр. Индекс отношения суммы размеров резцов к расстоянию: координатная точка-резцы равен 1,37.

Таблица 7.19. Антропометрические параметры, позволяющие диагностировать положение резцов

Клыки в зубном ряду занимают особое положение и находятся на границе переднего и бокового участков зубных рядов, и от их положения зависят не только эстетика лица, улыбка но и функции зубочелюстной системы. Клыки определяют движения нижней челюсти, особенно трансверсальные, и выполняют роль защитной функции, так называемой клыковой защиты.

Вот почему врачи-ортодонты при планировании ортодонтического лечения стараются не удалять клыки. Поэтому очень важно определить место клыков в зубном ряду. Нами предложено определять положение клыков относительно точки Мв и LР (рис. 7.119).

Рис. 7.119. Расстояние от точки Мв и точки LР до бугров левого и правого клыков

Положение нижних клыков оценивается по расстоянию от точки Мн и LР (рис. 7.120).

В табл. 7.20 представлены данные о расстояниях от точек Мв, Мн и LР до бугра клыков верхнего и нижнего зубных рядов.

Рис. 7.120. Определение расстояния от точки Мн и LР до бугра клыка нижнего зубного ряда

Таблица 7.20. Расстояние от точек LР, Мв и Мн до бугров клыков в зависимости от суммы размера зубов

Из табл. 7.20 видно, что в зависимости от суммы размера верхних резцов меняется расстояние от точки LР до клыков (оно увеличивается), а также увеличивается расстояние от точек Мв и Мн до клыков. Определено отношение суммы размеров резцов к векторному расстоянию от координатной точки до клыков: оно равно 1,44, а индекс суммы 4-х резцов к расстоянию Мв-клыки равно 1,33, а от Мн до бугров нижних клыков - 1,22.

Ширина зубных рядов определяется в области клыков и первых моляров (рис. 7.121).

Рис. 7.121. Трансверсальное расстояние между мезиально-щечными буграми первых моляров верхнего зубного ряда и межбугровыми фиссурами нижнего зубного ряда

От точки Мв определяется расстояние до левого и правого моляров верхнего зубного ряда (рис. 7.122), а от точки Мн определяется трансверсальная ширина до межбугровых фиссур моляров нижнего зубного ряда (рис. 7.123).

Рис. 7.122. Расстояние от точки Мв до левого и правого мезиально-щечных бугров первых моляров

Рис. 7.123. Расстояние от точки Мн до межбугровой фиссуры левого и правого первых моляров

При аномалиях окклюзии и положении зубов центровка верхнего зубного ряда производится по табличным данным с учетом размеров резцов. От точки LP откладываются расстояния до Мв и первых моляров верхнего зубного ряда. Затем автоматически с учетом смыкания первых моляров зубов-антагонистов производится центровка нижнего зубного ряда.

А.Ю. Порохин, С.В. Текучева, К.И. Рожкова

Антропометрическое изучение зубных рядов является важным инструментом, используемым врачами-ортодонтами для проведения комплексной диагностики и планирования лечения пациентов с ЗЧЛА.

Традиционно для антропометрических измерений врачи-ортодонты используют гипсовые модели зубных рядов. При соблюдении правильной технологии снятия оттисков и изготовления гипсовых моделей зубных рядов такие модели обеспечивают точное представление о зубных рядах пациента и окружающих структурах. Однако гипсовые модели имеют ряд недостатков: подвержены риску поломки, истиранию, создают необходимость в организации места для хранения и связанных с этим расходов.

Современные технологические достижения позволяют врачам-ортодонтам включать в диагностический процесс цифровые 3D-модели, используя их и для выполнения измерений. Замена гипсовых моделей их виртуальными прототипами дает врачу ряд преимуществ: повышение эффективности, мгновенный поиск цифровых данных о пациенте, оперативный обмен информацией в целях консультации, экономия на издержках [нет необходимости в хранении гипсовых моделей, нет риска порчи или утери, экономия времени и упрощение процедуры анализа модели, возможность выполнения виртуального перемещения зубов (setup)]. Совмещение трехмерных моделей с существующими трехмерными технологиями визуализации [конусно-лучевая компьютерная томография (КТ), 3Д фото] уже описаны в литературе

Впервые цифровые диагностические модели были представлены в 1999 г. компанией OrthoCad (Cadent, США) и в 2001 г. - компанией Emodels (GeoDigm, США).

Работа с виртуальными моделями - это относительно новое явление в ортодонтической практике. Компьютерный анализ по-прежнему находится на пути развития и совершенствования.

3D-методы визуализации получают все большее применение в стоматологии и ортодонтии. Цифровые модели становятся мейнстримом в ортодонтической практике.

Очевидно, что потенциальные преимущества цифровых моделей будут перечеркнуты в случае несовпадения точности и воспроизводимости измерений, полученных на этих моделях, с результатами измерений, выполненных на гипсовых моделях - действующем золотом стандарте в ортодонтии, проверенном временем.

Проведенные нами, а также зарубежные исследования установили, что измерения, выполненные на цифровых 3D-моделях, точны и надежны. Таким образом, имеется научно обоснованная база, регламентирующая применение цифровых моделей в практических и научных целях.

Существует несколько способов создания виртуальных моделей зубных рядов:

Использование цифровых 3D-моделей тесно связано с развитием цифровых 3D-сканеров и программного обеспечения, которое преобразует отсканированные данные в трехмерные изображения.

Скáнер (англ. scanner, от scan - пристально разглядывать, рассматривать): в общем смысле - устройство или программа, осуществляющие сканирование, т.е. исследование объекта, наблюдение за ним или считывание его параметров.

3D-сканер - устройство, которое анализирует физический объект и c помощью полученных данных генерирует его 3 D-модель.

Во время работы 3D-сканер создает множество точек согласно геометрическим пропорциям сканируемого объекта. В дальнейшем эти точки воссоздают форму предмета, то есть реконструируют его на монитор.

Для четкого сканирования объекта и его форм существует несколько технологий. По классификации 3D-сканеры делятся на два типа: контактные и бесконтактные (рис. 7.124, 7.125).

Рис. 7.124. 3D-сканер и созданная им трехмерная модель верхнего зубного ряда

Рис. 7.125. Внутриротовой сканер и созданный им виртуальный зубной ряд верхней челюсти

Примером бесконтактного 3D-сканнера может служить оптический сканер OpenTechologiesEasy (Италия). Данный сканер специально спроектирован для ортодонтии. Точность системы - менее 5 мкм.

Алгоритм создания цифровой 3D-модели зубных рядов путем сканирования гипсовой включает следующие этапы: Получение оттисков зубных рядов:

Для получения качественной цифровой модели необходимо надлежащее выполнение каждого из вышеуказанных этапов.

Оттиски. Одним из ключевых моментов, определяющих качество будущей модели зубных рядов, а значит, качество диагностики, является получение оттиска.

Оттиск для изготовления диагностических моделей должен отвечать следующим требованиям:

Оттиск должен точно повторять индивидуальные особенности строения твердых тканей зубов и окружающих их тканей, включая альвеолярные отростки, апикальные базисы челюстей, нёбный свод, подъязычную область, уздечки языка и губ, переходную складку (рис. 7.126).

Рис. 7.126. Оттиски зубных рядов для 3D-сканирования

Это становится особенно важным при создании цифровых моделей, поскольку дефекты оттиска (смазанность рельефа, отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор, отрыв части оттискной массы от ложки) отражаются на качестве отливки гипсовой модели зубных рядов, что, в свою очередь, неизбежно приведет к наличию дефектов в виртуальной модели (рис. 7.127, 7.128).

Рис. 7.127. Некачественные трехмерные модели зубных рядов (области пустот выделены прямоугольниками и обозначены стрелками)

Рис. 7.128. Трехмерные модели зубных рядов с наплывами, пустотами, неудовлетворительным рельефом цоколя (области дефектов выделены прямоугольниками и/или обозначены стрелками)

В настоящее время большинство 3-мерных моделей изготавливают из альгинатных или силиконовых (А-или С-силиконы) оттисков, которые либо напрямую сканируют, либо получают по ним гипсовые модели, которые затем сканируют.

Следует помнить, что при использовании стандартного альгинатного оттискного материала для снятия оттиска следует строго соблюдать рекомендуемые производителем пропорции воды и порошка, а отливка моделей по оттискам, полученным с помощью таких материалов, должна производиться в первые 30 мин после их выведения из полости рта. Силиконовые оттискные материалы обладают высокой точностью в отражении рельефа тканей зубных рядов. Оттиски, полученные из С-силикона, требуют отливки моделей не более чем через 24 ч, из А-силиконов - в течение 7-30 дней.

Модели. Для изготовления моделей рекомендуется использовать стоматологический гипс с расширением не более 0,08%, который желательно замешивать в специальном вакуумном смесителе.

Для изготовления моделей зубных рядов рекомендуется применение гипсов II-III классов.

Регистрация окклюзии. Важным аспектом является точная и правильная регистрация соотношения зубов верхней и нижней челюстей пациента для корректного позиционирования моделей зубных рядов друг относительно друга во время их сканирования.

Для получения точной регистрации окклюзии следует учитывать пять основных критериев.

Правильная регистрация окклюзии обеспечивается применением специальных масс. Для соответствия указанным требованиям необходим стабильный регистрационный материал. На стоматологическом рынке представлено большое количество разнообразных восков, масс и паст, рекомендуемых для использования при регистрации прикуса. Наиболее подходящие для этой цели материалы - на основе А-силикона (O-Bite, DMG, Luxabite, DMG, RegidurI, Bisico, Occlufast, Zhermack).

Некоторые воски имеют память формы, однако при этом у них отмечается существенный недостаток: возможность деформации вследствие колебаний температуры в период между удалением из полости рта пациента и до момента доставки его в зуботехническую лабораторию.

Многие материалы являются нестабильными, что приводит к неточности передачи окклюзионного соотношения (рис. 7.129).

Рис. 7.129. Неправильное определение окклюзии при использовании некачественных материалов

Гипсовые модели зубных рядов сканируют в 3D-сканере (рис. 7.130).

Рис. 7.130. Гипсовые модели зубных рядов установлены на поворотном столике сканера

Изображения автоматически обрабатываются программой данного сканера, которая генерирует файлы формата stl. (рис. 7.131).

После сканирования цифровая модель преобразуется в цифровую диагностическую модель с помощью специального программного обеспечения.

Использование современных алгоритмов обработки и визуализации 3D-изображений позволяет наглядно представлять сложные по форме образования (рис. 7.132).

