Офтальмология. Национальное руководство

Комплексное обследование слезопродуцирующего аппарата глаза включает оценку стабильности прероговичной слёзной плёнки и измерение секреции слёзной жидкости (суммарной, а также при необходимости основной и рефлекторной).

Проба Норна (Norn M.S., 1969), break-up time (BUT).

Проба основана на регистрации частоты возникновения разрывов прероговичной слёзной плёнки, подкрашенной раствором флюоресцеина натрия.

Определить время, в течение которого прероговичная слёзная плёнка стабильна.

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него.

Индивидуальная непереносимость флюоресцеина натрия.

Для постановки пробы используют 0,1% раствор флюоресцеина натрия. Исследование выполняют на щелевой лампе, оснащённой синим светофильтром. Осветитель следует ограничить высокой щелью средней ширины и отклонить под углом 30° по отношению к микроскопу. Достоверность исследования повышается при работе щелевой лампы в режиме перекала осветителя.

Обследуемого просят посмотреть вниз и, оттянув верхнее веко, наносят одну каплю 0,1% раствора флюоресцеина натрия на область лимба в меридиане 12 ч. После включения щелевой лампы пациенту предлагают спокойно моргнуть и широко открыть глаза, не мигая. В этот момент включают секундомер. Врач через окуляры щелевой лампы наблюдает за окрашенной поверхностью слёзной плёнки, медленно передвигая микроскоп осветителя из стороны в сторону, и определяет место возникновения разрыва слёзной плёнки, который обычно имеет вид чёрной дыры или сухого пятна (рис. 1.20, см. цв. вклейку). Секундомер останавливают в тот момент, когда появившаяся дыра начинает увеличиваться в размере или отдаёт от себя радиальные ветви. Разрыв может возникнуть в любом месте, но чаще он образуется в нижненаружном квадранте роговицы (около слёзного мениска), где слёзная плёнка наиболее тонкая. Пробу проводят 2 или 3 раза на каждом глазу, а результат усредняют.

В норме разрыв слёзной плёнки происходит не ранее чем через 10 с после последнего мигания. Если он произошел раньше, то это свидетельствует о нарушении стабильности прероговичной слёзной плёнки.

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки (при условии соблюдения методики их постановки).

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с несоблюдением концентрации флюоресцеина натрия в диагностическом растворе: концентрация более 0,1% удлиняет время стабильности слёзной плёнки. Предшествовавшие контактные процедуры (офтальмотонометрия, постановка пробы по Ширмеру и т.п.), наоборот, укорачивают это время. Поэтому до постановки пробы все подобные мероприятия должны быть исключены.

Не отмечено (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

Тиаскопия. Метод основан на осмотре прероговичной слёзной плёнки в поляризованном свете без закапывания флюоресцеина натрия. Тиаскопия позволяет исключить дестабилизирующее влияние красителя на слёзную плёнку. Исследование проводят с помощью прибора Tearscopeplus, который позволяет также оценить и толщину липидного слоя слёзной плёнки.

Проба Ширмера, тест Ширмера, тест Ширмера I.

Проба основана на рефлекторной стимуляции слезопродукции и на способности полоски фильтровальной бумаги впитывать жидкость, поступающую в конъюнктивальную полость.

Определить суммарное количество секретирующейся слёзной жидкости.

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него.

Обширная эрозия, прогрессирующая язва или фистула роговицы, перфорация глазного яблока.

Для постановки пробы используют либо специальные наборы тестовых полосок (рис. 1.21), либо обычную лабораторную фильтровальную бумагу, из которой вырезают полоску шириной 5 мм и длиной 40 мм. Конец тестовой полоски длиной 5 мм сгибают под углом 40-45°.

