Офтальмология. Национальное руководство

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна (флюоресцеиновая ангиография, ангиография с флюоресцеином натрия) - метод фотоили видеонаблюдения за прохождением флюоресцеина по сосудам переднего отдела глаза, сетчатки и хориоидеи.

Феномен флюоресценции заключается в кратковременном поглощении флюоресцеином синего света с последующим испусканием жёлто-зелёного. Флюоресценция возникает в момент включения источника возбуждающего света и прекращается практически сразу после его выключения. ФАГ основана на использовании двух светофильтров: возбуждающего (синего) и барьерного (жёлто-зелёного). Технические характеристики барьерного и возбуждающего фильтров должны быть рассчитаны таким образом, чтобы спектры пропускаемого ими света не перекрывались. Иначе может возникнуть псевдофлюоресценция.

Флюоресцеин - наиболее широко используемый краситель для проведения ангиографического исследования в офтальмологии. Его натриевая соль - кристаллическое вещество оранжевого цвета с низкой молекулярной массой - возбуждается под действием синего света (длина волны 465-475 нм) и испускает жёлто-зелёный свет (длина волны 520-530 нм).

Изучение ангиоархитектоники сетчатки и хориоидеи, особенностей кровотока по этим сосудам, состояния внешнего и внутреннего гематоретинальных барьеров, ДЗН, реже - изучение переднего отдела глаза (конъюнктивы и радужки).

Заболевания глазного дна: возрастная макулярная дегенерация (влажная форма), диабетическая ретинопатия (Др), окклюзия сосудов сетчатки, болезнь Илза (васкулит сетчатки), ретинопатия Коутса, ангиоматоз сетчатки, внутриглазные опухоли, осложнённая миопия высокой степени, центральная серозная хориоретинопатия, воспалительные заболевания сетчатки и хориоидеи, наследственные хориоретинальные дистрофии, ангиоидные полосы сетчатки, патология зрительного нерва и др.

Во многих случаях ФАГ позволяет своевременно диагностировать патологические изменения, выбирать адекватное лечение, включая лазерную коагуляцию и антиангиогенную терапию, а также осуществлять динамическое наблюдение за результатами лечения.

При проведении ангиографии переднего отдела глаза основные показания - опухоли конъюнктивы и радужки, начальный рубеоз радужки.

Развитие анафилактического шока и отёка Квинке при введении флюоресцеина - абсолютные противопоказания к проведению повторных ангиографических исследований с флюоресцеином.

Планирование ангиографии у пациентов с отягощённым аллергоанамнезом требует дополнительных мер предосторожности.

Помещение, где проводят ангиографию, должно быть оборудовано средствами неотложной помощи. Исследование проводят при медикаментозном мидриазе. Пациента следует ознакомить с информацией о ходе и основных моментах исследования до его начала. Необходимо комфортно усадить пациента и привести фундус-камеру (или лазерный сканирующий офтальмоскоп) в правильное положение, обеспечив достаточную свободу перемещения аппарата в четырёх направлениях: вверх, вниз, вправо и влево. При фотографировании периферии глазного дна пациенту следует фиксировать взгляд в нужном направлении.

Исследование начинают с цветного фотографирования глазного дна, съёмки в монохроматическом зелёном, красном, синем свете и получения снимка на аутофлюоресценцию.

На локтевом сгибе пациента находят наиболее подходящее место для внутривенного введения красителя. Следует убедиться, что краситель попадает в вену, а не в паравенозные ткани.

В момент начала инъекции красителя запускают хронометр и производят первый ангиографический снимок. Со времени появления красителя на глазном дне фотографирование производят с интервалом 1-2 с. При быстром введении флюоресцеина (за 2-3 с) его концентрация в крови резко возрастает, что позволяет улучшить качество снимков, однако при этом повышается риск появления тошноты и рвоты. Рекомендуется вводить весь объём красителя за 8-10 с. К окончанию введения красителя в помещении, где проводят ангиографию, должно быть темно.

Наибольший интерес для врача представляют 5-6 первых снимков глаза; после их получения немедленно начинают производить съёмку второго глаза. Последние снимки делают через 5 мин с момента введения красителя. Отсроченные снимки производят через 10, 15 и 30 мин.

На протяжении всего исследования необходимо контактировать с пациентом и в конце процедуры предупредить его о временном окрашивании кожных покровов и слизистых, изменении цвета мочи в течение 24 ч после проведения ангиографии.

