avatar

Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5125-0

Аннотация

Издание представляет собой сокращённую версию книги "Офтальмология. Национальное руководство", вышедшей под эгидой Общества офтальмологов России и Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России.

В книгу вошли общие и частные вопросы офтальмологии, содержащие объединённую согласованную позицию ведущих отечественных специалистов. Подробно описана клиническая картина заболеваний, даны рекомендации по диагностике, лечению и профилактике отдельных нозологических единиц, разработанные ведущими офтальмологами России.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей участвовали специалисты-офтальмологи - сотрудники НИИ глазных болезней, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Фёдорова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РМАНПО, кафедр офтальмологии ведущих вузов страны.

Предназначено врачам-офтальмологам, а также интернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских вузов.

4.2. НЕСОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Несодружественное косоглазие - отклонение зрительной линии косящего глаза от точки фиксации вследствие поражения одной или нескольких экстраокулярных мышц или других причин, вызывающих такое отклонение. В зависимости от причины, вызывающей такое поражение экстраокулярных мышц, различают:

  • паралитическое косоглазие, связанное с поражением ЦНС;

  • псевдопаралитическое (механическое), связанное с поражением непосредственно экстраокулярных мышц различного характера (рубцовые изменения, фиброз, травма, отёк и др.);

  • атипичные формы косоглазия (как правило, врождённого характера).

Коды по МКБ-10

  • H49. Паралитическое косоглазие.

  • H50.6. Механическое косоглазие.

Профилактика

Профилактика заболеваний ЦНС, общих заболеваний, которые могут вызвать явления полиневрита, профилактика травматизма, в том числе и родовых травм.

Классификация

  • По виду и степени поражения: паралитическое, псевдопаралитическое (механическое) косоглазие, атипичные формы.

  • По этиопатогенезу различают косоглазие: 1) при различных патологических изменениях локального характера: головного мозга, тканей орбиты, придаточных пазух, экстраокулярных мышц; 2) при общих заболеваниях организма: эндокринная офтальмопатия, СД, миастения, офтальмомиопатия, тяжёлая анемия, лейкемия, авитоминоз.

  • По топике поражения: косоглазие, связанное с поражением глазодвигательного, блокового, отводящего нерва или с комбинированным поражением двух и более черепно-мозговых нервов.

  • По уровню поражения: интракраниальное, интраорбитальное, сочетанное (при поражении головного мозга и орбиты) косоглазие.

  • По времени развития: врождённое, раноприобрётенное (до 7 лет жизни), поздноприобретённое (после 7 лет жизни).

  • По клинике: 1) по направлению отклонения глаза различают косоглазие горизонтальное, вертикальное, комбинированное, циклотропию; 2) косоглазие, связанное с вынужденным положением головы; с дисбинокулярной амблиопией; с переломами стенок орбит.

  • По наличию бинокулярной диплопии: в главных (прямо и вниз) или во второстепенных (вверх, вправо, влево) направлениях взора.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез несодружественного косоглазия отражены в его классификации.

Клиническая картина

Основными признаками, отличающими несодружественное косоглазие от содружественного, являются:

  • изменение величины угла косоглазия при разных направлениях взора;

  • ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону действия поражённой мышцы;

  • наличие бинокулярной диплопии;

  • наличие вынужденного положения головы;

  • неравенство величины первичного (при фиксации непоражённым глазом) и вторичного (при фиксации поражённым глазом) углов косоглазия.

Диагностика

Анамнез

  • Время появления косоглазия, его динамика, предполагаемая причина.

  • Наличие общих заболеваний, травм, заболеваний головного мозга, орбиты, придаточных пазух, органа зрения, предшествующих хирургических вмешательств на глазном яблоке, орбите, экстраокулярных мышцах.

  • Наличие бинокулярной диплопии.

  • Выяснение, как расходятся истинное и ложное (менее чёткое) изображения - по вертикали, по горизонтали или под наклоном [при циклотропии - когда имеется поворот верхнего конца вертикального меридиана одного глаза кнутри (инциклотропия) или кнаружи (эксциклотропия)].

