avatar

Гериатрия

Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2

Аннотация

Национальное руководство по гериатрии - наиболее полное на сегодняшний день издание, включающее всю необходимую информацию для врачей разных специальностей, оказывающих помощь людям пожилого и старческого возраста. В отличие от большинства существующих руководств в нем использован современный подход к диагностике и лечению различных состояний, основанный на принципах доказательной медицины. Описаны самые частые гериатрические синдромы, а также наиболее распространенные заболевания пожилых людей. Отдельная глава посвящена фундаменту гериатрии - комплексной гериатрической оценке. Этот инструмент современной гериатрии в российских руководствах ранее не освещался. Большое внимание уделено синдрому старческой астении, или хрупкости, вопросам паллиативной гериатрии, а также когнитивным и психоэмоциональным нарушениям, деменции, депрессии, тревожным расстройствам.

Авторы книги - ведущие специалисты, являющиеся экспертами в различных областях гериатрии.

Издание предназначено врачам общей практики, терапевтам, гериатрам и специалистам, поддерживающим пожилых людей на разных этапах медико-санитарной помощи.

Г37

4.8. ПАДЕНИЯ

Падение - наиболее часто встречающийся и серьезный бытовой несчастный случай у пожилых людей. Согласно определению ВОЗ (2008) падение - это событие, в результате которого человек оказывается непреднамеренно лежащим на земле, полу или каком-либо другом более низком уровне [31]. Многие пожилые люди не воспринимают риск падений как важную проблему, даже если они понимают, что падения можно предотвратить. По мнению M.E. Tinetti и соавт. (2008) менее 10% пожилых людей считают важным для себя избегать падений и связанных с ними травм [29].

Вероятность падений можно предсказать на основе имеющихся диагностических критериев (инструментов), а также снизить риск их развития различными способами, включая общеоздоровительные, медицинские и бытовые мероприятия.

Эпидемиология. Социальная и клиническая значимость, влияние на качество жизни и функциональный статус пожилого человека

Падение - самый распространенный синдром в пожилом возрасте, причины и последствия которого существенно отличаются у людей, проживающих в собственных домах и находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания (домах-интернатах, домах престарелых, пансионатах). Почти треть людей старше 65 лет и половина людей старше 80 лет, проживающих в собственных домах, по крайней мере, один раз в год переносят падение. Около 50% людей, находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания, переносят как минимум одно падение в течение года, а 40% падают чаще, чем один раз в год. Согласно эпидемиологическим исследованиям в стационарных учреждениях социального обслуживания у людей старше 85 лет 20% случаев смерти связаны с предшествующим падением, а в 50% случаев после падений утрачивается способность к самостоятельному передвижению [4]. Пожилые люди, перенесшие однократное падение, имеют в 2-3 раза более высокую вероятность повторных падений. От 20 до 30% падений приводят к таким повреждениям, как рваные раны, переломы и травмы головного мозга. Даже после неосложненных падений значительно уменьшается подвижность пожилых пациентов и повышается смертность.

Имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что падения являются фактором риска смерти. Так, смертность, связанная с падениями, среди лиц в возрасте 60 лет и старше составила около 23 случаев на 100 тыс. населения [6].

У лиц, перенесших падения, чаще возникают большие психологические, физические и социальные проблемы по сравнению с пожилыми людьми с общими заболеваниями (гипертензия, сахарный диабет и др.), в связи с чем их качество жизни значительно снижено.

ФАКТОРЫ РИСКА ПАДЕНИЙ

Факторы риска падений можно разделить на модифицируемые (управляемые), немодифицируемые (неуправляемые) и частично модифицируемые [6] (табл. 4-20).

Таблица 4-20. Факторы риска падений
Категории факторов Факторы

Немодифицируемые

  • Возраст.

  • Пол.

  • Случаи падений в анамнезе.

  • Этническая принадлежность.

  • Некоторые заболевания.

  • Нарушение когнитивных функций.

  • Недавняя выписка из стационара (в течение одного месяца)

Модифицируемые

  • Дефицит витамина D.

  • Низкий или высокий индекс массы тела.

  • Низкая физическая активность.

  • Курение, злоупотреблением алкоголем.

  • Нарушение сна.

  • Страх падений.

  • Нарушение двигательных функций и походки.

  • Факторы окружающей среды.

  • Свойства обуви.

  • Неподходящие вспомогательные средства и приспособления для ходьбы

Частично модифицируемые

  • Депрессия.

  • Хронический болевой синдром.

  • Полипрагмазия.

  • Прием некоторых лекарственных препаратов, повышающих риск падений.

  • Нарушение зрения

Немодифицируемые факторы риска

  • Возраст, пол. Падения происходят чаще у женщин пожилого и старческого возраста.

  • Этническая принадлежность. Представители европеоидной расы больше подвержены падениям по сравнению с лицами других этнических принадлежностей.

  • Наличие падений в анамнезе. Наличие падений увеличивает риск повторных падений в 2-3 раза.