Рис. 7.131. Трехмерные модели зубных рядов на мониторе компьютера

Рис. 7.132. Вид цифровой диагностической модели в программе DDP-Ortho

Представленные материалы, касающиеся работы с цифровыми моделями, получены с применением программы DDP-Ortho (Poland). Данная программа предоставляет пользователю широкий спектр возможностей для проведения измерений и основных анализов на цифровых моделях. Измерения, используемые в традиционных методиках, осуществляются в DDP-Ortho с помощью специальных инструментов и характеризуются высокой точностью и удобством выполнения. Благодаря современным возможностям программы можно проводить измерения, которые сложно выполнить ручным методом (анализ сегментов зубных рядов, оценка симметрии). Благодаря улучшенной интеграции вспомогательных плоскостей и сегментов с измерительными инструментами, процесс измерения становится более точным и легким. Программа позволяет измерять углы, сегменты и расстояния между объектами и плоскостями. В данную программу интегрированы Медицинская карта ортодонтического пациента, а также протокол антропометрии зубных рядов, разработанные на кафедре ортодонтии МГМСУ. DDP-Ortho обеспечивает поддержку процесса составления протокола антропометрии зубных рядов благодаря автоматическому внесению результатов измерений цифровых моделей зубных рядов в протокол обследования.

Измерение мезиодистальных размеров зубов (рис. 7.133). Расчеты каждого из антропометрических индексов требуют измерения всех или по крайней мере мезиодистальных размеров некоторых зубов (индексы Болтона, Тона, Пона, Коркхауса и др.). Измерение мезиодистального размера (ширины) зуба осуществляется посредством установки точек, ограничивающих самую широкую часть зуба (для большинства зубов - экватор, для нижних резцов - режущий край). В любой момент любое измерение можно корректировать путем изменения положения точек. Инструменты программы позволяют манипулировать виртуальной моделью на мониторе компьютера (вращать, увеличивать), что повышает точность проводимых измерений. Индексы Болтона, Тона рассчитываются автоматически и вносятся в Протокол измерений.

Рис. 7.133. Определение мезиодистального размера зуба 1.7

Измерение высоты зубов. Измерения высот зубов выполняются по тем же принципам с помощью постановки точек, определяющих высоту зуба (рис. 7.134).

Рис. 7.134. Определение высоты зуба

Если выбранный анализ требует измерения расстояния между зубами (например, Пона), необходимо указать две точки, которые определяют необходимое расстояние - отрезок (рис. 7.135).

Рис. 7.135. Измерение расстояния между премолярами верхней челюсти

Ниже представлен протокол антропометрических измерений зубных рядов, разработанный на кафедре ортодонтии МГМСУ, который интегрирован в программу DDP-Ortho. Результаты измерений автоматически вносятся в медицинскую карту и отчет результатов антропометрических измерений. В данный протокол входят измерения зубных рядов в трансверсальной (определение расстояния между клыками, премолярами, молярами, индекс Пона) и сагиттальной плоскостях (определение проекционной длины зубного ряда, переднего отрезка зубного ряда по Коркхаусу), оценка соразмерности зубов (индексы Болтона, Тона), ширины апикального базиса челюстей (по Снагиной), лонгитудинальной длины зубного ряда (по методу Нанса) (рис. 7.136).

Рис. 7.136. Шаблон (схема) протокола антропометрических измерений в программе DDP-Ortho

Протокол включает в себя следующие пункты:

Рис. 7.137. Измерение расстояния между клыками верхней челюсти

Рис. 7.138. Измерение расстояния между первыми молярами верхней челюсти

Рис. 7.139. Измерение переднего отрезка верхнего зубного ряда

Рис. 7.140. Измерение проекционной длины верхнего зубного ряда

Рис. 7.141. Измерение апикального базиса верхней челюсти

Рис. 7.142. Измерение апикального базиса нижней челюсти

Рис. 7.143. Измерение проекционной длины нижнего зубного ряда

Рис. 7.144. Измерение длины переднего отрезка нижнего зубного ряда

Рис. 7.145. Измерение расстояния между первыми молярами нижней челюсти

Рис. 7.146. Определение ширины зубного ряда в области клыков

Для измерения величины вертикального резцового перекрытия референтные точки устанавливаются на вершине режущего края верхнего и нижнего резцов (рис. 7.148).

Для измерения величины сагиттального резцового перекрытия необходимо также установить точку на поверхности модели для создания продольного сечения (рис. 7.149).

Далее необходимо установить еще две точки для измерения величины сагиттального резцового перекрытия (рис. 7.150).

Все полученные в ходе измерений результаты представлены в виде «Протокола антропометрии моделей зубных рядов». Имеется электронная версия, а также версия для печати.

Рис. 7.147. Результат измерения лонгитудинальной длины верхнего и нижнего зубных рядов

Рис. 7.148. Автоматическая ориентация модели так, как изображено на рисунке справа

Рис. 7.149. Определение величины сагиттального перекрытия

Рис. 7.150. Нанесение двух точек и определение глубины резцового перекрытия

Е.А. Картон, Е.С. Гордина, Е.А. Чепик

Ортопантомография, или панорамная томография, обеспечивает получение плоского изображения объемных областей. С помощью этого метода получают ортопантомограммы (рис. 7.151), по которым можно получить представление о состоянии зубочелюстной системы, степени минерализации корней и коронок зубов, степени рассасывания корней молочных зубов и их соотношении с зачатками постоянных зубов, наклонах прорезавшихся и ретинированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости, зубоальвеолярной высоте в переднем и боковых участках челюстей, оценить глубину резцового перекрытия, асимметрию правой и левой половин средней и нижней частей лицевого скелета.

Ортопантомография челюстей является одним из наиболее распространенных методов лучевой диагностики, применяющихся во всех разделах стоматологии. В ортодонтии ортопантомография применяется для диагностики практически всех аномалий развития зубов. Более качественное изображение боковых отделов зубных рядов позволяет наиболее эффективно использовать этот метод в анализе аномалий положения и прорезывания третьих моляров.

Мезиодистальный наклон как прорезавшихся зубов, так и их зачатков определяют относительно линии основания соответствующей челюсти, срединной линии или относительно друг друга (Хорошилкина Ф.Я., 1977; Точилина Т.А., 1985; Bjork A., 1956; Ricketts R.M., 1972; Richardson M.E., 1992) (рис. 7.152).

При этом оси моляров определяют по методу, предложенному R. Evans (1988). Ось определяется как перпендикуляр к касательной к буграм моляра, прочерченный через поперечную фиссуру зуба.

Вестибуло-оральный наклон оценивают по методу M. Richardson (1992), измеряя расстояние между касательными к щечным и язычным буграм моляров. Один миллиметр расстояния соответствует 10° наклона (рис. 7.153).

Особое место в диагностике положения моляров занимает расположение третьих нижних моляров, их взаиморасположение со вторыми молярами и вероятность прорезывания. F.N. Hattab (1999) рекомендует оценивать взаиморасположение второго и третьего моляров с помощью индекса KH по формуле: KH = HM2/HM3, где НМ2 - расстояние от окклюзионной линии до дистальной выступающей точки коронки второго моляра, а НМ3 - расстояние от окклюзионной линии до мезиальной выступающей точки коронки второго моляра (рис. 7.154). Чем меньше значение индекса, тем дальше располагается зачаток третьего моляра.

Положение третьих моляров в кости нижней челюсти можно определить с помощью модификации метода Л.И. Камышевой (2000). Центральная точка зачатка ориентируется относительно углов (1, 2, 3, 4), образованных линиями тела нижней челюсти и ее ветви. Деление угла осуществляется с помощью биссектрис (рис. 7.155).

Актуально определение вероятности прорезывания третьих моляров, которое многие исследователи проводили с помощью индексов. С этой целью С. Ganss (1993) рекомендует рассчитывать ретромолярное соотношение KR по формуле KR = RMS?/M3, где RMS? - проекция ретромолярного пространства на окклюзионную линию; M3 - размер коронки в области экватора (рис. 7.156). При индексе, равном или больше единицы, вероятность прорезывания высокая, а меньше - низкая.

Е.Б. Гришина (2004) предложила определять коэффициент вероятности прорезывания KLA по формуле: KLA =L/M3 × cos <M2/M3, где L - перпендикуляр от дистальной точки коронки третьего моляра от линии, проведенной через дистальную точку коронки второго моляра и параллельной его оси; M3 - размер коронки третьего моляра <M2/M3 - угол между молярами (рис. 7.157).

По данным Е.Б. Гришиной, в норме мезиальный наклон третьих моляров, а также их щечный и язычный наклоны с возрастом уменьшаются, зубы стремятся занять вертикальное положение. Интенсивность изменений выше в период формирования корней зачатков. Также при развитии третьих моляров происходит их перемещение вперед на стадиях формирования их коронок, до контакта с вторыми молярами, что значительно сокращает место для восьмых зубов, в дальнейшем резко уменьшается их мезиоди-стальный наклон и создаются условия для успешного прорезывания.

Рис. 7.151. Ортопантомограмма

Рис. 7.152. Определение наклона зубов

Рис. 7.153. Определение наклона зубов

Рис. 7.154. Определение расположения зачатков третьих моляров

Рис. 7.155. Определение расположения зачатков третьих моляров

Рис. 7.156. Определение вероятности прорезывания третьих моляров

Рис. 7.157. Высчитывание коэффициента прорезывания третьих моляров

А.Б. Слабковская, Е.А. Картон, Е.А. Чепик

ТРГ является одним из основных методов диагностики зубочелюстных аномалий в ортодонтии. Одно из первых исследований было проведено A. Schueller в 1905 г. и позже, в 1949 г., V. Merrill. Они описывали диагностику аномалий по данным ТРГ. В 1964 г. были опубликованы работы H. Berger по изучению ТРГ в боковой и фронтальной проекциях. Исследования проводились относительно франкфуртской горизонтали. В дальнейшем появилось большое количество методов анализа ТРГ, в которых предлагались новые ориентиры, плоскости и индексы.

ТРГ проводят в боковой и прямой проекциях с расстояния 1,5 м на аппаратах, предназначенных для этих целей, например на аппарате «Планмека» (Финляндия) (рис. 7.158).

Рис. 7.158. Рентгенологическая установка «Планмека»

С помощью ТРГ можно определить:

ТРГ в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной системы в трансверсальном направлении, а в боковой проекции - в сагиттальном и вертикальном направлениях. На ТРГ отображаются кости черепа и контуры мягких тканей, что позволяет изучить их взаимоотношения (рис. 7.159). В настоящее время анализ ТРГ проводится с помощью компьютерных программ.

Из множества методов анализа боковых ТРГ головы большинство авторов отдают предпочтение методу Шварца, основанному на использовании в качестве ориентира плоскости основания черепа. Этот метод позволяет наиболее полно изучить размеры и положение челюстных костей. Пользуясь им, проводят краниометрические, гнатометрические, профилометрические исследования.

Краниометрия позволяет определить:

Для этих измерений Schwarz использовал следующие точки: Se - точка на середине входа в турецкое седло (на линии между передним и задним processus clenoideus), N - nasion, Or - orbitale, Po - porion (автор пользуется точкой на вершине контура суставной головки); ANS - острие передней носовой оси; Sp - наиболее высокая точка на контуре нёба; точка А (Downs) (рис. 7.160).