Рис. 1.21. Наборы тестовых полосок для исследования слезопродукции, производимые различными фирмами (слева направо): Alcon (США), Dr. Winzer (Германия), Bausch & Lomb (Германия)

Обследуемому предлагают посмотреть вверх. Врач оттягивает нижнее веко немного вниз и одновременно аккуратно помещает короткий загнутый конец тестовой полоски за нижнее веко в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы, а перегиб - края века. Целесообразно одновременное проведение пробы на обоих глазах (рис. 1.22, см. цв. вклейку). Тотчас после введения тестовых полосок включают секундомер. Пациента просят закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекают, сразу после чего точно измеряют длину увлажнённой их части от места перегиба. Если граница смачивания видна плохо, то её можно определить методом просвечивания; когда же она неровная или расположена косо, то принимают во внимание среднюю величину.

В норме за 5 мин смачивается не менее 15 мм тестовой полоски. Меньшие значения пробы свидетельствуют о снижении суммарной слезопродукции. При чрезмерно быстром промокании полоски (35 мм за 2-3 мин) регистрируют гиперсекрецию слезы.

Нормальные величины суммарной слезопродукции не позволяют исключить снижение основной секреции слезы, которая может компенсироваться увеличением её рефлекторной выработки. Таким пациентам необходимо исследовать основную слезопродукцию.

См. «Исследование основной слезопродукции».

См. «Исследование основной слезопродукции».

Не отмечены (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

См. «Исследование основной слезопродукции».

Проба по Джонес, тест Джонес, тест Ширмера II.

Проба основана на свойствах полоски фильтровальной бумаги впитывать жидкость, секретирующуюся дополнительными слёзными железами, после предварительной местной анестезии и высушивания конъюнктивальной полости.

Определить количество основной (осуществляемой дополнительными слёзными железами) секреции слёзной жидкости.

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него при нормальных значениях пробы Ширмера.

Аналогичны таковым при постановке пробы Ширмера.

Тест-полоску подготавливают, как при постановке пробы Ширмера. В конъюнктивальную полость закапывают глазные капли с анестетиком.

После закапывания анестетика из нижнего конъюнктивального свода аккуратно впитывают слезу и остатки препарата ватным тампоном. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин (как при проведении пробы Ширмера) помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают получаемый результат.

В норме за 5 мин смачивается не менее 10 мм тестовой полоски. Меньшие величины пробы свидетельствуют о снижении основной слезопродукции.

Поскольку проба по Ширмеру позволяет оценить объём общей, а по Джонес - основной слезопродукции, разность их результатов характеризует количество рефлекторно выделившейся слезы (в норме не менее 5 мм). Однако резерв её значительно выше этой величины, так как используемый в рассмотренных пробах раздражитель (фильтровальная бумага) является далеко не самым сильным.

Чувствительность обеих проб (по Ширмеру и Джонес) удовлетворительная. Ложноотрицательные результаты пробы связаны с избыточным раздражением роговицы при неправильном размещении полоски.

Специфичность обеих проб весьма высока (при условии, если соблюдена методика их постановки).

Ошибочные результаты рассмотренных проб могут быть вызваны неправильным расположением тестовой полоски: контактом её с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века, вызывающими избыточное рефлекторное слезоотделение и ложноотрицательный результат проб. По этой же причине недопустимо открывать веки во время исследования. Однако наибольшее число ошибочных заключений при постановке рассматриваемых проб связано с ненадлежащим качеством фильтровальной бумаги для приготовления тестовой полоски, поэтому предпочтительно использование их стандартных фирменных наборов (см. рис. 1.21).

Не отмечено (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

Методика измерения слезопродукции с помощью тестовой нити основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиноловой, хлопчатобумажной и т.п.) нити, помещённой одним концом за нижнее веко обследуемого (как при постановке пробы по Ширмеру). Результат пробы зависит от материала и толщины использованной тестовой нити. Метод позволяет оценить суммарную слезопродукцию и её основные компоненты.

Лактоферриновый тест направлен на измерение концентрации лактоферрина в слезе (он вырабатывается слёзными железами). Об уменьшении слезопродукции свидетельствует уменьшение концентрации в слезе исследуемого белка до 0,92 мг/мл и ниже. Разработана упрощённая методика его определения в слезе с использованием портативного анализатора Lactoplate. Метод призван оценить количество основной слезопродукции.

