Нутрициология и клиническая диетология

Подагра (от лат. pod и agra - «капкан на ноге» или «нога в капкане») - системное тофусное заболевание, обусловленное нарушением обмена мочевой кислоты, сопровождающееся гиперурикемией с отложением кристаллов моноурата натрия в тканях [1-5]. У большинства больных основным признаком болезни является острое воспаление плюснефалангового сустава большого пальца, реже - коленного, голеностопного суставов или плюсны. В МКБ-10 подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов и включает в себя идиопатический (М 10.0), свинцовый (М 10.1), лекарственный (М 10.2) варианты и подагру, обусловленную нарушением функции почек (М 10.0) [1].

Величайший врач и основоположник медицины Гиппократ в своих афоризмах дает сведения, касающиеся природы, клиники и лечения приступа подагры. Галеном был описан существенный признак этой болезни - подагрический узел (тофус). В 1679 г. голландский ученый А. Левенгук впервые описал появление микроскопических кристаллов, химический состав которых в то время был неизвестен, в подагрических тофусах. В 1683 г. английский врач Т. Сиденхем дал первое клиническое описание острого подагрического артрита. В 1848 г. другой английский врач сэр А.Б. Гаррод определил избыток мочевой кислоты в крови в качестве причины подагры [6].

Подагра встречается у 1-3% населения развитых стран, преимущественно у мужчин старше 45 лет, частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется от 5 до 50 на 1000 мужчин и от 1 до 9 на 1000 женщин [2, 7]. Имеются сведения о снижении возраста дебюта подагры и учащении случаев ее развития у женщин [8].

Главной причиной, лежащей в основе развития подагры, является повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови [1]. Мочевая кислота (МК) - конечный продукт обмена пуринов, образующийся в результате ферментативного окисления ксантина под действием ксантиноксидазы [2]. В организме человека свыше 98% мочевой кислоты превращается в мононатриевый урат, по концентрации которого и определяется уровень МК. Гиперурикемия может возникать вследствие повышенной продукции и/или снижения почечной экскреции мочевой кислоты. Нарушения обмена мочевой кислоты тесно связаны с генетическими дефектами или факторами окружающей среды. Наиболее частые причины гиперурикемии представлены в табл. 19-2.

Основную роль в развитии подагры играют наследственные факторы, при этом более 40% больных имеют указания на наличие подагры у родственников. Генетически обусловленные дефекты, приводящие к нарушению функции ферментов, участвующих в метаболизме пуринов, способствуют возникновению заболевания, особенно в раннем возрасте. Наиболее важными энзимами, принимающими участие в пуриновом обмене, являются фосфорибозилпирофосфатсинтетаза (ФРПФ), гипоксантингуанинфосфорибозил-трансфераза (ГГФРТ) и ксантиноксидаза. Повышение активности ФРПФ или дефицит ГГФРГ может сопровождаться резким усилением синтеза мочевой кислоты и развитием подагры уже в детском возрасте. Эти ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому заболевают главным образом лица мужского пола. Значительный дефицит ГГФРТ приводит не только к подагре, но и к выраженным психоневрологическим нарушениям: хореоатетозу, спастичности, умственной отсталости и навязчивому стремлению к самоповреждениям. Этот симптомокомплекс известен как синдром Леша-Нихена (Lesch-Nyhan) [1].

Наряду с генетическими дефектами важное значение в развитии подагры имеют факторы окружающей среды [9, 10]. В первую очередь к ним относятся избыточное питание с высокой квотой белковых продуктов и животных жиров; малоподвижный образ жизни; ожирение; злоупотребление алкоголем; курение; длительный прием диуретиков; хроническая свинцовая интоксикация. Главным фактором риска развития подагры является гиперурикемия. Пятилетний кумулятивный риск развития подагры составляет 30,5% при уровне мочевой кислоты в сыворотке 590 мкмоль/л (>10 мг/дл) и только 0,6% при уровне мочевой кислоты <420 мкмоль/л (<7 мг/дл) [9].

У большей части больных выявляются отдельные метаболические нарушения (ожирение, нарушения углеводного и липидного обмена, повышение АД), способствующие развитию и прогрессированию атеросклероза [9-11]. Имеются данные о влиянии на уровень урикемии инсулинорезистентности. Известно, что в нормальных концентрациях инсулин не влияет на выведение почками мочевой кислоты. Однако при наличии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии повышается реабсорбция натрия в проксимальных канальцах почек с увеличением реабсорбции уратов, что способствует развитию гиперурикемии. АГ, ожирение, СД, ГЛП являются факторами риска развития подагры [10]. При ожирении не только снижается почечная экскреция уратов, но и возрастает их продукция, что увеличивает риск развития подагры в 3 раза.