Физикальное обследование

  • Исследование величины угла косоглазия в девяти положениях взора: первичном (прямом), вверх, вниз, вправо, влево, а также в диагональных направлениях взора (тест Паркса) (рис. 4.2).

image

Рис. 4.2. Диагностические направления взгляда

  • Исследование подвижности глаз (поле взора). Врач предъявляет пациенту движущийся объект фиксации (конец карандаша или звучащий предмет - для детей) также в девяти позициях взора.

Это исследование проводится сначала поочередно каждым глазом (второй закрыт щитком), а затем бинокулярно при двух открытых глазах. При этом врач оценивает симметричность движений глаз, наблюдая, не отстаёт ли при каких-либо движениях один глаз по сравнению с другим.

  • Выявление поражённой мышцы. Используют метод оценки ограничения подвижности глаз (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Правила определения поражённой мышцы при ограничении подвижности глаз

Направление ограничения подвижности глаза Поражённая мышца правого глаза Поражённая мышца левого глаза

Вправо

Наружная прямая

Внутренняя прямая

Влево

Внутренняя прямая

Наружная прямая

Вверх

Верхняя прямая или нижняя косая

Верхняя прямая или нижняя косая

Вниз

Нижняя прямая или верхняя косая

Нижняя прямая или верхняя косая

Вверх-вправо

Верхняя прямая

Нижняя косая

Вверх-влево

Нижняя косая

Верхняя прямая

Вниз-вправо

Нижняя прямая

Верхняя косая

Вниз-влево

Верхняя косая

Нижняя прямая

Используют также способ абдукции-аддукции при поражении мышц вертикального действия (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Правила определения поражённой мышцы по способу абдукции-аддукции при заинтересованности мышц вертикального действия

Направление отклонения глаза Положение, при котором степень отклонения глаза увеличивается Поражённая мышца

Кверху

Абдукция. Аддукция

Нижняя прямая. Верхняя косая

Книзу

Абдукция. Аддукция

Верхняя прямая. Нижняя косая

Для выявления поражённой мышцы используют также метод коордиметрии.

Метод коордиметрии (по Hess-Lancaster)

Метод коордиметрии позволяет выявить ограничения поля взора в зоне действия поражённой мышцы. Метод основан на разделении полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зелёного фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект гашения изображения. Метод учитывает характер локализации в пространстве изображений обоих глаз при косоглазии.

При коордиметрии поле прослеживания (поле взора) укорачивается в направлении действия ослабленной мышцы. Одновременно на втором глазу обычно происходит компенсаторное увеличение поля прослеживания в зоне действия синергиста поражённой мышцы.

Исследование характера вынужденного положения головы (глазного тортиколлиса)

При несодружественном косоглазии, сопровождаемом диплопией, больной принимает такое вынужденное положение головы, чтобы при фиксации объекта максимально разгрузить поражённую мышцу и таким образом избавиться от диплопии. При поражении мышц горизонтального действия характерен поворот головы в сторону действия этой мышцы. При поражении мышц вертикального действия появляются подъём или опускание подбородка или наклон головы к тому или иному плечу.

В табл. 4.3 отражены основные виды вынужденного положения головы.

Таблица 4.3. Основные виды вынужденного положения головы

Положение головы Паралич мышц

Голова повёрнута направо

Правая наружная прямая. Левая внутренняя прямая

Голова повёрнута налево

Левая наружная прямая. Правая внутренняя прямая

Голова повёрнута кверху и

a) наклонена к правому плечу;

b) наклонена к левому плечу

Левая верхняя прямая. Правая нижняя косая. Правая верхняя прямая. Левая нижняя косая

Голова опущена книзу и

a) наклонена к правому плечу;

b) наклонена к левому плечу

Правая нижняя прямая. Левая верхняя косая. Левая нижняя прямая. Правая верхняя косая

Дифференциальная диагностика

Несодружественное косоглазие в отличие от содружественного характеризуется особыми признаками, описанными выше. Псевдопаралитическое косоглазие связано не с поражением ЦНС, а с поражением непосредственно самих экстраокулярных мышц, атипичным их прикреплением, наличием объёмного процесса или фиброзных изменений в орбите, а также является результатом атипичных врождённых форм косоглазия (синдромов: Дуэйна I, II, III типов, Джонсона, Брауна, «тяжёлого» глаза фиксированного косоглазия). Для выявления механического препятствия подвижности глаз необходимо проведение тракционного теста. Для исключения объёмных, фиброзных процессов в орбите, повреждения её стенок и выявления состояния экстраокулярных мышц необходимо проведение КТ орбит.