  • Хронические заболевания и состояния. Сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся нарушением сердечного ритма, нарушением сердечного и мозгового кровотока, ведут к развитию ортостатической гипотензии и головокружению. Некоторые эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперфункция ЩЖ) способствуют нарушению чувствительности верхних и нижних конечностей, что ведет к повышению риска падений. Кроме этого, при сахарном диабете может наступить гипогликемия, которая также повышает риск падений. Ожирение у пожилых людей ассоциируется с высоким риском падений. Воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата (артриты и остеоартрозы) сопровождаются нарушением функций суставов, что в свою очередь также повышает риск падений [13]. Перенесенный инсульт, болезнь Паркинсона чаще всего приводят к падениям пожилых людей, особенно тех, кто находится в домах престарелых. Число падений после перенесенного инсульта у людей старше 65 лет составляет 1,3-6,5 случаев в год на человека. Падения больных с инсультом приводят к переломам, страху падений, ограничению физической активности и депрессии [15]. Высокий риск падений наблюдается у пациентов с остеопорозом [7]. Имеются факты, позволяющие предположить, что недержание мочи, различные формы аритмии, анемия, заболевания периферических артерий, злокачественные новообразования, ХОБЛ достоверно повышают риск падений. Наличие в анамнезе более трех заболеваний (по-лиморбидность) также существенно увеличивает риск падений у пожилых людей.

  • Когнитивные нарушения. Когнитивные нарушения часто ассоциируются с повышением риска падений даже при относительно незначительной их выраженности (не достигающей уровня глубокой деменции). Частота падений у пожилых людей с деменцией составляет от 4,1 до 6,2 случая в год на человека.

  • Недавняя выписка из стационара (в течение одного месяца). У пожилого человека после нахождения в условиях стационара снижается мышечная сила, развивается астенизация организма, что существенно повышает риск падений [21].

Частично модифицируемые факторы риска

  • Полипрагмазия. Одновременное применение более четырех лекарственных препаратов (полипрагмазия), вне зависимости от их фармакологической группы, повышает риск падений [27].

  • Прием лекарственных препаратов, повышающих риск падений. Применение психотропных и седативных препаратов, антиаритмических средств, дигокси-на, диуретиков, антидепрессантов повышает вероятность падений (табл. 4-21).

Таблица 4-21. Связь между приемом лекарственных препаратов и риском падений
Группы препаратов Отношение шансов 95% доверительный интервал

Антидепрессанты

1,68

1,47-1,91

Нейролептики

1,59

1,37-1,83

Бензодиазепины

1,57

1,43-1,72

Седативные препараты

1,47

1,35-1,62

Антигипертензивные препараты

1,24

1,01-1,50

Нестероидные противовоспалительные средства

1,21

1,01-1,44

Диуретики

1,07

1,01-1,14

Примечание. Адаптировано из [32]. Трактовать данные таблицы нужно следующим образом (на примере первой строки таблицы) - отношение шансов 1,68 означает, что риск падения у человека, принимающего антидепрессант, повышается на 68% в среднем, и в 95% случаев составляет от 47 до 91%.

  • Хронический болевой синдром. Способствует снижению функциональной активности и появлению мышечной слабости, все это ведет к ограничению подвижности и является предрасполагающим фактором для возникновения падений [8].

  • Депрессия. Может влиять на внимание и активность при осуществлении повседневных функций, тем самым приводя к снижению быстрого реагирования на опасность падения.

  • Нарушение зрения. Является предиктором падений у пожилых людей, живущих как в обществе, так и в стационарных учреждениях социального обслуживания.

Модифицируемые факторы риска

  • Недостаточность/дефицит витамина D. Дефицит витамина D связан с проксимальной мышечной слабостью, которая обусловлена вторичным гиперпа-ратиреозом и индуцированной гипофосфатемией [2].

  • Индекс массы тела. Значения ИМТ <18,5 кг/м2 или >30 кг/м2 ассоциируются с повышением вероятности падений.

  • Низкая физическая активность. В условиях значительного снижения физической силы, выносливости и мышечной работоспособности, а соответственно и ухудшения двигательных функций, нарушается способность балансировки, появляется мышечная слабость, что повышает риск падений.

  • Нарушение сна. Данное состояние носит вторичный характер. Во-первых, трудности при засыпании отчасти могут быть связаны с болью, которую пожилые люди испытывают по причине ряда хронических заболеваний. Во-вторых, нарушение сна может быть первым признаком депрессии, часто наблюдающейся у людей старше 65 лет. В-третьих, прием лекарственных препаратов (транквилизаторов, седативных средств, антидепрессантов) также способствует повышению риска падений.

  • Нарушение походки и мышечная слабость. Мышечная слабость является значимым фактором риска падений наравне с нарушением походки. В ряде случаев боль может способствовать развитию мышечной слабости и ухудшению двигательной функции [11].

