Офтальмология. Национальное руководство

Методы коррекции аномалий рефракции представлены очками, КЛ и рефракционной хирургией.

Очковая коррекция - один из видов коррекции аметропий.

Линза - это оптическое прозрачное тело, ограниченное преломляющими поверхностями, из которых хотя бы одна является поверхностью вращения.

По форме преломляющих поверхностей линзы могут быть:

Выпуклые линзы (собирательные, или положительные) обладают свойством собирать падающие на них лучи, что используют при коррекции гиперметропии. Вогнутые (рассеивающие, или отрицательные) линзы рассеивают лучи света, из-за чего их используют для коррекции миопии. Цилиндрические линзы применяют для коррекции астигматизма. Призматические линзы находят применение для коррекции гетерофории.

По числу оптических зон очковые линзы подразделяют на:

По дизайну поверхности линзы делят на сферические и асферические.

Основная цель любой оптической коррекции аномалий рефракции - перемещение точки фокуса оптической системы глазного яблока на сетчатку.

Показания: миопия, гиперметропия, все виды сложного и смешанного астигматизма, пресбиопия, гетерофория, анизейкония.

Противопоказания относительные. К ним можно отнести младенческий возраст пациентов, некоторые психические заболевания, индивидуальную непереносимость очковых оправ.

Для назначения оптимальной очковой коррекции необходимо провести ряд исследований: определение остроты зрения каждого глаза; автоматическую рефрактометрию; определение степени и вида аметропии на основе субъективного метода; при необходимости - проведение медикаментозной циклоплегии для выключения аккомодации; уточнение максимальной остроты зрения в условиях диафрагмирования; подбор очков с учётом общих правил их назначения и индивидуальной переносимости.

Правила подбора очковой коррекции при различных видах аметропий

Миопия. При миопии слабой и средней степени (до 6,0 D), при нормальной аккомодационной способности, как правило, назначают либо полную очковую, либо субмаксимальную коррекцию в зависимости от существующей мотивации. Очковая коррекция для близи необходима при снижении запаса относительной аккомодации и зрительном дискомфорте. При миопии высокой степени (выше 6,0 D) назначают постоянную, индивидуально переносимую коррекцию для дали и для близи.

Гиперметропия. При гиперметропии слабой степени, отсутствии астенопических жалоб, высокой остроте зрения (0,9-1,0), устойчивом бинокулярном зрении очковая коррекция не показана.

При гиперметропии более 3,5 D назначают очки для постоянного ношения на 1,0 D меньше выявленной степени аметропии. При отсутствии косоглазия и амблиопии в возрасте 6-7 лет очки можно отменить.

Очковая коррекция необходима также при наличии астенопических жалоб и снижении остроты зрения хотя бы на одном глазу независимо от степени гиперметропии. Оптическая коррекция в этих случаях должна быть постоянной, очковые линзы подбирают с тенденцией максимальной компенсации аметропии с учётом индивидуальной переносимости (линза максимальной оптической силы, не снижающая остроты зрения).

При анизометропии назначают очковую коррекцию по субъективной переносимости, разница между оптической силой очковых линз не должна превышать 2,0-2,5 D. При высоких степенях анизометропии показана контактная коррекция или назначение анизейконических очков.

Астигматизм. Различные виды астигматизма, сопровождаемые снижением остроты зрения, считают показанием для назначения очковой коррекции.

При этом необходимо определение сферического и цилиндрического компонента коррекции и оси цилиндра. Величину сферического компонента определяют согласно общим правилам назначения очков при миопии и гиперметропии. Астигматический компонент коррекции назначают по субъективной переносимости с тенденцией к максимальным значениям.

Пресбиопия. При пресбиопии снижена зрительная работоспособность на близком расстоянии, возникают астенопические жалобы.

Для оптической коррекции применяют положительные очковые линзы с учётом предварительной очковой коррекции для дали.

При этом ориентируются на возрастные нормы. Первые очки с положительным компонентом +1,0 D назначают в возрасте 40-43 года, затем силу положительного стекла увеличивают на 0,5-0,75 D каждые 5-6 лет. В 60 лет положительный компонент коррекции составляет +3,0 D.

