avatar

Гериатрия

Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2

Аннотация

Национальное руководство по гериатрии - наиболее полное на сегодняшний день издание, включающее всю необходимую информацию для врачей разных специальностей, оказывающих помощь людям пожилого и старческого возраста. В отличие от большинства существующих руководств в нем использован современный подход к диагностике и лечению различных состояний, основанный на принципах доказательной медицины. Описаны самые частые гериатрические синдромы, а также наиболее распространенные заболевания пожилых людей. Отдельная глава посвящена фундаменту гериатрии - комплексной гериатрической оценке. Этот инструмент современной гериатрии в российских руководствах ранее не освещался. Большое внимание уделено синдрому старческой астении, или хрупкости, вопросам паллиативной гериатрии, а также когнитивным и психоэмоциональным нарушениям, деменции, депрессии, тревожным расстройствам.

Авторы книги - ведущие специалисты, являющиеся экспертами в различных областях гериатрии.

Издание предназначено врачам общей практики, терапевтам, гериатрам и специалистам, поддерживающим пожилых людей на разных этапах медико-санитарной помощи.

Г37

4.5. НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ. ДИСФАГИЯ

Дисфагия (код по МКБ-10 - R13) рассматривается как затруднение в начале акта глотания (ротоглоточная дисфагия) либо как ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости от ротовой полости до желудка (пищеводная дисфагия).

Эпидемиология и клиническая значимость

Точная распространенность дисфагии неизвестна. По данным различных клинических и эпидемиологических исследований, распространенность дисфагии разной степени тяжести встречается примерно у 15% лиц 65 лет и старше [10]. Ее распространенность значительно выше у пациентов, перенесших ОНМК, - 8,1-80%, с болезнью Паркинсона - 11-80%, после травм головного мозга - 27-30%, при ХОБЛ - 27%, у пациентов с внебольничной пневмонией - 55-91%, с деменцией - 13-57%, у пожилых, находящихся в домах престарелых, - 50-70% [3, 5, 6, 11].

Наличие дисфагии значительно ухудшает качество жизни и прогноз пациентов. Нарушение глотания в пожилом возрасте является серьезным фактором риска развития недостаточности питания, обезвоживания, внебольничной пневмонии, обструкции дыхательных путей и смерти [5, 7]. Например, у пациентов после перенесенного ОНМК развивающийся неврологический дефицит является причиной смерти только в 10% случаев, тогда как пневмония, возникшая в результате нарушения глотания, является причиной смерти в 30% [8].

Клинические формы и причины развития

Классификация дисфагии:

  • по времени возникновения - острая, хроническая;

  • по уровню локализации - ротоглоточная, пищеводная;

  • по характеру течения - постоянная, интермиттирующая, прогрессирующая.

РОТОГЛОТОЧНАЯ ДИСФАГИЯ

Ротоглоточная дисфагия [1] - это нарушение прохождения пищи из глотки через верхний пищеводный сфинктер в пищевод. Является наиболее часто встречающейся формой дисфагии. Причинами ротоглоточной дисфагии чаще всего бывают расстройства ЦНС, включая инсульт, болезнь Паркинсона, деменцию, а также ксеростомия и проблемы с зубными протезами [8].

При постановке диагноза ротоглоточной дисфагии необходимо проводить дифференциальную диагностику между механическими проблемами и нарушениями мышечной сократимости. К механическим и обструктивным причинам относятся: тиреомегалия, лимфаденопатия, дивертикул Ценкера [5] (при наличии маленького дивертикула причиной может служить дисфункция верхнего пищеводного сфинктера), снижение растяжимости мышц (миозит, фиброз), злокачественное поражение головы и шеи, шейные остеофиты (редко), ротоглоточная малигнизация, ахалазия и неоплазмы (редко) [1].

ПИЩЕВОДНАЯ ДИСФАГИЯ

Наиболее частыми причинами пищеводной дисфагии являются [1]:

  • поражение слизистой оболочки, которое приводит к сужению просвета вследствие воспаления, фиброза или роста опухоли;

  • болезни средостения, которые приводят к обструкции пищевода путем прямой инвазии или посредством увеличения лимфатических узлов;

  • нейромышечные заболевания, поражающие гладкие мышцы пищевода и его иннервацию, нарушающие перистальтику либо работу нижнего пищеводного сфинктера, или то и другое.