Условно можно выделить следующие фазы исследования: хориоидальную, артериальную, раннюю венозную (рис. 1.41), позднюю венозную и фазу рециркуляции.

После быстрого внутривенного введения красителя свечение хориокапилляров возникает спустя 8-15 с. В норме оно достигает своего максимума на 20-30-й секунде исследования. Ранняя хориоидальная флюоресценция отличается неравномерностью. Часто наблюдают мозаичный характер заполнения хориокапилляров. Фоновая флюоресценция должна становиться равномерной к моменту появления ламинарного тока крови в венах у края ДЗН. В противном случае говорят о патологической задержке хориоидальной флюоресценции.

Рис. 1.41. Ангиограмма глазного дна в норме

При наличии цилиоретинальной артерии флюоресцеин контрастирует её одновременно с хориоидальным фоном, т.е. за несколько секунд до начала заполнения ЦАС. Краситель появляется в ЦАС в среднем через 12 с после его введения. Флюоресцеин последовательно заполняет прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и ретинальные вены.

Пристеночное контрастирование вен, или феномен ламинарного тока крови, объясняется разницей скорости центрального и пристеночного кровотока. Движение крови с большей скоростью происходит в центре вены. Центральная фракция дольше остаётся тёмной, потому что она несёт кровь, поступающую с периферии сетчатки, куда краситель доходит с небольшой задержкой, тогда как кровь пристеночной фракции поступает в первую очередь из центральных отделов глазного дна. Вена полностью окрашивается через 5-10 с с момента появления ламинарного тока. Флюоресценция ретинальных сосудов прогрессивно ослабевает, как и фоновая флюоресценция хориоидеи.

Хориоидальные сосуды полностью освобождаются от красителя к 10-й минуте исследования, параллельно с этим происходит прогрессивное окрашивание ткани склеры, интерстициальной ткани хориоидеи и базальной пластинки. ДЗН прогрессивно окрашивается в ходе исследования. Может быть отмечена более яркая флюоресценция его границ по сравнению с центральной частью. Диффузии красителя за пределы диска в норме не происходит.

Для правильной интерпретации результатов исследования необходимо иметь понятие о наружном и внутреннем гематоретинальном барьере. Пигментный эпителий представляет собой наружный гематоретинальный барьер. Обладая прочными межклеточными контактами, он препятствует прохождению флюоресцеина из хориокапилляров в сетчатку. Пигментный эпителий, в зависимости от степени пигментации глазного дна, в той или иной степени экранирует фоновую хориоидальную флюоресценцию. Внутренний гематоретинальный барьер - стенки сосудов и капилляров сетчатки. Они непроницаемы для флюоресцеина. Экстравазальный выход красителя происходит только в случае их повреждения.

Гипофлюоресценция - уменьшение или отсутствие флюоресценции там, где в норме она должна быть. Существуют зоны физиологической гипофлюоресценции, например центральная фовеолярная аваскулярная зона может быть определена как зона гипофлюоресценции, окружённая капиллярной анастомотической аркадой. При обнаружении патологической гипофлюоресценции следует выяснить, является ли она результатом экранирования фоновой флюоресценции или связана с отсутствием перфузии.

Экранирование (блокирование или нарушение трансмиссии) флюоресценции - снижение или отсутствие нормальной флюоресценции при наличии преграды между источником флюоресценции и фундус-камерой. Подобной преградой может быть оптическая среда с пониженной прозрачностью или патологический материал. Важно различать глубокое и поверхностное экранирование. Анатомическую локализацию патологии определяют по отношению к ретинальной и хориоидальной сосудистой сети.

Аномальная перфузия - вторая причина гипофлюоресценции - связана с нарушением локальной перфузии, а следовательно, с отсутствием поступления красителя в определённую зону глазного дна. Полное отсутствие или снижение перфузии может быть отмечено в сетчатке или хориоидее.

Артериальные нарушения наблюдают при окклюзиях ЦАС, её ветвей и цилиоретинальной артерии. Замедленное или ретроградное заполнение вен сетчатки свидетельствует об их окклюзии. Капиллярную гипоперфузию отмечают при заболеваниях, сопровождающихся патологическими изменениями сосудов микроциркуляторного русла - дилатацией и разрежением капилляров (ретинопатия Коутса).