При любых видах косоглазия необходима консультация невропатолога, по показаниям - консультация эндокринолога, отоларинголога.

Примеры формулировки диагноза

  • Паралитическое сходящееся посттравматическое косоглазие правого глаза с диплопией (паралич отводящего нерва).

  • Псевдопаралитическое расходящееся косоглазие с диплопией на фоне эндокринной миопатии.

Лечение

Лечение направлено на восстановление симметричного положения и подвижности глаз, устранение диплопии и вынужденного положения головы.

Немедикаментозное лечение

  • Упражнения по развитию подвижности глаз.

  • Упражнения по расширению поля одиночного видения.

  • Компенсация диплопии с помощью призматической коррекции.

  • Физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия, иглотерапия, рефлексотерапия, электростимуляция глазодвигательных мышц).

Медикаментозное лечение

Зависит от причины, вызвавшей несодружественное косоглазие, и проводится специалистом, у которого больной наблюдается по поводу основного заболевания (невропатологом, эндокринологом, отоларингологом).

Хирургическое лечение

  • Хирургическое лечение проводится при отсутствии противопоказаний со стороны основного заболевания, вызвавшего несодружественное косоглазие. Сроки проведения операции не ранее 8-10 мес от начала основного заболевания.

  • Перед проведением хирургического вмешательства (под наркозом или местным обезболиванием) проводится тракционный тест, выявляющий наличие пассивных движений глаза (отрицательный тест) или их отсутствие (положительный тест). Отрицательный тракционный тест свидетельствует об отсутствии механических препятствий движению глаза. В этом случае можно говорить о слабости мышцы, в сторону действия которой отсутствует или ограничено активное движение глаза, т.е. чаще всего это паралитическое или паретическое косоглазие, а также псевдопаралитическое косоглазие, не связанное с механическим препятствием для движения глаза (например, полный или частичный разрыв мышцы).

  • При отрицательном тракционном тесте делается пластика поражённой мышцы по Аветисову лоскутами соседних действующих мышц, либо операция по усилению поражённой мышцы и ослаблению её антагониста.

  • При положительном тракционном тесте необходима тщательная ревизия мышцы, являющейся препятствием для движения глаза в сторону действия её антагониста. При этом могут выявляться врождённый фиброз, рубцовое изменение мышцы, её ущемление между отломками костной орбиты при переломе. В этих случаях необходимо устранение препятствий функции мышцы-антагониста (ослабление фиброзной или рубцово изменённой мышцы, освобождение мышцы при её ущемлении. Через 1 нед после операции назначаются упражнения по развитию подвижности глаза и упражнения по расширению поля одиночного видения. Назначается при необходимости также физиотерапевтическое лечение. При наличии диплопии возможна коррекция призматическими линзами.

Примерные сроки нетрудоспособности

При необходимости хирургического лечения требуется госпитализация на 2 дня, или операция проводится под местным обезболиванием в амбулаторных условиях. Требуется освобождение от работы в течение 2-3 нед (в зависимости от условий работы и её характера).

Прогноз

Прогноз зависит от причины, вызвавшей косоглазие. Труднее всего поддаётся лечению двустороннее паралитическое косоглазие, в особенности врождённое. Хирургическое лечение, как правило, восстанавливает симметричное положение глаз, улучшает или восстанавливает подвижность глаза, избавляет от диплопии в главных направлениях взора (прямо и вниз).

1. Модифицировано по: Heckenlively J.R., Weleber R.G., Arden G.B. Testing Levels of the Visual System / In: Principles and practice of clinical electrophys-iology of vision. 2nd ed. Edi. by J.R. Heckenlively and G.B. Arden. The Mit Press: Cambridge, Massachusetts, London, 2006. P. 623-629.