Нутрициология и клиническая диетология

Принципы оптимального (здорового) питания детей дошкольного и школьного возраста: адекватная энергетическая ценность рационов, соответствующая энергозатратам детей; сбалансированность рационов по всем заменимым и незаменимым пищевым факторам, включая белки и АК, пищевые жиры и жирные кислоты, витамины, минеральные соли и микроэлементы (содержание белков должно обеспечивать 12-15% от калорийности рациона, жиров 30-32% и углеводов 55-58%) [2]; достаточное содержание в рационах минорных и биологически активных соединений (флавоноидов, индолов, фитостеринов, L-карнитина, холина, кобальта, кремния и др.); максимальное разнообразие рациона, являющееся основным условием обеспечения его сбалансированности; оптимальный режим питания; адекватная технологическая и кулинарная обработка продуктов и блюд, обеспечивающая их высокие вкусовые достоинства и сохранность исходной пищевой ценности; учет индивидуальных особенностей детей (в том числе непереносимость отдельных продуктов и блюд); обеспечение санитарно-гигиенической безопасности питания, включающее соблюдение санитарных требований к состоянию пищеблока, поставляемым продуктам питания, их транспортировке, хранению, приготовлению и раздаче блюд в ДОУ и в школах.

Рационы дошкольников и школьников должны включать все основные группы продуктов, а именно: мясо и мясопродукты, рыбу и рыбопродукты, молоко и молочные продукты, яйца, пищевые жиры, овощи и фрукты, хлеб и хлебобулочные изделия, крупы, макаронные изделия и бобовые, сахар и кондитерские изделия. Только в этом случае можно обеспечить детей всеми пищевыми веществами. Мясо, рыба, яйца, молоко, кефир и другие кисломолочные напитки, сыр, творог являются источниками высококачественных животных белков, способствующих нормальному росту и развитию детей и их устойчивости к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов. Поэтому они должны постоянно включаться в рацион дошкольников и школьников. Предпочтительнее использовать нежирную говядину или телятину, курицу, индейку. Субпродукты (почки, печень, сердце) служат источником не только полноценного белка, но и железа, витаминов В₆, В₁₂, поэтому также могут использоваться в питании детей и подростков.

Среди рекомендуемых видов рыбы - треска, пикша, минтай, хек, судак, горбуша и др. Рыбные деликатесы (икра, соленая рыба) по своей пищевой ценности не имеют никаких преимуществ перед свежей рыбой, их целесообразно включать в рационы дошкольников и школьников лишь изредка и в небольших количествах. Мясо и рыба могут использоваться в виде самых разнообразных блюд - котлет, тефтелей, фрикаделек, гуляша, антрекотов, в зависимости от индивидуального вкуса ребенка. При приготовлении блюд лучше использовать отваривание и тушение, но не жарение.

Молоко и молочные продукты являются источником белка и жира, а также одним из основных поставщиков легкоусвояемого кальция, необходимого для образования костной ткани и витамина В₂. Чрезвычайно важно ежедневно вводить в рацион детей и подростков кефир, йогурт или ряженку и другие кисломолочные напитки, нормализующие кишечный микробиоценоз и стимулирующие иммунный ответ организма. Детям требуются также другие молочные продукты - сыр, творог, сметана.

В питании дошкольников и школьников необходимо широко использовать овощи, фрукты и плодоовощные соки. Дошкольники должны получать ежедневно 150-200 г картофеля и 200-250 г овощей (капуста, огурцы, помидоры, морковь, свекла, редис, зелень и др.), а школьники - 250-300 г картофеля и 300-400 г овощей в виде салатов, винегретов, овощных супов, пюре, запеканок; 200-300 г свежих фруктов и ягод (яблоки, груши, вишня, слива, черешня, малина, клубника, виноград) и различные плодоовощные соки, особенно с мякотью (яблочный, сливовый, абрикосовый, персиковый, томатный и др.). Плоды и овощи, особенно свежие, являются важнейшим источником аскорбиновой кислоты, флавоноидов (флавонов, катехинов), β-каротина. Плоды, овощи и плодоовощные соки являются важнейшим пищевым источником калия.

