image

Миастения и миастенические синдромы

Миастения и миастенические синдромы [Электронный ресурс] / Санадзе А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.

Миастения и миастенические синдромы / Санадзе А. Г. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 256 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5170-0

Аннотация

Настоящее руководство освещает современные представления об эпидемиологии, патогенетических механизмах формирования двигательных расстройств, клинических формах, критериях диагностики, а также стратегии и тактике лечения миастении и миастенических синдромов. Второе издание книги дополнительно подчеркивает актуальность проблемы, определяемую несомненным увеличением частоты встречаемости и объективными сложностями диагностики миастении, а также бесспорным интересом врачей различных специальностей к представленной информации. Особенности распределения двигательных нарушений и их связь с возрастом дебюта болезни, фактором наличия или отсутствия тимомы, отсутствие зависимости тяжести течения заболевания от концентрации аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам и другим синаптическим и внесинаптическим антигенным мишеням показывают неоднородность группы пациентов, объединенных диагнозом "миастения". В связи с этим представленные методы количественной оценки выраженности двигательных расстройств (QMGs), а также современная клиническая классификация (MGFA) в сочетании с иммунологическими исследованиями концентрации аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам, титин-белку, потенциалзависимым кальциевым каналам наряду с традиционными фармакологическими пробами и электромиографическим тестированием нервно-мышечной передачи являются критериями диагностики миастении.

Издание предназначено врачам различных медицинских специальностей.

С18

Глава 23

ЛЕЧЕНИЕ КРИЗОВ ПРИ МИАСТЕНИИ

По современным представлениям, патофизиологические механизмы развития кризов при миастении связаны с различными вариантами изменения функционального состояния холинорецепторов вследствие их аутоиммунного поражения [13, 14]. В соответствии с этим лечение кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунных расстройств.

Кризы развивались у 83 (20,6%) из наблюдавшихся нами больных с миастенией. Средний возраст пациентов составил 44,2±19,8 (от 12 до 82) года. Соотношение мужчин и женщин 1:3,1. Тимома среди больных с развившимися неотложными состояниями выявлялась у 18 (21,6%).

Среди предполагаемых причин развития неотложных состояний были следующие:

  1. несвоевременная постановка диагноза и назначение патогенетического лечения уже в крайне тяжелом состоянии - 27 пациентов (32,5%);

  2. молниеносное развитие заболевания - 4 пациента (4,8%);

  3. начало иммуносупрессивной патогенетической терапии с «пульсотера-пии» преднизолоном - 3 случая (3,6%), монотерапии циклофосфаном - 3 случая (3,6%);

  4. злокачественная тимома - 3 случая (3,6%);

  5. тим(тимом)эктомия - 5 случаев (6%):

  1. удаление тимомы у пациента с миастенией без базисного приема глюкокортикоидных препаратов - 1 случай (1,2%);

  2. миастенический криз как осложнение тимэктомии, проведенной на фоне базисной терапии глюкокортикоидными препаратами,- 4 случая (4,8%);

  1. беременность, роды - 3 случая (начало развития тяжелой миастении сразу после самостоятельных родов у одной пациентки, у другой - роды с применением общего наркоза (кесарево сечение); в одном случае развитие кровотечения и ДВС-синдрома у пациентки с установленным диагнозом миастении, получавшей во время родов преднизолон);

  2. общий наркоз с развитием тяжелого миастенического криза с расстройствами дыхания у пациента с ранее не установленным диагнозом миастении;

  3. ОРВИ - 3 случая (3,6%);

  4. обострение сопутствующих хронических аутоиммунных заболеваний - тиреотоксикоз, узловой зоб, тиреотоксическая аденома - 4 случая (4,8%), гипохромная анемия (2,4%); системная красная волчанка - 1 случай (1,2%);

  5. обострение сопутствующих хронических инфекционных заболеваний - tbc (3 случая (12%));

  6. обострение онкологических заболеваний: рак мочевого пузыря - 1 случай (4%), аденокарцинома сигмовидной кишки, рак молочных желез - 1 случай, лимфогранулематоз - 1 случай, лимфолейкоз - 2 случая;

  7. назначение препаратов, противопоказанных при миастении: мерказолил, противотуберкулезные препараты, магнезия - по 2 случая (2,4%);

  8. развитие миастенического криза на фоне отмены (снижения) дозы глюкокортикоидных препаратов - 4 случая;

  9. без видимой причины - внезапные обострения у больных, резистентных к проводимой патогенетической терапии, - 23 (27,7%), а также у больных с хорошим эффектом различных видов лечения - 2 случая (2,4%).