Появление синдрома дисфагии может быть также связано с длительным приемом лекарственных препаратов [9]. Препараты, вызывающие прямое повреждение слизистой оболочки пищевода, - это антибиотики (доксициклин, тетрациклин, клиндамицин, ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм]), НПВС, ален-дроновая кислота (Алендронат♠), зидовудин, аскорбиновая кислота, калия хлорид, теофиллин, хинидина глюконат, железа сульфат [9].

Ряд лекарственных препаратов и продуктов снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере и усиливают гастроэзофагеальный рефлюкс: бускопан, теофиллин, нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, алкоголь, жирная пища [2]. Способствуют развитию ксеростомии такие препараты, как антихо-линергические средства [ипратропия бромид (Атровент♠), атропин, скополамин], α-адреноблокаторы [доксазозин (Кардура♠), тамсулозин (Омник♠)], ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов II типа, антиаритмические препараты (дизопирамид, мексилетин), антигистаминные, диуретики, опиаты, нейролептики [2].

Диагностика

Внимательно собранный анамнез и жалобы больного помогают выявить причину дисфагии в 80-85% случаев. Ниже мы приводим список обязательных вопросов, которые следует задать пациенту с жалобами на нарушение глотания.

  1. Как давно Вас беспокоит затруднение при глотании?

  2. Затруднение возникает в момент глотка или спустя несколько секунд? Покажите, где именно возникает это ощущение.

  3. Это чувство беспокоит постоянно или возникает время от времени?

  4. С приемом какой пищи (твердой или жидкой) оно связано?

  5. Возникает ли в момент глотания боль, если да, то где именно?

  6. Беспокоит ли при глотании кашель, попадание пищи в нос?

  7. Беспокоит ли Вас отрыжка, изжога, неприятный запах изо рта?

  8. Беспокоят ли Вас боли в грудной клетке, где именно, когда возникают, от чего проходят?

  9. Беспокоит ли Вас чувство «переполнения желудка», снижение аппетита, снижение массы тела?

Необходимо выяснить, не подвергался ли пациент лучевой терапии. Если да, то когда и по какому поводу. Важными являются сведения об имеющихся хронических заболеваниях желудка или пищевода, сердца [пороки сердца, ИБС, хроническая сердечная недостаточность (ХСН)], ЩЖ, онкологических неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофиче-ский склероз, миастения), заболеваниях соединительной ткани (склеродермия). Имеют значение, безусловно, перенесенные ожоги, травмы пищевода, нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, оперативные вмешательства на пищеводе, желудке, глотке, гортани. Наконец, причиной дисфагий могут быть перенесенные ранее инфекционные заболевания, такие как клещевой энцефалит, ботулизм, дифтерия, полиомиелит.

Обязательным этапом является оценка неврологического статуса, так как определенные виды дисфагии вызваны неврологическими нарушениями.

Инструментальные методы обследования включают видеофлюороскопию («золотой стандарт» в диагностике ротоглоточной дисфагии), назоэндоскопию («золотой стандарт» оценки морфологических изменений при ротоглоточной дисфагии), эндоскопию, pH-метрию пищевода и желудка («золотой стандарт» диагностики пищеводной дисфагии), рентгенографию, манометрию высокого разрешения, электрокардиографию (ЭКГ).

Таблица 4-17. Основные клинические симптомы ротоглоточной и пищеводной дисфагии
Ротоглоточная дисфагия Пищеводная дисфагия

  • Носовая регургитация.

  • Кашель.

  • «Носовая» речь.

  • Ослабленный кашлевой рефлекс.

  • Изжога.

  • Слезоточивость после еды.

  • Приступ удушья.

  • Дизартрия или диплопия (могут сопровождать неврологические нарушения, которые вызывают ротоглоточную дисфагию).

  • Необъяснимая потеря массы тела.

  • Общая слабость

  • Ощущение препятствия при прохождении пищи/жидкости по пищеводу.

  • Чувство «застревания» пищи/жидкости.