Проба с разведением флюоресцеина натрия основана на флюорофотометрическом наблюдении за убыванием концентрации красителя в конъюнктивальной полости по мере его разбавления постоянно секретирующейся слезой. Проба позволяет оценить количество основной слезопродукции.

Методика оценки высоты слёзного мениска. С помощью щелевой лампы (с тонкой щелью) оценивают соотношение вертикальной и горизонтальной составляющих нижнего слёзного мениска в зоне прилегания свободного края нижнего века к роговице. В норме высота слёзного мениска в 2 раза превышает его основание. Если рассматриваемое соотношение изменяется в пользу вертикальной составляющей, диагностируют слезостояние, если горизонтальной - снижение слезопродукции. Проба служит для измерения объёма жидкости, находящейся в момент исследования в конъюнктивальной полости, что косвенно позволяет оценить основную слезопродукцию.

Оценка слезоотведения включает осмотр слёзных точек, оценку активной и при необходимости пассивной проходимости слезоотводящих путей глаза.

В норме нижняя слёзная точка видна лишь при оттягивании нижнего века: просвет её обычно хорошо заметен и составляет не менее 0,1 мм. Когда веко отпускают, оно возвращается на своё место и слёзная точка погружается в слёзное озеро.

Носовая проба, флюоресцеиновая проба, цветная проба Веста.

Проба основана на регистрации времени прохождения красителя из конъюнктивальной полости в нижний носовой ход по слезоотводящим путям.

Дать интегральную оценку активной проводимости слезы на всём протяжении слезоотводящих путей.

Слезотечение, слезостояние.

Индивидуальная непереносимость флюоресцеина натрия и колларгола.

Для постановки пробы используют 1% раствор флюоресцеина натрия или 3% раствор колларгола.

В конъюнктивальную полость закапывают 1 каплю красителя. Пациента просят выполнять лёгкие мигательные движения, наклонив голову вперед. Дважды (через 3 и 5 мин) ему предлагают высморкаться из каждой ноздри отдельно во влажную салфетку. Можно также ввести пуговчатый зонд, плотно обмотанный увлажнённой ватой, под нижнюю носовую раковину. При положительном результате пробы салфетка (или вата) окрашивается красителем.

В норме краситель попадает в нос не позже чем через 5 мин после закапывания в конъюнктивальную полость. Окрашивание салфетки (ваты) с 6-й по 20-ю минуту расценивают как замедленную пробу. Если же краситель попадает в нос позже, чем через 20 мин, или не появляется там вовсе, регистрируют отрицательный результат пробы.

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки.

Результаты пробы могут оказаться ошибочными при временной обструкции нижнего носового хода (например, воспалённой слизистой оболочкой носа, экссудатом) или при выдавливании красителя из конъюнктивальной полости на кожу век вследствие блефароспазма.

Не отмечены (с учётом противопоказания к постановке пробы).

Сцинтиграфия слезоотводящих путей основана на наблюдении с помощью гамма-камеры за прохождением радиофармацевтического препарата, содержащего ⁹⁹Tc, через все отделы слезоот-водящих путей глаза. В результате можно оценить скорость его прохождения, а также точно локализовать и оценить выраженность стеноза слезоотводящих путей.

Насосная проба, проба на всасывание, цветная всасывающая проба, проба Веста, проба Поляка, проба Султанова.

Проба основана на регистрации времени выхода красителя по слёзным канальцам из конъюнктивальной полости в слёзный мешок.

Оценить активную функцию слёзных канальцев.

Слезотечение, слезостояние (при замедленной или отрицательной слёзно-носовой пробе).

Индивидуальная непереносимость колларгола.

Для постановки пробы традиционно используют 3% раствор колларгола^♠.

В конъюнктивальную полость закапывают 1-2 капли красителя. Пациента просят слегка запрокинуть голову и выполнять лёгкие мигательные движения. Через 2-3 мин аккуратно впитывают остатки препарата из конъюнктивальной полости и надавливают пальцем на область слёзного мешка.