45% больных, у которых в последующем развивался криз, имели стабильно тяжелое течение миастении (4b). Еще у 25% тяжесть заболевания была средней (3b), однако в клинической картине постоянно преобладали разной выраженности бульбарные нарушения. Кризы у больных с преимущественным поражением мышц туловища без вовлечения бульбарной и дыхательной мускулатуры (4a и 3a) наблюдались значительно реже - 13,2% пациентов. У больных с легкими генерализованными формами (2 a-b) кризы не развивались. Однако обращают на себя внимание 2 случая (2,4%) развития неотложных состояний у пациентов, имевших окулярные формы миастении.

У 58 (69,8%) больных удалось купировать развитие криза на ранней миастенической фазе без применения реанимационных мероприятий. У 25 (30,1%) тяжесть дыхательных и бульбарных расстройств потребовала перевода на ИВЛ и зондовое питание (5). В 8 случаях (32%) выраженность витальных нарушений оказалась несовместимой с жизнью, больные погибли.

Основными предвестниками смешанного криза являлись изменения чувствительности к антихолинэстеразным препаратам:

  1. укорочение времени действия пролонгированных антихолинэстеразных средств (калимин, местинон) менее 3 ч - у 79 (95,1%) пациентов;

  2. увеличение однократной дозы приема препарата на 100-200% - 28 (33,7% пациентов);

  3. М- и Н-холинергические побочные эффекты - у 77(92,7%) больных. Эти же критерии являются основными в дифференциально-диагностическом определении фазы смешанного криза у больного миастенией (табл. 10).

Таблица 10. Дифференциально-диагностические критерии различных фаз течения смешанного криза у больных с миастенией
Миастеническая фаза криза Холинергическая фаза криза

Реакция на введение прозерина

Положительная (неполная)

Сомнительная (частичная) кратковременная негативная (парадоксальное увеличение слабости)

Дисфункция симпатической и парасимпатической иннервации

Активация симпатической иннервации:

Активация парасимпатической иннервации; мускариновые эффекты:

Мидриаз

Миоз (менее 2-2,5 мм)

Угнетение слюноотделения, слюна густая, вязкая, сухость во рту

Усиление слюноотделения, слюна жидкая и водянистая

Сухость слизистых и кожи

Ринорея, слезотечение, повышение потоотделения

Расширение бронхов, уменьшение выделения слизи

Сужение бронхов, увеличение трахеобронхиальной секреции

Тахикардия, артериальная гипертензия

Брадикардия, артериальная гипотония

Ослабление перистальтики кишечника. Атония, запоры

Усиление перистальтики кишечника, спазмы, диарея, рвота, тенезмы

Побледнение кожи, сужение сосудов

Покраснение кожи, расширение сосудов

Никотиновые эффекты

-

Фасцикуляции мышц, мышечные спазмы, тремор

Таким образом, несмотря на наиболее вероятное развитие кризов у больных с преимущественно краниобульбарной и дыхательной локализацией процесса (3 и 4в), неотложные состояния потенциально возможны и у пациентов без исходного поражения бульбарной и дыхательной мускулатуры (туловищные (3 и 4a) и окулярные (I) формы).

Поскольку наиболее тяжелым клиническим проявлением криза являлось поражение дыхательных мышц с парезом диафрагмы, нарушением функции наружных и внутренних межреберных мышц, а также мышц брюшного пресса, возникала необходимость обеспечения адекватного дыхания с использованием ИВЛ [1, 3].

ИВЛ

В каждом конкретном случае вопрос о переводе пациента на ИВЛ решается на основании данных клинической картины (нарушение ритма и глубины дыхания, цианоз, возбуждение, потеря сознания, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, изменение величины зрачков, отсутствие реакции на введение антихолинэстеразных препаратов и др.), объективных показателей, отражающих газовый состав крови, насыщение гемоглобина кислородом, кислотно-основное состояние (КОС) и др. ЧД - свыше 40 в 1 мин, ЖЕЛ менее 15 мл/кг, РаО2 ниже 60 мм рт.ст., РаСО2 выше 60 мм рт.ст., рН около 7,2, НbО2 ниже 70-80%) [1, 3].