В этой группе продуктов высокое содержание ПВ, которые не перевариваются в желудке и кишечнике и не усваиваются организмом, регулируют двигательную активность кишечника, способны связывать (сорбировать) на своей поверхности экзо- и эндогенные токсины и выводить их. ПВ особенно богаты свекла, морковь, абрикосы, слива, черная смородина, яблоки, сухофрукты. Велико их содержание и в соках с мякотью (абрикосовом, персиковом, яблочном и др.), но не в осветленных соках, нектарах и напитках. В питание дошкольников и школьников должны быть обязательно включены хлеб (ржано-пшеничный и пшеничный), макароны и вермишель, крупы, особенно гречневая и овсяная, обеспечивающие детей углеводами (преимущественно крахмалом), энергией, а также растительными белками, жирами, пищевыми волокнами, витаминами Е, В₁, В₂, РР, магнием и др. Не рекомендуются продукты, содержащие облигатные аллергены, эфирные масла, значительные количества соли и жира (копченые колбасы, закусочные консервы, жирные сорта говядины, баранины и свинины, некоторые специи). Поскольку иммунная система, пищеварительные органы и жевательный аппарат детей дошкольного возраста незрелые, они нуждаются в особой кулинарной обработке продуктов и блюд: исключение обжаривания продуктов, обеспечение механического щажения (приготовление мяса и птицы в виде рубленых, а не кусковых изделий), отваривание и измельчение овощей и широкое использование различных видов пудингов и запеканок, использование в питании филе рыб для исключения попадания в блюда костей из рыбы, которыми может подавиться ребенок [2].

Рационы должны ежедневно включать пищевые жиры в виде сливочного масла (20-30 г), сметаны (5-10 г), растительных масел (8-10 г - для дошкольников, 15-18 г - для школьников различных возрастных групп). Растительное масло (подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое) следует использовать как приправу к салатам, винегретам, а сливочное - для приготовления бутербродов, заправки блюд. Необходимо стремиться к тому, чтобы готовые блюда были красивыми, вкусными, ароматными, а также готовились с учетом индивидуальных вкусов детей. Режим питания должен предусматривать не менее четырех приемов пищи - завтрак, обед, полдник, ужин, причем три из них обязательно должны включать горячее блюдо (табл. 8-15). Если интервал между приемами пищи более 4 ч, у детей может возникать транзиторная гипогликемия, сопряженная со снижением работоспособности, памяти. Чрезмерно же частый прием пищи ухудшает аппетит и снижает усвояемость пищевых веществ. Физиологические особенности детей дошкольного и школьного возраста существенно отличаются. Эти различия касаются прежде всего потребностей в основных пищевых веществах и энергии, указывающих на закономерное возрастание этих величин с возрастом. Более того, с 11-13 лет, т.е. возраста полового созревания, потребности в пищевых веществах и энергии характеризуются и половыми различиями. Возрастные различия потребностей в энергии и пищевых веществах предопределяют разное количество пищи, необходимой дошкольникам и школьникам. Так, примерный вес суточного рациона (нетто) детей 3-7 лет составляет 1,5-2,0 кг, а подростков 14-17 лет - около 2,5 кг.

Питание детей в дошкольных образовательных учреждениях

Основную часть суточного рациона дошкольники получают именно в этих учреждениях. В детском саду в дневное время (в течение 8-10 ч) они имеют трехразовое питание, которое обеспечивает их суточную потребность в пищевых веществах и энергии примерно на 70-80%. При этом на долю 1-го и 2-го завтрака приходится 25-30% суточной калорийности, на долю обеда - 30-35%, полдника - 10-15%. Ужин, на который остается 20-25% суточной калорийности, дети получают дома.

Для детей, находящихся в учреждении 12 ч, можно организовать как трехразовое (наиболее распространенное), так и четырехразовое питание. В первом случае их питание состоит из 1-го и 2-го завтрака, на которые приходится 25-30% суточной калорийности, обеда (30-35%) и более калорийного, чем обычно, полдника (30-35%) (так называемый уплотненный полдник). Реже предусматривается четвертый прием пищи - ужин, составляющий 20-25% суточной калорийности. При этом полдник делают более легким - из расчета 10-15% суточной калорийности. Так же организуют питание в круглосуточных группах (с дополнительным приемом пищи перед сном - 5%) [2].

Основой организации рационального питания детей в ДОУ является соблюдение рекомендуемых наборов продуктов и меню. Эти наборы включают все основные группы продуктов, к числу которых относятся мясо и мясные продукты, рыба, яйца, молоко и молочные продукты, сливочное и растительное масло, хлеб, хлебобулочные изделия, крупы и макаронные изделия, овощи и фрукты - как свежие, так и при их отсутствии быстрозамороженные, сахар и кондитерские изделия.

В зависимости от длительности пребывания ребенка в детском саду меняется число приемов пищи и количество энергии и пищевых веществ. Режимы питания детей по отдельным приемам пищи в зависимости от времени их пребывания в дошкольных организациях представлены в табл. 8-13. Рекомендуемое распределение энергетической ценности (калорийности) рациона детей на отдельные приемы пищи в зависимости от времени их пребывания в дошкольных организациях (в %) представлены в табл. 8-14.

*При 12-часовом пребывании возможна организация как отдельного полдника, так и «уплотненного» полдника с включением блюд ужина.