  • Страх падений. Наблюдается у 70% людей, перенесших падение, и у 40% тех, у кого этого не случалось. До 50% людей, испытывающих страх падений, ограничивают свою физическую активность. Обнаружена взаимосвязь между страхом падений и нарушением постуральной функции, замедлением скорости ходьбы и слабостью мышц, а также низкой оценкой состояния своего здоровья. Потеря независимости является фактором риска падений.

  • Вредные привычки. Выявлено, что курение и употребление алкоголя повышают риск падений в пожилом возрасте.

  • Факторы окружающей среды. Плохое качество полов (бетон, асфальт, плитка, мраморный камень или деревянные полы), низкая освещенность помещений, неудачное расположение мебели повышают риск падений.

  • Свойства обуви и неподходящие вспомогательные средства. Основные свойства обуви (комфортность, надежность, безопасность, вес обуви, гибкость, жесткость, амортизационные и фрикционные свойства) ненадлежащего качества повышают риск падений у людей пожилого возраста. Неправильное или несвоевременное использование вспомогательных средств для передвижения (костылей, тростей, ходунков, противоскользящих устройств) оказывает влияние на риск падений.

Методы оценки риска падений

Согласно рекомендациям Американского и Британского гериатрических обществ (2010) оценка риска падений проводится по алгоритму, представленному на рис. 4-15.

pic 0018
Рис.4-15. Алгоритм оценки риска падений (адаптировано из [28]): ЧСС - частота сердечных сокращений; АД - артериальное давление

Все пожилые люди должны быть опрошены о наличии перенесенного падения в течение последнего года. Если пожилой человек сообщил о падении, необходимо расспросить его о частоте и обстоятельствах падения (падений), а также о наличии трудностей при ходьбе и удержании баланса. Пожилые люди, обратившиеся за медицинской помощью в связи с падением, сообщившие о наличии двух падений и более в течение последнего года либо о возникших трудностях при ходьбе или удержании баланса, должны пройти оценку наличия факторов риска падений.

Пожилые люди, сообщившие о наличии одного падения в течение последнего года, должны пройти оценку нарушений походки или баланса. При трудностях во время ходьбы или удержания баланса показано проведение оценки факторов риска падений, которая включает:

  • анамнез падений - подробное описание обстоятельств падений, частоты, симптомов в момент падения, полученных травм;

  • оценку медикаментозной терапии;

  • оценку мобильности и способности поддерживать равновесие, объема движений в суставах нижних конечностей;

  • оценку неврологического статуса (когнитивная оценка, невропатии, экстрапирамидные нарушения, патология мозжечка);

  • оценку силы мышц нижних конечностей (например, способность встать со стула без помощи рук);

  • оценку состояния сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД);

  • оценку остроты зрения;

  • оценку состояния стоп и характера обуви;

  • оценку функциональной активности в повседневной жизни, использование адаптивного оборудования и вспомогательных средств передвижения;

  • оценку безопасности бытовых условий (отсутствие поручней в ванной и в туалете, скользкий пол, плохое освещение, провода на полу и т.д.).

Определение риска падений с целью грамотного и эффективного выполнения мероприятий, направленных на их профилактику, проводят на основании выявленных факторов риска.

Основным инструментом для оценки риска падений являются функциональные тесты: SPPB-тесты и тест «Встань и иди» (Timed get-up-and-go test, TGUG). Они направлены на изучение баланса, походки, силы и выносливости и представляют собой совокупность отдельных тестов [19]. SPPB-тесты представляют собой совокупность коротких функциональных тестов: скорость ходьбы на расстояние 6 м, тест «Встать со стула 5 раз» и тест «Тандем в трех позициях стоп» [9]. После выполнения подсчитывается суммарное количество набранных баллов (см. приложение 3).

Тест «Встань и иди» выступает в качестве инструмента динамического равновесия, определяет скорость походки (см. приложение 3) и измеряет баланс. Пациенту необходимо встать со стула, пройти расстояние 3 м с той скоростью, с которой он обычно ходит по улице или в магазин, вернуться назад и сесть на стул.

Поскольку мышечная слабость является предиктором падений наравне с нарушением походки, необходимо проводить исследование мышечной силы, которая измеряется в стандартных условиях с помощью ручного динамометра. Показатели силы мышц в норме представлены в приложении 2.

Принципы коррекции, лечения и реабилитации

Большинство европейских стран и американское сообщество создали собственные комплексные программы, направленные на профилактику падений [19, 22]. На основе представленных рекомендаций сформированы пять основных направлений для проведения профилактических мероприятий: многофакторная оценка риска падений, воздействие на модифицируемые и частично модифицируемые факторы риска, образовательные программы, изменение домашней обстановки, физические упражнения [6].

МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА РИСКА ПАДЕНИЙ

Врачи общей практики и гериатры должны проводить общий опрос людей старшей возрастной группы, уделяя внимание наличию падений в анамнезе, частоте падений в последний год жизни. У пациентов с нарушением когнитивных функций следует проводить тестирование с использованием опросника MMSE (Mini-Metntal State Examination). Эта шкала является достаточно надежным инструментом для первичного скрининга деменции [17]. Учитывая, что боль является как самостоятельным фактором риска падений, так и связующим звеном между депрессией, полипрагмазией, снижением физической и двигательной активности, нарушением сна и падениями, нужно своевременно проводить терапию данных состояний и болевого синдрома с минимальным использованием лекарственных препаратов. Степень выраженности болевого синдрома следует определять по визуально-аналоговой шкале.

