Офтальмология. Национальное руководство

Вирусные конъюнктивиты относятся к часто встречаемым инфекционным поражениям глаз. Протекают в виде эпидемических вспышек и эпизодических заболеваний, часто в виде конъюнктивитов различной степени тяжести.

Эпидемический кератоконъюнктивит - это инфекционное воспаление конъюнктивы, вызванное аденовирусами и характеризующееся острым началом, выраженным раздражением глаза, светобоязнью, гиперемией, фолликулярной/папиллярной реакцией, типичной картиной субэпителиальных инфильтратов, околоушной аденопатией.

В30.0. Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н19.2).

Эпидемический кератоконъюнктивит - это высококонтагиозная госпитальная инфекция, более 70% больных заражаются в медицинских учреждениях. Источником инфекции является больной кератоконъюнктивитом. Инфекция распространяется контактным путём, реже воздушно-капельным. Факторами передачи возбудителя являются инфицированные руки персонала, глазные капли многократного использования, инструменты, приборы, глазные протезы, КЛ.

Предупреждение внутрибольничной аденовирусной инфекции включает противоэпидемические мероприятия и меры санитарно-гигиенического режима.

Возбудителями эпидемического кератоконъюнктивита являются аденовирусы серотипов 8, 11, 19 и др. Длительность инкубационного периода - 3-14, чаще 4-7 дней. Продолжительность заразного периода - 14 дней.

Начало заболевания острое, обычно поражаются оба глаза: сначала один, через 1-5 дней второй. Больные жалуются на резь, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение. Веки отёчны, конъюнктива век умеренно или значительно гиперемированная, нижняя переходная складка инфильтрированная, складчатая, в большинстве случаев выявляют мелкие фолликулы или сосочки и точечные кровоизлияния.

Через 5-9 дней от начала заболевания развивается II стадия болезни, сопровождаемая появлением характерных точечных инфильтратов под эпителием роговицы (в 80% случаев).

Региональная аденопатия - увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов - появляется на 1-2-й день заболевания почти у всех больных. Поражение респираторного тракта отмечается у 5-25% больных. Длительность эпидемического кератоконъюнктивита до 3-4 нед.

В связи с высокой контагиозностью инфекции необходимо учитывать информацию о вспышках эпидемического керато-конъюнктивита, контакте пациента непосредственно с больным кератоконъюнктивитом или ЛС и инструментами, применяемыми для его лечения.

Лабораторные исследования при острых вирусных конъюнктивитах (аденовирусных, герпесвирусных) включают метод определения флюоресцирующих антител в соскобах с конъюнктивы, метод полимеразной цепной реакции и, реже, метод выделения вируса с применением аденодетектора полимеразной цепной реакции (RPS).

Сопряжено с трудностями, так как не существует ЛС селективного воздействия на аденовирусы. Основное место занимают препараты широкого противовирусного действия - интерфероны (локферон, офтальмоферон и др.). Капли офтальмоферона, первые стабильные глазные капли рекомбинантного интерферона, включают также блокатор Н₁-рецепторов гистамина (дифенгидрамин) и антисептические (борная кислота) компоненты. Изготовлены на полимерной основе, обеспечивающей пролонгацию ЛС, и выполняют роль искусственной слезы. Проводят инстилляции 6-8 раз в сутки, на 2-й неделе уменьшая до 3-4 раз в сутки. Применяют также индукторы интерферона. В остром периоде дополнительно назначают олопатадин 2-3 раза в сутки и принимают антигистаминные препараты внутрь в течение 5-10 дней. При тенденции к образованию плёнок и в период роговичных высыпаний назначают глюкокортикоиды (дексаметазон) или НПВС - диклофенаклонг (диклофенак) 2 раза в сутки. При роговичных поражениях применяют капли оптив (КМЦ), тауфон, корнерегель (декспантенол) 2 раза в сутки. В случаях недостатка слёзной жидкости применяют в течение длительного периода времени слезозамещающие препараты несколько раз в сутки: искусственная слеза (гипромеллоза), хилабак (гиалуроновая кислота), систейн-баланс.

Эпидемический кератоконъюнктивит - острозаразное вирусное заболевание. Необходимы строгие санитарно-гигиенические меры для предупреждения заражения окружающих.

Благоприятный при рациональной терапии. Это позволяет исключить или уменьшить тяжесть роговичных поражений и возможность развития синдрома «сухого глаза», в случаях формирования псевдомембран или мембран на конъюнктиве может образовываться симблефарон или окклюзия канальцев. Длительное применение препарата офтальмоферон (интерферон + димедрол) - 2 раза в день в течение 2 мес) позволяет предупредить формирование сухого кератоконъюнктивита.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка.