Полное прекращение капиллярной перфузии при диабетической и лучевой ретинопатии, ретинопатии при серповидно-клеточной анемии приводит к образованию ишемических зон сетчатки, гипофлюоресцентных на ангиограммах.

Сложнее диагностировать нарушения хориоидальной перфузии. При окклюзиях крупных хориоидальных артерий очаг гипофлюоресценции имеет вид сектора. При ряде заболеваний отмечают сочетанное нарушение ретинальной и хориоидальной перфузии (каротидный стеноз).

Гиперфлюоресценция - патологическое усиление флюоресценции, не наблюдаемое на ангиографическом снимке нормального глазного дна. Состояния, вызывающие гиперфлюоресценцию, могут быть условно разделены на три группы: аномалии ретинальных и хориоидальных сосудов, аномальная трансмиссия хориоидальной флюоресценции, экстравазальный выход красителя.

Аномалии ретинальных и хориоидальных сосудов, как правило, обнаруживают уже в ранней хориоидальной фазе ангиографии. К этим аномалиям относят: извитость и дилатацию ретинальных сосудов (при венозных окклюзиях или деформациях хода сосудов, вызванных эпиретинальными мембранами); анастомозы (артериовенозные анастомозы вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки, хориоретинальные анастомозы при возрастной макулярной дегенерации); неоваскуляризацию (ретинальную, папиллярную, хориоидальную); аневризматические расширения сосудов; микроаневризмы и телеангиэктазии; опухолевую васкуляризацию (ретинальную гемангиому при болезни Гиппеля-Линдау, меланому хориоидеи). Во всех этих случаях речь идёт о визуализации патологически изменённых или новообразованных сосудов, которые могут быть источником диффузии красителя.

Трансмиссия хориоидальной флюоресценции, называемая также «окончатым» дефектом, связана со снижением экранирующего эффекта пигментного эпителия при его повреждении.

Диффузное усиление фоновой флюоресценции наблюдают при физиологической гипопигментации глазного дна или при альбинизме. Об аномальной трансмиссии хориоидальной флюоресценции свидетельствуют раннее возникновение этого эффекта одновременно с появлением красителя в хориокапиллярах, повышение интенсивности флюоресценции по мере возрастания концентрации красителя в ткани хориоидеи, отсутствие распространения зоны гиперфлюоресценции по площади, тенденция к ослаблению или исчезновению флюоресценции в поздней фазе ангиографического исследования.

Экстравазальный выход красителя (диффузия красителя, ликедж) может проявляться окрашиванием тканей, окрашиванием аккумулированной в замкнутом пространстве жидкости или диффузией красителя в свободное пространство. Наиболее часто этот феномен отмечают в поздней фазе ангиографии.

Правильная интерпретация ангиографических снимков невозможна без знания закономерностей циркуляции и распределения контрастирующего вещества в структурах глазного дна и без учёта клинической картины заболевания в каждом конкретном случае.

Метод отличается высокой чувствительностью и позволяет анализировать состояние сосудистой сети сетчатки вплоть до капиллярных ветвлений, хориоидальную васкуляризацию, состояние пигментного эпителия и ДЗН.

Ухудшение качества снимков может быть связано со снижением прозрачности оптических сред (помутнение роговицы, катаракта, выраженная деструкция СТ или частичный гемофтальм), а также с недостаточным мидриазом.

Внутривенная инъекция флюоресцеина может вызывать нежелательные последствия.

Побочные эффекты могут быть лёгкими (они встречаются наиболее часто: тошнота - у 5% пациентов, рвота - у 0,3-0,4%), средней тяжести (кожный зуд, уртикарная сыпь, выраженная вегетативная симптоматика, вплоть до потери сознания) и тяжёлыми, представляющими угрозу для здоровья и жизни пациента (отёк Квинке, анафилактический шок, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы). Анафилактический шок - крайне тяжёлое проявление аллергической реакции. Основная мера помощи - введение глюкокортикоидов, адреналина, антигистаминных препаратов. В литературе было описано несколько случаев смертельного исхода от внутривенного введения препарата. Несмотря на вероятность возникновения подобных осложнений, ФАГ в целом безопасное исследование, которое хорошо переносят подавляющее большинство пациентов.

ФАГ - источник уникальной информации; он не может быть в полной мере заменён каким-либо другим исследованием.