Линию на ТРГ, отделяющую зубные ряды от черепа и являющуюся плоскостью базиса верхней челюсти, автор назвал плоскостью spina. Она идет от spina nasalis anterior (SNA) к spina nasalis posterior (SNP). Плоскость spina может быть различно расположена в черепе. Она обозначается как Sp, ANS или SpP. Плоскость NA идет от Nasion (N) к переднему верхнему краю альвеолярного отростка (апикального базиса) верхней челюсти (точки А). Она показывает сагиттальное расположение окклюзии. При среднем лице эта плоскость с nаsion-sella образует угол 85° (σ ±5°) - лицевой угол. Он может меняться в пределах 10°, и от него зависит конфигурация профиля лица.

Если плоскость NA смещена назад, то угол составляет 85-80° и при этом формируется ретролицо; если эта плоскость идет более вперед, угол будет 85-90° и формируется антелицо.

Направление франкфуртской горизонтали (Оr, Ро или Н) зависит от расположения височно-челюстных суставов в черепе. При нормальном их расположении эта плоскость идет параллельно плоскости spina, при высоком - поднимается назад, а при низком опускается вниз.

Рис. 7.159. Телерентгенограмма, выполненная в боковой проекции. Компьютерный анализ телерентгенограммы в боковой проекции

Высокое или низкое расположение височно-челюстного сустава оказывает влияние на конфигурацию лица, как и аномалии окклюзии (рис. 7.161).

Рис. 7.160. Анализ по методу Шварца. Краниометрические измерения

Рис. 7.161. Различное положение височно-челюстных суставов: а - высокое; б - низкое

По мнению автора, окклюзия может быть различно расположена в черепе. Кроме среднего, когда нет аномалии, может быть ее переднее расположение посредством увеличения лицевого угла, которое обусловливает профиль «прямого переднего лица», и дистальное расположение окклюзии посредством уменьшения лицевого угла, обусловливающее профиль «прямого дистального лица».

Эти три вида окклюзии могут быть смещены вперед или назад вместе с лицевым скелетом, что на ТРГ устанавливается посредством уменьшения или увеличения угла, образуемого плоскостью spina с вертикалью nasion (Рn-SрР - угол инклинации). При смещении вперед этот угол равен 90° или больше, при смещении назад - 80° и меньше. Вследствие этого бывают различные лица с плоским профилем - «переднее» или «заднее плоское» среднее, переднее или заднее лицо.

Schwarz выделил девять основных возможностей расположения нормальной окклюзии в черепе (рис. 7.162).

Гнатометрия позволяет:

Наиболее важные гнатометрические параметры:

Рис. 7.162. Девять видов расположения нормальной окклюзии в черепе: 1 - среднее прямое лицо; 2 - прямое переднее лицо; 3 - прямое заднее лицо; 4 - среднее лицо со смещением окклюзии назад; 5 - переднее и 6 - заднее лицо с таким же смещением

Рис. 7.162. Окончание. 7 - среднее лицо со смещением окклюзии вперед; 8-9 - заднее лицо со смещением окклюзии вперед нижнему краю нижней челюсти и задней поверхности ее ветвей;

Угол SpP/MP между SpP (плоскости spina) и MP (плоскости тела нижней челюсти) в среднем равен 20±5°. Он обусловлен высотой зубов и положением нижней челюсти.

Угол наклона 1 по отношению к плоскости SpP (нижний внешний угол) равен 70±5°. Угол наклона 1 по отношению к плоскости MP (верхний внешний угол) равен 90±5°. Угол между продольными осями 1 и 1 равен 140±5°. Schwarz нашел взаимосвязь между этими тремя углами, а также между ними и углом SpP/MP. Например, угол SpP/MP, равный 25°, соответствует углу наклона 1, равному 65°, углу наклона 1 (85°), углу наклона 1|1 (135°).

Schwarz использовал данные SchmutT и Tiegelkamp, которые нашли, что отношение величины Se-N к размеру Go-Gn равно 20:21, а отношение размера Go-Gn к длине верхней челюсти от Snp до Sna равно 3:2. По сообщению Korkhaus, отношение длины нижней челюсти от Go до Gn к высоте ветви составляет 7:5 (в норме).

Профилометрия дает возможность исследовать форму профиля лица и влияние краниометрических соотношений на его форму.

Профилометрические параметры по Шварцу (рис. 7.164):

Рис. 7.163. Гнатометрические параметры по Шварцу

Рис. 7.164. Профилометрические параметры по Шварцу

Деление на зоны нижней части лица по Шварцу (рис. 7.165):

Рис. 7.165. Деление на зоны нижней части лица по Шварцу

При профилометрическом исследовании ориентиром служит плоскость N-Se, которую продолжают до пересечения с контуром лица (точка n). Через точку Or (наиболее глубокой части контура орбиты) проводят плоскость Ро, параллельную плоскости, проведенной через точку n (Рn), которая перпендикулярна горизонтальной плоскости Н, проходящей через точку Р. В норме в промежутке между плоскостями Рn и Ро находятся верхняя губа и подбородок (см. рис. 7.165).

Девять различных конфигураций профиля лица. Профиль лица в полной мере зависит от вида аномалии окклюзии, и Schwarz считал, что эстетически удовлетворяет профиль не только среднего лица, но и «прямого переднего» или «заднего лица» при нормальной окклюзии зубных рядов. Плоские лица менее красивы (рис. 7.166).

Любой тип лица может сочетаться с нормальной окклюзией и гармоничным профилем лица. Франкфуртская горизонталь (Оr-Pо) принята Downs как исходная плоскость, по отношению к которой определяется: ретрогнатия, ортогнатия, прогнатия (рис. 7.167).

Параметры ТРГ. Лицевой угол образуется на пересечении франкфуртской горизонтали с линией N-Pg (рис. 7.168). Среднее значение равно 87,8°. Диапазон: 82-95°. Лицевой угол указывает на ретрогнатию или прогнатию нижней челюсти.

Рис. 7.166. Девять различных профилей лица при нормальной окклюзии: 1 - среднее прямое лицо; 2 - прямое переднее лицо; 3 - прямое заднее лицо; 4 - среднее и назад скошенное лицо; 5 - переднее и 6 - заднее назад скошенное лицо; 7 - среднее вперед скошенное лицо; 8 - заднее и 9 - переднее вперед скошенное лицо

Угол выпуклости образуется на пересечении N-A и A-Pg (рис. 7.169). Положительное значение угла говорит о протрузии альвеолярного отростка верхней челюсти; отрицательное значение - о протрузии нижней челюсти. Среднее значение равно 0°. Диапазон: от -8,5° до +10°.

Плоскость А-В (рис. 7.170) образует угол с линией N-Pg, который характеризует соотношение передних границ альвеолярных отростков челюстей. Средняя величина угла равна -4,6°. Диапазон: от 0 до -9°.

Угол основания нижней челюсти проводится через точку Go (угол нижней челюсти) и точку симфиза (Ме). Угол образуется с франкфуртской горизонталью (рис. 7.171). Среднее значение равно 21,9°. Диапазон: 17,0-28,0°. Угол характеризует развитие челюстей и ротацию нижней челюсти.

У-ось (ось роста). Угол образуется на пересечении линии (S-Gn) c франкфуртской горизонталью. У-ось указывает на степень смещения подбородка вниз, вперед и свидетельствует о тенденции вертикального или горизонтального типа роста. Среднее значение равно 59,4°. Диапазон 53,0-66°.

Зубные параметры. Угол окклюзионной плоскости. Окклюзионная плоскость проводится через бугры первых моляров и режущие края резцов. Угол образован окклюзионной плоскостью и франкфуртской горизонталью (рис. 7.172). Среднее значение равно 9,3°. Диапазон: от +1,5 до +14°.

Рис. 7.167. Четыре типа лица по Downs: 1 - ретрогнатический в результате недоразвития нижней челюсти; 2 - мезогнатический (орто, нормогнатический); 3 - прогнатический в результате выступания нижней челюсти; 4 - истинная прогнатия в результате выступания верхней и нижней челюстей (бипрогнатия)

Рис. 7.168. Лицевой угол

Рис. 7.169. Угол выпуклости

Рис. 7.170. Плоскость А-В

Рис. 7.171. Угол основания нижней челюсти и У-ось угол

Рис. 7.172. Угол окклюзионной плоскости

Межрезцовый угол. Проводится через режущие края резцов и верхушки их корней (рис. 7.173). Среднее значение - 130,0°. Диапазон: 130,0-135,4°.

Резцово-окклюзионный угол. Определяет положение нижних резцов относительно окклюзионной плоскости. Среднее значение: 14,5°. Интервал: 3,5-20,0°.

Резцово-мандибулярный угол. Угол образован на пересечении перпендикуляра, проведенного от мандибулярной плоскости, с линией, проходящей через край нижнего центрального резца и верхушку корня.

Диагностика положения верхних резцов. Определяется расстояние от режущего края верхнего резца до линии А-Pg (рис. 7.174). Среднее значение равно 2,7 мм. Диапазон от -1,0 мм (при ретрузии) до +5,0 мм (при протрузии).

Определение точек для анализа ТРГ по Риккеттсу (рис. 7.175).

Рис. 7.173. Межрезцовый, резцово-окклюзионный и резцово-мандибулярный углы

Рис. 7.174. Диагностика положения верхних резцов

Рис. 7.175. Точки на телерентгенограмме по Ricketts

Локализация плоскостей представлена ниже.

Угол лицевой оси по Риккеттсу - это угол между линией основания черепа N-Ba и линией лицевой оси Ptm-Gn. При нормальном сбалансированном строении лицевого скелета угол лицевой оси BaPTMGn равен 90° (рис. 7.176). При избыточном вертикальном развитии лицевого скелета угол BaPtmGn меньше 90°. При недостаточном вертикальном развитии этот угол больше 90°.

Рис. 7.176. Крыловидная вертикаль PTV, эстетическая линия E (а) и дентальная плоскость A-Pg (б), угол лицевой оси по Риккеттсу (в). Лицевые плоскости N-Pg, Go-Gn

Рис. 7.177. а - выпуклость в точке А; б - верхний моляр по отношению к PТV

Оценка положения зубных рядов относительно координатной точки К

Предложен способ оценки положения зубных рядов (верхнего и нижнего) относительно координатной точки К, которая является общей для обоих зубных рядов (Персин Л.С., Попова И.В., 1998). Точка К определяется как место пересечения перпендикуляра из точки Ро на продолжение окклюзионной линии.

Рассматриваются следующие параметры (рис. 7.178):

Рис. 7.178. Определение расстояний от дистальной поверхности первых моляров и межрезцовой точки до координатной точки К

На основании проведенного исследования разработана компьютерная программа оценки соотношения зубных рядов относительно точки К (К-анализ).

Tweed предложил диагностический треугольник при проведении анализа ТРГ (рис. 7.179). Треугольник образован франкфуртской горизонталью, основанием нижней челюсти и продольной осью нижнего резца.