Аденовирусный конъюнктивит - это воспаление конъюнктивы, вызванное аденовирусами, характеризующееся острой фолликулярной воспалительной реакцией конъюнктивы и обычно сочетающееся с поражением верхних дыхательных путей и лихорадкой.

В30.1. Аденовирусный конъюнктивит.

Заболевание протекает легче, чем эпидемический кератоконъюнктивит, и редко вызывает вспышки госпитальной инфекции.

Раннее выявление случаев аденовирусного конъюнктивита в стационаре и дома. Изоляция при единичных заболеваниях или карантин при вспышках; противоэпидемические меры.

Возбудители аденовирусного конъюктивита - аденовирусы серотипов 3, 4, 7. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путём, реже контактным.

Симптомы заболевания сходны с начальными клиническими проявлениями эпидемического кератоконъюнктивита, но их интенсивность значительно ниже: отделяемое скудное, конъюнктива гиперемирована и инфильтрирована умеренно, фолликулов немного, они мелкие, иногда отмечаются точечные кровоизлияния. У 50% больных обнаруживают региональную аденопатию околоушных лимфатических узлов. На роговице могут появляться точечные эпителиальные инфильтраты, но они исчезают бесследно.

Характерна общая симптоматика: поражение респираторного тракта с повышением температуры тела и головной болью.

При сборе анамнеза следует уточнить, был ли контакт с больным острым конъюнктивитом или фарингоконъюнктивитной лихорадкой.

Клинически чаще аденовирусный конъюнктивит протекает как конъюнктивит средней тяжести, почти всегда сочетается или следует за фарингоконъюнктивитной лихорадкой, роговица поражается реже (у 30% больных), чем при эпидемическом кератоконъюнктивите, и носит характер лёгких эпителиальных очагов, исчезающих к концу заболевания.

В лабораторных исследованиях используют метод флюоресцирующих антител в соскобах с конъюнктивы, метод полимеразной цепной реакции. Используется аденодетектор RPS.

Включает инстилляции офтальмоферона^♠ (интерферон) 6-8 раз в день, затем - 3-4 раза в день. Спустя неделю добавляют дексапос^♠, или офтан дексаметазон^♠, или диклофенаклонг^♠ (диклофенак). При особенно остром начале заболевания добавляют противоаллергические капли: опатанол (олопатадин) или сперсаллерг 2 раза в день в течение 4-5 дней. Со 2-й недели и длительное время, до 6-8 нед, 2 раза в день применяют слезозаместители: хилабак^♠ (гиалуроновая кислота), искусственная слеза^♠ (гипромеллоза), систейн-баланс^♠, офтолик^♠.

Аденовирусный конъюнктивит - острозаразное заболевание, передающееся воздушно-капельным или контактным путём. Необходимы санитарно-гигиенические меры для предупреждения заражения окружающих.

Благоприятный, роговичных помутнений обычно не возникает. Нарушение слёзной плёнки, возникающее примерно у 80% больных, требует длительного, до 6-8 нед, применения слезозаместителей.

Острый геморрагический конъюнктивит.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит - острое инфекционное воспаление конъюнктивы, вызывается энтеровирусом 70, характеризуется острым воспалением конъюнктивы с подконъюнктивальными, обычно обширными, кровоизлияниями.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит описан сравнительно недавно, в период первой пандемии (1969-1971). Высококонтагиозное заболевание. Наблюдается преимущественно в виде вспышек в офтальмологических учреждениях, распространяется быстро и захватывает большие территории.

Учитывая высокую контагиозность и преимущественное заражение в глазных учреждениях, большую роль в предупреждении распространения инфекции играет эпидемиологическая грамотность всех звеньев медицинского персонала и населения.

Возбудителем эпидемического геморрагического конъюнктивита является вирус из группы пикорнавирусов - энтеровирус 70.

Начало острое, сначала поражается один глаз, через 8-24 ч - второй. Вследствие сильной боли и светобоязни больной обращается за помощью уже в первый день. Отделяемое с конъюнктивы слизистое, конъюнктива резко гиперемирована, особенно характерны подконъюнктивальные кровоизлияния: от точечных петехий до обширных геморрагий.

Анамнез и клиническая картина настолько характерны, что позволяют эпидемический геморрагический конъюнктивит диференцировать от других острых конъюнктивитов.

Применяются противовирусные глазные капли интерферона - офтальмоферон в сочетании с противовоспалительными средствами. Продолжительность лечения - 9-14 дней.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит - высокозаразное заболевание, болезнь передаётся контактным путём. Необходимы строгие санитарно-гигиенические меры как при острозаразных болезнях.