У пожилых людей нужно проводить оценку ИМТ, что поможет выявить группу лиц с дефицитом массы тела или ожирением. При наличии трудностей при передвижении следует рекомендовать пациентам ортопедические средства, снижающие риск падений (ортопедическая обувь, трости, ходунки, ортезы и другие приспособления).

МНОГОФАКТОРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПАДЕНИЙ ДЛЯ НЕИНСТИТУАЛИЗИРОВАННЫХ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Физическая активность

У многих пожилых людей с возрастом происходит снижение мышечной силы и ухудшение способности поддерживать равновесие. Наиболее важными мероприятиями для профилактики падений является коррекция этих двух состояний при помощи упражнений [19]. Выполнение в домашних условиях упражнений, направленных на поддержание баланса, и силовые тренировки с постепенным увеличением нагрузок доказанно снижают как количество падений, так и число людей с эпизодами падений. Наиболее эффективными программами, продемонстрировавшими наилучшие результаты в отношении снижения риска падения, являются Otago Exercise Programme, Tai Chi, Falls Management Exercise programme, Lifestyle integrated Functional Exercise. Программы ЛФК должны быть адаптированы для конкретного пациента, а также быть достаточно интенсивными, чтобы улучшить мышечную силу и способность поддерживать равновесие, причем интенсивность и/или продолжительность тренировок должны постепенно нарастать, быть регулярными и долгосрочными. Физические упражнения могут выполняться в группах или в виде индивидуальных упражнений дома 2-3 раза в неделю. Программы тренировок должны быть составлены квалифицированными специалистами (инструкторами ЛФК). При составлении программы тренировок следует учитывать физические возможности и состояние здоровья пожилого человека. Программа тренировок должна регулярно пересматриваться и корректироваться. Для того чтобы заинтересовать пожилых людей занятиями, необходимо делать акцент на активном, здоровом долголетии в большей степени, чем на профилактике падений [25].

В 2010 г. ВОЗ были разработаны глобальные рекомендации по физической активности для сохранения здоровья [20]. Для пожилых людей рекомендованная длительность физических упражнений составляет 150 мин в неделю.

Весь комплекс упражнений можно разделить на три основные категории:

  1. упражнения на равновесие (оздоровительная ходьба, бег, игровые виды спорта, гимнастика);

  2. силовые упражнения (на сопротивление), такие как упражнения с гантелями, плавание, езда на велосипеде, занятия на тренажерах;

  3. общеукрепляющие упражнения.

Выявлено, что упражнения, направленные на тренировку равновесия, лучше всего предотвращают падения. Мотивация людей старшего возраста к выполнению физических упражнений повышается, когда используется мультимодальная беговая дорожка, видеоигры. Многокомпонентные групповые упражнения тай-чи или индивидуально подобранные упражнения способны уменьшить риск падений пожилых людей, а групповая форма занятий предпочтительнее индивидуальной [18].

Комплекс мероприятий, включающий использование индивидуальных ортезов, ревизию обуви, обучение профилактике падений, выполнение упражнений для стоп и голеностопных суставов, оказался эффективным для предотвращения падений у пожилых людей с болью в ногах, ограничивающей движения [26].

Что не эффективно? Нет данных, свидетельствующих об эффективности выполнения упражнений в положении сидя для профилактики падений. Быстрая ходьба не рекомендована лицам с высоким риском падений, так как увеличивает риск падений. Краткосрочные программы могут повысить уверенность человека в себе, но при этом не улучшают в достаточной степени силу, баланс и не снижают риск падений.

Зрение

Снижение зрения является независимым фактором риска падений у пожилых людей. Многие заболевания глаз, такие как катаракта, ВМД, глаукома и ангиопа-тии, широко распространены в пожилом возрасте. Возраст-ассоциированная потеря чувствительности к контрасту и глубине восприятия могут вызывать проблемы с сохранением равновесия.

При замене мультифокальных очков на однолинзовые у пациентов, которые часто выходят из дома, происходит существенное снижение частоты падений, и напротив - повышение числа падений у тех, кто редко находится вне дома. Смена привычной обстановки, замена очков или впервые выписанные очки могут повысить риск падений в первые недели [19].

Катаракта также ассоциирована с повышенным риском падений и травм, связанных с падениями. Оперативное лечение катаракты достоверно снижает риск падений и травм.

ВМД является одним из самых распространенных заболеваний, вызывающих потерю зрения. В настоящее время не существует полноценного лечения этого заболевания. Ключевым моментом для снижения риска падений у таких пациентов является адаптация бытовой обстановки и поведения, а также создание безопасной для человека окружающей среды

Что эффективно:

  • Выявление проблем со зрением и правильный подбор очков, ежегодные осмотры офтальмолога с определением остроты зрения и при необходимости коррекция очков.

