image

Миастения и миастенические синдромы

Миастения и миастенические синдромы [Электронный ресурс] / Санадзе А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.

Миастения и миастенические синдромы / Санадзе А. Г. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 256 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5170-0

Аннотация

Настоящее руководство освещает современные представления об эпидемиологии, патогенетических механизмах формирования двигательных расстройств, клинических формах, критериях диагностики, а также стратегии и тактике лечения миастении и миастенических синдромов. Второе издание книги дополнительно подчеркивает актуальность проблемы, определяемую несомненным увеличением частоты встречаемости и объективными сложностями диагностики миастении, а также бесспорным интересом врачей различных специальностей к представленной информации. Особенности распределения двигательных нарушений и их связь с возрастом дебюта болезни, фактором наличия или отсутствия тимомы, отсутствие зависимости тяжести течения заболевания от концентрации аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам и другим синаптическим и внесинаптическим антигенным мишеням показывают неоднородность группы пациентов, объединенных диагнозом "миастения". В связи с этим представленные методы количественной оценки выраженности двигательных расстройств (QMGs), а также современная клиническая классификация (MGFA) в сочетании с иммунологическими исследованиями концентрации аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам, титин-белку, потенциалзависимым кальциевым каналам наряду с традиционными фармакологическими пробами и электромиографическим тестированием нервно-мышечной передачи являются критериями диагностики миастении.

Издание предназначено врачам различных медицинских специальностей.

С18

Глава 7

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ДИАГНОСТИКЕ МИАСТЕНИИ

Фармакологические тесты, используемые в диагностике миастении, можно разделить на две основные группы - блокирующие и улучшающие нервно-мышечную передачу.

Ацетилхолин (АХ) и его аналоги сами могут блокировать нервно-мышечное проведение, если они воздействуют на постсинаптическую мембрану в больших концентрациях в течение продолжительного времени. Однако быстрый гидролиз АХ предупреждает развитие десенсибилизационного блока [7]. Вместе с тем существует ряд соединений, которые специфически блокируют активирующее действие АХ в нервно-мышечном синапсе, но сами не являются холинэргическими агонистами. Примером таких соединений являются курареподобные вещества, которые связываются с ацетилхолиновым рецептором (АХР) в точке взаимодействия медиатора. Курареподобные вещества не активируют рецептор и не генерируют потенциал концевой пластинки, однако их присутствие препятствует последующему взаимодействию АХ с АХР, тем самым блокируя нервно-мышечную передачу. К курареподобным препаратам относятся d-тубокурарин, панкурониум, флакседил, ардуан и др.

Искусственная блокада АХР снижает уровень надежности передачи возбуждения с нерва на мышцу таким же образом, как он снижается при миастении. Если концентрации препарата достаточно, чтобы блокировать большое число АХР, можно получить экспериментальную модель, воспроизводящую электрофизиологические характеристики миастении [3, 5]. Поскольку снижение фактора надежности при миастении обусловлено уменьшением числа АХР и нарушением геометрии синаптической щели, дополнительная блокада части АХР курареподобными препаратами достигается меньшей концентрацией вещества, чем у здоровых лиц. Подобная гиперчувствительность больных с миастенией к введению этих препаратов и лежит в основе диагностического кураре-теста [4, 9].

Генерализованная проба с d-тубокурарином

Схема предусматривает внутривенное введение препарата каждые 2 мин в количестве 1 /80 от нормальной кураризирующей дозы (3 мг на 16 кг массы тела). Предварительно проводится клиническое тестирование силы определенных мышечных групп. Непосредственно перед введением каждой следующей порции (1 /80 дозы) вновь определяется сила мышц. Указанную процедуру проводят до тех пор, пока не будет введена 1 /10 нормальной кураризирующей дозы (8 введений с интервалом 2 мин) или до появления несомненных клинических признаков снижения мышечной силы. Пробу завершают введением 0,5 мг атропина и 2,0 мл 0,05% раствора прозерина.

Генерализованная проба с введением кураре для больных с миастенией, имеющих повышенную чувствительность к курареподобным препаратам, сопряжена с определенным риском развития дыхательных нарушений. Такая проба может быть проведена только в условиях реанимационного отделения в присутствии анестезиолога, готового провести интубацию пациента, если в этом возникнет необходимость. Именно эти факторы, а также трудности объективной оценки изменения силы мышц привели к тому, что генерализованная проба с введением кураре не получила широкого распространения.

Региональный кураре-тест

Проба выполнялась следующим образом. С помощью кистевого динамометра определяли силу сжатия обеих кистей. Затем на поднятую вверх руку накладывали манжету для измерения артериального давления. Создавали давление манжеты, на 30-40 мм рт.ст. превышающее систолическое. После этого в поверхностную вену кисти вводили 0,2 мг d-тубокурарина, разведенного в 20,0 мл физиологического раствора. Ишемию поддерживали 5 мин, а затем на 7-й, 11-й и 19-й минутах после введения препарата определяли силу кисти обеих рук.

В исследовании, выполненном на 11 больных с явными клиническими проявлениями генерализованной миастении, Foldes F. et al. (1968) выявили снижение силы кураризированной руки до 32±7% от исходной к 7-й минуте, на 33±7% к 11-й минуте. В последующем динамометрия была дополнена электрофизиологическим тестированием нервно-мышечной передачи. При положительной пробе наблюдалось значительное снижение амплитуды М-ответа и появление декремента при низкочастотной стимуляции мышцы. Через 20- 30 мин после введения препарата отмечалась нормализация параметров М-ответа и исчезновение декремента [3, 5]. Наибольший опыт в выполнении регионального кураре-теста показали Horowitz S., Spivak M. (1978), которые провели исследование 500 больных с миастенией. У 80% больных декремент при низкочастотной стимуляции выявлялся еще до введения d-тубокурарина, а у 15% он появился после введения препарата. Реже всего результаты пробы оказывались положительными у больных с глазной формой миастении.

