Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5125-0 |
Аннотация
Издание представляет собой сокращённую версию книги "Офтальмология. Национальное руководство", вышедшей под эгидой Общества офтальмологов России и Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России.
В книгу вошли общие и частные вопросы офтальмологии, содержащие объединённую согласованную позицию ведущих отечественных специалистов. Подробно описана клиническая картина заболеваний, даны рекомендации по диагностике, лечению и профилактике отдельных нозологических единиц, разработанные ведущими офтальмологами России.
В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей участвовали специалисты-офтальмологи - сотрудники НИИ глазных болезней, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Фёдорова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РМАНПО, кафедр офтальмологии ведущих вузов страны.
Предназначено врачам-офтальмологам, а также интернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских вузов.
1.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ И ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА
Важнейшее значение в установлении диагноза глаукомы имеет состояние офтальмотонуса и гидродинамики глаза.
Определение
ВГД - уровень офтальмотонуса в глазу. Состояние ВГД зависит от продукции, циркуляции, оттока внутриглазной жидкости и давления в эписклеральных венах. Для интегральной оценки офтальмотонуса различают следующие показатели:
Статистическая норма истинного ВГД составляет 10-21 мм рт.ст.
Целевое давление определяют эмпирически с учётом всех факторов риска, имеющихся у данного больного. Целевое давление, так же как и толерантное, не должно оказывать на глазное яблоко повреждающего действия.
Синоним
Определение уровня офтальмотонуса.
Обоснование
Исследование ВГД - важнейшая характеристика состояния гидродинамики глаза.
Цель
Оценка уровня ВГД и показателей гидродинамики глаза.
Показания
Изменения уровня ВГД и показателей гидродинамики глаза - основные диагностические критерии, используемые для раннего выявления и мониторинга глаукомы.
Противопоказания
Инфекционные заболевания глаз, эрозивные, буллёзные и другие изменения роговой оболочки, нарушающие её целостность и сферичность.
Подготовка
Измерение ВГД методом апланационной тонометрии требует применения местных анестетиков, которые могут оказывать влияние на уровень офтальмотонуса у чувствительных больных. В этих случаях следует повторить измерение через 15 и 30 мин. У детей местной анестезии недостаточно, нужно применять общую анестезию. Для тонометрии по Маклакову применяют красители для нанесения на площадки тонометра (колларгол♠, метиленовый синий♠), для тонометрии по Гольдману в конъюнктивальную полость закапывают раствор флюоресцеина натрия.
Методика
Метод тонометрии основан на взаимосвязи между ВГД и усилием, необходимым для деформации нормальной кривизны роговицы на определённую величину. Деформация может быть получена путём апланации (при использовании тонометров Маклакова и Гольдмана).
Наиболее часто используемые методики измерения офтальмотонуса:
В России в качестве стандартной методики измерения ВГД принята тонометрия по Маклакову с применением апланационного тонометра массой 5 и 10 г того же автора. После местной анестезии площадку тонометра с нанесённым на неё красителем устанавливают на роговицу. Затем с помощью измерительной линейки Поляка (Рт) или Нестерова и Егорова (Ро) на бумаге измеряют отпечаток диаметра зоны без красителя.
Наиболее часто в мире используют апланационный тонометр Гольдмана, смонтированный на щелевой лампе. После закапывания местного анестетика и флюоресцеина ручку со шкалой прибора поворачивают до тех пор, пока в результате апланации роговицы оба полукруга окрашенных флюоресцеином менисков слезы не соприкоснутся внутренними краями. Значение ВГД считывают со шкалы прибора.
Πри бесконтактной тонометрии используется принцип деформации поверхности роговицы с помощью воздействия импульсной струи воздуха. Время экспозиции от 1 до 3 мс. Поскольку это составляет 0,002 сердечного цикла, источником значительной вариабельности может служить глазной пульс. Местной анестезии не требуется. Бесконтактная тонометрия не рекомендуется для экспертной оценки офтальмотонуса у пациентов с глаукомой. Может использоваться для скрининга.
Динамическая контурная тонометрия по Паскалю - модификация контактной тонометрии, исключающая влияние толщины роговицы на показатели измерения ВГД. Давление, оказываемое датчиком тонометра на роговицу, не превышает 1 г.
При подозрении на глаукому суточную тонометрию проводят без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, составляет не менее трёх утренних и трёх вечерних. Исследования можно проводить дискретно с перерывом в течение 1 нед или 10 дней.
При проверке эффективности медикаментозного режима у больных с установленным диагнозом глаукомы суточную тонометрию производят утром и вечером до инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель.
Факторы, влияющие на результат
У детей офтальмотонус возрастает приблизительно на 1 мм рт. ст. за 2 года в период от рождения до 12-летнего возраста, увеличиваясь от 6-8 мм рт.ст. при рождении до 12±3 мм рт.ст. к 12 годам. Принято считать, что у взрослых ВГД повышается после 40 лет приблизительно на 1 мм в течение каждого последующего десятилетия жизни.
Динамика офтальмотонуса подчинена циркадианному циклу, максимум которого можно наблюдать в промежутке 8-11 ч утра, а минимум - от полуночи до 2 ч утра. Этот цикл в большей степени зависит от цикла сна, чем от цикла бодрствования (в дневное время). Суточные колебания могут составлять 3-5 мм рт.ст., размах колебаний при глаукоме - более 5 мм рт.ст.
Характеристики роговицы, влияющие на измерения ВГД: толщина, кривизна и содержание жидкости в ней. Определённое значение придают биомеханическим, эластичным свойствам роговой оболочки.