  • Оперативное лечение катаракты.

  • Обеспечение безопасности окружающей среды, поведенческая коррекция для пожилых людей с очень низким зрением.

Внимание!

В первые дни или недели после коррекции зрения (например, новые или впервые выписанные очки, оперативное вмешательство) может повышаться риск падений.

Использование мультифокальных очков на улице также может повышать риск падений.

Некоторые лекарства могут снижать остроту зрения.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Витамин D

Низкий уровень витамина D в крови ассоциирован с падениями и переломами. Более 70% людей в возрасте 80 лет и старше, проживающих в северной Европе, имеют дефицит витамина D, что обусловлено совокупностью факторов, таких как дефицит питательных веществ, снижение функции почек, атрофия кожи, недостаток солнечного света - особенно в случаях пребывания в домах престарелых или при снижении мобильности, а также в связи со сменой сезонов (особенно осенью/ зимой) и некоторыми культурными факторами (одежда, которая закрывает кожу от солнца). Тяжелый недостаток витамина D вызывает миопатии, потерю мышечной силы, ухудшение состояния костной ткани. Умеренный дефицит ассоциирован с остеопорозом и нарушением поддержания равновесия [12, 14, 16, 24].

Что эффективно? Применение препаратов витамина D может быть эффективным для снижения риска падений у людей с низким уровнем витамина D в крови [19].

Поддержание достаточного уровня витамина D может быть достигнуто за счет:

  • достаточного пребывания на солнце (с открытыми лицом и руками) около 30 мин в середине дня (в зависимости от одежды, типа кожи, широты и времени года); более длительной экспозиции следует избегать, чтобы ограничить риск развития рака кожи;

  • адекватного потребления нутриентов из продуктов питания - печени трески, жирных сортов рыбы, таких как лосось, тунец или макрель, говяжьей печени, яиц, сардин и грибов;

  • при отсутствии эндогенного синтеза витамина D, образующегося при воздействии солнца, адекватным считается потребление витамина D в дозе 800 МЕ/сут; у лиц с высоким риском дефицита могут потребоваться более высокие дозы колекальциферола (Холекальциферола♠); витамин D можно принимать еженедельно в виде капель или ежедневно - оба варианта допустимы и подходят для применения у пожилых людей;

  • с целью профилактики дефицита витамина D у пациентов пожилого возраста рекомендуемая доза витамина D согласно рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу составляет не менее 800-1000 МЕ/сут круглогодично; у пожилых людей при наличии падений, остеопороза в анамнезе суточная доза витамина D увеличивается до 2000 МЕ/сут [3].

Другие медикаментозные вмешательства

Некоторые препараты повышают риск падений. В исследованиях было продемонстрировано, что постепенная отмена психотропных препаратов (например, бензодиазепинов), используемых для улучшения сна, лечения тревоги и депрессии, снижает частоту падений.

ОБУСТРОЙСТВО ДОМАШНЕГО БЫТА И ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА

В различных исследованиях были определены многочисленные факторы обустройства быта, влияющие на риск падений пожилых людей. Оценка безопасности домашней обстановки наряду с изменением поведения оказались эффективными для снижения как количества падений, так и числа падающих людей [19].

Многофакторные вмешательства должны осуществляться при участии врача и других специально обученных специалистов после тщательной оценки быта каждого пациента.

Что эффективно?

  • Подбор высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.).

  • Устойчивость мебели.

  • Установка поручней.

  • Нескользящие напольные покрытия.

  • Подбор напольного атравматичного покрытия, на которое человек может упасть (например, ковролин).

  • Достаточное освещение.

  • Контрастные маркировки, особенно на лестницах и ступенях.

  • Планирование городской инфраструктуры с учетом потребностей пожилых людей (места для отдыха, дороги, тротуары, пандусы и т.д.).

ОБУВЬ И ОДЕЖДА

Неправильно подобранная обувь может увеличить риск падений и снизить устойчивость пожилого человека. Высокий риск падений ассоциирован с ношением обуви без задника, а также на высоком каблуке. Ходьба босиком или в одних носках в закрытых помещениях также повышает риск падений.

Что эффективно?

  • Консультирование по вопросам подбора обуви.

  • Использование специальных нескользящих устройств для обуви [19].

  • Применение многокомпонентных подиатрических вмешательств у пациентов с болью, мешающей передвигаться (использование индивидуальных ортезов, ревизия обуви, упражнения для ног, обучение вопросам профилактики падений и регулярный подиатрический уход) [26].

  • Использование бедренных протекторов для пожилых людей с высоким риском переломов.

Неправильно подобранной обувью считается обувь с каблуком, высота которого >4,5 см, или любые две из нижеприведенных особенностей:

  • обувь без задника;

  • обувь с задником, который может быть сжат более чем на 45°;

  • полностью изношенная обувь или обувь на абсолютно плоской подошве.