Угол, полученный при пересечении франкфуртской горизонтали и плоскости основания нижней челюсти, равен 25±5°. Угол, образованный продольной осью нижних резцов и основанием нижней челюсти, равен 90±5°. Угол, образованный продольной осью нижнего резца и франкфуртской горизонталью, равен 65±3°. При таком значении углов лицо имеет идеальную форму.

Рис. 7.179. Треугольник Tweed

Анализ по Steiner состоит из трех частей: скелетный, дентальный, мягких тканей.

Рис. 7.180. Углы: а - SNA; б - SNB; в - ANB

Рис. 7.181. Углы SN/Occl, SN/Mand

Рис. 7.182. Расстояние от вестибулярной поверхности резца верхней челюсти по отношению к линии NA 4 мм, а угол инклинации равен 22°

Рис. 7.183. 1 - нёбное положение резца (-2 мм); 2 - нормальное положение резца (4 мм); 3 - вестибулярное положение резца (8 мм)

Рис. 7.184. Нёбный наклон резца (40°); нормальный наклон резца (22°); вестибулярный наклон резца (3°)

Рис. 7.185. Расстояние от вестибулярной поверхности нижнего резца до линии NB равно 4 мм, а угол, образованный основанием нижней челюсти и продольной осью нижнего резца, равен 25°

Рис. 7.186. Межрезцовый угол, равный 130°

В 1968 г. Di Paolo предложил, а в последующем подтвердил верность квадрилатерального анализа, который позволяет определить не только нарушения гармонии нижней части лицевого отдела черепа, но и их степень, локализацию, а следовательно, и пути восстановления гармонии.

Анализ по Di Paolo включает:

Основу квадрилатерального анализа составили 4 параметра (рис. 7.188):

По данным автора, в норме длина апикального базиса верхней челюсти равна таковой нижней челюсти, а также полусумме передней и задней высот гнатической части лицевого отдела черепа:

A' M'= B' J' = (А' В' + M’J')÷2.

Рис. 7.187. Оценка положения губ: а - уравновешены; б - выдвинуты; в - западают

Рис. 7.188. Анализ по Di Paolo

Для определения положения резцов измеряется расстояние по перпендикуляру от самой выпуклой точки коронок верхних и нижних центральных резцов до линий, проведенных соответственно через точки А и В, параллельно линии А?В?.

Для определения соотношения базисов челюстей в сагиттальном направлении следует продолжить линии A?M? и B?J? до их пересечения (точка Х). В результате образуются 2 треугольника A?XB?, где A?X и В/Х - стороны, а А?В? - основание, М?Х и J?X - стороны треугольника M?XJ?, а M?J? - основание. В норме эти треугольники являются подобными и равнобедренными.

Окклюзионная плоскость, которая проходит через контактные точки первых премоляров и первых моляров, делит четырехугольник A?B?J?M? на две части. При этом уровень ее расположения определяется зубоальвеолярными высотами: f - передняя верхняя, k - передняя нижняя высота, l - задняя верхняя, m - задняя нижняя высота. В норме между зубоаль-веолярными высотами и высотами гнатической части черепа существует зависимость, которая выражается формулами:

l = P÷(1+A/P); f = A÷(1+A/P); m = M?J?-l; k = A?B?-f.

В норме соотношение передних высот NA?:A?B?= 45:55, а угол выпуклости <N/A/?B? = 165?-178?.

Анализируя квадрилатеральное соотношение апикальных базисов челюстей, можно определить, какая его часть является причиной аномалии.

Метод Фастлайта позволяет определять сагиттальное положение резцов в зависимости от строения лицевого скелета и направления окклюзионной плоскости. Метод наглядно демонстрирует связь между строением лицевого скелета и положением резцов.

В лицевом четырехугольнике выделяют 4 угла (рис. 7.189):

Рис. 7.189. Основные параметры метода Фастлайта

Фастлайт определил числовые значения нормы выделенных им углов применительно к разным типам строения лицевого скелета. Таких типов выделяют три: нормодивергенный (базальный угол 28°), гипо-дивергенный (базальный угол 22°), гипердиверген-ный (базальный угол 38°) (дивергенция - здесь расхождение базального угла).

В настоящее время методы анализа ТРГ в основном компьютеризированы (рис. 7.190).

Рис. 7.190. Компьютеризированная обработка параметров телерентгенограммы и мягких тканей лица

Наибольшее внимание, безусловно, привлекает ТРГ в боковой проекции. Однако и фронтальные рентгенограммы дают не меньше информации, а в некоторых случаях, например определение ширины челюстных костей или зубных рядов, диагностика асимметрий и др., намного больше. Традиционно врачи-ортодонты не часто используют фронтальную проекцию ТРГ из-за трудностей в правильной постановке головы при выполнении ТРГ идентификации точек, что является следствием, либо наложения костных структур друг на друга. Но, несмотря на это, фронтальная проекция ТРГ незаменима для диагностики и дифференциальной диагностики трансверсальных аномалий окклюзии, включая анализ как размеров, так и положения челюстных костей и зубных рядов.

Рис. 7.191. Схема телерентгенограммы головы в прямой проекции: локализации антропометрических точек и плоскостей лицевого черепа

Для анализа ТРГ определяют точки на костных структурах черепа.

Соединив одинаковые точки на правой и левой сторонах лицевого скелета, можно получить линии, используемые для анализа ТРГ (рис. 7.192). Основная референтная линия, относительно которой определяется симметричность костных структур, - срединно-сагиттальная (1). Ее локализация является предметом дискуссий большого количества антропологов, стоматологов и врачей-ортодонтов, что обусловлено не только авторскими методиками, но и трудностями в определении срединных точек на костных структурах лица. Однако клинические исследования показывают целесообразность использования линии Cg-ANS. Наиболее часто используются лицевые линии: орбитальная SO-SO (2), скуловая Z-Z (3), носовая NC-NC (4), верхнечелюстная J-J (5), верхнего U6-U6 (6) и нижнего L6-L6 (7) зубного ряда, нижнечелюстная Ag-Ag (8).

Рис. 7.192. Измерение трансверсальных параметров: а - ширины лица и зубных рядов; б - правой и левой половин лица

Большое разнообразие точек и измеряемых параметров на ТРГ не позволяет стандартизировать все варианты анализов. Врачу-ортодонту целесообразно, представляя принципы расшифровки фронтальных ТРГ, индивидуально подбирать параметры для изучения, исходя из зубочелюстной аномалии и планируемого лечения. Необходимо учитывать, что ТРГ во фронтальной проекции позволяет не только оценивать изменения скелета при ортодонтическом лечении, но и определять симметричность лица на этапах диагностики, что приводит к нечастому использованию средних значений нормы при работе с фронтальными рентгенограммами.

Одной из самых очевидных групп параметров на фронтальной ТРГ является изучение ширины лицевого отдела черепа. Измерение может проводиться в любой части лица, но с обязательным соблюдением симметричности расположения точек слева и справа относительно анатомических ориентиров. Это может быть скуловая, верхнечелюстная, носовая ширина и др. (рис. 7.193).

При необходимости сравнения изученных параметров со значениями нормы точки следует проставлять в соответствии с методикой автора нормативов.

Наиболее часто возникает необходимость оценки симметричности лица и степени развития левой и правой его половин. В такой ситуации измерение половин лица производят от традиционных точек до срединно-сагиттальной плоскости. Сравнение размеров правой и левой частей, а также места их пересечения со срединно-сагиттальной плоскостью позволит сделать выводы об асимметрии лица и взаиморасположении изучаемых точек.

Фронтальные ТРГ позволяют эффективно оценивать трансверсальные размеры зубных рядов. Традиционно ширина зубных рядов может быть измерена между резцами, клыками и молярами. Оценка динамики расширения зубных рядов ортодонтическими аппаратами, интенсивности естественного роста ребенка, различий в степени развития апикальных базисов и зубных рядов верхней и нижней челюстей необходима для практической деятельности врача-ортодонта.

Измерения расстояний между различными точками костных структур лица по трансверсали помогут определить взаиморасположение изучаемых точек по отношению к норме и правых к левым.

Гармоничное развитие лица подразумевает правильное взаимоотношение его отделов, и поэтому необходимо оценить вертикальные размеры как всего лицевого отдела черепа, так и его частей. Но безусловное преимущество фронтальных ТРГ состоит в возможности измерений высот справа и слева, что очень важно при планировании комбинированного

Целесообразно измерение высоты ветвей нижней челюсти для правильной постановки диагноза и планирования лечения.

Рис. 7.193. Измерение вертикальных параметров: а - высоты лица; б - вертикальных параметров лица справа и слева; в - определение высоты ветвей нижней челюсти

Пропорциональность лица и различных его отделов возможно оценить через коэффициенты. На фронтальной ТРГ эти измерения гораздо точнее, чем измерения на лице пациента. Определяется пропорциональность как частное от двух линейных параметров. По значениям таких коэффициентов можно определить тип лица, его эстетичность и гармоничность, пропорциональность частей челюстных костей или их взаимопропорциональность.

Очень информативна методика оценки пропорциональности треугольников, прочерченных по одинаковым точкам справа и слева (рис. 7.194). Это позволяет сравнить размеры половин нижней челюсти.

Рис. 7.194. Метод оценки пропорциональности треугольников

Как и на боковых ТРГ, угловые параметры на фронтальных снимках определяют положение структур черепа.

Наклон моляров или, при необходимости, клыков в трансверсальном направлении возможно определить только на фронтальных ТРГ (рис. 7.195). Положение зубов определяют обычно относительно плоскости соответствующей челюсти. Такие измерения очень актуальны при оценке показаний к расширению зубных рядов, выборе расширяющих конструкций ортодонтических аппаратов, результатов лечения и определения способа перемещения зубов: наклонно-вращательный или поступательный.

Рис. 7.195. Определение наклона зубов

Степень выраженности трансверсальных аномалий определяется не только различием в размерах правой и левой половин челюстных костей, но и асимметрией в расположении плоскостей на фронтальных ТРГ. Возможно регистрировать трансверсальные ротации костных структур измерением углов между срединно-сагиттальной плоскостью и изучаемой (это может быть верхнеили нижнечелюстная, орбитальная, окклюзионная) (рис. 7.196). Величина отклонения любого из этих углов от 90° будет свидетельствовать о степени выраженности аномалии. То же самое можно определить измерением углов непосредственно между плоскостями. В норме они должны быть параллельны.

Рис. 7.196. Определение ротации плоскостей

Несоответствие срединной линии лица линиям других костных структур (например, верхней или нижней челюсти) можно не только определять, но и измерять на фронтальных ТРГ головы. Причем настолько точно проводить такую диагностику невозможно ни при клиническом обследовании, ни при клинических пробах. Определить степень смещения средней линии возможно как линейными, так и угловыми измерениями. Отклонение от средней линии (этой линией во всех случаях служит срединно-сагиттальная плоскость) можно определить по точкам костных структур лицевого скелета, зубов. При линейных измерениях находится размер перпендикуляра от точки на средней линии костного образования (например, на верхней челюсти чаще всего используют точку ANS, а на нижней - Me) до срединно-сагиттальной плоскости. При измерении степени несоответствия срединной линии лица и зубных рядов за ориентир берется точка контакта центральных резцов (рис. 7.197).

