avatar

Детская стоматология

Детская стоматология : учебник / под ред. Янушевича О. О. , Кисельниковой Л. П. , Топольницкого О. З. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 744 с. - ISBN 978-5-9704-5318-6

Аннотация

Разделы учебника соответствуют федеральному государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования по специальности 31.05.03 "Стоматология" и рабочей программе дисциплины "Стоматология детская" 2015 года.

В учебнике отражены вопросы диагностики, клинической картины, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваниях у детей. Изложены современные взгляды на этиологию и патогенез кариеса, его осложнений. Освещена тактика в отношении лечения заболеваний слизистой оболочки рта, пародонта, пороков развития твердых тканей зубов, а также вопросы оказания стоматологической помощи детям при травме зубов, воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Представлены стоматологические аспекты генетических заболеваний в детском возрасте.

Согласно современным требованиям в учебник включены тестовые задания, соответствующие разделам дисциплины "Детская стоматология". Текст учебника сопровождается хорошим иллюстративным материалом.

Предназначен студентам стоматологических факультетов медицинских вузов.

7.1. ПЕРИОДОНТИТ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Особенности строения периодонта и прилегающих тканей у детей:

  • отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушечной части в период формирования корней;

  • периодонт представлен более рыхлой соединительной тканью;

  • большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов;

  • широкие апикальное отверстие и периодонтальная щель;

  • близкое расположение зачатка постоянного зуба;

  • сниженная минерализация костной ткани челюстных костей.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

  • возраст ребенка;

  • сопутствующую патологию;

  • жалобы;

  • давность и динамику заболевания;

  • оказанную ранее медицинскую помощь;

  • травматические повреждения;

  • вредные привычки.

Физикальное обследование (осмотр)

При внешнем осмотре выявляют:

  • возможное нарушение конфигурации лица за счет коллатерального отека мягких тканей лица в области воспалительного процесса;

  • увеличение региональных лимфатических узлов на стороне причинного зуба при их пальпации;

  • свищевой ход на коже в проекции очага хронического воспаления; травматические повреждения кожи, губ (ссадины, гематомы).

Внутриротовое обследование включает:

  • осмотр слизистой оболочки в области причинного зуба (выявляются гиперемия, отек, сглаженность, флюктуация по переходной складке, ограниченный инфильтрат, болезненность при пальпации, свищевой ход);

  • осмотр коронковой части зуба (изменение цвета зуба, наличие отлома коронки, трещины в твердых тканях, положение зуба в зубном ряду);

  • обнаружение и исследование кариозной полости (обращают внимание на расположение, глубину, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность при зондировании, наличие грануляционной ткани);

  • оценку состояния всех имеющихся зубов, особенно рядом стоящих;

  • оценку состояния периодонта (проведение вертикальной и горизонтальной перкуссии, определение степени подвижности зуба).

Инструментальные исследования

Рентгенологический метод позволяет выявить:

  • степень сформированности корня, физиологическую или патологическую резорбцию корней, степень выраженности процесса;

  • наличие зачатков постоянных зубов, степень их минерализации, состояние компактной пластинки, положение фолликула в челюстной кости и по отношению к временным зубам, сравнительную оценку с симметричными зубами или зубами одного периода развития;

  • состояние костной ткани: изменение плотности костной ткани, рисунок, наличие очагов деструкции или признаков продуктивного процесса, разрежение костной ткани, размер, четкость контура, распространенность процесса в сторону соседних зубов либо фолликула, присутствие кисты, ее размер, положение, содержание в полости зачатка постоянного зуба;

  • состояние тканей периодонта: расширение периодонтальной щели, целостность компактной пластинки костной стенки альвеолы;

  • направление, источник свищевого хода (при введении в него контрастного вещества).

ЭОД, поскольку она опирается на субъективные ощущения пациента, для диагностики патологических процессов во временных зубах (т.е. у маленьких детей) ее практически не используют.

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностические признаки представлены в табл. 7-1.