  • Необходимость запивать пищу, боль по ходу пищевода при глотании.

  • Срыгивание.

  • Снижение массы тела

Остро возникшая вследствие воспалительных изменений ротоглотки (паратон-зиллярный абсцесс, эпиглоттит) дисфагия (табл. 4-17) или остро возникшие неврологические проявления, аспирационная пневмония или заглатывание инородного тела требуют немедленной госпитализации.

Показанием к консультации специалистов служат подозрение на нарушение мозгового кровообращения (невролог), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с рефлюкс-эзофагитом (гастроэнтеролог), подозрение на рак пищевода (онколог), неясность диагноза (в зависимости от превалирования симптомов), наличие осложнений.

Лечение дисфагии

Все лечебные действия при дисфагии можно разделить на три группы: немедикаментозные вмешательства по изменению характера приготовления и приема пищи, хирургическое лечение и специальные техники обучения изменению глотания.

  1. Изменение характера приготовления и приема пищи [3]

  1. Рекомендуется принимать пищу в положении сидя, слегка наклонив голову вперед; если получится, в момент глотка задержать дыхание и наклонить подбородок вниз. Сохранять такое положение тела в течение 45-60 мин после еды. Если есть слабость разгибателей мышц шеи (голова свисает вперед) и слабость в руках, ни в коем случае не стоит усердствовать и наклонять голову к руке с вилкой. Голова должна быть лишь слегка наклонена вперед, а при выраженной слабости даже зафиксирована при помощи полужесткого или жесткого голово-держателя. Для того чтобы поднести пищу ко рту, можно пользоваться вилками и ложками с длинными гибкими ручками или помощью других людей (сиделки или близких, которые ухаживают).

  2. Есть нужно медленно, тщательно пережевывая пищу, не разговаривать во время еды.

  3. Размер одной порции для глотания должен быть не более 1/2 чайной ложки.

  4. Необходимо чередовать прием твердой пищи с маленьким глотком воды.

  5. Необходимо концентрироваться на процессе глотания, не следует отвлекаться на прослушивание радио или просмотр телевизора.

  6. Начинать говорить, только проглотив всю пищу, которая находилась в ротовой полости.

  7. При необходимости следует хорошо откашляться, чтобы не дать пище спуститься в дыхательные пути, а после этого - глотать немедленно, прежде чем будет вдох.

  8. Не есть в одиночестве. Очень важно, чтобы люди, которые ухаживают за больным, были обучены приему Геймлиха, то есть специальной технике, с помощью которой можно удалить еду из дыхательных путей.

  9. Необходимо обязательно очищать рот после еды.

  10. Есть надо часто (6-7 раз в день) малыми порциями.

  11. Объем жидкости в сутки должен составлять минимум 1,5-2 л, включая чай, супы и другие жидкие продукты питания.

  12. Для стимуляции глотания можно чередовать холодную и горячую пищу, однако следует избегать слишком горячей пищи.

  13. Если при глотании жидкости больной поперхивается, то нужно попробовать использовать более густые по консистенции жидкости (кисели, нектары, простоквашу, йогурты). Нужной густоты можно добиться, добавляя в напитки загустители - желатин, порошки для детского питания.

  14. Пища должна аппетитно выглядеть, иметь интенсивный аромат. При приготовлении пищи рекомендуется использовать специи и лимонную кислоту, что способствует улучшению глотательного рефлекса, возможно, за счет улучшения вкуса и стимуляции кислотой.

  15. Пища должна быть однородной, пюреобразной консистенции. Не следует употреблять в пищу продукты, содержащие жидкие и твердые части (непюре-образные супы, виноград, апельсины и т.д.). Избегайте употребления липких, рассыпчатых продуктов, таких как мед, сгущенное молоко, изделия из песочного теста.