Цилиндрический компонент коррекции, как правило, остаётся без изменений.

Для коррекции пресбиопии существуют бифокальные очки, с зоной для дали и зоной для близи, что позволяет использовать их постоянно.

В настоящее время всё большее распространение для коррекции пресбиопии получают прогрессивные очковые линзы с переменной оптической силой.

Прогрессивная линза - это линза с постепенным изменением кривизны её поверхности сверху (зона для дали) вниз (зона для близи). Непрерывно изменяется и оптическая сила такой линзы.

Прогрессивная линза имеет три оптические зоны: зона для дали; зона зрения для близкого расстояния, обладает дополнительной оптической силой (так называемой аддидацией), обеспечивающей необходимую коррекцию для комфортного зрения вблизи; промежуточная зона, или «коридор прогрессии». Эти три зоны плавно переходят одна в другую и обеспечивают чёткое зрение на различных расстояниях. Однако наличие зон различной оптической силы приводит к появлению искажений на периферии линзы, что ограничивает поле чёткого зрения.

Гетерофория (дисбаланс глазодвигательных мышц). Коррекцию гетерофории призматическими оптическими элементами проводят в случае появления астенопических жалоб, т.е. явлений декомпенсации.

Призматическая коррекция также целесообразна при парезах глазных мышц и явлениях диплопии.

Коррекцию гетерофории осуществляют с помощью призм, основание которых располагается в стороне, противоположной отклонению глаза. При экзофории основание обращено кнутри, при эзофории - кнаружи и т.д. Перед назначением призматических элементов проводят коррекцию аметропии по общим правилам. Суммарную силу призматического компонента раскладывают поровну на оба глаза, при этом линии расположения призм совпадают, но основания призм располагаются в противоположных направлениях.

Анизейкония. Высокую степень анизейконии считают показанием для назначения анизейконической очковой коррекции, которую осуществляют с помощью очков специальной конструкции. В анизейконических очках применён принцип телескопических систем.

Критерии оптимального подбора очковой коррекции: высокая острота зрения; полноценные функции бинокулярного зрения; рефракционный баланс, определяемый с помощью дуохромного теста; хорошая переносимость, зрительный комфорт.

Основные преимущества очковой коррекции: доступность; отсутствие осложнений; возможность изменения силы очковых линз; обратимость эффекта.

Основные недостатки: изменение величины ретинального изображения с линзами высокой оптической силы; наличие призматического эффекта периферической части очковых линз, невозможность полной коррекции аметропий в случаях высоких степеней анизометропии.

Альтернативные методы: контактная коррекция аметропий; кераторефракционные операции.

Несмотря на широкое распространение различных видов рефракционных операций, проводимых с целью коррекции аметропий, КЛ остаются необходимым оптическим видом коррекции первичных и вторичных аметропий. В ряде случаев только с помощью КЛ можно достигнуть высоких функциональных результатов.

КЛ - это обладающее оптическими свойствами тело, изготовленное из химически инертного материала, имеющее форму чаши, которое помещается непосредственно на глазное яблоко.

Между задней поверхностью КЛ и поверхностью роговицы находится слой слёзной жидкости. Коэффициенты преломления материала, из которого изготовлена КЛ, слезы и роговицы очень близки, в результате чего формируется единая оптическая система. Лучи света преломляются только на её передней поверхности.

Преимущества КЛ по сравнению с очковой коррекцией: хорошая переносимость КЛ при коррекции любых степеней миопии и миопического астигматизма; минимальный эйконический эффект КЛ, что дает возможность полноценной оптической коррекции любых степеней анизометропии; КЛ не ограничивают поле зрения; в КЛ отсутствуют явления дисторсии и призменного эффекта периферии очковых линз; КЛ выгодно отличаются от очков в косметическом плане, так как не видны окружающим; необходимы для оптимального выполнения профессиональных обязанностей (актёры, спортсмены).

Цель контактной коррекции первичных и вторичных аметропий - достижение оптимального оптического эффекта, высокой остроты зрения и максимально возможных функциональных результатов.