О сохранённой активной функции слёзных канальцев свидетельствуют выдавливание красителя из слёзного мешка через слёзные точки в течение первых 5 мин после закапывания, а также исчезновение красителя из конъюнктивальной полости за этот срок. Отрицательный результат пробы указывает на отсутствие функциональной активности слёзных канальцев.

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки.

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с выдавливанием красителя на кожу век вследствие блефароспазма.

Не отмечено (с учётом противопоказания к постановке пробы).

Вторичный тест Джонес основан на появлении красителя, закапанного в конъюнктивальную полость, после промывания слезоотводящих путей в нижнем носовом ходу. Краситель появляется в носу, только когда он всосался из конъюнктивальной полости в слёзный мешок благодаря активной функции слёзных канальцев.

Оценить проходимость различных отделов слезоотводящих путей для жидкости при её форсированном введении в просвет слёзного канальца.

Слезотечение, слезостояние (при замедленной или отрицательной слёзно-носовой пробе).

Клиническая картина флегмоны слёзного мешка или наличие гидропса.

В конъюнктивальную полость закапывают один из анестетиков. Для промывания слезоотводящих путей используют 0,02% раствор нитрофурала (фурацилина) или стерильный 0,9% раствор натрия хлорида. Введение промывной жидкости в слёзный каналец осуществляют с помощью шприца объёмом 2-5 мл и металлической канюли.

После закапывания анестетика через слёзную точку в слёзный каналец вводят металлическую канюлю, насаженную на шприц с промывной жидкостью. Чтобы канюля не упиралась в слизистую оболочку канальца, целесообразно подать её на 1-2 мм назад после введения в просвет канальца, а соответствующее веко натянуть кнаружи. Пациента просят наклонить голову над почкообразным тазиком и осторожно нажимают на поршень шприца. Оценивают динамику прохождения жидкости (вытекает из носа, из той же или противоположной слёзной точки) и лёгкость её продвижения.

На рис. 1.23 представлены варианты движения промывной жидкости в зависимости от локализации стеноза слезоотводящих путей.

Рис. 1.23. Схема движения жидкости по слезоотводящим путям (указано стрелками) при их промывании в зависимости от локализации стеноза: а - во внутреннем отделе нижнего слёзного канальца; б - в устьях обоих слёзных канальцев; в - в носослёзном протоке

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки.

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с нарушением методики её проведения (например, с упором канюли в стенку слёзного канальца).

Не отмечены (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

Зондирование дополняет и уточняет результат промывания слезоотводящих путей.

Дать оценку анатомической проходимости различных отделов слезоотводящих путей для металлического зонда.

Слезотечение, слезостояние (при замедленной или отрицательной слёзно-носовой пробе).

Клиническая картина флегмоны слёзного мешка или наличие гидропса.

Выполняют местную анестезию одним из анестетиков в форме глазных капель. Для проведения пробы используют конический зонд Зихеля (для расширения слёзной точки) и цилиндрический зонд Боумена № 1 или ещё тоньше.

Коническим зондом расширяют слёзную точку, через которую в исследуемый слёзный каналец вводят цилиндрический зонд. Процедуру следует выполнять аккуратно, не повреждая слизистую оболочку, для чего целесообразно смазать зонд глазной мазью или глазным гелем, а при продвижении зонда по слёзному канальцу слегка вращать им. Чтобы зонд не упирался в слизистую оболочку канальца, следует постоянно удерживать веко в слегка натянутом кнаружи положении. После того как зонд, пройдя по канальцу на глубину 12-15 мм, упрётся во внутреннюю стенку слёзного мешка (ощущается в виде костной плотности подлежащей слёзной ямки), веко отпускают. Зонд переводят в вертикальное положение и осторожно продвигают вдоль внутренней стенки слёзного мешка в направлении верхней части носогубной складки в носослёзный проток. При этом зонд убедительно «встаёт» в носослёзный проток, фиксируясь в нём. Зондировать носослёзный проток (особенно взрослым пациентам) целесообразно через верхний слёзный каналец.