Несмотря на драматическое развитие заболевания, прогноз благоприятный, выздоровление обычно без последствий.

Герпесвирусный конъюнктивит - это острое воспаление конъюнктивы, возникающее при первичном глазном инфицировании вирусом герпеса или как рецидив ранее перенесённой герпесвирусной инфекции.

В00.5. Герпетическая болезнь глаз.

Герпесвирусные заболевания глаз относятся к числу высокораспространённых заболеваний. Вместе с тем диагноз герпетического конъюнктивита ставится не часто. В отличие от герпетического кератита клиника герпетического конъюнктивита менее характерна, что приводит к гиподиагностике этого заболевания.

Профилактику герпетического конъюнктивита в практическом плане, видимо, следует рассматривать как профилактику рецидивов: поддержание общей противоинфекционной защиты организма и исключение факторов риска рецидивов: переохлаждения организма, простудных заболеваний, длительной инсоляции, состояния стресса, травм конъюнктивы и роговицы.

По клинической картине различают герпетический конъюнктивит:

Возбудителями герпетических заболеваний глаз являются вирус простого герпеса 1, реже вирус простого герпеса 2. Заражение происходит половым путём или по цепочке руки-глаз. Возможно заражение через плаценту, но более часто новорождённый инфицируется при родах.

Вирус простого герпеса, попадая на конъюнктиву или кожу век, проникает затем в тройничный узел и там уже переходит в латентное состояние. Заставить его активироваться способны любые неблагоприятные условия: переохлаждение или перегревание, стресс или инфекция, беременность, высокая доза алкоголя.

Первичная инфекция вирусом простого герпеса возникает обычно в раннем детстве и типично протекает как односторонний острый конъюнктивит или блефароконъюнктивит.

При рецидивирующих герпетических конъюнктивитах у взрослых более выразительна клиническая клиника везикулёзно-язвенного герпетического конъюнктивита с повторным высыпанием герпетических пузырьков, их вскрытием и обратным развитием без рубцевания.

Фолликулярный герпетический конъюнктивит трудно отличить от аденовирусного. Для герпетического конъюнктивита характерны следующие признаки: поражён один глаз, в патологический процесс часто вовлекаются края век, кожа, роговица. Отделяемое с конъюнктивы незначительное, слизистое, склонность к длительному рецидивирующему течению.

Катаральная форма герпетического конъюнктивита характеризуется бурным течением и меньшей продолжительностью. Часто рецидивирующие формы могут протекать как фолликулярный или везикулёзно-язвенный конъюнктивит и обычно сопровождаются кератитом (стромальным, язвенным, кератоувеитом).

Анамнез. Характерно рецидивирующее течение заболевания. В 90% случаев поражается один глаз. Поражение глаза часто сочетается с высыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Клиническая картина конъюнктивита нехарактерна, так как фаза высыпания герпетических пузырьков проходит очень быстро.

В терапии герпетических конъюнктивитов и кератитов рекомендуется применять препараты широкого противовирусного спектра действия, интерфероны (офтальмоферон^♠) и препарат специфического противогерпетического действия зирган^♠ (ганцикловир), глазной гель, обладающий более высокой активностью и значительно лучшей переносимостью по сравнению с ацикловиром в виде глазной мази. При тяжёлых рецидивирующих формах конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов применяют сочетание: зирган^♠ 5 раз в день + офтальмоферон 6-8 раз в 1-е сутки, 4-6 раз в последующие. Внутрь назначают валацикловир (таблетки по 500 мг) 2 раза в сутки или ацикловир (таблетки по 500 мг) 5 раз в сутки, курс 5 дней.

Дополнительное: при бурном начале заболевания - диклофенаклонг (диклофенак), глазные капли, 2 раза в день. При аллергическом раздражении век - гель аллергоферон на кожу век. При вторичной бактериальной инфекции конъюнктивы, которая выявляется у 30% больных с герпетическими конъюнктивитами, - витабакт^♠ (пиклоксидин), офтаквикс^♠ (левофлоксацин), зимар^♠ (гатифлоксацин) или вигамокс^♠ (моксифлоксацин).

Герпетический конъюнктивит - рецидивирующее заболевание. Основным в профилактике является исключение факторов риска рецидивов.

Однократная атака герпетического конъюнктивита обычно заканчивается благоприятно. При повторных рецидивах частота обострений возрастает, а тяжесть течения увеличивается, может приводить к рубцеванию конъюнктивы и сочетанному поражению роговицы.