Таблица 7-1. Дифференциальная диагностика периодонтита временных зубов с другими заболеваниями
Заболевание Диагностические отличия от периодонтита

Средний кариес

Болезненность при зондировании по эмалево-дентинной границе и отсутствие изменений в периапикальных тканях

Хронический фиброзный пульпит

Болезненность в месте сообщения с полостью зуба при зондировании и при проведении температурной пробы

Хронический гангренозный пульпит

Болезненность при зондировании в глубине корневых каналов

Острый периостит челюстных костей

При пальпации определяется субпериостальный абсцесс

Радикулярная киста

Определяется разрежение костной ткани с четкими контурами в диаметре больше 1 см при рентгенологическом исследовании

Клиническая картина и диагностика

Острый периодонтит

Острый периодонтит во временных зубах практически не встречается, так как преобладает первично-хронический воспалительный процесс. Может возникать при ОТЗ (чаще при неполном вывихе).

Жалобы:

  • постоянная боль, усиливающаяся при надавливании на зуб;

  • припухлость мягких тканей;

  • нарушение общего самочувствия.

Основные симптомы:

  • отек десны, коллатеральный отек мягких тканей;

  • увеличение региональных лимфатических узлов;

  • положительная перкуссия зуба;

  • зондирование кариозной полости безболезненное;

  • подвижность зуба.

Особенности у детей:

  • стремительное развитие процесса;

  • преобладают явления экссудации;

  • отмечают выраженную реакцию окружающих тканей и лимфатических узлов;

  • часто возникает нарушение общего самочувствия (симптомы интоксикации организма - слабость, повышение температуры тела, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, нарушение сна);

  • в клиническом анализе крови отмечают повышение скорости оседания эритроцитов и лейкоцитоз.

При внешнем осмотре выявляют нарушение конфигурации лица. Лимфатические узлы со стороны причинного зуба при пальпации болезненны, увеличены в размерах. Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, определяются отек по переходной складке, болезненность при пальпации. При осмотре зуба выявляют перелом коронки различной степени, изменение положения зуба в зубном ряду, что свидетельствует о перенесенной травме.

Перкуссия чаще резко положительная, зуб подвижен.

При рентгенологическом исследовании изменения в периодонте и костной ткани, окружающей зуб, не выявляются.

Хронический фиброзный периодонтит

Хронический фиброзный периодонтит во временных зубах практически не встречается.

Хронический гранулирующий периодонтит

Хронический гранулирующий периодонтит - это наиболее частая форма периодонтита временных зубов. Протекает чаще бессимптомно. Жалобы, как правило, отсутствуют.

Основные симптомы:

  • подвижность зуба;

  • положительная перкуссия;

  • изменение цвета коронки зуба;

  • наличие свищевого хода.

Особенности у детей:

  • быстрое развитие процесса, который может распространяться на корни рядом стоящих зубов и зачаток постоянного зуба (возможно повреждение или гибель фолликула);

  • воспалительный процесс сопровождается резорбцией корней;

  • основной очаг воспаления во временных молярах чаще располагается в области фуркации корней, что возникает вследствие проникновения микробной флоры и продуктов распада пульпы через дентинные канальцы дна полости зуба и дополнительные анатомические отверстия в поверхности фуркации корней из полости зуба при некрозе коронковой пульпы;

  • в этом случае, а также при значительной резорбции или несформированных корнях зуба свищевой ход открывается не в проекции верхушки корня, а ближе к маргинальной части десны.

При осмотре определяются свищевой ход либо рубцовые изменения в области его закрытия (рис. 7-1-7-3).

pic 0102
Рис. 7-1. Хронический гранулирующий периодонтит зуба 6.4. Резорбция костной ткани, обнажение корня зуба 6.4
pic 0103
Рис. 7-2. Хронический гранулирующий периодонтит зуба 6.4. Свищ в проекции верхушки корня зуба 6.4

Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет цианотичный оттенок.