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

Важным компонентом в проведении мероприятий по снижению риска падений является обучение пациентов путем их консультирования врачами общей практики или гериатрами. Для реализации образовательных целей должны использоваться различные формы и способы обучения людей пожилого возраста: лекции, семинары в группах по интересам, группах самообучения и взаимопомощи (для тех, кто по состоянию здоровья не может присутствовать на занятиях), экскурсии [1]. Отсутствие знаний в области безопасного (эргономичного) перемещения пожилых людей повышает риск их падений в будущем. Именно поэтому необходимо проводить обучение правилам эргономики людей старше 65 лет. Во время проведения школы пациентов необходимо обучить пожилых людей поддерживать правильную осанку в положении стоя и сидя, эргономичному положению тела при уборке квартиры, подъеме и переносе тяжестей (сумок), вставании с постели и во время обувания [10].

Показания для направления к гериатру, действия врача общей практики и медицинской сестры

Основным показанием для направления пожилого человека к гериатру является наличие нескольких факторов риска, выявленных при опросе пациента, и низкие результаты выполнения функциональных тестов.

Алгоритм действий врача общей практики с целью выявления пациентов с высоким риском падений

  1. Оценка принимаемых лекарственных препаратов и их коррекция.

  2. Купирование болевого синдрома.

  3. Своевременное и адекватное лечение хронических заболеваний.

  4. Консультация окулиста.

  5. Рекомендации по использованию ортопедических средств.

  6. Определение уровня витамина 25(ОН)D в сыворотке крови.

  7. Коррекция питания по протеинам, витамину D и кальцию при выявлении БЭН и дефицита витамина 25(ОН)D.

  8. Выявление пациентов с низкой физической активностью, когнитивными нарушениями.

Алгоритм действий медицинской сестры с целью выявления пациентов с высоким риском падений

  1. Анкетирование пациентов для выявления факторов риска падений.

  2. Проведение школы пациентов с высоким риском падений:

    • обучение правильному использованию ортопедических средств;

    • коррекция домашней обстановки;

    • обучение эргономичному перемещению;

    • устранение неблагоприятных факторов на улице;

    • подсчет количества белка и витамина D в суточном рационе;

    • обучение физическим упражнениям с тренировкой равновесия.

  3. Телефонные контакты с пациентами для оценки соблюдения мероприятий по снижению риска падений с целью повышения их мотивации.

  4. Создание психологической поддержки.

Исходы и осложнения

Падения могут иметь серьезные последствия, включая травмы, болевой синдром, нарушение функции, потерю уверенности в проведении повседневной деятельности, потерю независимости и автономии, и даже смерти. Так, переломы бедренной кости составляют 25% всех переломов, произошедших у людей в пожилом возрасте, 95% из них связаны с падениями. Около 80% пожилых людей через 1 год после перелома бедренной кости без своевременного оперативного лечения утрачивают независимость при выполнении одной из повседневных функций, 40% утрачивают способность самостоятельно выходить на улицу, 30% ограничены в самообслуживании, а 20% умирают.

Реабилитация, принципы постоянного наблюдения, потребность в долговременной, стационарной помощи или наблюдении на дому (в зависимости от синдрома)

Основными компонентами реабилитации людей с риском падений являются:

  • коррекция питания по белковым компонентам и профилактика дефицита витамина D;

  • обучение пациентов по правильному использованию ортопедических средств для передвижения;

  • проведение образовательных программ (школы пациентов);

  • стимуляция пожилых людей для выполнения физических упражнений.

Обучение пациентов и их родственников

Главной задачей обучения является воздействие с помощью образовательной программы на модифицируемые факторы риска. Обученная медицинская сестра должна уметь объяснить пожилым людям основные правила эргономичного перемещения для формирования стереотипных движений, значимость выполнения комплекса физических упражнений для снижения риска падений. При проведении обучения пациентов и их родственников необходимо повысить осведомленность о факторах риска падений в старшей возрастной группе, информированность пожилых людей о том, как избежать падений в домашних условиях.

Список литературы

  1. Евстигнеева Л.П., Лесняк О.М., Кузнецова Н.М. и др. Роль образовательных программ в изменении знаний пациентов об остеопорозе и образа жизни (кальциевой диеты и физической активности) // Лечащий врач. 2013. № 5. С. 104.

  2. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов с остеопорозом // Науч.-практич. ревматология. 2015. Т. 53, № 4. С. 403-408.

  3. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция среди взрослого населения и у пациентов с остеопорозом: рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу / под ред. О.М. Лесняк. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 96 с.

  4. Сафонова Ю.А., Зоткин Е.Г. Синдром падений в пожилом и старческом возрасте // Успехи геронтол. 2016. Т. 29, № 2. С. 342-346.

  5. Сафонова Ю.А. Падения пожилых людей - медико-социальная и экономическая проблема в условиях всемирного старения населения. Пути решения // Практикующий врач сегодня. 2016. № 1-2. С. 16-20.

  6. Сафонова Ю.А. Зоткин Е.Г. Синдром падений у лиц пожилого возраста : учебное пособие. СПб. : Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014. 44 с.