Таким образом, рацион должен состоять из продуктов, приготовленных так, чтобы они легко глотались:

  • если каша, то жидкая («размазня», лучше овсянка, гречка);

  • если мясо, рыба или птица, то суфле или котлеты на пару;

  • если овощи, то отварные, тушеные, либо мелко протертые, либо пропущенные через блендер;

  • если картофель, то пюре;

  • нужно избегать приема сладких, кислых, острых блюд, так как это вызывает повышенное образование слюны и увеличивает слюнотечение, которое приносит неудобство;

  • вместо хлеба и макарон можно использовать каши: овсяную, гречку в виде «размазни», изредка манную; лучше не есть орехи, сырые овощи и фрукты, гренки, баранки, сухари, жареное мясо, так как их крайне трудно проглотить.

При необходимости для увеличения калорийности рациона можно добавить сливочное или растительное масла, сметану, творог, сливки с повышенной жирностью.

Если невозможно компенсировать энергетические потребности при обычном питании, можно использовать дополнительные смеси, например, Нутридринк крем♠, который имеет консистенцию пудинга, что облегчает процесс глотания.

В случае наличия высокого риска аспирации или когда прием пищи через рот не обеспечивает адекватного питания, должны быть рассмотрены альтернативные методы питания (зондовое питание, питание через гастростому). Прием пищи через гастростому у пациентов с ротоглоточной дисфагией, перенесших инсульт, уменьшает смертность и улучшает алиментарный статус в сравнении с питанием через рот [2].

  1. Хирургические методы лечения [крикофарингеальная миотомия, удаление механического препятствия, сдавливающего окружающие ткани (дивертикул Ценкера и др.)]

  2. Переобучение глотанию. Различные техники глотательной терапии разрабатываются для того, чтобы восстановить нарушенное глотание. Они включают укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связи, термальную и вкусовую стимуляцию.

Таким образом, необходимо активно выяснять у пожилых людей, нет ли у них проблем с глотанием, обследовать и предпринимать попытки к лечению дисфагий. Основная цель лечения - не допустить развития БЭН.

Список литературы

  1. Дисфагия. Глобальные практические рекомендации и Каскады // Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO) : практическое руководство. 2014.

  2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дисфагии // РЖГГК. 2015. № 5. С. 84-93.

  3. Alagiakrishnan K., Bhanji R.A., Kurian M. Evaluation and management oforopharyngeal dysphagia in different types of dementia: a systematic review // A Arch. Gerontol. Geriatr. 2013. Vol. 56, N 1. P. 1-9.

  4. Canham M. Looking into oropharyngeal dysphagia in older adults // Nursing. 2016. Vol. 46, N 6. P. 36-42.

  5. Kalf J.G., de Swart B.J., Bloem B.R. et al. Prevalence of oropharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease: a meta-analysis // P. Parkinsonism Relat. Disord. 2012. Vol. 18, N 4. P. 311-315.

  6. McKinstry A., Tranter M., Sweeney J. Outcomes of dysphagia intervention in a pulmonary rehabilitation program // Dysphagia. 2010. Vol. 25, N 2. P. 104-111.

  7. Rofes L., Arreola V., Almirall J. et al. Diagnosis and management of oropharyngeal dysphagia and its nutritional and respiratory complications in the elderly // Gastroenterol. Res. Pract. 2011. Vol. 201. P. 818-979.

  8. RCSLT. Dysphagia. 2014. [Electronic resource]. URL: www.rcslt.org/clinical_resources/ dysphagia/overview (date of access: 27.12.2017).

  9. Schwemmle C., Jungheim M., Miller S. et al. Medication-induced dysphagia: A review // HNO. 2015. Vol. 63, N 7. P. 504-510.

  10. Sura L., Madhavan A., Carnaby G. et al. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations // Clin. Interv. Aging. 2012. N 7. P. 287-298.

  11. Takizawa C., Gemmell E., Kenworthy J. et al. A Systematic Review of the Prevalence of Oropharyngeal Dysphagia in Stroke, Parkinson’s Disease, Alzheimer’s Disease, Head Injury, and Pneumonia // Dysphagia. 2016. Vol. 31, N 3. P. 434-441.

Список рекомендуемой литературы

Стаховская Л.В, Мельникова Е.В. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. Клинические рекомендации // Вестн. восстановительной медицины. 2014. № 4. С. 99-112.

