Ортодонтия. Национальное руководство. В 2 т. Т. 1. Диагностика зубочелюстных аномалий

Л.С. Персин

Классификации различают:

На основании этиологических признаков предложено выделить две группы аномалий:

По мнению В.Ю. Курляндского, деление аномалий по этиологическому признаку не нашло признания, поскольку этиологию часто установить не удается. Кроме того, одна и та же аномалия может являться следствием ряда причин как эндогенного, так и экзогенного характера или эндогенно-экзогенного, а устранение причины аномалии (если она уже возникла) не ведет к нормализации развития зубочелюстно-лицевой системы, и, наоборот, лечение бывает успешным в тех случаях, когда этиология аномалии не установлена. Однако полностью разделить эту точку зрения нельзя, так как на основе представления об этиологии аномалий можно рационально разрабатывать их профилактику и лечение.

В основу классификации положено представление о формировании зубочелюстных аномалий в зависимости от функционального состояния мышц челюстно-лицевой области. Классификация предлагает три класса.

Морфологические классификации характеризуют изменения в строении зубов, зубных рядов, челюстных костей, а также систематизируют виды нарушений соотношения зубных рядов, их окклюзии (смыкания). Это классификации Энгля, Калвелиса, Симона, Каламкарова и другие.

Одной из первых классификаций, в основу которой был положен принцип смыкания зубов-антагонистов, явилась классификация Энгля (1898). В ее основе лежит вид смыкания первых моляров. При разработке этой классификации Энгль исходил из того, что первый моляр верхней челюсти занимает постоянное место вслед за вторым премоляром.

Кроме того, верхняя челюсть неразрывно связана с другими костями черепа, и смыкание первых моляров верхней и нижней челюстей он назвал ключом окклюзии. По Энглю, все изменения могут происходить за счет подвижной нижней челюсти. Автор выделил три класса смыкания моляров (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Классификация смыкания моляров Энгля

Классификация Энгля применяется специалистами и в настоящее время, однако ее можно использовать только для ориентации на первых этапах диагностики, что связано с недостатками, лежащими в ее основе:

Симон построил свою классификацию на принципе определения отклонений в развитии зубочелюстной системы относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей черепа: сагиттальной, франкфуртской (горизонтальной) и фронтальной (вертикальной) (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Диагностика зубочелюстных аномалий в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях

I. Аномалии положения зубов.

II. Аномалии строения зубных рядов и челюстей.

В данной классификации перечисляются все отклонения зубов, альвеолярных отростков и тела челюстей для каждой челюсти отдельно, например: протракция (смещение вперед) зубного ряда верхней челюсти, ретракция (смещение кзади) нижнего зубного ряда, абстракции фронтальных зубов обеих челюстей.

В классификации В.Ю. Курляндского зубочелюстные аномалии представлены достаточно полно.

I. Аномалии формы и расположения зубов.

II. Аномалии зубного ряда.

III. Аномалии соотношения зубных рядов.

В классификации В.Ю. Курляндского приведены некоторые виды аномалий челюстей. Однако во всех трех группах этой классификации нет четкой согласованности названия группы с представленными в ней аномалиями. Например, третья группа аномалий названа «аномалии соотношения зубных рядов», вместе с тем в ней основное внимание уделено нарушениям роста челюстей и выделено только два аномальных прикуса: «открытый» и «глубокий».

Согласно морфологической классификации Д.А. Калвелиса, различают аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса.

I. Аномалии формы зубных рядов.

II. Аномалии прикуса.

В этой классификации автор использовал термины «прогнатия» и «прогения», которые не могут характеризовать аномалии окклюзии, так как характеризуют положение челюстей.

В 1969 г. А.А. Аникиенко и Л.И. Камышевой были разработаны основные положения об аномалиях зубо-челюстной системы, которые легли в основу классификации зубочелюстных аномалий Х.А. Каламкарова, а в дальнейшем - кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1989 г.).

Согласно классификации Х.А. Каламкарова, зубо-челюстные аномалии делятся на аномалии развития зубов, челюстных костей и сочетанные аномалии.

I. Аномалии развития зубов.

II. Аномалии челюстей.

III. Аномалии смыкания зубных рядов.

Всемирная организация здравоохранения на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра опубликовала в 1977 г. в Женеве Международную классификацию стоматологических болезней, в которой представлен раздел ортодонтических заболеваний.

Выделены:

По мнению Ю.М. Малыгина (2005 г.), «ортодонтическая программа в Международной классификации стоматологических болезней представляет собой слабую попытку классификации ЗЧЛА. Она неполная с морфологической точки зрения, нет в ней стройности. Неправильно представлена последовательность описываемых нарушений, а этиопатогенетический подход к построению классификации примитивен.

Для практической деятельности врача-ортодонта, в частности для дифференциальной диагностики ЗЧЛА, рассматриваемая классификация не может быть рекомендована.

С теоретической точки зрения она отражает уровень развития специальности и специалистов, составлявших данную классификацию, на конец XX века».