  7. Сафонова Ю.А. Зоткин Е.Г. Морфофункциональные нарушения мышечной ткани при остеопорозе и остеоартрозе у пожилых людей // Клин. геронтол. 2015. Т. 21. № 9-10. С. 76.

  8. Сафонова Ю.А. Боль и падения в пожилом возрасте, что первично? Пути решения проблемы // Практич. медицина. 2015. № 3 (88). С. 161-164.

  9. Сафонова Ю.А. Методы оценки риска падений у людей старше 65 лет // Успехи геронтол. 2016. Т. 29, № 3. С. 517-522.

  10. Сафонова Ю.А., Зубкова И.И., Зоткин Е.Г. Влияние обучающих программ на приверженность пациентов рекомендациям по профилактике и лечению остеопороза // Российский семейный врач. 2009. № 1. С. 32-35.

  11. Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль D-эндокринной системы // Русский мед. журн. 2008. Т. 16, № 10, С. 472-477.

  12. American Geriatrics Society workgroup on Vitamin D supplementation of lder adults. Recommendations Abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement on Vitamin D for Prevention of Falls and Their Consequences // J. Am. Geriatr. Soc. 2014. Vol. 62, N 1. P. 147-152.

  13. Arden N.K., Crozier S., Smith H. et al. Knee pain, knee osteoarthritis, and the risk of fracture // Arthritis Rheum. 2006. Vol. 55, N 4. Р. 610-615.

  14. Avenell A., Gillespie W.J., Gillespie L.D. et al. Vitamin D and vitamin analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis [Electronic resource] // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 2. URL: http://dx.doi.org/10.1002/ 14651858.CD000227.pub3 (date of access: 18.02.2018).

  15. Batchelor F., Hill K., Mackintosh S. et al. What works in falls prevention after stroke? A systematic review and meta-analysis // Stroke. 2010. Vol. 41, N 8. P. 1715-1722.

  16. Bischoff-Ferrari H.A. Relevance of vitamin D in fall prevention // Geriatr. Psychol. Neuropsychiatr Vieil. 2017. Vol. 15, N 1.

  17. Callisaya M.L., Ayers E., Barzilai N. et al. Motoric Cognitive Risk Syndrome and Falls Risk: A Multi-Center Study // J. Alzheimers Dis. 2016. Vol. 53, N 3. P. 1043-1052.

  18. Child S., Goodwin V., Garside R. et al. Factors influencing the implementation of fall-prevention programmes: a systematic review and synthesis of qualitative studies [Electronic resource] // Implementation Science. 2012. URL: https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-91 (date of access: 18.02.2018).

  19. Gillespie L.D., Robertson M.C., Gillespie W.J. et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community [Electronic resource] // Cochrane Database Syst. Rev : [site]. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007146.pub3/full (date of access: 28.12.2017).

  20. Global recommendations on physical activity for health [Electronic resource] // WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 44399/1/9789241599979_eng.pdf (date of access: 28.12.2017).

  21. Management of Fall in Older Persons: A Prescription for Prevention // Am. Fam. Physician. 2011. Vol. 84, N 11. P. 1267-1276.

  22. Michael Y.L., Whitlock E.P., Lin J.S et al. Primary care relevant interventions to prevent falling in older adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force // Ann. Intern. Med. 2010. Vol. 153. P. 815-824.

  23. Osteoporosis Australia. (2013). Vitamin D position statement [Electronic resource] // URL: https://www.osteoporosis.org.au/sites/default/files/files/Vit%20D%20Position%20 Statement%2010%202013%20V2.pdf (date of access: 28.12.2017).

  24. Santesso N., Carrasco-Labra A., Brignardello-Petersen R. Hip protectors for preventing hip fractures in older people [Electronic resource] // Cochrane Database of Syst. Rev. 2014. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001255.pub5/abstract (date of access: 28.12.2017).

  25. Sherrington C., Tiedemann A., Fairhall N. et al. Exercise to prevent falls in older adults: an updated meta-analysis and best practice recommendations // N. S. W. Public Health Bull. 2011. Vol. 22, N 3-4. P. 78-83.

  26. Spink M.J., Menz H.B., Fotoohabadi M.R. et al. Effectiveness of a multifaceted podiatry intervention to prevent falls in community dwelling older people with disabling foot pain: Randomised Controlled Trial [Electronic resource] // British Medical Journal : [site]. URL: http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3411 (date of access: 28.12.2017).

  27. Sterke C., Verhagen A., Van Beeck E. et al. The influence of drug use on fall incidents among nursing home residents: a systematic review // Int. Psychogeriatr. 2008. Vol. 20. P. 890-910.

  28. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons // J. Am. Geriatr. Soc. 2011. Vol. 59, N 1. P. 148-157.

  29. Tinetti M.E., McAvay G.J., Fried T.R. et al. Health outcome priorities among competing cardiovascular, fall injury, and medication-related symptom outcomes // J. Am. Geriatr. Soc. 2008. Vol. 56, N 8. Р. 1409-1416.