Выделяют следующие показания к контактной коррекции: косметические (изменение цвета глаз с помощью тонированных или рисованных КЛ, маскировка косметических дефектов); профессиональные (невозможность использования очков при выполнении определённых видов профессиональной деятельности); медицинские.

Миопия. Контактную коррекцию широко применяют для коррекции этого вида аметропий. КЛ хорошо переносимы при любой степени миопии и анизометропии, обеспечивают высокий корригирующий эффект, способствуют улучшению функций бинокулярного зрения и аккомодационного аппарата.

Астигматизм. Жёсткие КЛ обладают рядом преимуществ по сравнению с очками в эффективности коррекции астигматизма. Слёзная плёнка между линзой и роговицей заполняет все неровности и компенсирует деформации передней поверхности роговицы. Для коррекции астигматизма в настоящее время также используются мягкие торические КЛ.

Гиперметропия. Показания к контактной коррекции при этом виде аметропий относительны. Размер изображения объектов на сетчатке с КЛ меньше, чем с очковым стеклом, что затрудняет адаптацию пациентов к КЛ. Целесообразно назначение КЛ при гиперметропической анизометропии.

Афакия. Контактная коррекция показана для этого вида аномалий рефракции при невозможности интраокулярной коррекции по каким-либо причинам.

Односторонняя афакия является частным случаем высокой анизометропии, при которой часто невозможна полноценная очковая коррекция. При этом преимущества КЛ по сравнению с очками неоспоримы из-за минимального изменения величины ретинального изображения по сравнению с очками и отсутствию призменного эффекта плюсового очкового стекла большой оптической силы.

Кератоконус. При кератоконусе контактная коррекция - оптимальное и наиболее эффективное средство оптической коррекции, обеспечивающее высокие зрительные функции и возможность полной реабилитации пациентов. КЛ при данном заболевании дают возможность коррекции неправильного роговичного астигматизма и значительного снижения уровня оптических аберраций, за счёт чего достигают высокого корригирующего эффекта.

Пресбиопия. Для коррекции пресбиопии применяют КЛ сложных конструкций (бифокальные и мультифокальные). Однако зрительный комфорт можно достигнуть далеко не во всех случаях. Для достижения успеха необходима достаточная мотивация со стороны пациента.

Аниридия и колобомы радужки. В этих случаях целесообразно применение КЛ с окрашенной периферической зоной и прозрачным зрачком, что обеспечивает косметический эффект, устраняет светобоязнь и повышает остроту зрения.

Помутнения роговицы и хрусталика. Косметические КЛ обладают маскирующим косметическим эффектом, их с успехом применяют при врождённых и посттравматических поражениях глаз.

Амблиопия. КЛ с окрашенной зрачковой зоной или высокой оптической силы применяют для полной или частичной окклюзии лучше видящего глаза.

Абсолютные: воспалительные заболевания переднего отрезка глаза - рецидивирующие кератиты, склериты, увеиты; непроходимость слёзных путей и дакриоциститы.

Относительные: блефариты (в том числе демодекоз); аллергические конъюнктивиты, весенний катар; синдром «сухого глаза»; птеригиум, пингвекула; дистрофические заболевания роговицы; СД; эпилепсия; психические заболевания.

Основные критерии подбора жёстких КЛ:

Общие принципы подбора жёстких КЛ: посадка жёстких КЛ должна быть центральной; подвижность не должна превышать 1,0-1,5 мм; линза не должна смещаться за границу зоны лимба; внутренняя поверхность линзы должна максимально соответствовать форме роговицы и обеспечивать оптимальный слёзный зазор в центре и на периферии.

Подбор жёстких КЛ осуществляют с помощью линз пробного набора. С помощью флюоресцеинового теста оценивают распределение слезы в подлинзовом пространстве, на основании чего определяют окончательные параметры жёстких КЛ (рис. 3.10, 3.11, см. цв. вклейку).

Оптическую силу КЛ уточняют с помощью дополнительной коррекции очковыми стёклами.

В результате непосредственного контакта линзы с поверхностью глазного яблока и формирования единой оптической системы с правильной сферической передней поверхностью возникает возможность реализации основного принципа контактной коррекции - принципа исправления нерегулярности передней поверхности роговицы и компенсация связанных с этим оптических аберраций. Наиболее показательна эффективность жёстких газопроницаемых КЛ при кератоконусе.