*Вместо полдника и ужина возможна организация уплотненного полдника (30-35%)

Для групп кратковременного (3-5 ч) пребывания детей в ДОУ организуют одноразовое питание (2-й завтрак, обед или полдник) в зависимости от времени работы группы (1-я или 2-я половина дня). При этом следует отдавать предпочтение продуктам отечественного производства. Регламентируют также уменьшенное содержание сахара и кондитерских изделий [2].

Рационы детей в ДОУ могут включать продукты и блюда, приготовленные непосредственно на пищеблоке этих учреждений, а также продукты промышленного выпуска (в том числе обогащенные микронутриентами), включающие различные молочные и кисломолочные напитки (йогурты, ряженку, кефир и др.), кондитерские изделия (мармелад, печенье, выпечку), быстрозамороженные овощи и фрукты, фруктовые соки, нектары, напитки. Необходимо стремиться к использованию продуктов, содержащих минимальное количество пищевых добавок (красителей, консервантов и ароматизаторов), которые способны вызывать у отдельных детей явления пищевой непереносимости и пищевой аллергии. СПП для детей дошкольного возраста не должны включать синтетические красители и ароматизаторы, бензойную и сорбиновую кислоты, подсластители [6].

Ежедневно необходимо использовать мясо, молоко, кисломолочные напитки, овощи, сливочное и растительное масла, сахар, соль, хлеб, фрукты. В то же время рыбу, птицу, яйца, сыр, творог, сметану можно давать через 2-3 дня, но в количествах, строго компенсирующих отсутствие данных продуктов в меню в предшествующие дни. При этом необходимо, чтобы в течение периода действия меню дети получили все положенное количество продуктов, предусмотренное в наборе.

Традиционный для нашей страны обед включает: закуску, 1-е, 2-е и 3-е блюда. В качестве закуски наиболее целесообразно использовать салат (из огурцов, помидоров, капусты, моркови, свеклы и др.) с добавлением свежей зелени. Для улучшения вкуса в салат можно добавлять свежие или сухие фрукты (яблоки, чернослив, изюм). Салат следует заправлять растительным маслом (подсолнечным, кукурузным, соевым, оливковым).

Ассортимент первых блюд в ДОУ может включать щи, борщи и различные виды супов на мясном, рыбном, курином бульонах, супы вегетарианские, молочные, фруктовые. В соответствии с современными принципами здорового питания супы на мясных бульонах целесообразно включать в рацион не чаще 2-3 раз в нед, а в другие дни использовать вегетарианские и молочные супы.

2-е блюда готовят из мяса, птицы или рыбы в виде котлет, биточков, суфле, фрикаделек, тефтелей, гуляша в отварном, тушеном, запеченном виде. Гарнир можно приготовить из картофеля, овощей, а также из круп и макаронных изделий. Рекомендуются сложные гарниры из круп и различных овощей.

В качестве 3-го блюда на обед рекомендуется сок (нектар), компот или кисель из свежих или сухих фруктов, в том числе консервированные компоты, плодоовощные соки и нектары для детского питания с учетом индивидуальной переносимости.

Завтраки в ДОУ традиционно включают каши (овсяную, гречневую, рисовую, пшенную, манную и т.д.), яичные блюда (вареные яйца, омлеты), блюда из творога (сырники, запеканки, пудинги, суфле), бутерброды с маслом и сыром, горячие напитки (чай, чай с лимоном, молоком, кофейный напиток, какао).

Ужин может включать рыбные, а также мясные блюда, овощные, творожные блюда, салаты, винегреты, горячие напитки (чай, чай с лимоном, молоком), кисломолочные напитки (кефир, ряженку, йогурт).

Полдник обычно состоит из двух блюд - молочного продукта (кефир, йогурт и др.) и выпечки (булочки) или кондитерских изделий (печенье, сухари, вафли, зефир, пастила). Желательно в полдник включать различные свежие фрукты или ягоды. Для детей, находящихся в ДОУ 12 часов, но получающих трехразовое питание, полдник может быть уплотненным, т.е. включать блюда как полдника, так и ужина.

Меню должно иметь разнообразие блюд в течение дня и всей недели и сочетание продуктов животного и растительного происхождения. Очень важно широко использовать в питании детей овощи и фрукты (не менее пяти порций). Желательно, чтобы ребенок получал ежедневно два овощных блюда и одно крупяное. Овощи следует шире использовать и в качестве гарниров ко 2-м блюдам.

Необходимо исключать продукты и блюда, использование которых может стать причиной возникновения в коллективе желудочно-кишечных заболеваний, инфекций и пищевых отравлений. Детям с хроническими заболеваниями ЖКТ, печени и желчевыводящих путей, пищевой аллергией, с избыточной массой тела, а также перенесшим острые заболевания и нуждающимся в индивидуализации питания рекомендации в каждом конкретном случае дает педиатр ДОУ.