  30. Verma S.K., Willetts J.L., Corns H.L. et al. Falls and Fall-Related Injuries among Community- Dwelling Adults in the United States // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 3. URL: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0150939 (date of access: 28.12.2017).

  31. WHO Handbook for guideline development. Geneva: World Health Organization. 2008.

  32. Woolcott J.C., Richardson K.J., Wiens M.O. et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons [Electronic resource] // JAMA Internal Medicine : [site]. URL: https:// jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485251 (date of access: 28.12.2017).

Список рекомендуемых электронных ресурсов

The Prevention of Falls Network for Dissemination (ProFouND) : [site]. URL: profound.eu.com (date of access: 24.12.2017).

1. Источник: Short Physical Performance Battery (SPPB) - Protocol [Electrinic resource
2. Источник: Abrams W.B., Beer M.N., Berkow R. The Merc Manual of Geriatrics. (ed.). NJ, USA. 1995.
3. Источник: Williams C. A comparative study of pressure sore prevention scores // J. Tissue Viability. 1992. Vol. 2, N 2. P 64-66.
4. Источник: Norton D., McLaren R., Exton-Smith A.N. An investigation of geriaric nursing problems in hospital. Edinburgh and London : Churchill Livingstone, 1975. 248 p.
5. Источник: Bergstrom N., Braden B., Laquzza A. et al. The Braden Scale for predicting pressure sore risk // Nursing Research. 1987. N 36. P. 205-210.
6. Источник: Waterlow J. Pressure sores: a risk assessment card // Nursing Times. 1985. Vol. 81, N 48. P. 49-55.
1. В 20% случаев верхняя и нижняя ретинальные венозные ветви до решетчатой пластинки не объединяются, а существуют отдельными стволами.
2. Техника определения относительного афферентного зрачкового дефекта (симптом Маркуса-Гунна): больной смотрит вдаль, освещенность умеренная. Офтальмоскопом или осветителем щелевой лампы глаза поочередно засвечивают, пытаясь уловить наличие парадоксальной реакции: при быстром переносе света со здорового глаза на больной его зрачок не только не суживается, а расширяется.
3. В настоящее время нет официального разрешения для использования препарата в офтальмологической практике. В то же время большое количество работ, выполненных в разных странах мира, свидетельствуют о его высоком тромболитическом эффекте и безопасности
4. Показание - диабетический макулярный отек.
5. Дивертикул Ценкера (глоточно-пищеводный дивертикул) - патология, при которой происходит растяжение и выпячивание стенки глоточной части пищевода в виде мешка.
6. СИПАП (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP) - режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением. БИПАП (от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP) - аппарат, создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня.
7. Опороспособность нижней кончности определяется отношением силы осевой нагрузки на конечность, вызывающей появление болевых ощущений в области травмы, к массе тела пациента, выраженного в процентах.
8. Источник: Guralnik J.M., Simonsick E.M., Ferrucci L. et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission // J. Gerontol. 1994. Vol. 49, N 2. P. M85-M94.
9. Источник: Short Physical Performance Battery (SPPB) - Protocol (Electrinic resource) / PROVE: February 2013. URL: https://research.ndorms.ox.ac.uk/prove/documents/assessors/outcomeMeasu-res/SPPB_Protocol.pdf (date of access: 07.12.2017).
10. Источники, с изменениями: Tinnetti М.Е. Fall risk index for elderly patients based on number of chronic disabilities/ Tinetti M.E., Williams T.F., Mayewski R. // Am. J. Med. 1986. Vol. 80, N 3. P. 429-434; Tinneui M.E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients // J. Am. Geriatr. Soc. 1986. Vol. 34. P. 119-126.
11. Источник: Berg K.O., Wood-Dauphinese S.L., Williams J.I. et al. Measuring Balance in the Elderly: Validation of an Instrument // Archives of Phys. Med. and Rehabilitation. 2004. Vol. 85, N 7. P. 1128-1135.
12. Источники: Spitzer R.L., Kroenke K., Williams J.B.W. Patient Health Questionnaire Study Group. Validity and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ Primary Care Study // JAMA. 1999. N 282. P. 1737-1744; Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure // J. Gen. Intern. Med. 2001. Vol. 16, N 9. P. 606-613; Погосова Н.В., Довженко Т.В., Бабин А.Г. и др. Русскоязычная версия опросников PHQ-2 и 9: чувствительность и специфичность при выявлении депрессии у пациентов общемедицинской амбулаторной практики // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 13, № 3. С. 18-24.
13. Источник: Ромм С.З. Профессиональная тугоухость. Л. : Медицина. 1966, 156 с.
14. Основной обмен - это количество килокалорий, ежедневно необходимых организму для обеспечения клеточного метаболизма, кровообращения, дыхания, выделения, для поддержания температуры тела, функционирования жизненно важных нервных центров мозга, постоянной секреции эндокринных желез.
15. Источник: Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней. М. : Стандартинформ, 2015.
16. Адаптированный