Эффективность контактной коррекции кератоконуса различна в зависимости от стадии его развития. В начальных стадиях, когда роговица прозрачная, с помощью жёстких КЛ удаётся исправить нерегулярность её поверхности и добиться высоких функциональных результатов. При появлении нарушений оптической однородности и прозрачности роговицы, её рубцовых изменений, в области вершины кератоконуса коррекция жёстких КЛ становится менее эффективной (рис. 3.12, см. цв. вклейку).

Подбор мягких КЛ основан в основном на данных офтальмометрии.

Оценивают положение и подвижность линзы на глазу при мигательных движениях. Подвижность должна быть в пределах 1,5-2,0 мм. Используют также пробу «тест смещения», когда линзу сдвигают на ¹/₂-¹/₃ её диаметра вверх; при хорошей посадке линза должна медленно возвращаться в центральное положение (рис. 3.13, см. цв. вклейку).

Мягкие КЛ в основном эффективны в случаях аметропий, когда астигматический компонент рефракции не превышает 2,0 D.

Основными причинами осложнений считают нарушение режима ношения КЛ и правил ухода за ними.

Выделяют следующие факторы, вызывающие осложнения при ношении КЛ: механические, гипоксические, токсико-аллергические, воспалительные и инфекционные.

Поверхностные эпителиальные повреждения (эпителиопатии) возникают в результате недостаточно адекватного подбора КЛ, часто в сочетании со снижением слезопродукции и стабильности прекорнеальной слёзной плёнки. При флюоресцеиновом тесте выявляют участки точечного окрашивания роговичной поверхности.

При ношении мягких КЛ выявляют верхнее и нижнее дугообразное окрашивание (параллельно лимбу). Окрашивание на 3 и 9 ч у лимба более типично для использования жёстких КЛ. Признаки эпителиопатии часто выявляют в области вершины кератоконуса на фоне ношения жёстких КЛ, особенно при недостаточном центральном слёзном зазоре (рис. 3.14, см. цв. вклейку).

При попадании инородного тела под КЛ на роговице обнаруживают типичные линейные поверхностные дефекты эпителия.

Возникновение явлений эпителиопатии требует прекращения использования КЛ на 2-3 дня и назначения антисептических препаратов, кератопластических средств и слезозаменителей.

Относительная гипоксия тканей под КЛ ведёт к нарушению роговичного метаболизма. Клиническими проявлениями гипоксии могут быть такие изменения, как эпителиальные микроцисты, отёк эпителия. Отмечают увеличение толщины роговицы как следствие стромального отёка, что может вызывать появление кругов светорассеяния, затуманивание и снижение остроты зрения.

Хроническому отёку роговицы сопутствует расширение краевой сосудистой сети перилимбальной зоны, с постепенным врастанием сосудов в роговицу (рис. 3.15, см. цв. вклейку). Это осложнение чаще возникает при ношении мягких КЛ (рис. 3.16, см. цв. вклейку).

При появлении симптомов, указывающих на гипоксию, необходимо изменить параметры КЛ для увеличения обмена слезы в подлинзовом пространстве и использовать КЛ с более высоким коэффициентом кислородной проницаемости. При появлении тенденции к врастанию сосудов при ношении мягких КЛ целесообразна замена их на жёсткие газопроницаемые линзы.

Аллергические реакции при использовании КЛ могут быть обусловлены компонентами, содержащимися в средствах ухода, а также некоторыми видами отложений на поверхности линзы. Материал КЛ инертен и очень редко становится причиной аллергической реакции.

Аллергические реакции при использовании КЛ могут проявляться в виде контактного аллергического конъюнктивита или гигантского папиллярного конъюнктивита (рис. 3.17, см. цв. вклейку).

При появлении указанных симптомов рекомендуют прекратить ношение КЛ. При использовании мягких КЛ возможен переход на жёсткие КЛ, линзы частой плановой замены или одноразовые линзы. Из средств ухода предпочтительней использовать пероксидные системы.