Связь подагры с нарушениями питания не вызывает сомнения [9, 10, 12]. Среди многочисленных факторов риска развития подагры важную роль играет нерегулярное, избыточное питание, потребление большого количества мясных продуктов, жирной пищи, пива, алкогольных напитков. Пища, богатая белком, является одной из причин гиперурикемии, а высокобелковые диеты вызывают увеличение экскреции МК с мочой [9]. Имеются данные о линейной зависимости между введением различных доз пищевых нуклеотидов, уровня урикемии и величиной урикозурии. Диеты с высоким содержанием животного жира, способные индуцировать кетоз, могут привести к возникновению гиперурикемии в связи с развитием в этой ситуации нарушений ренальной секреции.

Единственным углеводом, который оказывает прямой эффект на метаболизм мочевой кислоты, является фруктоза. Вслед за внутривенным ее введением продукция мочевой кислоты резко возрастает или в результате деградации нуклеоти-дов, или увеличения пуринового синтеза. Введение фруктозы per os может также привести к увеличению концентрации мочевой кислоты, особенно при верифицированном диагнозе подагры. Действие фруктозы обусловлено также уменьшением в ответ на ее введение печеночной АТФ, истощение которой рассматривается как один из механизмов повышения продукции МК.

Хорошо известно гиперурикемическое действие алкоголя [9], что связано с его превращением в МК, уменьшением ее экскреции почечными канальцами, значительным снижением клиренса уратов. Алкоголь также способствует снижению АТФ в печени, что определяет увеличение продукции МК. Хронический прием алкоголя подавляет превращение аллопуринола в его активный метаболит оксипуринол.

Подтверждением значения питания в развитии подагры являются более высокий процент заболеваемости подагрой среди лиц, в больших количествах потребляющих мясные продукты, жирную пищу, пиво, алкогольные напитки; провоцирующее влияние обильной, богатой пищевыми пуринами и животными жирами пищи, алкогольных напитков на возникновение острых приступов подагры; более значимый эффект при включении в комплексную терапию подагры малопуринсодержащей диеты [9, 10, 12].

Основные принципы терапии

Основными задачами при создании рационов для больных подагрой являются ограничение экзогенно вводимых с пищей пуринов, снижение уровня МК крови, сдвиг реакции мочи в щелочную сторону, достаточное количество жидкости [12, 13]. Источником образования МК являются пуриновые основания, поступившие с пищей и/или синтезируемые из гликокола, глутамина и других соединений.

В табл. 19-3 приведены данные по содержанию пуринов в пищевых продуктах [12, 13]. Из рациона полностью исключаются продукты группы А; ограничиваются продукты, входящие в группу В; разрешаются к употреблению продукты группы С [14, 15].

К группе А относят мясо молодых животных, что связано с большим количеством в этих сортах мяса молодых растущих клеток, содержащих нуклеопротеиды, являющихся субстратом образования в организме МК. Хотя мозги, сало, продукты моря относятся к группе В, тем не менее использование их ограничивается в связи с высокой квотой содержащегося в них ХС.

Количество белка ограничивается за счет белков животного происхождения (молочных продуктов, яиц, а также не чаще 2 раз в неделю нежирных сортов мяса и рыбы в отварном виде). Соотношение между животными и растительными белками приближается к 1:1,5. Преобладание в пище растительных белков над животными и включение в диету цитрусовых способствует ощелачиванию мочи. 60% пищевых пуринов, содержащихся в мясных и рыбных продуктах, при варке переходят в бульоны, что обусловливает исключение бульонов и экстрактов из питания этих больных. Общее количество пищевых пуринов в суточном рационе не должно превышать 200 мг [13].

Ограничивают потребление жиров животного происхождения, богатых НЖК, так как установлена прямая зависимость между количеством в пище последних, возрастанием уровня МК в плазме и снижением ее экскреции с мочой. Количество сахарозы не должно превышать норму физиологической потребности в ней (не более 10%). Рацион должен быть богат ПВ. Широкое использование овощей и фруктов в сыром и вареном виде оказывает ощелачивающее действие (содержащиеся в них органические кислоты превращаются в организме в углекислые соли), изменяет реакцию мочи в щелочную сторону. Увеличение рН мочи способствует сохранению в коллоидно-растворимом состоянии солей МК, препятствуя их выпадению в осадок.

Поскольку жидкость усиливает ренальную экскрецию МК, количество свободной жидкости (при отсутствии противопоказаний) увеличивается до 2 л/сут. Предпочтительнее употребление щелочных минеральных вод. В рационе умеренно ограничивают количество поваренной соли до 6-7 г/сут.