Рис. 7.197. Определение несоответствия срединных линий по линейным (а) и угловым (б) параметрам

Угловые измерения проводятся между срединно-сагиттальной плоскостью и срединной линией верхней челюсти, нижней челюсти или линией контакта центральных резцов верхнего или нижнего зубного ряда. Значение этих углов должно составлять 0°. Таким образом, анализ ТРГ головы в прямой проекции является важной составляющей диагностического процесса, которая позволяет квалифицированно проводить дифференциальную диагностику аномалий окклюзии и составлять рациональный план лечения, особенно при использовании компьютерной системы анализа прямых ТРГ (рис. 7.198).

Рис. 7.198. Компьютерный анализ прямой телерентгенограммы

Л.С. Персин

Актуальность оценки возрастных изменений головы и лица объясняется тем, что в последнее время пациенты предъявляют повышенные требования к реконструктивно-восстановительным вмешательствам и ортодонтическому лечению как достижению эстетического оптимума.

Следовательно, для уверенного планирования и качественного выполнения врачебных вмешательств врачу-ортодонту необходимо знать не только нормальную анатомию лица, но и структуру, составные элементы лицевой гармонии, богатство пропорций и вариантов лицевого скелета. Как показали исследования и практика (Переверзев В.А., 1994 г.), эти составляющие коррелируют с возрастом, полом, типом лица.

В процессе роста верхняя челюсть и нижняя челюсть смещаются вперед и вниз по отношению к основанию черепа, в то время как краниальный участок головы растет преимущественно назад и вверх (Балакирев П.В., 1939; Варес Э.Я., 1982; Криштаб С.И., 1975).

A. Bjork (1963) подтверждает, что в норме рост челюстей происходит вниз и вперед под углом 50° к плоскости переднего отдела основания черепа. При анализе ТРГ головы, получаемых у одних и тех же обследуемых ежегодно, A. Bjork (1977) установил, что кроме нейтрального типа роста, существует еще два основных варианта направления роста нижней челюсти: первый - в переднем направлении, когда в процессе роста нижняя челюсть перемещается вперед и вверх (передняя ротация); второй - в заднем направлении, когда нижняя челюсть перемещается назад и вниз (задняя ротация).

R. Ricketts (1960, 1969, 1972) и P. Schopf (1982) различают соответственно два типа роста нижней челюсти: горизонтальный и вертикальный. Подобное мнение высказывали в своих работах Lulla P. и Gianelli A. (1976).

Некоторые авторы утверждают, что ротация нижней челюсти происходит в результате и изменения углов наклона продольных осей резцов нижней челюсти к резцам верхней челюсти. B. Solow (1980) показал, что отсутствие контакта верхних и нижних резцов приводит к передней ротации нижней челюсти.

R. Isaacson (1977) объяснил ротацию нижней челюсти нарушением баланса между вертикальным ростом верхней и нижней челюстей. В случае преобладания вертикального роста нижней челюсти в области суставных головок над ростом верхней челюсти в области швов и недостаточного роста альвеолярных отростков челюстей наблюдается передняя ротация, при равенстве компонентов - направление роста вниз и вперед, в случае преобладания усиленного роста альвеолярных отростков челюстей - задняя ротация.

Ф.Я. Хорошилкина (1999) отмечает, что угол NSML, равный 35° или больше, характеризует вертикальный тип роста нижней челюсти, а равный 32° и меньше - горизонтальный (рис. 7.199).

Рис. 7.199. Определение угла NSL-ML

Критерием оценки цефалометрического анализа является определение тенденции роста челюстей, которая определяется только у «растущих» пациентов. Степень формирования костной и зубочелюстной системы определяется на рентгенограмме кисти руки в период пубертатного роста пациента.

Тип роста можно определить по антропометрическим величинам ТРГ головы, оценив:

Различают типы роста: нейтральный, вертикальный, горизонтальный. Анализ данных, полученных в результате измерения ТРГ, показывает тенденцию к тому или иному типу роста. Эта тенденция тем сильнее, чем дальше помеченные поля отстоят от средней (нормальной) области (рис. 7.200).

Рис. 7.200. Схема определения типа роста челюстей

Таким образом, чем дальше находятся данные от средней (нормофациальной) области, тем более выражена тенденция к горизонтальному или вертикальному типу роста (табл. 7.21).

Таблица 7.21. Прогноз типа роста лицевого отдела черепа в зависимости от параметров ТРГ

Рис. 7.201. Определение положения нижней челюсти относительно переднего основания черепа

Рис. 7.202. Отношение задней высоты лица к ее передней высоте

Рис. 7.203. Вертикальное базальное соотношение

Рис. 7.204. Межчелюстной угол NL-ML

Рис. 7.205. Нижний гониальный угол

Рис. 7.206. Лицевой угол Ricketts

Суммарное значение угла NSAr + SArGo + ArGoMe выше 396° свидетельствует о тенденции к вертикальному росту челюстей, а его уменьшение - к горизонтальному (рис. 7.207).

Суставной угол <SArGo. Если вертикальная дизокклюзия возникла в результате протрузии боковых зубов или их дистализации, то угол <SArGo увеличивается, тогда как мезиальное перемещение зубов делает его меньше (рис. 7.208).

Большой <SArGo приводит к ретрогнатическим изменениям профиля, а малый <SArGo - к прогнатическим изменениям. Обнаружено уменьшение этого угла во всех случаях прогнатии. Среднее значение: 143±6°.

Гониальный угол. <ArGoMe характеризует форму нижней челюсти с учетом отношения между телом и ветвью. <Go играет большую роль в прогнозе роста (рис. 7.209).

Большой <Go указывает на тенденцию к задней ротации во время роста нижней челюсти и к направленному назад росту кондиллярного отростка. Малый <Go указывает на тенденцию к передней ротации во время роста нижней челюсти и тенденцию к вертикальному росту кондиллярного отростка. Среднее значение: 128±7°.

Рис. 7.207. Суммарный угол Бьорк

Рис. 7.208. Суставной угол (<SАrGo)

Рис. 7.209. Гониальный угол

Рост ветви приводит к нижней прогнатии. Если верхний гониальный угол больше чем 58-65°, то ожидается сагиттальное направление роста нижней челюсти, если нижний гониальный угол меньше 43-48°, направление роста будет каудальным.

Большой верхний угол предполагает горизонтальное направление роста, а большой нижний угол указывает на вертикальное направление. Малый верхний угол связан с каудальным ростом, а малый нижний угол - с сагиттальным.

Исследования МакНамары состоят в выяснении биологии роста лица человека: как лицевой рост может быть изменен экспериментальным и терапевтическим вмешательством. Его ранние исследования основываются на естественных и экспериментальных изменениях в росте лицевой области у обезьян-резус как модели черепно-лицевого развития человека. Позже МакНамара сосредоточился на клинических исследованиях от действия ортодонтических, ортопедических и хирургических вмешательств на рост лица человека. Его уникальная работа позволяет исследовать развитие лица от раннего, юного периода до среднего возраста в одной и той же группе пациентов, обеспечивая возможность сравнения их лиц в период длительных клинических исследований.

Методика МакНамары исследует только размеры и положения определенных линий, построенных на костных тканях, но не включает в себя построение каких-либо углов на них.

Параметрами анализа являются (рис. 7.210):

Рис. 7.210. Метод МакНамары

В анализе МакНамары положение верхней челюсти в сагиттальном направлении определяется путем клинического определения профиля мягких тканей средней зоны лица (рис. 7.211).

При клиническом обследовании профиля лица исследуются носогубный угол и угол наклона верхней губы. При увеличении носогубного угла наблюдается зубоальвеолярная ретрузия, а уменьшение этого параметра может быть следствием зубоальвеолярной протрузии. Плоская верхняя губа или увеличенный носогубный угол являются противопоказанием для использования ряда ортодонтических механик, таких как дистализация верхнего зубного ряда.

Положение точки А относительно носового перпендикуляра (рис. 7.212).

Точка А относительно носового перпендикуляра может находиться как в переднем, так и в заднем положении относительно носового перпендикуляра, соответственно, расстояние до него определяется положительными и отрицательными числовыми значениями (рис. 7.213).

Положение нижней челюсти. В период смены зубов у лиц с гармоничным строением лицевого скелета точка Pg располагается на 6-8 мм назад от носового перпендикуляра с последующим выдвижением вперед в процессе роста (рис. 7.214).

Рис. 7.211. Носогубный угол (а) и угол наклона верхней губы (б)

Рис. 7.212. Оценка положения верхней челюсти

Рис. 7.213. Период смены зубов. Расстояние от носового перпендикуляра до точки A =0. У взрослых индивидуумов с гармоничным строением лицевого скелета точка А расположена на 1 мм вперед от носового перпендикуляра

Рис. 7.214. Положение нижней челюсти в период смены зубов

Для изучения линейных размеров челюстей в методике МакНамары исследуются абсолютные размеры (рис. 7.215). Абсолютной длиной верхней челюсти на цефалограмме считается расстояние от точки Co до точки A, а абсолютной длиной нижней челюсти - расстояние от точки Co до точки Gn. Между длиной верхней и нижней челюстей существует прямо пропорциональное соотношение, графически отображающееся прямой линией.

Незначительная погрешность в идентификации точки Сo не влияет на пропорциональность, так как эта точка является общей для определения длины как верхней, так и нижней челюсти.

МакНамара предложил таблицу, в которой представлены определенные соотношения цефалометрических параметров для идеальных лиц. Для анализа сагиттального соответствия в строении лицевого скелета пациента измеряются абсолютные длины его верхней и нижней челюстей, вычисляется их челюстной дифференциал и эти значения сравниваются с табличными (рис. 7.216).

Для оценки вертикального развития лицевого скелета МакНамара рассматривает переднюю нижнюю высоту лица Sna-Me. Передняя нижняя высота лица более важна для постановки ортодонтического диагноза, чем верхняя передняя высота лица (рис. 7.217).

Рис. 7.215. Абсолютная длина верхней и нижней челюстей

Рис. 7.216. Таблица цефалометрических параметров

Рис. 7.217. Анализ положения челюстей в вертикальном направлении

Увеличение или уменьшение передней нижней высоты лица (вертикальный параметр) значительно влияет на положение нижней челюсти в сагиттальном направлении. При увеличении передней нижней высоты лица клинически наблюдается нижняя ретрогнатия, при уменьшении - нижняя прогнатия.

В методике МакНамары для оценки вертикального положения нижних резцов, так же как и в случае оценки сагиттального положения, не предусматривается измерение каких-либо параметров. МакНамара считает, что вертикальное положение нижних резцов зависит от величины нижней передней высоты лица и это положение должно определяться врачом при проведении клинического обследования.

Е.А. Картон

После того как Рентген представил миру свое новое радиографическое открытие в 1895 г., учеными была высказана мысль об использовании сравнительных размеров и формы радиографических теней растущих костей как индикаторов оценки роста и созревания.