Медикаментозная терапия предполагает применение противоаллергических средств, глюкокортикоидных препаратов (при условии отмены КЛ), слезозаменителей.

Воспалительные и инфекционные осложнения при ношении КЛ возникают вследствие несоблюдения режима ношения и рекомендаций по уходу за КЛ. Наиболее часто встречаются бактериальные, вирусные, грибковые конъюнктивиты и кератиты.

Грозным осложнением является акантамёбный кератит, возникающий при использовании водопроводной воды при уходе за КЛ или плавании в линзах в водоёмах с непроточной водой, где обитает акантамёба.

На месте инфильтрата может образоваться язва роговицы, наиболее частая причина - инфицирование синегнойной палочкой. Язвы роговицы требуют стационарного лечения.

Для лечения используют специфическую фармакотерапию (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные, противопаразитарные средства), а также применяют противовоспалительные и противоаллергические препараты.

Воспалительный процесс в роговице при использовании КЛ может проявляться в виде возникновения мелких сероватого цвета стерильных инфильтратов. Их появление является следствием воспалительной реакции на микробные токсины, компоненты отложений на поверхности КЛ или некоторые составляющие растворов по уходу за КЛ. Инфильтрат состоит из воспалительных клеток, мигрирующих из лимбальных сосудов.

Необходимо отменить КЛ. Целесообразно применение антисептических и антибактериальных препаратов и НПВС. После излечения необходимо изменить режим ношения КЛ, использовать линзы частой плановой замены или одноразовые.

В целом необходимо отметить, что жёсткие КЛ вызывают осложнения в 3,5 раза реже, чем мягкие КЛ.

При хирургической коррекции аномалий рефракции возможны три точки приложения в глазу. Первая - это роговица и методы, изменяющие её оптическую силу. Вторая - это хрусталик и методы, меняющие его оптическую силу с сохранением или без сохранения самого хрусталика. Третья - склера и методы, изменяющие продольный или поперечный размер глаза.

Цель хирургической коррекции: уменьшение или устранение оптических нарушений.

Медицинские: анизометропия, антиметропия, астигматизм высокой степени, неэффективность и невозможность использования других средств коррекции.

Профессиональные. Это случается, когда применение очков и КЛ невозможно или нежелательно по условиям профессиональной деятельности при допустимости хирургических способов коррекции для профотбора в данной профессии.

Социальные. К ним можно отнести все остальные случаи, когда существует мотивация к хирургической коррекции аметропии.

Выделяют следующие противопоказания: заболевания, резко меняющие качество заживления тканей (коллагенозы); острые и хронические рецидивирующие заболевания роговицы и глаза в целом; врождённые заболевания роговицы и хрусталика (кератоконус, дистрофии, катаракта и т.п.); глаукома; СД (инсулинзависимая форма); психические заболевания; прогрессирующая аметропия.

Цель: привести в соответствие оптическую силу роговицы и существующую длину оптической оси глаза, чтобы фокус преломления лучей попал на сетчатку.

Наиболее популярный метод хирургической коррекции. Достоинства метода: эффективность, предсказуемость и стабильность результатов. Сущность метода состоит в том, что меняют оптическую силу роговицы путём её испарения (абляции) согласно заданному алгоритму операции. Для абляции используют лазерное излучение длиной волны 193 нм. В среднем необходимо аблировать от 12 до 20 мкм ткани роговицы для коррекции 1,0 D аметропии. При сферической миопии абляцию выполняют в заданной оптической зоне роговицы, несколько уплощая её. При гиперметропии кератоабляции выполняют преимущественно в параоптической зоне, делая её более выпуклой. При астигматизме производят торическую абляцию в одном из меридианов или в двух, но противоположно направленную. Всемирно принятые рекомендации для коррекции миопии от 1,0 до 10,0 D, для гиперметропии от 1,0 до 5,0 D и для астигматизма - до 5,0 D. Но эти границы могут быть расширены при применении так называемой мультифокальной или сохранной кератоабляции.

PRK (ФРК) (photorefractive keratectomy). Это процесс испарения стромы роговицы эксимерным лазерным излучением с целью изменения её кривизны. Предварительно с поверхности роговицы удаляют эпителий. Метод требует наложения КЛ или сменной повязки. Основное преимущество - сохранение значительной остаточной толщины роговицы. Основной недостаток - вероятность возникновения субэпителиальной фиброплазии.