Классификация построена с учетом морфологических, функциональных, эстетических, этиопатогенетических и общих нарушений организма.

Системный подход позволяет установить, что причиной аномалий окклюзии являются зубоальвеолярные, гнатические или сочетанные формы аномалий.

Гнатическая часть лицевого скелета образована верхней и нижней челюстями, каждую из которых условно делят на зубоальвеолярную и базальную дуги. Они могут занимать различную позицию, что определяет вид смыкания.

Позиция представляет собой суммарный результат, обусловленный изменением размера и местоположения названных выше морфологических структур.

Опираясь на системный анализ, можно составить иерархию зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий окклюзии.

Нарушение окклюзии - ведущий симптом, при наличии которого больной обращается к врачу или его направляют на лечение. Он отражает различные морфологические отклонения в строении зубочелюстной системы и лицевого скелета.

Автор приводит таблицу, в которой приведено 27 симптоматических диагнозов без учета правой и левой сторон смыкания зубных рядов. Возможны различные виды смыкания зубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматических диагнозов возрастает.

По нашему мнению, автор исходил только из наличия смыкания зубных рядов, и в таблице приводятся такие формулировки, как «открытое смыкание зубных рядов», «глубокое смыкание зубных рядов».

В первом случае никогда не бывает смыкания зубных рядов, а во втором случае при наличии глубокого резцового перекрытия может быть смыкание или оно может отсутствовать.

На основании вышеизложенного сделаны выводы.

Соотношение зубных рядов и смыкание зубных рядов не одно и то же, так как зубные ряды могут соотноситься друг к другу (также как и челюсти), но могут не смыкаться, и в этом случае окклюзия отсутствует.

Из этого следует, что целесообразно определять не вид прикуса, а, более правильно, определять вид окклюзии зубных рядов, так как первым признаком ее нарушения в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях является нарушение смыкания.

К дистальной окклюзии может привести как верхняя прогнатия, или макрогнатия, так и нижняя ретрогнатия, или микрогнатия.

К мезиальной окклюзии может привести как нижняя прогнатия, или макрогнатия, так и верхняя микрогнатия, или ретрогнатия, то есть если нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему или верхний зубной ряд смещен кзади по отношению к нижнему, то и в том, и в другом случае будет формироваться смыкание зубных рядов и, несмотря на различные причины, приводящие к аномалии окклюзии, вид окклюзии будет одним и тем же.

Окклюзия - это смыкание зубных рядов при привычном статическом положении нижней челюсти (Персин Л.С., 1989 г.).

При нормальной окклюзии привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением (центральной окклюзией).

При аномалиях окклюзии центральное положение нижней челюсти и ее привычное положение не совпадают, так как нижняя челюсть может занимать переднее или заднее положение (нижняя прогнатия, нижняя ретрогнатия).

При аномалиях окклюзии очень часто отсутствует смыкание зубов-антагонистов и формируется дизокклюзия зубных рядов.

Нами введено понятие физиологической окклюзии зубных рядов. Это нормальное смыкание зубных рядов, при котором создаются условия для нормального функционирования зубочелюстной системы.

На основании сделанных выше выводов разработана классификация аномалий окклюзии зубных рядов (Персин Л.С., 1989), причиной которых могут быть аномалии, формирующиеся на уровне зубных рядов, апикальных базисов челюстей, челюстных костей.

При наличии всех признаков, характерных для физиологической окклюзии, следует различать физиологическую окклюзию молочных и физиологическую окклюзию постоянных зубов (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Физиологическая окклюзия постоянных зубов

Нарушение окклюзии рассматривается в сагиттальной, трансверсальной и вертикальной плоскостях. Следует рассматривать вид смыкания зубных рядов в переднем и боковом участках зубных рядов. Если с одной стороны зубного ряда смыкание бугровое и образуется дистальный тип их смыкания, а с другой стороны может быть нормальное смыкание, то можно рассматривать смыкание боковой группы зубов как одностороннюю дистальную окклюзию.

Следует рассматривать соотношение боковых сегментов верхнего и нижнего зубных рядов. Боковой сегмент верхнего зубного ряда начинается от бугра клыка до мезиально-щечного бугра первого моляра. Боковой сегмент нижнего зубного ряда начинается от проксимальной контактной точки клыка и первого премоляра до межбугровой фиссуры первого моляра. В норме боковой сегмент верхнего зубного ряда соотносится с таковым нижнего зубного ряда.

Диагноз дистальной или мезиальной окклюзии ставится только в том случае, когда в боковых участках зубных рядов (слева и справа) смыкание происходит с образованием дистальной или мезиальной ступени и возникает дистальный или мезиальный вид смыкания зубных рядов.