1. Источник: Short Physical Performance Battery (SPPB) - Protocol [Electrinic resource
2. Источник: Abrams W.B., Beer M.N., Berkow R. The Merc Manual of Geriatrics. (ed.). NJ, USA. 1995.
3. Источник: Williams C. A comparative study of pressure sore prevention scores // J. Tissue Viability. 1992. Vol. 2, N 2. P 64-66.
4. Источник: Norton D., McLaren R., Exton-Smith A.N. An investigation of geriaric nursing problems in hospital. Edinburgh and London : Churchill Livingstone, 1975. 248 p.
5. Источник: Bergstrom N., Braden B., Laquzza A. et al. The Braden Scale for predicting pressure sore risk // Nursing Research. 1987. N 36. P. 205-210.
6. Источник: Waterlow J. Pressure sores: a risk assessment card // Nursing Times. 1985. Vol. 81, N 48. P. 49-55.
1. В 20% случаев верхняя и нижняя ретинальные венозные ветви до решетчатой пластинки не объединяются, а существуют отдельными стволами.
2. Техника определения относительного афферентного зрачкового дефекта (симптом Маркуса-Гунна): больной смотрит вдаль, освещенность умеренная. Офтальмоскопом или осветителем щелевой лампы глаза поочередно засвечивают, пытаясь уловить наличие парадоксальной реакции: при быстром переносе света со здорового глаза на больной его зрачок не только не суживается, а расширяется.
3. В настоящее время нет официального разрешения для использования препарата в офтальмологической практике. В то же время большое количество работ, выполненных в разных странах мира, свидетельствуют о его высоком тромболитическом эффекте и безопасности
4. Показание - диабетический макулярный отек.
5. Дивертикул Ценкера (глоточно-пищеводный дивертикул) - патология, при которой происходит растяжение и выпячивание стенки глоточной части пищевода в виде мешка.
6. СИПАП (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP) - режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением. БИПАП (от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP) - аппарат, создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня.
7. Опороспособность нижней кончности определяется отношением силы осевой нагрузки на конечность, вызывающей появление болевых ощущений в области травмы, к массе тела пациента, выраженного в процентах.
8. Источник: Guralnik J.M., Simonsick E.M., Ferrucci L. et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission // J. Gerontol. 1994. Vol. 49, N 2. P. M85-M94.
9. Источник: Short Physical Performance Battery (SPPB) - Protocol (Electrinic resource) / PROVE: February 2013. URL: https://research.ndorms.ox.ac.uk/prove/documents/assessors/outcomeMeasu-res/SPPB_Protocol.pdf (date of access: 07.12.2017).
10. Источники, с изменениями: Tinnetti М.Е. Fall risk index for elderly patients based on number of chronic disabilities/ Tinetti M.E., Williams T.F., Mayewski R. // Am. J. Med. 1986. Vol. 80, N 3. P. 429-434; Tinneui M.E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients // J. Am. Geriatr. Soc. 1986. Vol. 34. P. 119-126.
11. Источник: Berg K.O., Wood-Dauphinese S.L., Williams J.I. et al. Measuring Balance in the Elderly: Validation of an Instrument // Archives of Phys. Med. and Rehabilitation. 2004. Vol. 85, N 7. P. 1128-1135.
12. Источники: Spitzer R.L., Kroenke K., Williams J.B.W. Patient Health Questionnaire Study Group. Validity and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ Primary Care Study // JAMA. 1999. N 282. P. 1737-1744; Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure // J. Gen. Intern. Med. 2001. Vol. 16, N 9. P. 606-613; Погосова Н.В., Довженко Т.В., Бабин А.Г. и др. Русскоязычная версия опросников PHQ-2 и 9: чувствительность и специфичность при выявлении депрессии у пациентов общемедицинской амбулаторной практики // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 13, № 3. С. 18-24.
13. Источник: Ромм С.З. Профессиональная тугоухость. Л. : Медицина. 1966, 156 с.
14. Основной обмен - это количество килокалорий, ежедневно необходимых организму для обеспечения клеточного метаболизма, кровообращения, дыхания, выделения, для поддержания температуры тела, функционирования жизненно важных нервных центров мозга, постоянной секреции эндокринных желез.
15. Источник: Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней. М. : Стандартинформ, 2015.
16. Адаптированный