Питание детей и подростков школьного возраста

В школьном возрасте завершается формирование скелета и скелетной мускулатуры, происходит нервно-гормональная перестройка, лежащая в основе полового созревания подростков, возникают качественные изменения в нервно-психической сфере, связанные с процессами обучения, интенсивный рост и увеличение массы тела [1].

Чрезвычайно серьезной проблемой питания школьников является распространенный дефицит в их питании ряда эссенциальных микроэлементов и в первую очередь витаминов (А, Е, С, В₁, В₂ и др.), кальция и микроэлементов (железа, цинка, селена и йода). Это ведет к значительной частоте возникновения у детей и подростков школьного возраста таких А_ЗЗ, как железодефицитная анемия, задержка роста (витамин А, цинк, йод), снижение способности к обучению (йод, железо, витамины В₁, В₂, В₆) и др. Широко распространенный дефицит Са в значительной мере обусловлен недостаточным потреблением молока и молочных продуктов [7].

Дефицит йода на 30% повышает риск развития у школьников хронических заболеваний. У каждого ребенка с зобом отмечается снижение слуховой и зрительной памяти, ухудшение способности к обучению, нарушение формирования личности. Дефицит железа ведет к снижению умственной и физической работоспособности, ухудшая тем самым способность детей к обучению. Недостаточное поступление с пищей витаминов-антиоксидантов (Е, С, А, β-каротина), цинка и селена ведет к нарушению антиоксидантного статуса организма, являющемуся одним из типовых патогенетических механизмов развития или осложнений многих заболеваний: СД, болезней кожи и суставов и др. Дефицит ряда витаминов (А, D, Е, С) и микроэлементов (цинка, селена и др.) служит одной из причин снижения иммунного ответа, предопределяющего повышение чувствительности школьников к различным инфекциям [1].

Весьма серьезной проблемой является прогрессивный рост заболеваний ЖКТ (язвенной болезни желудка, гастродуоденита и др.), которые в настоящее время занимают первое место в структуре заболеваемости школьников [5]. В их развитии важную роль играют нарушения режима питания (связанные с невозможностью получать горячее питание в школе) и его качества (включение в состав школьных рационов специй, бульонов, колбасных изделий недостаточно высокого качества, кулинарных жиров и др.).

В последние годы возникла и противоположная проблема - увеличение числа детей с избыточной массой тела (ИМТ) и ожирением, распространенность которых в РФ прогрессивно растет. Распространенность ИМТ и ожирения составляет 19 и 5% соответственно [8]. Для детей разных возрастных групп необходим рацион с уменьшенным содержанием сахара, кондитерских изделий и соли, продуктов с высоким содержанием жира. Важным вопросом является формирование у детей начиная с дошкольного возраста правильных пищевых (вкусовых) предпочтений, направленных на потребление продуктов, являющихся источниками многих важных макро- и микронутриентов (овощи, фрукты, рыба, зернобобовые) при ограничении потребления кондитерских изделий, безалкогольных напитков.

Очень важно соблюдение режима питания, необходимого для восполнения энергозатрат и запасов пищевых веществ, интенсивно расходуемых в процессе обучения в школе: завтрак перед уходом в школу, 2-й завтрак в школе (в 10-11 ч), обед (дома или в школе) и ужин (не позднее чем за 2 ч до сна). Он зависит от учебной нагрузки, занятий спортом, трудовой деятельности и др. Надо стремиться к тому, чтобы у ребенка выработалась привычка есть в определенное время. Школьникам также необходимы элементы щадящей кулинарной обработки, и их рационы должны включать ограниченные количества жареных блюд, специй и пряностей.

В питании школьников не следует использовать тугоплавкие жиры (бараний, гусиный, утиный, свиной), черный перец, маргарины для обжаривания, выпечки, разогревания готовых блюд, тогда как при приготовлении бутербродов, заправке каш, пюре, супов целесообразно использовать сливочное масло, а при изготовлении салатов - растительные масла.

Учитывая, что школьники проводят значительное время в школе, причем процесс обучения носит весьма интенсивный характер, важное значение, как было уже отмечено, имеет организация горячего питания в школах, в особенности с учетом низкого социально-экономического уровня многих семей, неспособных обеспечить детей адекватным питанием дома. В идеале школьное питание должно включать горячий завтрак и обед, а для детей, посещающих группы продленного дня, - и полдник. Кроме того, во многих городских школах функционируют школьные буфеты, которыми пользуются в основном старшеклассники, не имеющие возможности получить полноценный обед в школе. В соответствии с традициями организации школьного питания в нашей стране и учетом зарубежного опыта, горячее питание в школах должно удовлетворять значительную часть физиологических потребностей детей и подростков в энергии и пищевых веществах (желательно до 60%). Это наиболее важно для эссенциальных нутриентов - незаменимых АК, ЖК, витаминов, МЭ.

Медико-биологические требования к организации питания в школах следующие.