Оценивают наличие препятствий (в виде сужения или полного стеноза) в слёзном канальце или носослёзном протоке при продвижении зонда.

При нормальной проходимости слезоотводящих путей зонд свободно достигает костной стенки слёзной ямки, а затем по мере его продвижения по носослёзному протоку также не встречает препятствий и в итоге упирается в дно нижнего носового хода.

На пути зонда возможно появление препятствия как в виде сужения просвета, так и в виде полного заращения исследуемого участка слезоотводящих путей. В таких случаях устанавливают удалённость суженного участка, замерив длину отрезка зонда, введённого в слезоотводящие пути.

Сложности обычно возникают при диагностике стеноза устья слёзных канальцев. В таком случае зонд упирается в плотноэластическое препятствие, как правило, прижатое зондом к кости слёзной ямки (рис. 1.24).

Рис. 1.24. Причина сложностей диагностики стеноза устья слёзных канальцев при зондировании: прижатый зондом к кости стенозированный участок устья слёзных канальцев (а) зачастую ошибочно принимают за внутреннюю стенку слёзного мешка (б) (Kanski J., 2004)

Помочь может оттягивание века кнаружи, после чего подозрительный на стеноз участок канальца смещается навстречу зонду и легче обнаруживает себя.

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки.

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с нарушением методики её проведения (например, с упором зонда в стенку слёзного канальца).

При несоблюдении методики зондирования возможна перфорация стенки слёзного канальца или слёзного мешка.

Проба основана на оценке заполняемости слезоотводящих путей рентгеноконтрастной жидкостью.

Охарактеризовать анатомическое состояние слёзных канальцев, слёзного мешка и носослёзного протока.

Неубедительные результаты зондирования и промывания слезоотводящих путей, а также подозрение на наличие в них дивертикулов, опухоли или других патологических образований.

Клиническая картина флегмоны слёзного мешка.

В конъюнктивальную полость закапывают раствор анестетика. Для проведения пробы используют конический зонд Зихеля (для расширения слёзной точки) и шприц объёмом 2 мл с канюлей. В качестве рентгеноконтрастного средства применяют раствор йодолипола, йодопромида или натрия амидотризоата (уротраст).

Под инстилляционной анестезией коническим зондом расширяют слёзную точку, через которую в слёзный каналец (в нижний, а при невозможности его использовать - в верхний) вводят металлическую канюлю, насаженную на шприц с рентгеноконтрастной жидкостью. Медленно нажимая на поршень шприца, вводят раствор до полного заполнения им слезоотводящих путей и появления его из противоположной слёзной точки. Иногда в процессе введения требуется заблокировать противоположный слёзный каналец коническим зондом Зихеля. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях: носоподбородочной и боковой (на стороне исследования).

При нормальной проходимости слезоотводящих путей рентгеноконтрастный раствор обнаруживается в нижнем носовом ходе.

На снимках становится возможным не только точно локализовать уровень непроходимости слезоотводящих путей, но и оценить особенности анатомического строения слёзного мешка (в том числе возможное наличие его дивертикулов, новообразования и др.) и носослёзного протока.

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки.

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с нарушением методики введения рентгеноконтрастного раствора (например, с упором канюли в стенку слёзного канальца или с неполным заполнением слёзных путей раствором).

Перфорация стенки слёзного канальца с выходом контрастной жидкости в мягкие ткани века.

Компьютерную томографию (КТ) слезоотводящих путей выполняют стандартным способом, однако чувствительность метода существенно возрастает при контрастировании слезоотводящих путей (например, йодолиполом). С помощью КТ определяют форму слёзного мешка, его размеры и взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами, а также просвет носослёзного протока. Метод высокоинформативен и диагностически особенно ценен при посттравматическом и рецидивирующем дакриоцистите.