В начале XIX века Pryor, Rotch и Crampon начали составлять таблицы показателей созревания по последовательным рентгенограммам растущих руки и кисти. Hellman опубликовал свои наблюдения по оссификации эпифизарных хрящей руки в 1928 г.

Todd собрал данные, которые впоследствии были детально разработаны Greulich и Pyle и выпущены в форме атласа Flory в 1936 г., где отмечалось, что начало кальцификации сесамовидной кости запястья является показателем, определяющим препубертатный период.

Fishman разработал систему показателей скелетного созревания (SMI) кисти руки, используя стадии созревания кости на шести анатомических частях руки и запястья.

Hagg и Taranger создали метод с использованием рентгенограммы кисти руки, чтобы установить соотношение между точными показателями созревания и скачка пубертатного роста. В настоящее время разработана система показателей скелетного созревания, состоящая из девяти следующих друг за другом стадий.

Процесс оссификации протекает последовательно, а именно: вначале эпифиз одной ширины с диафизом (I степень оссификации. Стадия равенства), далее эпифиз постепенно окружает диафиз подобно шапке (от англ. сар - шапочка. Это II степень оссификации). Заканчивается процесс оссификации (III степень) слиянием эпифиза и диафиза (от англ. union - слияние) (рис. 7.218), табл. 7.22.

Рис. 7.218. Стадии созревания кисти руки по методу Bjork, Grave, Brown

Schopf P. в 1978 г. предложил таблицу соответствия стадий оссификации возрасту и полу (табл. 7.23).

С целью снижения лучевой нагрузки пациента было предложено использовать индекс созревания шейных позвонков по ТРГ головы, выполненным в боковой проекции.

Использование боковых изображений II, III и IV шейных позвонков позволило развивать достоверное распределение пациентов в соответствии с показателем потенциала юношеского роста.

Для практических врачей данный способ определения оссификации скелета наиболее удобен, так как ТРГ головы в боковой проекции является частью достаточного минимума при обследовании ортодон-тического пациента.

Ортодонт не должен быть экспертом-вертебрологом, но должен знать нормальную анатомию шейного отдела позвоночника по рентгенограмме. Многие патологии шейного отдела не проявляются клинически до подросткового периода или раннего созревания, а у врача-ортодонта есть прекрасная возможность определить некоторые из этих аномалий. Если прогрессирующие патологические изменения будут замечены на ранних этапах, то их последствия можно предупредить. Некоторые аномалии встречаются в шейном отделе позвоночника у детей и подростков (не характерные для их возраста), такие как переломы, инфекции, полиартриты, анкилозы и анкилозированные спондилиты.

Первые 7 позвонков в позвоночном столбе составляют шейный отдел (рис. 7.219).

Первые два, атлант и осевой, совершенно уникальны, а остальные имеют большое сходство. Изменения созревания можно проследить от момента рождения до полной зрелости. Рост позвонков начинается от хрящевого слоя на верхней и нижней поверхностях каждого позвонка (табл. 7.24).

Определена тесная корреляция между костной зрелостью кисти и шейных позвонков у пациентов, принимавших участие в данном исследовании.

Это означает, что степень костного созревания шейных позвонков может использоваться как определитель пубертатного скачка роста с такой же надежностью, как при использовании рентгенограммы кисти. Следовательно, метод определения костной зрелости шейных позвонков может применяться в ежедневной практике врача-ортодонта (табл. 7.25).

Использование анатомических изменений шейных позвонков, наблюдаемых на ТРГ в боковой проекции, поможет получить хороший результат для определения зрелости скелета. При использовании традиционных диагностических рентгеновских снимков врачу-ортодонту нужно надежное диагностическое оборудование в помощи при планировании лечения.

Фактор роста - принципиально важный, критичный показатель в ортодонтическом лечении. В зависимости от этого метод лечения в ортогнатической хирургии может варьироваться.

С удалением или без удаления зубов - это в большой степени зависит от возрастного показателя. Лишь только взглянув на рентгенограмму шейных позвонков на ТРГ в боковой проекции, врач-ортодонт сможет сразу оценить степень скелетного созревания пациента, не тратя на это много времени. У доктора возникает мысль о том, как сильно фактор взросления пациента может повлиять на планирование дальнейшего лечения.

Таблица 7.22. Стадии созревания кисти руки

Таблица 7.23. Стадии occификaции по возрасту и полу

Рис. 7.219. Шейный отдел позвоночника

Таблица 7.24. Шесть стадий созревания шейных позвонков (метод Hassel/Farman)

Таблица 7.25. Сравнение стадий созревания по рентгенограммам кисти руки и шейных позвонков

Д.А. Лежнев, Н.С. Дробышева

В настоящее время резко повысились требования к качеству и эффективности оказания стоматологической помощи населению, и значимость традиционных методик рентгенологического исследования постепенно стала снижаться при одновременном повышении роли различных томографических исследований [КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ)].

КТ - послойное рентгенологическое исследование, основанное на компьютерной реконструкции изображений, полученных при круговом сканировании объекта пучком рентгеновских лучей. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. На сегодняшний момент в клинической практике широко применяется как мультисрезовая (мультиспиральная) КТ, так и конусно-лучевая КТ (рис. 7.220).

Рис. 7.220. Компьютерные томографы: а - мультисрезовый (мультиспиральный); б - конусно-лучевой

Исторически появившаяся первой, мультисрезовая КТ является конечным (на сегодняшний момент) этапом развития «классической» («шаговой», «пошаговой») рентгеновской КТ, технология которой была создана Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком (1972).

Современный компьютерный томограф представляет собой сложный программно-технический комплекс, в котором механические узлы и детали выполнены с высочайшей точностью. Для регистрации прошедшего через среду узкого пучка рентгеновского излучения используются сверхчувствительные детекторы, конструкция и материалы, применяемые при изготовлении которых постоянно совершенствуются. Неотъемлемой частью аппарата является обширный пакет программного обеспечения, позволяющий проводить весь спектр компьютерно-томографических исследований с оптимальными параметрами, проводить последующую обработку и анализ изображений. Как правило, стандартный пакет программного обеспечения может быть значительно расширен с помощью узкоспециализированных программ, учитывающих особенности сферы применения каждого конкретного аппарата.

Бурный прогресс технологии мультисрезового сканирования в последние десятилетия обеспечивался увеличением количества детекторных линеек (до 320), изменением геометрии пучка и совершенствованием программного обеспечения. Вершиной технологического развития в настоящий момент являются 640-срезовые компьютерные томографы, которые позволяют не только получать изображения, но и дают возможность наблюдать почти что «в реальном» времени физиологические процессы, происходящие в головном мозге и в сердце. Особенностью подобной системы является возможность сканирования целого органа (сердце, суставы, головной мозг и т.д.) за один оборот рентгеновской трубки, что значительно сокращает время обследования, а также дает возможность исследовать сердце даже у пациентов, страдающих аритмиями.

Преимуществами мультиспиральной КТ перед обычной спиральной КТ являются улучшение временного разрешения: улучшение пространственного разрешения вдоль продольной оси z; увеличение скорости сканирования; улучшение контрастного разрешения; увеличение отношения сигнал/шум; эффективное использование рентгеновской трубки; большая зона анатомического покрытия; уменьшение лучевой нагрузки на пациента. Все эти факторы значительно повышают скорость и информативность исследований.

Несмотря на широчайшие диагностические возможности, частота использования мультиспиральной КТ для решения задач стоматологии относительно невелика, что обусловлено, с одной стороны - высокой лучевой нагрузкой, с другой - не слишком высокими диагностическими запросами стоматологов.

Однако развитие КТ-технологий шло не только по пути усовершенствования технологии спирального/мультиспирального сканирования, но и создания новых классов аппаратов. В частности, в начале нашего столетия появился принципиально новый аппарат - конусно-лучевой компьютерный томограф (дентальный компьютерный томограф).

С технической точки зрения конусно-лучевая КТ - технология компьютерной реконструкции изображений, полученных при однократном круговом сканировании изучаемого объекта конусовидным пучком рентгеновских лучей. Таким образом, конусно-лучевые томографы не являются прямым продолжением линии традиционных компьютерных томографов и по сути сочетают в себе одновременно технологии мультисрезовой томографии и ортопантомографии. В отличие от спиральных томографов, где приемником изображения являются тысячи детекторов, в конусно-лучевой КТ приемником является единый плоскостной сенсор, воспринимающий изображение целиком. Затем информация передается в компьютер, где восстанавливается в полном объеме без потери данных в виде трехмерного рентгеновского «видео», которое в дальнейшем трансформируется в привычные изображения в стандартных взаимно перпендикулярных плоскостях. Преимуществами конусно-лучевой КТ перед мультиспиральной КТ являются: значительно меньшая лучевая нагрузка (в 6-10 раз за счет меньших значений силы тока, напряжения и чувствительности детекторной системы), возможность получения более «тонких» срезов (до 0,04 мм), любое (вертикальное или горизонтальное) положение пациента при выполнении исследования (существуют разные томографические системы), более простые требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов с подобной техникой.

Технологии КТ (и мультиспиральная КТ, и конусно-лучевая КТ) обладают целым рядом неоспоримых достоинств по сравнению с традиционными рентгенологическими исследованиями: отсутствие эффекта суммации (за счет тонких срезов), наличие изображений в стандартных (аксиальной, фронтальной, сагиттальной) и любых произвольных плоскостях, возможность создания трехмерных (3D) реформатов, панорамные реконструкции, возможность разнообразной обработки изображений, определение плотности изучаемых объектов (в единицах Хаунсфилда) и др. (рис. 7.221).

Рис. 7.221. Изображения компьютерных томограмм: а - в аксиальной плоскости; б - во фронтальной плоскости; в - в сагиттальной плоскости; г - 3D-реконструкция; д - в косо-сагиттальной плоскости; е - панорамная реконструкция

На сегодняшний день КТ является не только ведущим методом уточняющей диагностики практически при любой нозологической форме патологических изменений, но и методом первого этапа обследования пациентов при целом ряде заболеваний.

Показаниями для проведения КТ в ортодонтии являются:

Рис. 7.222. Конусно-лучевые томограммы: а - MIP-реконструкция лицевого черепа в боковой проекции; б - MIP-реконструкция лицевого черепа в прямой проекции; в - панорамная реконструкция. Измерения линейных и угловых показателей лицевых костей

Рис. 7.223. Конусно-лучевые томограммы с аномалиями положения зубов: а - 3D-реконструкция лицевого черепа в прямой проекции; б - панорамная реконструкция

Рис. 7.224. Конусно-лучевые томограммы аномалии положения зуба в различных плоскостях. Аномалии положения, формы и строения зубов при тонком биотипе десны, выраженном скученном положении зубов) для планирования проведения костной пластики альвеолярного отростка перед или в процессе ортодонтического перемещения зубов (рис. 7.226).

