Нутрициология и клиническая диетология
Нутрициология и клиническая диетология / под ред. Тутельяна В. А. , Никитюка Д. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 656 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5352-0 |
Аннотация
В руководстве представлены современные вопросы здорового, лечебного питания, качества и безопасности пищи. Теоретические аспекты нутрициологии включают характеристику энергетического, белкового, липидного и углеводного обмена, обмена витаминов, макро- и микроэлементов.
Освещены особенности питания взрослого населения, беременных, кормящих матерей, детей дошкольного и школьного возраста, лиц пожилого возраста, спортсменов и др. Особое внимание уделено немедикаментозному лечению (диетотерапии) различных заболеваний, в том числе алиментарно-зависимых. Руководство отражает современное состояние проблемы качества и безопасности пищи.
Издание предназначено врачам-терапевтам, диетологам, гастроэнтерологам, эндокринологам, гигиенистам, эпидемиологам и другим специалистам, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Н90
17.2. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при ГБ и симптоматических АГ. Термин «гипертоническая болезнь» предложен Г. Лангом в 1948 г. и соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия». Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). В силу того что ГБ - гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клиникo-пaтoгeнeтичecкиe варианты с механизмами развития, существенно различающимися на начальных этапах, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используют понятие «артериальная гипертензия» [1].
В возникновении АГ, кроме наследственных факторов, лежит нарушение нервной регуляции сосудистого тонуса и расстройство функций юкстагломерулярного аппарата почек, вырабатывающего ренин, который стимулирует выработку корой надпочечников гормона альдостерона, регулирующего водный обмен, обмен ионов калия и натрия и влияющего на содержание этих элементов в гладких мышцах сосудов. Увеличение содержания натрия в гладких мышцах кровеносных сосудов повышает их тонус, что приводит к повышению АД. Активизация системы ренин-ангиотензин, связанная с повышением концентрации в крови альдостерона, изменением обмена натрия и состояния кровообращения в головном мозге, приводит к расстройству механизмов, поддерживающих нормальный уровень АД.
АГ, помимо широкой распространенности (около 40% взрослого населения РФ), является одним из главных факторов риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта, определяющих высокую смертность в нашей стране [1]. АГ диагностируется на уровне систолического АД >140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >90 мм рт.ст. [2]. Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 17-5.
| Категория | Систолическое АД, мм рт.ст. | Диастолическое АД, мм рт.ст. | |
|---|---|---|---|
Оптимальное |
<120 |
и |
<80 |
Нормальное |
120-129 |
и/или |
80-84 |
Высокое нормальное |
130-139 |
и/или |
85-89 |
АГ I степени |
140-159 |
и/или |
90-99 |
АГ II степени |
160-179 |
и/или |
100-109 |
АГ III степени |
≥180 |
и/или |
≥110 |
Изолированная систолическая АГ |
≥140 |
и |
<90 |
Если значения систолического и диастолического АД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивают по более высокой категории. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД >130/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении пациентом в домашних условиях АД >135/85 мм рт.ст. и при измерении медицинским работником АД >140/90 мм рт.ст. (табл. 17-6).
| Показатель | Систолическое АД | Диастолическое АД | |
|---|---|---|---|
Клиническое или офисное АД |
140 |
и/или |
90 |
СМАД: среднесуточное АД |
125-130 |
и/или |
80 |
Дневное АД |
130-135 |
и/или |
85 |
Ночное АД |
120 |
и/или |
70 |
Домашнее АД |
130-135 |
и/или |
85 |
Основные требования к диетотерапии при артериальной гипертензии
-
Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике и тяжести течения заболевания.
-
На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
-
На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) диетическая терапия должна отвечать истинной потребности в энергии.
-
Индивидуализация химического состава диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, специализированных смесей для ЭП и БАД [3].
-
Рекомендован дробный режим питания, включающий 4-6-разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее чем за 2-3 ч до сна.
-
Количество белка в диете должно соответствовать физиологической потребности в нем в соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки.
-
Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, исключение жареных, консервированных блюд, острых специй, поваренной соли для кулинарных целей).
-
Удаление экстрактивных веществ достигается предварительным отвариванием продуктов из мяса и рыбы. После отваривания мясо и рыба могут подвергаться другой кулинарной обработке - запеканию, тушению, кроме жарения. Разрешаются 1-2 раза в неделю костный бульон и «вторые» бульоны.