Преимуществом регионального кураре-теста является небольшая доза вводимого препарата. Риск развития генерализованной мышечной слабости с дыхательными нарушениями минимален, но все-таки он существует, и это обстоятельство лимитирует применение проб, ухудшающих нервно-мышечную передачу, в диагностике миастении.

Кратковременное воздействие АХ на постсинаптическую мембрану обусловлено его быстрым гидролизом до ацетата и холина под действием фермента ацетилхолинэстеразы [6, 8]. Физиологическое действие АХ, освобожденного из терминали аксона, можно продлить, подавив действие фермента. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы оказывают свое действие, специфически связываясь с активным центром. Ряд антихолинэстеразных препаратов быстро гидролизуются и, следовательно, действие их кратковременное. Другие устойчивы и оказывают влияние более продолжительное время. Особая группа препаратов реагирует с ацетилхолинэстеразой, образуя ковалентный комплекс в активном центре фермента, который обратим крайне медленно. Обратимость действия первых позволила использовать их в диагностических и терапевтических целях, а уничтожающее действие последних в качестве инсектицидов и химических веществ, применяемых в военных целях. Проба с введением прозерина

Прозерин (неостигмин), 1,5 мл 0,05% раствора, или калимин-форте в дозе 10 мг вводят подкожно при весе больного 50-60 кг, в дозе 2,0 мл или 20 мг - при весе 60-80 кг соответственно и 2,5 мл или 30 мг - при весе от 80 до 100 кг. У детей доза препаратов составляет 1,0 мл или 5 мг соответственно. При возникновении мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов после оценки эффективности теста вводят атропин в дозе 0,2-0,5 мл 0,1% раствора. Оценка теста проводится в интервале от 40 мин до 1,5 ч после введения препарата.

Изучение эффективности пробы с введением прозерина и калимина-форте показало, что полная компенсация двигательных нарушений выявляется только у 15% больных с миастенией. Необходимо обратить внимание, что полная компенсация предполагает восстановление силы мышцы до нормальных значений (5 баллов), независимо от степени ее исходного снижения. У большинства больных с миастенией (75%) реакция на введение прозерина была неполной, т.е. сопровождалась увеличением силы мышцы на 2-3 балла, но не достигала 5 баллов. Частичная компенсация характеризовалась увеличением силы на 1 балл в отдельных мышцах, тогда как в других тестируемых мышцах не изменялась [1, 2].

При проведении и оценке фармакологического теста решающее значение имеет доза вводимого препарата, поскольку только при введении адекватных доз правомочна та или иная оценка эффективности пробы.

В основе оценки лежит изменение выраженности клинических симптомов. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений проба оценивается как позитивная. При частичной компенсации - сомнительная, при отсутствии - негативная.

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что фармакологический тест с введением антихолинэстеразных препаратов является одним из наиболее значимых критериев диагностики миастении.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Гехт Б.М., Санадзе А.Γ., Сиднев Д.В., Касаткина Л.Ф. Критерии диагностики и принципы лечения миастении и миастенических синдромов (методические рекомендации). - М., 2002. - 56 с.

  2. Гехт Б.М., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В. Диагностика и лечение миастении (информационное письмо МЗ РФ). - М., 2003. - 26 с.

  3. Санадзе А.Г. Электрофизиологические особенности нарушений нервно-мышечной передачи у больных с различными клиническими формами патологии синаптиче-ского аппарата мышцы. Автореферат докторской диссертации. - М., 2001. - 48 с.

  4. Foldes F.F., Klonymus D.H., Maisel W., Osstrman K.E. A new curare test for the diagnosis of myasthenia gravis // J.A.M.A.. - 1968. - Vol. 203. - P. 133-137.

  5. Horowitz S.H., Sivak M. The regional curare test and electrophysiologic diagnosis of myasthenia gravis: further studies // Muscle, Nerve. - 1978. - Vol. 1. - P. 432-434.

  6. Katz B., Miledi R. The binding of acetylcholine receptors and its removal from the synaptic cleft// J. Physiol. - 1973. - Vol. 231. - P. 549-574.

  7. Magazanik L.G., Viskoil L., Viskoil F. Desensitization and neuromuscular junction. In: Theslef S (ed.) Motor Innervation of muscle. - NY: Academic Press, 1976. - P. 151- 176.

  8. Magleby K.L., Stevens C.F. The effect of voltage on the time course of end-plate currents //J. Physiol. - 1972a. - Vol. 223. - P. 151-171.

  9. Rowland L.P., Aranow H., Hoeefer P.F. Observation on the curare test in the differential diagnosis of myasthenia gravis // Viets H.R (ed.) Myasthenia Gravis. - Charles C Thomas, Springfield, III, 1961. - P. 411-434.

1. Результаты и иллюстрации в главе «Ультраструктура нервно-мышечного соединения при миастении» предоставлены лабораторией патоморфологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН. Руководитель - чл.-корр. РАМН, профессор Поздняков О.М.
2. Ультраструктурное описание нервно-мышечных синапсов и иллюстрацию любезно предоставила с.н.с. лаборатории патоморфологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН Бабакова Л.Л.