Рис. 7.225. Изображения в косо-аксиальной плоскости для оценки состояния нёбного шва на конусно-лучевой компьютерной томографии

Рис. 7.226. Конусно-лучевые томограммы для оценки состояния альвеолярных отростка/части челюстей: а - 3D-реконструкция; б, в - в сагиттальной плоскости

При бесспорной детализации и информативности изображений в визуализации костной ткани мягкие ткани при КТ отображаются существенно хуже. Реальная возможность визуализировать элементы ВНЧС: диск, связочно-сухожильный аппарат, верхнюю и нижнюю полости, биламинарную зону - отсутствует.

На различных этапах развития технологии КТ к использованию предлагались различные модификации этого метода: КТ с использованием краниостата, сочетание фронтальной и аксиальной плоскостей сканирования, искусственное контрастирование отделов суставной полости (артротомография) и др. Однако на большом клиническом материале установлено, что все вышеперечисленные модификации либо не позволяют получить дополнительную значимую диагностическую информацию, либо являются инвазивными, либо уступают другим лучевым модальностям.

С появлением в арсенале лучевых диагностов МРТ и определением эффективности этого метода в диагностике заболеваний ВНЧС появилась возможность создания алгоритмов обследования пациентов с патологией ВНЧС, составленных по органному, синдромному и нозологическому принципам. По мнению большинства зарубежных и отечественных авторов, МРТ является «золотым стандартом» для диагностики патологических изменений суставов вообще и ВНЧС в частности.

МРТ позволяет достоверно визуализировать интра- и экстраартикулярные структуры, подробно изучить смежные анатомические зоны. При МРТ оцениваются как мягкотканные (связочные элементы, биламинарная структура, ретрокондиллярная клетчатка, мышцы, нервные стволы, венозные сплетения, клетчаточные пространства), хрящевые элементы (хрящи суставных поверхностей, суставной диск), так и костные структуры. Важным преимуществом МРТ является возможность оценки состояния костного мозга, а именно наличия или отсутствия зон отека.

На сегодняшний день, в связи с модернизацией технического оснащения клинических центров и лабораторий, выполнение МРТ ВНЧС широко доступно. Использование высокопольного магнитно-резонансного томографа с напряженностью магнитного поля от 1,5 до 3 Тл позволяет выполнять исследования без использования дополнительных радиочастотных катушек, а ограничиваться стандартными элементами для исследования головы, без значительной потери качества и детализации получаемых изображений.

В основе алгоритма МРТ ВНЧС заложено комплексное исследование структур сустава, придаточных носа, основания мозга и черепа, структур височных костей, области атланто-окципитального сочленения, однако алгоритм исследования может быть модифицирован в зависимости от клинико-диагностической потребности.

Для выполнения МРТ ВНЧС необходимо убедиться в отсутствии у пациента противопоказаний к проведению МРТ, которыми являются:

Брекет-системы, дентальные импланты, штифты и ортопедические конструкции, как правило, не являются противопоказанием к исследованию, однако массивные брекет-конструкции могут препятствовать получению качественных изображений вблизи зоны их расположения.

МРТ ВНЧС выполняется в положении пациента лежа на спине. Обязательным является выполнение фазы закрытого рта (привычной окклюзии) и фазы открытого рта. Перед выполнением фазы открытого рта пациенту устанавливаются стоматологические стерильные межзубные блоки, позволяющие скорректировать ширину открывания рта. Важнейшим требованием к МРТ ВНЧС является единовременное сканирование правого и левого ВНЧС.

В положении привычной окклюзии выполняются импульсные последовательности, ориентированные в аксиальной плоскости параллельно основанию черепа (рекомендуемые - Т1-взвешенное изображение, FLAIR-режим с использованием методики FatSat), а также последовательности, перпендикуллярные основанию черепа (рекомендовано - Т2-взвешенное изображение с методикой FatSat). На данном этапе производится оценка: конфигурации основания мозга, черепно-мозговых нервов; ориентация, структура нижней челюсти и других костных элементов; наличие или отсутствие зон отека костного мозга; состояние мышечных структур, клетчаточных пространств, венозных сплетений, мягких тканей; элементов височных костей и придаточных пазух носа.

Для прицельного исследования ВНЧС выполняются последовательности, ориентированные относительно сечения головки нижней челюсти в косо-сагиттальной и косо-коронарной плоскостях (рекомендуемые - PD, T-взвешенное изображение) (рис. 7.227).

Рис. 7.227. Построение референтных линий для планирования исследования височно-нижнечелюстного сустава во косо-сагиттальной и косо-коронарной плоскостях на Т1-взвешенном изображении на магнитно-резонансной томограмме

На данном этапе выполняются прицельная оценка, морфометрические измерения и взаимоотношения внутрисуставных элементов: положение головки нижней челюсти, ее структура и состояние; положение суставного диска, его морфологические особенности и изменения; связочные структуры ВНЧС.

С анатомо-топографической точки зрения суставной диск является подвижным, достаточно прочным образованием, состоящим из плотной коллагеновой соединительной ткани, к которой по периферии примыкает суставная капсула. Центральная часть диска значительно тоньше его периферических отделов, при этом наиболее объемными являются задние участки диска. Передние и задние отделы диска называются передним и задним утолщением соответственно, нижняя вогнутая часть диска покрывает округлую верхушку головки. В сагиттальной плоскости диск двояковогнутый, нормальная позиция диска традиционно оценивается по правилу «12 часов», позволяющему объективизировать соотношение верхушки головки и заднего утолщения диска. В положении окклюзии передняя часть диска примыкает к заднему скату суставного бугорка, а более тонкая промежуточная зона диска локализована между передними отделами головки и суставной поверхностью ямки. Диапазон положения задних отделов диска, которые хорошо дифференцируются на фоне биламинарной структуры и биламинарной зоны, имеющих высокий MP-сигнал, не должен превышать 10° от вертикальной позиции верхнего полюса головки (рис. 7.228).

Рис. 7.228. Изображение височно-нижнечелюстного сустава на магнитно-резонансной томограмме в норме в косо-сагиттальной плоскости в положении привычной окклюзии: 1 - верхнее брюшко латеральной крыловидной мышцы; 2 - нижнее брюшко латеральной крыловидной мышцы; 3 - переднее утолщение суставного диска; 4 - промежуточная зона суставного диска; 5 - заднее утолщение суставного диска; 6 - головка нижней челюсти; 7 - наружный слуховой проход; 8 - биламинарная структура; 9 - суставной бугорок

На косо-фронтальных томограммах верхний контур головки определяется четким и ровным, форма головки симметричная, внутрисуставной диск как округлый купол покрывает головку. Максимальная толщина диска отмечается в срединных отделах, при этом определяется равновеликой толщина латеральных и медиальных отделов диска.

В фазу открытого рта производится повторение импульсных последовательностей, выполненных прицельно в привычной окклюзии. Одним из важных дифференциальных критериев нормы и патологии служит оценка функции сустава при опускании нижней челюсти, которое должно быть плавным и беспрепятственным. В начале опускания нижней челюсти вращательные движения головки относительно нижней поверхности диска совершаются в нижних отделах сустава, затем комплекс диск-мыщелок смещается вдоль заднего ската суставного бугорка. При максимальном опускании нижней челюсти под верхушкой бугорка расположена верхушка головки, при этом промежуточная зона диска разделяет обе верхушки, а переднее утолщение диска смещено вперед за верхушку бугорка. В процессе опускания челюсти нижняя суставная поверхность промежуточной зоны диска и головка не должны отделяться друг от друга, краеобразующими являются переднее и заднее утолщения диска. Расширение задних отделов сустава происходит на фоне напряжения биламинарной структуры.

Фаза открытого рта позволяет оценить взаимоотношения внутрисуставных элементов в ином функциональном положении: положение суставного диска - наличие или отсутствие репозиции (при смещениях диска); условную мобильность головки нижней челюсти; состояние ретрокондиллярного пространства и биламинарной структуры (рис. 7.229).

Рис. 7.229. Изображение височно-нижнечелюстного сустава в норме на магнитно-резонансной томограмме в косо-коронарной плоскости в фазе открытого рта

С позиций современной лучевой диагностики МРТ является основной методикой, позволяющей дифференцировать: доброкачественные и злокачественные поражения костно-суставного аппарата; травматические повреждения и их характер (не только костных, но и мягкотканных структур); изменения в жевательных мышцах (в первую очередь латеральной крыловидной мышцы); артриты (при этом увеличение объема жидкости в камерах сустава, нарушение подвижности диска и головки) и деформирующие артрозы (при этом сужение суставных щелей, выраженные дегенеративные изменения диска и биламинарной зоны). Но чаще встречаются внутренние нарушения ВНЧС, относящиеся к патологическим процессам невоспалительного генеза. Они представляют собой сочетание вариантов подвижности головки нижней челюсти с различными видами положения и дислокации диска, наличием или отсутствием его репозиции при движениях нижней челюсти (рис. 7.230-7.233).

При наличии клинической необходимости исследование расширяется за счет последовательностей, выполняемых при установке позиционера или индивидуальной каппы пациента.

Важным дополнительным методом МРТ являются магнитно-резонансные кинематические исследования ВНЧС, среди которых выделяют псевдодинамическое и кинематическое исследование в реальном времени.

Кинематическое исследование в режиме реального времени доступно при использовании высокопольных аппаратов, преимущественно 3 Тл. Исследование позволяет визуализировать акт открывания и закрывания рта в реальном времени, что позволяет оценить динамические взаимоотношения внутрисуставных элементов и истинную мобильность сустава. Исследование в реальном времени имеет значимое ограничение - невозможность единовременного сканирования правого и левого ВНЧС.

Псевдодинамическое исследование ВНЧС выполняется за счет использования быстрых импульсных последовательностей (до 10 с), что позволяет пациенту пошагово производить акт открывания и закрывания рта в условиях единовременного двустороннего сканирования. Методика позволяет визуализировать условно-динамические взаимоотношения внутрисуставных элементов, оценить истинную мобильность сустава и его биомеханические характеристики.

Таким образом, комплексное лучевое обследование пациентов, включающее в себя различные модальности, обладает высоким диагностическим потенциалом в решении клинических задач разной сложности, а также является важным звеном своевременной профилактики заболеваний.