При сочетании подагры с ожирением показано назначение 1-2 раза в неделю разгрузочных дней. С этой целью целесообразно использовать контрастные рационы с низким содержанием пуринов, такие как фруктовые (1,5 кг яблок или апельсинов в сутки), овощные (1,5 кг овощей в любом наборе за исключением запрещенных), творожно-кефирные (400 г нежирного творога и 500 г кефира). При использовании овощных и фруктовых разгрузочных дней в рацион обязательно включается 2-3 стакана жидкости.

Общая характеристика диеты. Физиологически полноценная с нормальным суммарным содержанием белков, но со сниженной - животных, с нормальным уровнем жиров и углеводов, с исключением продуктов с большим содержанием пуринов. Потребность в белках животного происхождения обеспечивается за счет молока и молочных продуктов. Ограничивается введение животных жиров. С целью увеличения щелочных валентностей в диету включаются цитрусовые (лимон, грейпфрут и др.), щелочные минеральные воды. Общее количество жидкости увеличивается до 2-2,5 л при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Жидкость вводится в виде некрепкого чая, морсов, соков, щелочных минеральных вод.

Кулинарная обработка. Блюда готовятся в отварном и запеченном виде или на пару. Овощи и фрукты включаются в рацион в сыром, вареном или запеченном виде. Из рациона полностью исключаются мясные и рыбные бульоны и экстракты, жирные сорта мяса и рыбы, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы. Мясные и рыбные блюда даются не чаще 2 раз в неделю. Режим питания дробный, 5-6 раз в день, в промежутках между приемами пищи - питье.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОДУКТЫ И БЛЮДА

Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный, ржаной вчерашней выпечки. Ограничиваются изделия из слоеного и сдобного теста.

Мясо и птица. Нежирные сорта не более 1-2 раз в неделю в отварном виде.

Рыба. Нежирные сорта не более 1-2 раз в неделю в отварном, запеченном виде.

Молочные продукты. Молоко, молочнокислые напитки, творог, блюда из него, сметана, неострый и нежирный сыр.

Яйца. 4 штуки в неделю, в любой кулинарной обработке.

Жиры. Растительное, сливочное, топленое масло.

Крупы. В умеренном количестве, любые.

Овощи. Из группы С, ограничиваются соленые и маринованные овощи.

Супы. Молочные, фруктовые, овощные (без гороха, бобовых, шпината, щавеля).

Холодные закуски. Салаты, винегреты, икра овощная, кабачковая, баклажанная.

Фрукты, сладкие блюда. Любые фрукты (предпочтительно цитрусовые), свежие и в любой кулинарной обработке. Кремы, кисели молочные, мармелад, пастила.

Соусы и пряности. На овощном отваре, томатный, сметанный, молочный. Лимонная кислота, ванилин, корица.

Напитки. Некрепкий чай и некрепкий кофе с молоком, соки, морсы, квас, отвар шиповника, щелочные минеральные воды.

Запрещаются печень, почки, язык, мясо молодых животных, мясные копчености, мясные консервы, жирная, соленая, копченая рыба, рыбные консервы, мясные, рыбные, грибные бульоны, говяжий, свиной и кулинарный жир, бобовые, щавель, шпинат, малина, инжир, шоколад, какао, крепкий чай и кофе. Алкогольные напитки (главным образом пиво), являющиеся независимыми факторами риска для подагры, запрещаются (особенно при обострении подагры) или их применение резко ограничивается [14, 15]. Примерное однодневное меню специальной диеты для больного подагрой приведено в табл. 19-4.

В период обострения заболевания назначается строгий постельный режим, строгое соблюдение диеты и медикаментозная терапия (противовоспалительные средства). На весь период обострения назначается НКД, состоящая преимущественно из жидкой пищи (молоко, молочнокислые продукты, овощные вегетарианские супы, жидкие каши, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки, некрепкий чай с молоком или лимоном) с исключением мясных и рыбных продуктов. Необходимо обращать внимание, чтобы пациент не голодал и употреблял жидкость до 2 л/сут. Рекомендуются щелочные минеральные воды. Примерное однодневное меню диеты для больного в период обострения подагры приведено в табл. 19-5.

В период обострения подагры отмечаются диспепсические расстройства при приеме противовоспалительных препаратов, назначается диета с механическим и химическим щажением со сниженной энергетической ценностью в течение 1-2 нед. В период ремиссии разрешается ограниченное количество мясных блюд (1-2 раза в неделю по 100-150 г отварного мяса). В остальные дни рекомендуются молочные продукты, яйца, крупы, картофель, овощи и фрукты.