Офтальмология. Национальное руководство

Ретинальная отслойка.

Отслойка сетчатки - отделение слоя нейроэпителия от ПЭС, обусловленное скоплением между ними субретинальной жидкости.

Частота встречаемости отслойки сетчатки в популяции колеблется от 8,9 до 24,4 случая в год на 100 000 населения. Доля двусторонней отслойки сетчатки - от 0,3 до 30,0% (в среднем 10%). Миопическую рефракцию на глазах с регматогенной отслойкой сетчатки регистрируют в 40-82% случаев, регматогенную отслойку сетчатки на афакических глазах - в 30-50%, на артифакичных глазах - до 10% случаев.

Профилактика отслойки сетчатки сводится к ранней диагностике периферических витреохориоретинальных дистрофий сетчатки и других предрасполагающих к возникновению отслойки сетчатки факторов, своевременному проведению профилактических мероприятий, рациональному трудоустройству пациентов и динамическому наблюдению.

К наиболее опасным в плане возникновения отслойки сетчатки типам витреохориоретинальных дистрофий относят изолированные разрывы сетчатки, решётчатую дистрофию, дистрофию «след улитки», дегенеративный периферический ретиношизис.

К предрасполагающим факторам относят отслойку сетчатки в парном глазу, афакию или артифакию, особенно если запланировано проведение лазерной капсулотомии, миопию высокой степени, сопровождающуюся решётчатой витреохориоретинальной дистрофией, системные заболевания - синдром Марфана, синдром Стиклера.

К профилактическим методам лечения относят транспупиллярную аргоновую или диодную лазерную коагуляцию вокруг зон витреохориоретинальных дистрофий или разрывов (рис. 11.47, см. цв. вклейку) либо транссклеральную криопексию или диодную лазерную коагуляцию этих зон, проводимую под контролем непрямой офтальмоскопии со склерокомпрессией.

Скрининг не проводят.

По этиологии различают дистрофическую, травматическую и вторичную отслойку сетчатки.

Дистрофическую отслойку сетчатки называют также первичной, идиопатической или регматогенной (от греч. rhegma - разрыв). Для развития этого заболевания необходимо несколько определённых предрасполагающих факторов, среди которых важнейшая роль принадлежит дистрофическим процессам в сетчатке, наследственности, дефектам эмбрионального развития.

Вторичная отслойка сетчатки может возникать при различных патологических процессах в глазу: воспалительных, онкологических и др.

Кроме того, выделяют тракционную отслойку сетчатки, возникающую в результате тракции сетчатки вследствие патологической витреоретинальной адгезии, и экссудативную отслойку сетчатки, при которой сетчатка отделяется от пигментного эпителия под воздействием жидкости, проникающей из сосудов сетчатки и/или сосудистой оболочки. Однако это деление условно, так как тракционная отслойка сетчатки при выраженной тракции может перейти в регматогенную отслойку сетчатки в результате формирования разрыва в зоне прикрепления шварты. Экссудативная отслойка сетчатки может перейти в регматогенную отслойку сетчатки при формировании разрыва в зоне некроза.

По степени распространённости выделяют локальную (рис. 11.48, см. цв. вклейку), распространённую, субтотальную и тотальную отслойку сетчатки. По виду выделяют плоскую, высокую, пузыревидную; по отношению к макулярной зоне - с захватом макулярной зоны, без захвата макулярной зоны.

По давности существования выделяют свежую, несвежую и старую отслойку сетчатки.

Как показали исследования, любая отслойка сетчатки сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПвР).

В 1983 г. Терминологическим комитетом ретинального общества (The Retina Society Terminology Committee) была предложена классификация ПВP (табл. 11.3).

Таблица 11.3. Классификация Терминологического комитета peтинaльнoгo общества (1983)

В настоящее время используют классификацию, в которой ПВР в зависимости от анатомической локализации по отношению к задней границе витреального базиса делят на переднюю и заднюю. В табл. 11.4 представлена классификация, предложенная Р. Махамером и соавт. в 1991 г.