При инфекционном периодонтите во время осмотра коронковой части зуба выявляют глубокую кариозную полость, зондирование которой безболезненно. Чаще всего обнаруживают сообщение с полостью зуба. Причинный зуб при осмотре более темный по сравнению с соседними зубами (рис. 7-4) или розоватого цвета, если ранее проводилось лечение резорцин-формалиновым методом.

pic 0104
Рис. 7-3. Хронический гранулирующий периодонтит временных зубов. Рост грануляций из свищей в области зубов 5.4, 6.4
pic 0105
Рис. 7-4. Хронический гранулирующий периодонтит зуба 6.1: а - хронический гранулирующий периодонтит зуба 6.1, отмечается потемнение коронки зуба; б - на рентгенограмме зуба 6.1 отмечается разрежение костной ткани у верхушки корня зуба, отсутствие кортикальной пластинки вокруг зачатка постоянного центрального резца

Перкуссия незначительно отличается от соседних зубов. Зуб чаще подвижен за счет резорбции корней или разрушения связочного аппарата зуба. На рентгенограмме определяется очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами различных конфигурации и размера. Очаг резорбции располагается чаще в области верхушек корней либо их фуркации (рис. 7-5).

pic 0106
Рис. 7-5. Хронический гранулирующий периодонтит зубов 8.5, 8.4: а - разрушенные коронки зубов 8.4, 8.5. Свищ в области зуба 8.4; б - на рентгенограмме зубов отмечается разрежение костной ткани в области верхушек корней зуба 8.5, резорбция корня зуба 8.4, отсутствие кортикальной пластинки вокруг зачатка постоянного второго премоляра

При хроническом гранулирующем периодонтите нередко выявляют патологическую резорбцию корней временных зубов (рис. 7-6). Между резорбирующимися корнями и зачатком постоянного зуба возникает очаг резорбции костной ткани.

pic 0107
Рис. 7-6. Хронический гранулирующий периодонтит зуба 8.4. Патологическая резорбция корней временного зуба, разрушение кортикальной пластинки вокруг зачатка постоянного второго премоляра

При распространении процесса нарушается целостность кортикальной пластинки, окружающей зачаток постоянного зуба, что свидетельствует о вовлечении фолликула в воспалительный процесс и может оказывать патологическое влияние на формирующийся постоянный зуб (рис. 7-7, 7-8). Признаками вовлечения фолликула в воспалительный процесс являются нарушение целостности кортикальной пластинки, окружающей его по всему периметру, изменение положения зачатка и снижение степени его минерализации по сравнению с симметричными зубами. Исходом такого нарушения формирования зуба будет местная гипоплазия эмали постоянного зуба (рис. 7-9).

pic 0108
Рис. 7-7. Хронический гранулирующий периодонтит зуба 6.1. На рентгенограмме определяются разрежение костной ткани в периапикальной области, патологическая резорбция верхушки корня, разрежение кортикальной пластинки зачатка постоянного резца
pic 0109
Рис. 7-8. Хронический гранулирующий периодонтит зубов 7.4, 7.5. На рентгенограмме определяются разрежение костной ткани вокруг корней зубов, патологическая резорбция медиального корня зуба 7.5, начало резорбции заднего корня зуба 7.4, отсутствие кортикальной пластинки вокруг зачатка постоянного первого премоляра
pic 0110
Рис. 7-9. Местная гипоплазия эмали зуба 1.1: а - внешний вид зуба, отмечаются нарушение формирования эмали, изменение цвета зуба, частичная аплазия; б - на рентгенограмме отмечается нарушение формирования корня зуба

Хронический гранулематозный периодонтит

Во временных зубах хронический гранулематозный периодонтит практически не встречается.

Лечение

В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма: незрелостью иммунной системы, интенсивностью обменных процессов, близким топографическим расположением зачатков постоянных зубов и высокой вероятностью вовлечения их в деструктивный процесс - консервативное лечение временных зубов при периодонтите зачастую нецелесообразно.

При остром и обострении хронического периодонтита чаще всего выполняют хирургическое лечение - удаление зуба.