Дистальная окклюзия зубных рядов диагностируется, когда нарушено их смыкание в боковых участках, а именно: верхний зубной ряд смещен вперед по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен кзади по отношению к верхнему. При этой аномалии боковой сегмент верхнего зубного ряда располагается впереди такового сегмента нижнего зубного ряда (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Взаимоположение сегментов зубных рядов пациентов с дистальной окклюзией

Мезиальная окклюзия зубных рядов наблюдается, когда нарушено их смыкание в боковых отделах, а именно: верхний зубной ряд смещен кзади по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему. При этой аномалии боковой сегмент верхнего зубного ряда располагается позади такового сегмента нижнего зубного ряда (рис. 5.5). В переднем участке наблюдается формирование обратной резцовой окклюзии или дизокклюзии в результате перемещения зубов верхней челюсти - нёбно-ретрузия резцов, или вестибулярного перемещения резцов нижней челюсти - протрузия резцов.

Рис. 5.5. Взаимоположение сегментов зубных рядов пациентов с мезиальной окклюзией

При перемещении резцов верхней челюсти вперед или нижней кзади возникает дизокклюзия фронтальной группы зубов. Например: дизокклюзия в результате протрузии верхних резцов или ретрузии нижних резцов.

Вертикальная резцовая дизокклюзия - наблюдается отсутствие смыкания передней группы зубов (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Дизокклюзия

При глубоком резцовом перекрытии различают два вида аномалий окклюзии: глубокая резцовая дизокклюзия и глубокая резцовая окклюзия (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Глубокое резцовое перекрытие

Глубокая резцовая дизокклюзия - верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы без их смыкания.

При глубокой резцовой окклюзии верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы более чем на 1/3 высоты коронки. Смыкание резцов сохранено.

Перекрестная окклюзия:

Рис. 5.8. Вестибулоокклюзия

Рис. 5.9. Палатоокклюзия

Рис. 5.10. Лингвоокклюзия

Данная классификация выдержана в одном ключе: аномалии смыкания зубных рядов в сагиттальной, вертикальной, трансверсальной плоскостях характеризуются в зависимости от вида смыкания.

Признаки аномалий окклюзии можно определить в переднем и боковом участках зубных рядов в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях.

В сагиттальном направлении: в переднем участке может быть сагиттальная резцовая дизокклюзия за счет протрузии верхних передних резцов и ретрузии нижних передних резцов. По величине сагиттальной щели можно судить о степени выраженности зубочелюстных аномалий (рис. 5.11).

Рис. 5.11. Сагиттальная резцовая дизокклюзия

В переднем участке зубных рядов может быть прямая резцовая окклюзия, а также обратная резцовая окклюзия и дизокклюзия (рис. 5.12).

Дистальная окклюзия зубных рядов образуется тогда, когда боковой сегмент верхнего зубного ряда (от клыка до первого моляра) находится впереди аналогичного сегмента нижнего зубного ряда и образуется дистальная ступень (рис. 5.13).

По сагиттали может быть определена мезиальная окклюзия, боковой сегмент нижнего зубного ряда находится впереди аналогичного сегмента верхнего зубного ряда (рис. 5.14).

В вертикальном направлении в переднем участке верхние передние зубы не контактируют с нижними передними зубами и образуется вертикальная щель (рис. 5.15). По величине вертикальной щели можно судить о степени выраженности аномалии.

Рис. 5.12. Обратная резцовая окклюзия

Рис. 5.13. Дистальная окклюзия зубных рядов

Рис. 5.14. Мезиальная окклюзия

Рис. 5.15. Вертикальная резцовая дизокклюзия

Может формироваться глубокое резцовое перекрытие, когда верхние передние зубы более чем на 1/3 перекрывают нижние передние зубы. В одном случае может быть сохранен режуще-бугорковый контакт (глубокая резцовая окклюзия) (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Глубокая резцовая окклюзия

В другом случае может быть увеличена глубина резцового перекрытия без сохранения режуще-бугоркового контакта (глубокая резцовая дизокклюзия) (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Глубокая резцовая дизокклюзия

В боковых участках зубных рядов тоже может формироваться дизокклюзия (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Дизокклюзия боковой группы зубов

В трансверсальном направлении.

В переднем участке можно диагностировать несовпадение средней межрезцовой линии (транверсальная резцовая окклюзия, дизокклюзия) (рис. 5.19).

По величине несоответствия можно судить о степени выраженности.

В боковых участках рядов можно выявить вестибулоокклюзию, палатоокклюзию и лингвоокклюзию (рис. 5.20).

Приведенная классификация выдержана в одном ключе: аномалии смыкания зубных рядов в сагиттальной, вертикальной, трансверсальной плоскостях характеризуются в зависимости от вида смыкания.

Рис. 5.19. Транверсальная резцовая окклюзия, дизокклюзия

Рис. 5.20. Перекрестная окклюзия зубных рядов

Всемирная организация здравоохранения рекомендует пользоваться Международной классификацией стоматологических болезней на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Имеется много недоразумений, но тем не менее необходимо сопоставлять виды зубочелюстных аномалий, приведенные в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, и классификации, предложенной кафедрой ортодонтии МГМСУ, утвержденной на X съезде ортодонтов России.

Таблица 5.1. Классификации зубочелюстных аномалий по Международной классификации болезней 10-го пересмотра и кафедры ортодонтии МГМСУ