Таблица 11.4. Степени пролиферативной витреоретинопатии по Махамеру Р. и соавт. (1991)

* Затронутые пространства описывают по часовому циферблату.

Причина регматогенной отслойки сетчатки - отверстие в сенсорной сетчатке, при этом жидкость из СТ проникает через разрыв и отслаивает сенсорную сетчатку от пигментного эпителия, отслойка при этом имеет выпуклую поверхность и выпуклые контуры.

Среди факторов, предрасполагающих к её возникновению, ведущая роль принадлежит периферическим витреохориоретинальным дистрофиям. Наиболее опасные из них - изолированные разрывы сетчатки, решётчатая дистрофия и периферический дегенеративный ретиношизис.

Травматическая отслойка сетчатки развивается вследствие прямой травмы глазного яблока - контузии или проникающего ранения.

Вторичная (экссудативная или тракционная) отслойка сетчатки - следствие заболеваний глаза: новообразований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии и др.

Основной патогенетический фактор в развитии дистрофической отслойки сетчатки - её разрыв или отрыв от зубчатой линии, через которые поступает жидкость из разжиженного СТ в субретинальное пространство. Разрывы сетчатки, возникающие вследствие витреоретинальных динамических тракций на фоне задней отслойки СТ, чаще располагаются в верхней половине глазного дна, в основном с наружной стороны. По виду такие разрывы клапанные, при неполном клапанном разрыве - L-образные, если же клапан полностью оторван, то он приобретает вид разрыва с крышечкой. Отрывы относят к периферическим разрывам вдоль зубчатой линии с прикреплением СТ к заднему краю разрыва.

Разрывы, захватывающие зону от 90° и более, относят к гигантским разрывам (рис. 11.49, см. цв. вклейку). Разрывы, возникающие при длительно существующей атрофии сетчатки, имеют вид круглых или овальных отверстий, которые располагаются с наружной стороны глазного дна. Разрывы могут быть как единичными, так и множественными.

Тракционная отслойка сетчатки возникает вследствие натяжения сетчатки витреоретинальными тяжами и/или швартами.

Экссудативная отслойка сетчатки образуется в результате отделения сенсорной сетчатки от пигментного эпителия жидкостью, проникающей из сосудов сетчатки или сосудистой оболочки.

Предвестники регматогенной отслойки сетчатки - вспышки или фотопсии, возникающие при задней отслойке СТ. Если при этом разрывается ретинальный сосуд и возникает кровотечение, то пациент отмечает появление чёрных точек или летающих мушек. Затем появляются жалобы на завесу или вуаль перед глазом с последующим снижением зрения. При регматогенной отслойке сетчатки отмечают снижение ВГД в среднем на 5 мм рт.ст., в СТ наблюдают симптом «табачной пыли» - плавающие глыбки пигмента. Свежая отслоённая сетчатка имеет выпуклую поверхность и контуры, она несколько мутная, рисунок сосудистой оболочки не просматривается, сетчатка подвижная при движении глазного яблока (см. рис. 11.48, цв. вклейка). Начинается отслойка сетчатки у зубчатой линии, прогрессирует до ДЗН, затем распространяется вокруг диска. Разрывы видны как ярко-красные дефекты сетчатки различной конфигурации, при этом отслойка сетчатки прогрессирует быстрее, если разрыв располагается в верхнем отделе глазного дна. Отслойки, происходящие из нижних разрывов, прогрессируют значительно медленнее, поэтому при этой локализации более вероятно появление пигментных демаркационных линий. Первичные разрывы располагаются в верхнем наружном квадранте в 60% слу чаев, в верхнем внутреннем - в 15%, нижнем наружном - в 15%, нижнем внутреннем - в 10% случаев. При длительно существующей отслойке сетчатки появляются вторичные дистрофические изменения сетчатки в виде её истончений и интраретинальных кист, возможно появление линий самоотграничений, которые формируются при существовании отслойки сетчатки более 3 мес.

ПВР развивается на внутренней поверхности сетчатки при пролиферации и сокращении эпиретинальных мембран, клинически определяемых деструкцией СТ, складками сетчатки, её ригидностью и ограничением подвижности. При длительно существующей отслойке сетчатки возможно развитие картины токсико-аллергического увеита.

Развитие тракционной отслойки сетчатки, как правило, не сопровождается появлением фотопсий и плавающих помутнений, прогрессирование изменений в поле зрения медленное. Отслоённая сетчатка имеет вогнутую поверхность и контуры, редко распространяется до зубчатой линии, разрывы отсутствуют, наибольшую приподнятость сетчатка имеет в области витреоретинальной тракции.

Экссудативная отслойка сетчатки также характеризуется отсутствием фотопсий, однако изменения поля зрения возникают внезапно и быстро прогрессируют. Отслоённая сетчатка имеет выпуклую форму, поверхность её гладкая, уровень субретинальной жидкости довольно высокий и может достигать задней поверхности хрусталика, разрывы отсутствуют. Сетчатка очень подвижна, характерен симптом перемещения жидкости под сетчаткой в зависимости от положения тела.

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

Физикальное обследование включает:

Электрофизиологические методы: определяют порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва, производят ЭPГ.

Основное значение функциональных исследований зрительно-нервного анализатора при отслойке сетчатки заключается в возможности прогноза оперативного лечения, контроля динамики функционального состояния сетчатки и оценки конечных функциональных результатов операции. Считают плохим прогностическим признаком повышение порога электрической чувствительности выше 500-600 мкА, что указывает на тяжёлые дистрофические изменения сетчатки. Особенно важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование электрической чувствительности при помутнении оптических сред глаза. Определение электрической чувствительности даёт возможность судить о функциональном состоянии внутренних слоёв сетчатки, а лабильность - преимущественно о состоянии аксиального пучка зрительного нерва.

Патологические изменения сетчатки при её отслойке приводят к изменениям результатов ЭРГ, поэтому ЭРГ приобрела важное прогностическое значение в тех случаях, когда диагностика затруднена при использовании традиционных методов исследования, в том числе при офтальмоскопии и УЗИ. При ограниченных отслойках сетчатки отмечают редуцирование амплитуды b-волны ЭРГ, степень снижения которой зависит от количества сохранившихся рецепторов. Существует зависимость амплитуды ЭРГ от распространённости отслойки сетчатки - чем обширнее отслойка, тем ниже амплитуда b-волны, при тотальных отслойках сетчатки ЭРГ, как правило, не регистрируют.

Проводят УЗИ отслоившейся сетчатки.

При прозрачных преломляющих средах глаза и подозрении на отслойку сетчатки, возникающем при офтальмоскопии, эхографию проводят в основном для дифференциации первичной отслойки сетчатки с вторичной, вызванной объёмным образованием сосудистой оболочки или иным патологическим внутриглазным процессом.

Эхография позволяет количественно определить высоту, распространённость и конфигурацию отслойки сетчатки.

При помутнении преломляющих сред глаза или заращении зрачка эхография - основной и часто единственный метод диагностики отслойки сетчатки.

При одномерной обзорной эхографии (А-сканирование) диагноз отслойки сетчатки основывается на стойкой регистрации изолированного эхосигнала от отслоённой сетчатки, отделённого участком изолинии от эхосигналов заднего комплекса, обусловленных отражением ультразвука от склеральной капсулы и ретробульбарных тканей.

На двухмерных эхограммах глаза (В-сканирование) отслоённая сетчатка видна в виде плёнчатого образования в СТ, часто соединяющегося с изображением оболочек глаза в местах, соответствующих зубчатой линии и краям ДЗН. Такая эхография позволяет определить конфигурацию отслойки сетчатки, в частности определить V- и Т-образную отслойку, а также её подвижность.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состояниями.

Показание для консультации других специалистов - случаи вторичной отслойки сетчатки, возникающей на фоне соматического заболевания.