LASEK (ЛАСЭК) (laser subepithelial keratectomy). Выполнение фотокератоабляции роговицы под прикрытием эпителиального слоя. Этот слой предварительно отслаивают в оптической зоне химическим путём (этиловый алкоголь) и отворачивают. После проведения фотоабляции эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место и накрывают КЛ на сутки. Основное преимущество по сравнению с ФРК - более быстрая реабилитация. Основной недостаток - длительное восстановление оптической функции эпителиального слоя.

LASIK (ЛАСИК) (laser in situ keratomileosis). Представляет собой сочетание ламеллярного среза роговицы определённого диаметра и фотокератоабляции. Ламеллярный срез роговицы выполняют на глубину 100-150 мкм микрокератомом. На ложе среза производят фотоабляцию. Затем укладывают ламеллярный лоскут на место. При данной процедуре важно соблюдать правило Барракера об остаточной толщине роговицы после кератоабляции, которая не должна быть менее 250 мкм. Основной недостаток - снижение модуля упругости роговицы. Основное преимущество - быстрая реабилитация и стабильность рефракционного результата (рис. 3.18, см. цв. вклейку).

EpiLASIK. Это проведение фотоабляции роговицы под эпителиальным поверхностным лоскутом. Предварительно формируют с помощью специального микрокератома ламеллярный лоскут, включающий эпителиальный слой, базальную пластинку и поверхностную часть боуменовой пластинки. После проведения фотоабляции ламеллярный лоскут укладывают на место. Основное преимущество - сохранение модуля упругости роговицы. Основной недостаток - неудачи в формировании полноценного лоскута и осложнения ФРК.

Осложнения при эксимерлазерной коррекции:

Это кольца или полукольца толщиной 0,25-0,45 мм и радиусом 6-8 мм из пластика, которые имплантируют в средние слои роговицы и тем самым растягивают и уплощают центральную зону. Применяют для коррекции миопии с эффектом от 3,0 до 8,0 D, в том числе при кератоконусе. Основное преимущество - обратимость, имплантаты могут быть легко удалены. Основной недостаток - наличие инородного тела в роговице (рис. 3.19, см. цв. вклейку).

Осложнения:

Метод состоит в нанесении передних радиальных надрезов вне оптической зоны роговицы на заданную глубину и при заданном количестве для уплощения роговицы в центре вследствие снижения упругости её каркаса. Это уплощение возникает под действием ВГД на ослабленную среднюю часть роговицы.

Показания: миопия и миопический астигматизм.

Применяемое количество радиальных надрезов от 3 до 12. Диапазон возможной коррекции аметропии от 1,5 до 8,0 D. Основной недостаток - снижение механической прочности роговицы. Основное преимущество - сохранение оптической зоны роговицы в интактном состоянии (рис. 3.20, см. цв. вклейку).

Осложнения:

Цель: изменить оптическую силу хрусталика глаза путём дополнений к нему или его замены.

Предполагает размещение в передней или задней камере глаза дополнительной линзы, позволяющей корригировать аметропию обоих знаков.

Показания: миопия более 10,0 D с астигматизмом или нет, гиперметропия более 5,0 D, невозможность применения кераторефракционных операций из-за небольшой толщины роговицы, неполное зрение. Существуют факичные ИОЛ, сферические для коррекции сферической аметропии и сфероцилиндрические - для коррекции сложного астигматизма. Основной недостаток - возможность развития вторичной гипертензии или катаракты. Основное преимущество - возможность повышения максимальной остроты зрения и сохранение аккомодации (рис. 3.21, см. цв. вклейку).

Осложнения:

Предполагает удаление прозрачного или изменённого хрусталика с заменой его на соответствующую ИОЛ, корригирующую аметропию. Показания такие же, как и при имплантации факичных ИОЛ. Основной недостаток - потеря аккомодации. Основное преимущество - возможность коррекции аметропий очень высокой степени (рис. 3.22, см. цв. вклейку).

Осложнения: