Пульмонология

Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0

Аннотация

В книге обсуждаются общие и частные вопросы пульмонологии, даются рекомендации по диагностике, лечению и профилактике заболеваний органов дыхания.

В подготовке издания в качестве авторов и рецензентов участвовали ведущие сотрудники НИИ пульмонологии ФМБА России, ЦНИИ туберкулеза РАН, Института иммунологии ФМБА России, Санкт-Петербургского государственного университета, Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова и других медицинских учреждений страны.

Сокращенная версия руководства включает всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования.

Предназначено терапевтам, пульмонологам, интернам, ординаторам, аспирантам и студентам старших курсов медицинских вузов.

Издание представляет собой сокращенную версию книги «Пульмонология. Национальное руководство», вышедшей в 2013 г. под эгидой Российского респираторного общества при активном участии сотрудников крупнейших научно-исследовательских учреждений России, и отражает современный уровень развития данной области медицины.

Благодаря объединению в авторский коллектив большинства ведущих специалистов России по респираторной медицине удалось создать переработанное руководство, отражающее согласованную позицию отечественной научной школы по всем актуальным проблемам заболеваний дыхательной системы.

В России, как и в большинстве развитых стран мира, чрезвычайно распространены заболевания дыхательной системы, в частности пневмонии, бронхиальная астма, хроническая об-структивная болезнь легких, рак легкого, которые представляют огромную социально значимую проблему. В сокращенной версии руководства приведены современные рекомендации по профилактике, диагностике, лечению респираторных заболеваний. Особое внимание уделено ведению больных с инфекционными и обструктивными заболеваниями легких. Изложены диагностические подходы к пациентам с основными пульмонологическими синдромами: одышкой, кашлем, болью в грудной клетке. Представлены достижения в оказании больным высокотехнологичной медицинской помощи, в частности трансплантации легких, респираторной поддержки и др.

Рекомендации по диагностике и лечению основаны на обширном клиническом опыте работы ведущих отечественных учреждений и результатах многоцентровых научных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом.

Мы надеемся, что информация, изложенная в краткой версии, послужит стандартом оказания пульмонологической помощи в России, будет способствовать дальнейшему снижению заболеваемости и смертности от заболеваний респираторной системы.

Актуальность издания определяется ограниченным выбором на рынке медицинской литературы отечественных компактных (карманных) руководств такого уровня для повседневного использования врачами.

Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

Главный редактор академик РАН, профессор

А. Г. Чучалин

Определение

Дыхательная недостаточность (ДН) - неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.

Более практично следующее определение: ДН - патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Р_аО₂) меньше 60 мм рт.ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (Р_аСО₂) больше 45 мм рт.ст.

В литературе можно встретить другие сходные определения ДН, в которых количественные критерии газового состава крови несколько различаются, например уровень Р_аО₂, отвечающий критериям ДН, предлагают считать ниже 55 мм рт.ст., а уровень Р_аСО₂ - выше 50 мм рт.ст. Следует отметить, что напряжение газов крови для конкретного индивидуума может зависеть от разных факторов, таких как барометрическое давление, фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, положение и возраст пациента [зависимость Р_аО₂ от возраста выражается уравнением: Р_аО₂ = 104 - 0,27 × возраст (лет)] и др.

Классификация

Существует несколько типов классификаций ДН:

по патогенезу;
по скорости развития;
по степени тяжести;
по анатомическому принципу.

Патогенетическая классификация дыхательной недостаточности

Различают две большие категории ДН: гипоксемическую (паренхиматозную, легочную, или ДН 1-го типа) и гиперкапническую (вентиляционную, «насосную», или ДН 2-го типа, рис. 39-1).

Γипоксемическая ДН характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией. Обычно эта форма возникает на фоне таких тяжелых паренхиматозных заболеваний легких, как пневмония, острый респираторный синдром взрослых (ОРДС), отек легких.

Рис.39-1. Патогенетическая классификация дыхательной недостаточности

Кардинальным признаком вентиляционной ДН является ги-перкапния; гипоксемия также присутствует, но обычно хорошо поддается терапии кислородом. Вентиляционная ДН может развиваться вследствие нарушений функции «дыхательной помпы» и дыхательного центра. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и дисфункция дыхательной мускулатуры - наиболее частые причины вентиляционной ДН, за ними следуют ожирение, кифосколиоз, заболевания, сопровождающиеся снижением активности дыхательного центра, и др.

Классификация дыхательной недостаточности по скорости развития

По скорости развития различают острую и хроническую ДН. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния (КОС) крови. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови - респираторный ацидоз при вентиляционной ДН (pH <7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (pH >7,45). ОДН практически всегда сопровождается нарушениями гемодинамики.

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) развивается в течение ряда месяцев-лет. Начало может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после острой ДН. Длительное существование хронической ДН способствует включению компенсаторных механизмов - полицитемии, повышению сердечного выброса, нормализации респираторного ацидоза за счет задержки почками бикарбонатов.

Острая ДН может развиваться и у пациентов с уже существующей хронической ДН - так называемая ОДН на фоне ХДН. Синонимами этой формы являются «обострение ХДН» или «декомпенсация ХДН».

Классификация дыхательной недостаточности по скорости развития

Острая ДН:
- развитие в течение минут-дней;
- ассоциирована с гипоксемией и/или респираторным ацидозом или алкалозом;
- непосредственно жизнеугрожающее состояние.
Хроническая ДН:
- развитие в течение месяцев-лет;
- ассоциирована с гипоксемией и/или гиперкапнией;
- потенциально жизнеугрожающее состояние.

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести основана на газометрических показателях (табл. 39-1). Данная классификация является универсальной и имеет большое практическое значение; так, например, степень II предполагает обязательное назначение кислородотерапии, а степень III - чаще всего респираторной поддержки.

Таблица 39-. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести
Степень	Р_аО₂, мм рт.ст.	S_аО₂, %
Норма	≥80	≥95
I	60-79	90-94
II	40-59	75-8