Правый глаз: несвежая субтотальная пузыревидная отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны, ПВP С1.

Возможно хирургическое и лазерное лечение регматогенной и/или тракционной отслойки сетчатки.

Лечение регматогенной и тракционной отслойки сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, оттягивающие сетчатку в полость СТ.

При вторичной отслойке проводят лечение, направленное на купирование патологического процесса, приведшего к отслойке сетчатки.

Наличие регматогенной отслойки сетчатки - безусловное показание к госпитализации для проведения хирургического и лазерного лечения в течение одной недели. В случаях свежей регматогенной отслойки сетчатки с верхними разрывами и высокой остротой зрения госпитализацию необходимо проводить в ускоренном порядке.

При регматогенной отслойке сетчатки применяют аргоновую или диодную лазерную коагуляцию сетчатки, используемую в случаях локальных отслоек сетчатки, расположенных, как правило, в нижних отделах глазного дна. Цель этого вмешательства - формирование прочного хориоретинального рубца, который отграничивает отслойку сетчатки и препятствует дальнейшему её распространению.

Используемые хирургические методы лечения отслойки сетчатки условно можно разделить на экстрасклеральные, интравитреальные и комбинированные.

К экстрасклеральным вмешательствам относят локальное пломбирование, циркулярное вдавление и их сочетание, осуществляемые в основном с помощью специально разработанных силиконовых жгутов и пломб различной конфигурации, а также баллонирование (баллонная ретинопексия). Цель этих вмешательств - блокирование разрыва сетчатки в результате вдавления наружных оболочек глаза и хориоидеи до соприкосновения с отслоённой сетчаткой в зоне разрыва. На рис. 11.50 (см. цв. вклейку) виден вал вдавления, образованный циркляжным жгутом. Полноценное блокирование разрыва и образование вокруг него хориоретинального рубца в результате локального асептического воспаления препятствуют протеканию субретинальной жидкости под сетчатку. При необходимости операцию сочетают с выпусканием субретинальной жидкости, транссклеральной криопексией или диодно-лазерной коагуляцией сетчатки.

К интравитреальным методам лечения отслойки сетчатки относят витрэктомию, цель которой - удаление изменённого СТ, иссечение задней гиалоидной мембраны, ослабление витреоретинальных тракций посредством рассечения эпиретинальных мембран и/или ретинотомии, эндолазерокоагуляцию, интравитреальную тампонаду с помощью воздуха, расширяющихся газов или их смеси, жидкими перфлюкарбонами или силиконовым маслом. Данные методы показаны при:

Сроки нетрудоспособности после проведённой операции по поводу отслойки сетчатки составляют от 1 до 1,5 мес в зависимости от состояния оперированного глаза, вида операции и характера трудовой деятельности пациента.

В послеоперационном периоде проводят местную противовоспалительную, антибактериальную и репаративную терапию. Через 1 мес возможно проведение курсов лечения, направленных на повышение зрительных функций и включающих назначение антиоксидантов, витаминов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

Рекомендовано строгое ограничение физической нагрузки, исключены наклоны вниз, поднятие тяжестей, занятия спортом, связанные с сотрясением тела, посещение бани и сауны в течение 1,0-1,5 мес после операции по поводу отслойки сетчатки; в дальнейшем возможно расширение физической нагрузки после консультации с лечащим врачом. В случае ухудшения зрения, появления завесы перед оперированным глазом необходимо срочно обратиться к офтальмологу. Рекомендован периодический осмотр второго глаза с целью ранней диагностики разрывов или возможной отслойки сетчатки.

Основной фактор, ответственный за конечные зрительные функции после успешного прилегания сетчатки, - состояние макулярной зоны и продолжительность её вовлечения в процесс. В случае если отслойка сетчатки не захватывает макулу, прогноз в отношении остроты зрения хороший. В случае распространения отслойки сетчатки на макулу возможность восстановления зрительных функций по сравнению с дооперационной остротой зрения незначительна.