-
Тепловую обработку блюд следует проводить при умеренном нагревании с целью улучшения усвоения белков растительного происхождения. Присутствие воды уменьшает повреждение белка при интенсивном нагревании. При отваривании мяса, птицы и рыбы содержащийся в них жир плавится и переходит в бульон, при этом мясо теряет 40%, а рыба 50% жира, что является существенным способом уменьшения общего количества жира в рационе.
-
Необходимо обеспечить в рационе достаточное количество ПНЖК.
-
В период декомпенсации заболевания рекомендовано максимально сократить количество ионов натрия (до 2,0-2,5 г/сут). Соль при кулинарной обработке пищи не применяют. При нормализации уровня АД разрешено 3,0- 5,0 г в день поваренной соли для подсаливания готовой пищи. Гипонатриевые рационы можно применять длительно (годами) без опасения вызвать какие-либо побочные явления. Для улучшения вкусовых свойств продуктов и блюд можно использовать в рационе зелень (петрушку, укроп, кинзу), чеснок, лук, хрен, обогащающие рацион витаминами и минеральными солями.
-
В рационе необходимо увеличить содержание ионов калия до 4-5 г в день и магния до 0,8-1,0 г в день за счет широкого включения продуктов - источников этих минеральных веществ (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено).
-
Количество рафинированных углеводов в диете больных АГ ограничивают до 35-40 г/сут, а при наличии ожирения или СД полностью исключают.
-
Овощи, фрукты и ягоды употреблять преимущественно в свежем виде.
-
Резко ограничивают или полностью исключают консервы, колбасные изделия.
-
Больным АГ, имеющим низкие энерготраты, назначают редуцированную по калорийности диету (НКД) [3], табл. 17-7.
| Диетотерапия | Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Калорийность, ккал |
|---|---|---|---|---|
овд |
85-90 |
70-80 |
300-330 |
2170-2400 |
нкд |
70-80 |
60-70 |
130-150 |
1340-1550 |
Для повышения пищевой и биологической ценности отдельного блюда и рациона в целом проводят обязательную коррекцию белковой составляющей стандартных диет за счет использования в качестве компонентов приготовления готовых блюд СБКС (Приложение 3).
Индивидуализация стандартной диетотерапии при АГ обеспечивается включением в один из вариантов стандартной диеты диетических (лечебных и профилактических), функциональных и специализированных продуктов в соответствии с медицинскими показаниями для их применения.
Диетические (лечебные и профилактические) пищевые продукты:
Выбор ЭП должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером течения заболевания и степенью сохранности функций ЖКТ. Энтеральное питание назначают в качестве дополнительной нутритивной поддержки за счет включения в стандартную диету как специализированных энтеральных смесей, так и пищевых модулей. В качестве нутритивной поддержки в диетотерапии больных с АГ могут быть рекомендованы: изокалорийные стандартные смеси (калорийная плотность 1 ккал/мл, содержание белка <44 г/л), стандартные смеси, обогащенные ПВ, специализированные смеси.
Стандартные диеты отличает сбалансированность состава. В суточном количестве сбалансированных стандартных смесей поступает необходимое количество минералов, микронутриентов, витаминов. Стандартные диеты предназначены для коррекции или предупреждения БЭН практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.
В комплексной диетотерапии при АГ целесообразно использовать БАД к пище как источники: витаминов; минеральных веществ; ПНЖК ω-3 и ω-6; фитоэстрогенов; ФЛ и фитостеринов; антиоксидантов.
Рекомендуемый перечень продуктов
-
Мясо и мясопродукты. Нежирные сорта говядины, телятины, свинины, кролик, курица (без кожи), индейка.
-
Молочные продукты. Молоко (при переносимости), нежирные кисломолочные продукты, низкокалорийный творог, сыры (плавленые и твердые малосоленые, средней жирности). Сметану и сливки использовать в небольшом количестве только в блюдах.
-
Растительные масла. Подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое, льняное, горчичное используйте преимущественно с винегретами, салатами, овощными закусками, в виде соусов и приправ в естественном виде. Следует иметь в виду, что при тепловой обработке, особенно жарке, масло разрушается. Повторное использование масла после тепловой обработки недопустимо.
-
Рыба и морепродукты. Разнообразные виды морской и пресноводной рыбы (щука, судак, озерный окунь, сом, карп, карась, лещ, сазан, плотва, жерех, красноперка, треска, хек, минтай, ледяная, окунь и др.), морепродукты (морская капуста, мидии, трепанги), консервы рыбные натуральные и без масла.
-
Хлеб и хлебобулочные изделия. Ржаной и пшеничный, преимущественно из муки грубого помола вчерашней выпечки, несдобное печенье, сухари, галеты, крекеры.
-
Крупы и макаронные изделия. Любые крупы, но предпочтительнее гречневая, овсяная, перловая, ячневая, пшенная в виде каш, запеканок, пудингов, плова. Макаронные изделия необходимо использовать в ограниченном количестве.
-
Овощи и зелень. Сырые, в виде салатов, винегретов, вторых блюд, гарниров, овощных соков (огурцы, помидоры, сладкий перец, салат, капуста, морковь, укроп, щавель, шпинат, сельдерей, лук зеленый и репчатый, чеснок). В отварном виде используют картофель (ограниченно при избыточном весе), тыкву, кабачки, свеклу, морковь, цветную, белокочанную и брюссельскую капусту, зеленый горох, баклажаны. Лук, чеснок, хрен, редис, обладающие свойством возбуждать аппетит, применяются ограниченно. При приеме овощей учитываются сопутствующие заболевания ЖКТ, печени, мочевыводящих путей: не следует включать в рацион чеснок, лук, щавель, хрен, редис, шпинат, ревень.
-
Бобовые культуры. Предпочтение отдается сое, которая применяется в качестве заменителя животного белка, продукта, способствующего регуляции углеводного и холестеринового обмена, в самых различных компонентах пищевого рациона: кисломолочные продукты, соусы, закуски, первые и вторые блюда. В блюда соевые продукты вводятся в виде соевой муки, соевого масла, полуфабрикатов.
-
Фрукты и ягоды. Рекомендуется использовать все фрукты и ягоды, натуральные соки и консервированные плоды (без сахара), сухофрукты, замороженные фрукты и ягоды. Необходимо широко использовать плоды, богатые витаминами и микроэлементами (калий, магний), - курагу, урюк, изюм, чернослив, шиповник, цитрусовые, бананы (следует ограничивать при избыточном весе), инжир, арбуз, дыню.
-
Орехи. Включаются в рацион в натуральном виде или добавляются в блюда. Используются любые сорта (грецкий орех, фундук, миндаль, арахис, кедровый орех, фисташки). При использовании орехов следует внести коррекцию в суточную энергетическую ценность (калорийность) пищевого рациона, так как энергетическая ценность 100 г ядра сладкого миндаля составляет 606 ккал, фундука - 704 ккал, кедрового ореха - 685 ккал и арахиса - 609 ккал.
-
Кондитерские изделия и сладости. Общее количество сахара не более 50 г в день, лучше в виде варенья, джема, меда, карамели, зефира, мармелада, пастилы. При склонности к избыточному весу лучше использовать заменители сахара.
-
Приправы и пряности. Свежие пряные растения (укроп, петрушка, кинза) входят в рацион и описаны выше. Приправы и пряности в диетическом питании кардиологических больных (перец, горчица, хрен, лавровый лист, черемша, лук, чеснок, тмин, кетчуп, аджика и др.) могут применяться в зависимости от индивидуальных вкусовых пристрастий, национальных и местных особенностей в незначительном количестве для улучшения и разнообразия вкусовых достоинств пищи. Выбирать их следует в зависимости от переносимости и самочувствия с учетом заболеваний органов пищеварения.
-
Напитки. Минеральные воды используются только по рекомендации лечащего врача с учетом водного режима в пищевом рационе. Можно употреблять некрепкий чай, фруктовые (без сахара) и овощные (без соли) соки, морсы, отвары, кисели, кофейный напиток. Рекомендуется употреблять зеленый и фруктовый чай.
Исключаются жирные сорта мяса; свиной, говяжий и бараний жир; насыщенные мясные бульоны и отвары; субпродукты (печень, почки, мозги, легкие, сердце); утка и гусь; консервированная рыба в масле; копченая, соленая, вяленая рыба; красная и черная икра; сладости в виде шоколада, кремов, какао, мороженого, консервированных фруктов, сладкой сырковой и творожной массы; соленые и маринованные овощи; алкоголь в любом виде, сладкие газированные и тонизирующие напитки (кока-кола, пепси-кола), крепкий чай, натуральный кофе; острые соусы и приправы.
Требует ограничений свежий хлеб, изделия из сдобного теста, блины, оладьи. Кондитерские изделия (торт, кекс, пирожное, сдобное печенье и др.); лук, чеснок, редис, черный перец, хрен; сливочное масло (не более 20 г в день); жирные сорта творога, сыров.