Одной из проблем является адаптация больного к респиратору, т.к. несоответствие дыхательных циклов пациента и респиратора может привести к ухудшению его состояния. Рекомендуются определенные действия для синхронизации самостоятельного дыхания больного и дыхательных циклов респиратора или подавление дыхания пациента в случае невозможности синхронизации:

  1. на фоне умеренной гипервентиляции при 120-150% производят индивидуальный подбор параметров вентиляции: минимальный объем вдоха (МОВ), дыхательный объем (ДО), ЧД, оптимальных соотношений продолжительности вдоха и выдоха, скорости вдувания газовой смеси, давления на вдохе и выдохе. Синхронизация считается достигнутой, если дыхательные циклы пациента и аппарата полностью совпадают;

  2. медикаментозное подавление активности дыхательного центра путем внутривенного введения наркотических анальгетиков (морфина и др.), а также введения натрия оксибутирата (40-50 мг/кг), который расслабляет мускулатуру.

Собственный опыт и данные, имеющиеся в литературе, показывают, что иногда бывает достаточным проведение ИВЛ и лишение больного антихолинэстеразных препаратов на 16-24 ч для прекращения холинергического и смешанного кризов [1, 3]. В связи с этим ИВЛ вначале может проводиться через интубационную трубку, и только при затянувшихся нарушениях дыхания в течение 3-4 дней и более показано наложение трахеостомы в связи с опасностью развития пролежня трахеи. В период проведения искусственной вентиляции полностью исключается введение антихолинэстеразных препаратов, проводится интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении. Через 16-24 ч после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением прозерина. При положительной реакции на введение прозерина можно прервать ИВЛ и, убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на прием оральных антихолинэстеразных препаратов. При отсутствии положительной реакции на введение прозерина необходимо продолжить ИВЛ, повторяя прозериновую пробу через каждые 24-36 ч.

Проведение ИВЛ требует тщательного контроля работы респираторов, особого ухода за больными, своевременного применения мер по профилактике возможных осложнений. Основными требованиями при проведении ИВЛ являются:

  1. обеспечение проходимости дыхательных путей (контроль положения интубационной трубки, своевременная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, ингаляция муколитических, антибактериальных препаратов, вибрационный массаж грудной клетки);

  2. периодический контроль ДО, пиковых давлений вдоха и выдоха, МОВ, КОС, газового состава крови. Особое значение приобретает мониторный контроль с применением устройств, сигнализирующих об отклонениях от заданных параметров;

  3. регулярная регистрация основных показателей функции кровообращения (АД, центральное венозное давление, сердечный выброс, общее периферическое сопротивление);

  4. систематический контроль равномерности вентиляции легких (аускультация, рентгенография), при необходимости - «раздувание» легких вручную;

  5. регулярная регистрация температуры тела, контроль диуреза и баланса жидкостей;

  6. при длительной ИВЛ - рациональное парентеральное или зондовое питание, контроль деятельности кишечника, профилактика инфекции мочевых путей, пролежней;

  7. профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в дыхательных путях (ларингиты, трахеобронхиты, пролежни, эрозивные кровотечения);

  8. своевременный перевод пациента на самостоятельное дыхание при тщательной оценке основных показателей, свидетельствующих об адекватности спонтанного дыхания (отсутствие цианоза, тахипноэ, тахикардии, сохранность мышечного тонуса, достаточные ДО - не менее 300 мл - и МОВ, РаО2 более 80 мм рт.ст. при дыхании смесью с 50% кислорода, способность больного создать разрежение вдоха не менее 20 см вод.ст., полное восстановление сознания).

ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Возможность использования иммуноглобулинов в лечении миастении обсуждалась еще в середине 80-х - начале 90-х годов XX века [6, 7, 11]. Человеческий иммуноглобулин представляет собой иммуноактивный белок. Препараты, содержащие высокое количество таких белков, выделяются из плазмы здоровых людей. В невысоких дозах данные вещества оказывают положительный эффект при различных иммунодепрессивных состояниях, поэтому первоначально круг использования этих препаратов ограничивался тяжелыми септическими процессами, иммунодефицитами. Применение высоких доз иммуноглобулинов может приводить к подавлению иммунных процессов [13].

Общепринятым режимом терапии считаются короткие (3-5-дневные) курсы внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно. Как правило, показанием к такому лечению являются кризы с тяжелыми дыхательными и бульбарными нарушениями, не поддающиеся другой иммуносупрессивной терапии [6, 7, 11]. В связи с высокой стоимостью препарата некоторые клиницисты рекомендуют введение иммуноглобулинов больным, имеющим противопоказания для назначения плазмафереза [13]. Arsura E. (1986) отмечал относительно быстрое начало терапевтического действия и пролонгирование эффекта иммуноглобулинов. В среднем клинический эффект наступает на 4-й день от начала лечения и продолжается в течение 50-100 дней после окончания курса. Ряд клиницистов наблюдали улучшение состояния и при использовании менее высоких доз иммуноглобулинов. Bamberg C. et al. (1996) отмечали положительный эффект от прерывистого (в течение 12 мес) лечения невысокими дозами препарата, после начального короткого курса общепринятой дозой [8]. Эффективной оказалась терапия и более низкими дозами иммуноглобулина (300 мг на 1 кг массы тела) в режиме 4 курса по одному дню [12]. Имеющийся собственный опыт введения иммуноглобулина 15 больным миастенией показал его высокую эффективность в дозах 100-300 мг на 1 кг массы тела. Препарат вводился внутривенно капельно по 10-20 г с частотой 15 капель в минуту. Курс лечения в среднем составлял 3-5 введений в суммарной дозе 40-90 г [2, 4]. Побочные эффекты проявляются в виде повышения температуры тела (4%), тошноты (1,5%), головной боли (1,5%). Другие незначительные реакции наблюдались в виде головокружения, слабости, сонливости, болей в спине, повышения слюноотделения, сердцебиения. Большинство из этих явлений проходило после уменьшения скорости введения препарата или после временного прекращения инфузии.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Весьма эффективным лечебным мероприятием при развитии кризов у больных миастенией является проведение обменного плазмафереза. Метод основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен с последующим центрифугированием ее, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на искусственную. Эта процедура приводит к быстрому - иногда в течение нескольких часов - улучшению состояния больных. Возможно повторное извлечение плазмы в течение нескольких дней или через день.

Обследование больного должно включать:

  1. оценку состояния жизненно важных функций;

  2. полный клинический анализ крови (в том числе тромбоциты, гематокрит);

  3. определение группы крови и резус-фактора;

  4. определение РВ, ВИЧ-носительства, австралийского антигена;

  5. определение общего белка, белковых фракций;

  6. основные показатели свертываемости периферической и венозной крови;

  7. клинический анализ мочи.

Премедикация назначается по показаниям и включает анальгетики, антигистаминные препараты.

В зависимости от показаний применяют плазмаферез центрифужный (ручной или аппаратный), фильтрационный (аппаратный), плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией.

Операция проводится в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, с наличием следящей и лечебной аппаратуры, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения сердечно-легочной реанимации.

При дискретном плазмаферезе забор крови и разделение плазмы проводятся раздельно, для чего кровь забирается в большой мешок «Гемакон 500/300» и после немедленного центрифугирования в центрифуге 15 мин ручным плазмаэкстрактором плазма переводится в малый мешок «Гемакона». Оставшаяся в большом мешке клеточная масса ресуспендируется в изотоническом кровезаменителе и реинфузируется больному. После реинфузии клеточной взвеси проводится повторный забор крови в новый «Гемакон 500/300». Общая доза удаленной плазмы у больного этим методом составляет 500-1500 мл. Кратность и частота операций определяется особенностями состояния больного.

Аппаратный плазмаферез проводят на фракционаторах крови непрерывного действия с системой одноразовых магистралей. Подготовка и проведение экстракорпоральной операции осуществляется в соответствии с инструкцией к данному типу аппаратов.

При тяжелых миастенических, холинергических кризах, у больных с выраженными бульбарными нарушениями и другими расстройствами эффективно проводить плазмаобмены [20, 21, 22]. Высокий объем плазмаэксфузии при плазмаобмене должен быть компенсирован по ходу операции (или немедленно по ее завершении) инфузионной терапией, программа которой может включать не только кристаллоиды, коллоиды, но и нативную донорскую плазму, растворы альбумина. Как альтернативу интенсивному плазмаферезу и плазмаобмену на донорскую плазму при лечении миастении применяется криопреципитация. При ее использовании разработана идеология плазмаобмена на аутоплазму (ПОАП). Суть ее заключается в использовании для плазмаобмена специфически обработанной (криосорбция, криопреципитация) аутоплазмы больного, полученной в ходе предыдущей операции. При этом повышается селективность экстракорпоральной операции, и большая часть плазменных компонентов возвращается больному.

В случаях нарушения белкового обмена и дефицита инфузионных сред, содержащих донорские белки, в экстракорпоральный контур для плазмафереза включается колонка сорбционная и проводится операция плазмасорбции.

Как правило, плазмаферез проводится курсом на протяжении 1-2 нед с кратностью 2-5 операций [1, 3]. Прерывистый плазмаферез приводит к улучшению после проведения 3-4 сеансов. Эффективность непрерывного плазмафереза, несмотря на большие возможности по объему заменяемой плазмы, существенно не отличается от прерывистого. Длительность улучшения состояния больных после проведения обменного плазмафереза колеблется от 2 нед до 2-3 мес. Противопоказаний к применению плазмафереза нет.

ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Имеющийся собственный опыт наблюдения за больными в период развития кризов и данные литературы показывают, что начало криза часто совпадает с назначением глюкокортикоидных препаратов [15, 16]. Особенно это касается назначения высоких доз преднизолона или его аналогов в виде «пульс-терапии». В настоящее время понятно, что эти эпизоды не случайны, а связаны с прямым действием глюкокортикоидных препаратов на процессы освобождения синаптического передатчика и способствуют десенситизации рецепторов, вызывая тем самым ухудшение состояния больных. Это обстоятельство диктует необходимость осторожного назначения или изменения дозы преднизолона у больных с миастенией. Быстрота развития побочных эффектов при введении больших доз глюкокортикоидных препаратов очень высока. В связи с этим в период развития криза назначение этих препаратов нежелательно, а у больных, получавших глюкокортикоидные препараты до развития криза, доза препарата не должна увеличиваться. Глюкокортикоидные стероиды относят к низкоаффинным неконкурентным ингибиторам никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (АХР). Bouzat С., Barrantes F.J. (1996) изучали механизмы блокирования ионных каналов АХР на примере действия гидрокортизона. Авторы сопоставляли влияние препарата на функцию ионного канала в эмбриональном (α2βγδ), взрослом (α2βεδ) и мутантном (α2βε T264P δ-мутация, воспроизводящая синдром медленного канала) АХР, экспрессированных в НЕК-клетках. Метод регистрации одиночных каналов выявил, что гидрокортизон в схожей манере поражает кинетические свойства ворот каналов АХР во всех типах мышечных АХР, вызывая укорочение продолжительности пребывания канала в открытом состоянии при нормальных амплитудах, т.е. десенситизацию АХР [9]. Таким образом, глюкокортикоидные препараты вызывают уменьшение количества открываний канала на один активационный период и увеличивают время пребывания канала в закрытом состоянии, т.е. изменения, типичные для феномена десенситизации.

АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Введение антихолинэстеразных препаратов в качестве диагностической пробы показано при любой фазе смешанного криза. Как описывалось выше, наиболее эффективно введение их при миастенической фазе криза. Введение антихолинэстеразных препаратов блокирует активность ацетилхолинэстеразы, что способствует более длительному взаимодействию ацетилхолина с холинорецепторами. Клинический эффект проявляется увеличением силы и уменьшением утомляемости, что позволяет оценить обратимость и степень возможной компенсации нарушенных функций.

В период максимальной выраженности клинических симптомов криза в случае нахождения больного на ИВЛ необходимо воздержаться от введения антихолинэстеразных препаратов.

Прозерин может быть использован только в качестве диагностического теста для оценки степени восстановления функции дыхательной и бульбарной мускулатуры не ранее чем через 24-36 ч после начала ИВЛ. В случае возможности и адекватности дыхания на период действия антихолинэстеразных препаратов может быть решен вопрос о переводе на вспомогательное или спонтанное дыхание с прекращением ИВЛ.

Фармакологическая проба проводится стандартно с подкожным введением препарата в дозе 1,5 мл при весе больного до 50 кг, в дозе 2,0 мл при весе 6080 кг и 2,5 мл при весе от 80 до 100 кг. Для уменьшения нежелательных мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов их вводят с атропином в виде 0,2-0,5 мл 0,1% раствора. Своевременно и в правильной дозировке произведенное введение антихолинэстеразных препаратов, как правило, помогает восстановлению функции дыхания и бульбарной мускулатуры. По мере достижения стабильного клинического эффекта, восстановления жизненно важных функций дыхания и глотания вместо парентерального введения назначается прием препаратов внутрь. Для определения времени приема последующих доз препаратов следует ориентироваться на длительность и эффективность действия применяемой дозы. Вместе с тем необходимо помнить, что в различных состояниях длительность и эффективность действия каждого препарата может меняться.

Таким образом, изменение свойств ионных каналов АХР под действием различных лекарственных препаратов имеет важное клиническое значение. Опосредованная различными механизмами десенситизация рецепторов может приводить к развитию примерно у 30% пациентов неотложных состояний - миастенических кризов, смертность от дыхательных нарушений в период которых составляет 40-60% случаев [1, 3, 5, 14, 17, 18, 19].

хлорид калия

При кризах хлорид калия вводят внутривенно (70 мл 4% раствора) на 400 мл 5% раствора глюкозы капельно медленно (со скоростью 20-30 капель в минуту) с последующим введением 4-7 ЕД инсулина короткого действия.

верошпирон

Верошпирон (альдактон, спиронолактон) при развитии криза вводят внутрь (при необходимости через назогастральный зонд) в дозе 0,05 г 3-4 раза в день.

антиоксиданты

Антиоксидантные свойства препаратов липоевой кислоты (эспалипон, тиоктацид, тиогамма, берлитион) дают основание для применения их у больных с миастенией в период развития криза. Препараты липоевой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, находящихся в состоянии криза, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600-900 мг/сут с дальнейшим переходом на оральный прием в той же дозировке.

уход за больными миастенией, находящимися в кризовом состоянии

Следует отметить, что в развитии современных представлений о лечении кризов при миастении не меньшее значение, чем медикаментозное лечение, придается наблюдению, симптоматической терапии, уходу, реабилитационным мероприятиям и психотерапии больных. Уменьшение смертности в период развития кризов при миастении за последние 40 лет связано как с усовершенствованием аппаратуры для искусственной вентиляции легких, так и с профессиональной подготовкой реаниматологов. У больных, находящихся на ИВЛ, должна производиться тщательная санация бронхиального дерева. У всех тяжелых больных необходимо проводить профилактику пролежней и застойной пневмонии. Очень важным моментом в ведении больных с кризами является «превентивная терапия». Это означает способность предвидения возможных осложнений до возникновения критических ситуаций. В частности, лучше произвести интубацию больного с дыхательными нарушениями заранее, чем в условиях развития тяжелых дыхательных нарушений.

Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что, несмотря на несомненный прогресс в понимании механизмов развития неотложных состояний и разработке различных методов их терапии, кризы являются тяжелым осложнением течения миастении, требующим от врачей и всего персонала определенных знаний, оперативности, решительности и вместе с тем терпения, милосердия и любви к своим пациентам.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Гехт Б.М., Санадзе А.Г., Ипполитов И.Х., Гурфинкель Ю.И., Сиднев Д.В., Меркулова Д.М., Щербакова Н.И., Середкин Е.А., Гуркина Г. Т., Соколова В.И., Примеров В.Н., Павлова И.Г. Лечение кризов при миастении. - М., 2000. - 26 с.

  2. Гехт Б.М., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И. Эффективность применения человеческого иммуноглобулина (октагама) при миастении // Неврологический журнал. - 2003. - Т. 8. - Приложение 1.- С. 32-35.

  3. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И., Соколова В.И. Диагностика и лечение кризов у больных миастенией. - М., 2005. - 24 с.

  4. Санадзе А.Г., Соколова В.И., Щербакова Н.И., Никифорук Н.М. Эффективность применения минимальных доз иммуноглобулина в лечении тяжелой миастении, осложненной абсцедирующей пневмонией // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. - 2001. - Т. 6. - C. 280-287.

  5. Щербакова Н.И. Клинический и электрофизиологический анализ кризов у больных миастенией // Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины (сборник N2 научных трудов сотрудников ЦКБ МПС). - М., 1998. - С. 224-230.

  6. Arsura E.L., Bick A., Brunner N.G., Namba T., Grob D. High-dose intravenous immu-noglobulin in the management of myasthenia gravis // Arch. Intern. Med. - 1986. - Vol. 146. - N 7 - P. 1365-1368.

  7. Arsura E.L. Effect of repeated doses of intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis // Am. J. Med. Sci. - 1988. - Vol. 295. - N 5. - P. 438-443.

  8. Bamberg C., Janzen R.W., Sratados P. Long-term treatment with 7S immunoglobulins in myasthenia gravis. Preliminary clinical results // Nervenarzt. - 1996. - Vol. 67(4). - Р. 327-332.

  9. Bouzat С., Barrantes F.J. Modulation of Muscle Nicotinic Acetylcholine Receptors by the Glucocorticoid Hydrocortisone // J. Biol Chem. - 1996. - Vol. 271(42) - P. 2583525841.

  10. Briassoulis G., Hatzis T., Liakopoulou T., Youroukos S. Continuous neostigmine infusion in post-thymectomy juvenile myasthenic crisis // J. Child Neurol. - 2000. - Vol. 15 (11) - P. 747-749.

  11. Cosi V., Lombardi M., Piccolo G. Treatment of myasthenia gravis with high-dose untrave-nous immunoglobulin // Acta Neurol. Scand. - 1991. - Vol. 84 (2). - P. 81-84.

  12. Chu C.C., Huang C.C. Low-dose intravenous immunoglobulin therapy in myasthenia gravis: case report // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). - 1996. - Vol. 57 (3). - Р. 232-235.

  13. Evoli A., Palmisani M.T., Bartoccioni E., Padua L., Tonali P. High-dose intravenous im-munoglobulin in myasthenia gravis // Ital. J. Neurol. Sci. - 1993. - Vol. 142(2). - P. 233-237.

  14. Drachman D.B. Myasthenia gravis: Biology and Treatment. - NY., 1987. - 912 p.

  15. Inoue M., Kimura K., Hasegawa K., Fujiwara K., Nakagawa K., Yasumitsu T. Steroid therapy without primary dose escalation for postthymectomy crisis in 2 tymomatous myasthenia gravis patients // Jap. J. Thorac. Cardiovasc.Surg. - 2002 - Vol. 50(4). - Р. 165-167.

  16. Ishizeki J., Nishikava K., Kunimoto F., Goto F. Postoperative myasthenic crisis successfully treated with immunoadsorption therapy // J. Anesth. - 2005. - Vol. 19(4). - Р. 320- 322.

  17. Lacomis D. Myasthenic crisis // Neurochrist. Care. - 2005. - Vol. 3 (3). - Р. 189-194.

  18. Murthy J.M., Meena A.K., Chowdary G.V., Naryanan J.T. Myasthenic crisis: clinical feathures, complications and mortality // Neurol. India 2005 - Vol. 53 (1) - Р. 37-40.

  19. Panda S., Goval V., Behari M., Singh S., Srivastava T. Myasthenic crisis: retrospective study// Neurol. India. - 2004. - Vol. 52(4). - Р. 453-456.

  20. Qureshi A.I., Chondhry M.A., Akbar M.S. et.al. Plasma exchange versus intravenous immunoglobulin treatment in myasthenic crisis // Neurol. - 1999. - Vol. 52. - N 3. - P. 484-492.

  21. Talabi O.A., Abjah U.M., Ocheni S., Akinyemi O.A., Aken’ova Y.A., Ogunniyi A. Benefit of modified plasmapheresis in the management of myasthenia gravis: a case report // Niger. J. Med. - 2006. - Vol. 15(2). - P. 162-164.

  22. Yeh J.H., Chiu H.C. Plasmapheresis in myasthenia gravis. A comparative study of daily versus alternately daily schedule // Acta. Neurol. Scand. - 1999. - Vol. 99 (3). - P. 147-151.

1. Результаты и иллюстрации в главе «Ультраструктура нервно-мышечного соединения при миастении» предоставлены лабораторией патоморфологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН. Руководитель - чл.-корр. РАМН, профессор Поздняков О.М.
2. Ультраструктурное описание нервно-мышечных синапсов и иллюстрацию любезно предоставила с.н.с. лаборатории патоморфологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН Бабакова Л.Л.