Показания к удалению при периодонтите временных зубов:

  • менее 2 лет до физиологической смены;

  • подвижность зуба II-III степени;

  • резорбция корня, в том числе внутренняя;

  • коронковая часть зуба значительно разрушена и не подлежит восстановлению;

  • выраженный воспалительный очаг деструкции костной ткани, когда есть угроза вовлечения в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба;

  • III, IV, V группы здоровья;

  • отсутствие положительного эффекта при консервативном лечении;

  • декомпенсированная форма течения кариозного процесса.

Необходимо учитывать следующие факторы:

  • желание и возможность пациента и родителей провести эндодонтическое лечение, дальнейшее наблюдение и соблюдение рекомендаций лечащего врача;

  • степень необходимости сохранения зуба в целях профилактики нарушений окклюзии;

  • наличие адентии соответствующего постоянного зуба;

  • возможность проведения качественного лечения в связи со сложностью манипуляций и анатомо-физиологическими особенностями временных зубов.

Эндодонтическое лечение

Показания к эндодонтическому лечению:

  • корень зуба сформирован, нет признаков резорбции корней;

  • групповая принадлежность (однокорневые зубы и вторые моляры);

  • отсутствие свищевого хода;

  • отсутствие подвижности зуба;

  • очаг разрежения незначительных размеров, отделен от зачатка постоянного зуба слоем костной ткани;

  • отсутствие сопутствующей патологии;

  • компенсированная степень активности кариеса.

Методика проведения

  • Проведение местной анестезии.

  • Изоляция операционного поля (рекомендуется использование коффердама).

  • Формирование эндодонтического доступа (возможно создание доступа во временных резцах с вестибулярной поверхности с расширением к режущему краю для обеспечения максимально прямолинейного доступа к корневому каналу).

  • Определение рабочей длины корневого канала (рекомендуется устанавливать рабочую длину на 1,5-2 мм короче рентгенологической; апекслокатор не используется).

  • Применяется механическая и медикаментозная обработка корневых каналов. Поскольку корневые каналы временных моляров обладают изогнутой формой, предпочтительнее использовать гибкие эндодонтические инструменты. В связи с тем что стенки корня имеют небольшую толщину и нет необходимости создания конусовидной формы, механическую обработку каналов проводят с осторожностью и без значительного расширения просвета корневого канала. Вследствие наличия большого количества ответвлений, дополнительных и боковых корневых каналов у детей большое внимание уделяют качественной медикаментозной обработке. Ирригацию проводят с использованием хлоргексидина (0,01%). Не рекомендуется дополнительное использование ультразвуковых устройств.

  • Высушивание осуществляют с помощью стерильных бумажных штифтов.

  • Пломбирование каналов. Более рациональной считают тактику отсроченного пломбирования каналов, когда после очистки и дезинфекции в полости зуба оставляют повязку, содержащую антисептик (фенол или формокрезол) и гормональные противовоспалительные компоненты («Крезофен», «Рокль» и др.), а в следующее посещение при отсутствии жалоб и признаков воспаления проводят пломбирование корневых каналов. В качестве пломбировочного материала используют рассасывающиеся пломбировочные материалы (цинк-оксид-эвгеноловую пасту, пасту на основе Йодоформа♠ или кальция гидроокисиρ ). Желательно избегать выведения пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.

  • Рентгенологический контроль осуществляется после обтурации корневых каналов и на этапах диспансерного наблюдения.

  • Восстановление анатомической формы зуба рекомендуется проводить в следующее посещение после пломбирования корневых каналов. Для восстановления жевательной функции желательно использование стальной защитной коронки.

Осуществляется диспансерное наблюдение. Обязательный осмотр и рентгенологический контроль проводят через 3 мес, далее рентгенологическое исследование 1 раз в год. При появлении признаков воспаления рекомендуется удаление зуба.

1. Если ребенок проживает в районе с повышенным содержанием фторида в воде, для профилактики кариеса зубов следует использовать детские кальцийсодержащие зубные пасты.