Рис. 7.230. Изображения вентрального смещения суставного диска с репозицией (1-й тип) на магнитно-резонансных томограммах височно-нижнечелюстного сустава в косо-сагиттальной плоскости: а - PDв положении привычной окклюзии; б - Т2-взвешенное изображение в фазе открытого рта. Стрелками указано заднее утолщение суставного диска

Рис. 7.231. Изображения в косо-сагиттальной плоскости вентрального смещения суставного диска без репозиции (2-й тип) на магнитно-резонансных томограммах височно-нижнечелюстного сустава: а - PD в положении привычной окклюзии; б - Т2-взвешенное изображение в фазе открытого рта. Стрелками указано заднее утолщение суставного диска

Рис. 7.232. Изображения полного вентрального смещения суставного диска с репозицией (3-й тип) в косо-сагиттальной плоскости на магнитно-резонансных томограммах височно-нижнечелюстного сустава: а - PD в положении привычной окклюзии; б - Т2-взвешенное изображение в фазе открытого рта. Стрелками указано заднее утолщение суставного диска

Рис. 7.233. Изображения полного вентрального смещения суставного диска без репозиции (4-й тип) в кососагиттальной плоскости на магнитно-резонансных томограммах височно-нижнечелюстного сустава: а - PD в положении привычной окклюзии; б - Т2-взвешенное изображение в фазе открытого рта. Стрелками указано заднее утолщение суставного диска

Л.С. Персин

D. Segner, A. Hasund (1991) предложили метод «супергармонии», а также приспособление - Kephalo-Zet для его проведения. Метод основан на концепции «плавающих форм» и «ведущих переменных» и рекомендован для диагностики нарушений лицевого скелета. Метод Хазунда позволил установить, что при гармоничном развитии челюстей аномалии окклюзии зубных рядов имеют зубоальвеолярные формы и требуют в плане лечения либо модификации роста на уровне зубных рядов (расширение, удлинение, укорочение), либо зубоальвеолярной компенсации, связанной с перемещением зубов или с изменением размеров зубных рядов. Эти аномалии, как правило, лечатся без удаления отдельных зубов.

При аномалиях окклюзии зубных рядов в случае негармоничного развития челюстей - скелетной форме аномалии окклюзии - требуется модификация роста зубных рядов и челюстных костей (смещение, увеличение, уменьшение), а также зубоальвеолярная компенсация, часто с удалением отдельных зубов. Модификация роста челюстных костей проводится только у пациентов, у которых не закончился рост скелета.

Анализ ТРГ головы, выполненных в боковой проекции по методу Hasund (1991), позволяет определить гармонию (соразмерность) лицевого отдела черепа. С этой целью изучаются следующие параметры.

Рис. 7.237. Угол SNA - оценка положения верхней челюсти

Рис. 7.238. Определение положения нижней челюсти по значению угла SNB

Рис. 7.239. Углы, характеризующие гармонию лицевого отдела черепа: NSBa, NL-NS, ML-NSL, ML-NL

Анализируя перечисленные параметры, автор оценивал их гармонию, используя при этом планшет Kephalo-Zet фирмы Scheu-Dental, Германия (рис. 7.240). При проведении анализа автор также руководствовался концепцией «нечетких форм», суть которой, по мнению автора, заключалась в отсутствии фиксированной цифры среднего значения нормы изучаемых им параметров, а имеется рамка ее отклонений («рамка границ толерантности») для определенного параметра, где учитывается предел допустимых отклонений из расчета М±м.

Рис. 7.240. Планшет Kephalo-Zet, л

Kephalo-Zet разработан Hasund (1991) и использован как вспомогательное средство для проведения кефалометрического анализа по предложенной им методике.

Kephalo-Zet представляет собой двусторонний пластмассовый планшет, на одной стороне которого две рамки: подвижная и неподвижная, на второй стороне - номограмма для определения позиций резцов нижней челюсти и таблица возрастных изменений углового параметра ANB и расстояния Pg-NB.

На подвижной («Harmonic-Box») части нанесена «рамка границ толерантности» и линия «супергармонии». Неподвижная часть («Eppendorefen-Box») имеет основные цифровые данные кефалометрии.

Анализ данных кефалометрии при использовании Kephalo-Zet проводится следующим образом. Значения параметров SNA, NL-NSL, NSBa, ML-NSL, SNB, ML-NL водорастворимым грифелем наносятся на неподвижной рамке «Eppendorefen-Box» и полученные точки соединяются между собой. Затем с помощью подвижной рамки «Harmonic-Box» объединяют как можно большее количество отмеченных параметров (рис. 7.241).

В том случае, когда все параметры находятся на отмеченной «линии супергармонии» или в пределах «рамки границ толерантности», то допустимо говорить о гармоничном развитии лицевого скелета пациента с аномалией окклюзии, которая в таком случае имеет только зубоальвеолярную форму.

Параметры, находящиеся вне «рамки границ толерантности», автор рассматривает как причину дисгармонии лицевого отдела черепа (рис. 7.242).

По методике Hasund также выделяют три типа профиля лицевого скелета на основе углов SNA и SNB: орто-, про-, ретрогнатический.

Одним из критериев оценки цефалометрического анализа является определение тенденций типа роста челюстей, определяющееся только у «растущих» пациентов. Тип роста можно определить по антропометрическим величинам ТРГ головы и боковой проекции, оценив отношение задней и передней высоты лицевого отдела черепа, угол наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости переднего отдела черепа, суммы трех углов (угла NSAr + угол SArGo + угол ArGoMe), нижний гониальный угол (угол NGoMe), лицевой угол по Риккеттсу (угол NBa/PtGn) и межчелюстной угол (угол NL/ML) (рис. 7.243).

Рис. 7.241. Kephalo-Zet с нанесенными значениями. Углы SNB и ML-NL выходят за рамки «границ толерантности»

Рис. 7.242. Оценка наличия или отсутствия гармонии зубочелюстной системы

Рис. 7.243. Параметры, характеризующие направление роста челюстей

Используя полученные данные (табл. 7.26), можно определить тенденцию роста челюстных костей.

Таблица 7.26. Прогноз типа роста лицевого отдела черепа по параметрам телерентгенографии

Различают следующие типы роста челюстных костей: нейтральный, вертикальный и горизонтальный. Чем дальше находятся данные от средней (нормофациальной) области, тем более выражена тенденция к горизонтальному или вертикальному типу роста.

Компьютерная версия оценки гармоничности развития зубочелюстной системы позволяет сопоставить ортодонтические параметры зубочелюстной системы пациента с параметрами нормы и сделать заключение как о наличии аномалии окклюзии, так и дать ее определение. Для сопоставления, согласно Хазунду, выбраны углы, характеризующие гармонию (соразмерность) лицевого отдела черепа: NSBa, NL-NS, ML-NSL, ML-NL.

Программа разработана Л.С. Персиным, М.Г. Рыбаковой, Т.В. Репиной (2012).

Интерфейс программы вначале заполняется сведениями о враче и пациенте, затем вводятся результаты расчета ТРГ головы пациента (рис. 7.244).

Рис. 7.244. Ввод результатов расчета телерентгенограммы головы. Заполнение паспортной части программы

Результаты компьютерной обработки отображаются в окнах интерфейса «Диагноз» и «Заключение», а справа отображаются данные (рис. 7.245).

Можно сделать вывод о том, что у пациента имеются гнатические нарушения.

Результаты обработки ортодонтических параметров пациента сохраняются в архиве программы для возможного использования (рис. 7.246).

Представлен способ диагностики аномалий зубочелюстной системы, который дает возможность повысить качество диагностики (Персин Л.С., Рыбакова М.Г., Репина Т.В., 2012).

Хорошо известно, что кроме гнатических нарушений, бывают зубоальвеолярные формы аномалий, что также сказывается на эстетике лица и функциях зубочелюстной системы.

Очень трудно определить «место» окклюзии, его расположение и то, как происходит формирование окклюзионной плоскости и ее направление.

От этого зависит вид смыкания зубных рядов, эстетика лица (возникновение десневой улыбки), а самое главное - функционирование ВНЧС, мышц челюстно-лицевой области и пародонта зубов.

Несовершенство получения цефалометрических параметров при анализе ТРГ головы.

Ни один метод не дает возможности определить место зубных рядов и окклюзии при анализе ТРГ.

Не учитывается степень выраженности аномалии, которая должна оцениваться в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях. Не учитываются мезиодистальные размеры зубов. Известно, что чем больше размеры зубов, тем больше размеры зубных рядов. Отсюда и точка смыкания резцов располагается неодинаково. От этого изменяется положение зубов и меняется эстетика лица.

Рис. 7.245. Отклонение ML-NL составляет 13,2%, что больше нормы на 2,8°

Нами предложено использовать в качестве референтной линии Po-N (рис. 7.247).

Рис. 7.246. Архив программы: Оценка гармоничности зубочелюстной системы

Рис. 7.247. Референтная линия Po-N

Для оценки смыкания верхних и нижних резцов предложен угловой параметр PoNI (рис. 7.248).

Рис. 7.248. Оценка смыкания резцов по значению угла PoNI

Для оценки смыкания верхних и нижних первых моляров используется угловой параметр PoNM (рис. 7.249).

Следует также оценить положение апикальных базисов относительно линии Po-N: углы PoNA и PoNB. Соответственно разница между значениями этих углов составляет угол ANB (рис. 7.250).

Определяется также угол MNI, характеризующий взаимоотношение первых моляров и центральных резцов (рис. 7.251).

Необходимо также определить межчелюстной угол (рис. 7.252).

Предложенный способ дает четкое представление о состоянии зубочелюстной системы.

Оценка происходит на уровне зубных рядов, апикальных базисов и челюстных костей, имеется возможность определить положение зубных рядов и их соотношение в черепе.

Программа оценки гармоничности развития зубо-челюстной системы позволяет сопоставить параметры зубочелюстной системы пациента с параметрами нормы и дать оценку гармоничности окклюзии зубных рядов.

Для сопоставления выбраны параметры: углы PoNA, PoNB, PoNI, PoNM, MNI, ML-NL и суммы мезиодистальных размеров 4 резцов верхнего и нижнего зубного ряда, численные значения которых берутся по измерениям на боковых ТРГ и на моделях зубных рядов. Используемые углы представлены на рис. 7.253.

Рис. 7.249. Оценка смыкания первых моляров по значению угла PoNM

Рис. 7.250. Определение положения апикальных базисов челюстей

Рис. 7.251. Определение угла MNI

Рис. 7.252. Угол ML-NL. Характеризует развитие челюстных костей в вертикальном направлении (межчелюстной угол)

Рис. 7.253. Углы PoNA, PoNB, PoNI, PoNM, MNI, ML-NL, используемые для оценки гармоничности окклюзии зубных рядов

Рабочий интерфейс программы имеет две очевидные части: слева на панели находятся строки для ввода сведений о лечащем враче, пациенте и его возрасте, ортодонтический диагноз и исследуемый зубной ряд. Поле правой части - это исследуемые параметры и «рамка толерантности».

На левой панели находится поле ввода данных, имеющее 3 строки:

Рис. 7.254. Интерфейс программы в работе

Пример 1. Пациентка К. Диагноз - дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия (рис. 7.256, 7.257).

Заключение по оценке гармоничности окклюзии зубных рядов.

Для параметров верхней челюсти:

Для параметров нижней челюсти:

Пример 2. Пациент О., 20 лет. Диагноз - мези-альная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия (рис. 7.258, 7.259).

Рис. 7.255. Английский вариант программы

Рис. 7.256. Пациент К., 24 года. Дистальная, глубокая окклюзия

Рис. 7.257. Результат работы программы после ввода всех данных

Рис. 7.258. Мезиальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия

Рис. 7.259. Результат работы программы для верхнего зубного ряда