Гериатрия

Если клиницисты концентрируют свое внимание на органах и системах, то гериатры стремятся в первую очередь оценить функциональный статус пожилого человека. Это важнейший компонент всей комплексной оценки. К сожалению, врачи общей практики редко его проводят, хотя эта информация очень важна для определения возможности самообслуживания и степени независимости человека от помощи окружающих.

В целом функциональная активность складывается из физической и интеллектуальной способности человека, его желания и мотивации выполнять определенные действия, а также из существующих социальных и личных возможностей обеспечения активности. Например, человек может быть способен физически передвигаться и добраться до поликлиники, но общественный транспорт отсутствует; или он не может оплатить услуги социального работника. Если у него депрессия, то, будучи способен физически одеться или причесаться, он не хочет (отсутствие мотивации и желания) этого делать.

Функциональная активность пожилого пациента является краеугольным камнем для планирования его наблюдения врачом общей практики, для принятия любого медицинского решения. Так, скорость восстановления состояния здоровья пациента после операции шунтирования коронарных артерий определяется не количеством сопутствующих заболеваний, а уровнем функциональной активности до операции [20, 28, 51]. Примерно у 23% пожилых пациентов активность в повседневной жизни (activity in daily living, ADL) или инструментальная активность в повседневной жизни (instrumental activity in daily living, IADL) снижена в той или иной степени; в возрасте старше 80 лет такие нарушения имеются более чем у половины популяции. Зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни требует обеспечения ухода за пациентом, определяет необходимость его помещения в учреждения долговременного ухода. На основании представления о степени зависимости принимаются решения о социальном компоненте помощи пожилому человеку.

В условиях общей врачебной практики для оценки функционального статуса можно использовать несколько различных тестов: тест способности выполнения основных функций (табл. 3-1), объективную оценку физического функционирования, скорость ходьбы, пробу на удержание равновесия (тандемный шаг), пробы Берг и Тинетти, поднятие книги со стола, поднятие монеты с пола, поворот на 360°, подъем по лестнице и др.

Тест оценки физического функционирования

Существует несколько модификаций данного теста. Оригинальный тест был предложен в 1994 г. J.M. Guralnik и соавт. [25]. Тест состоял из трех этапов: оценка скорости ходьбы, оценка способности удерживать баланс, тест вставания со стула. Низкая скорость ходьбы и плохой баланс потенциально могут привести к падению, многократное вставание со стула требует значительных затрат энергии и косвенно отражает степень энергетических запасов пожилых людей. Скорость ходьбы, так же как и тест вставания со стула, можно считать показателем снижения силы мышц нижних конечностей [32, 49, 51]. Доказано, что снижение скорости ходьбы до значений менее 0,8 м/с является показателем неблагоприятного прогноза, вероятности скорой госпитализации, помещения в учреждение долговременного наблюдения и даже смерти. В модифицированном тесте, который использовался в нескольких эпидемиологических исследованиях здоровья популяции пожилых людей, был добавлен кардиган-тест, который можно считать показателем силы рук. Таким образом, комплекс тестов оценки физического функционирования лучше оценивает способность выполнять повседневные задачи (приложение 3).

Тест проводят в четыре этапа, результаты которых суммируют. Максимальное количество баллов 14. Сумма баллов менее 8 свидетельствует о высоком риске снижения когнитивных функций, появления/утяжеления степени зависимости от повседневной помощи и смерти в ближайшие 2,5 года [49].

Падения пожилых являются важной проблемой гериатрии, поскольку представляют угрозу независимости и способности к самообслуживанию. Именно поэтому оценка риска падений индивидуума должна стать обязательной в комплексе мероприятий диагностики. От 30 до 40% лиц старше 65 лет, проживающих не в специальных учреждениях, а дома, падают ежегодно [45, 51]. Примерно 15% падений приводят к осложнениям и переломам. А осложнения падений являются ведущей причиной смерти лиц старше 65 лет.

Точную частоту падений установить довольно трудно, так как в большинстве случаев они не приводят к тяжелым травмам, и соответственно пациенты не обращaютcя за медицинской помощью. Кроме того, пожилые пациенты с когнитивными нарушениями нередко забывают свои травмы. Частое возникновение переломов у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено остеопорозом, снижением массы тела, патологией суставов, особенно нижних конечностей. Риск переломов вследствие падений особенно значителен у пациентов, имеющих нарушения двигательных функций (парезы, атаксия).

Помимо травмы и связанной с ней инвалидизации, почти у 50% пожилых людей, перенесших повторные падения, отмечается ограничение физической активности вследствие причин психологического характера. У этой категории лиц развиваются ощущение страха, опасение повторных падений, чувство тревоги, вследствие чего они перестают выходить из дома, что сопровождается возрастанием зависимости от окружающих и в значительной мере увеличивает нагрузку на родственников и близких.

У пациентов, имеющих в анамнезе частые падения, следует оценить функцию зрения и зрительный аппарат, так как для пожилых характерно снижение остроты зрения вследствие катаракты, ограничения полей зрения после перенесенного инсульта или глаукомы. Для этого предусмотрены специальные опросники и анкеты, которые могут заполнить как сам пациент, так и его родственники или лица, ухаживающие за ним. Пожилому человеку требуется больше времени, чтобы адаптироваться к условиям недостаточной или избыточной освещенности, что в определенных условиях может способствовать падениям. Именно поэтому, кроме выявления физических причин возможных падений, необходимо оценивать безопасность домашнего быта (табл. 3-2).

В КГО для выявления риска падений важную роль играют оценка равновесия и оценка походки. Более подробно эти вопросы рассмотрены в соответствующих главах, сейчас только коротко опишем, что именно надо оценивать при проведении КГО.

Примечание. Интерпретация результатов теста:

В пожилом возрасте широко распространены нарушения походки. Замедление походки является неблагоприятным признаком, одним из компонентов хрупкости [49, 51]. Изменения походки включают не только снижение ее скорости, но и неустойчивость, укорочение шага, шаркающий характер. Направление движения изменяется медленно, неуклюже, с разной скоростью в различных отделах тела. Основными признаками, позволяющими классифицировать нарушения равновесия и ходьбы, являются следующие: изменения позы; равновесие в покое; реактивные постуральные двигательные реакции, поддерживающие равновесие тела при изменении его позы.

Для определения состоятельности данной функции используется толчковый тест: при толчке назад человек может сделать 1-2 шага или вскинуть руки, чтобы удержать равновесие. Важными критериями для оценки функции ходьбы считаются также: расстояние между ступнями при стоянии и ходьбе; возможность произвольно начать ходьбу; длина шага, ритм, скорость, траектория движений конечностями [7].

Шаркающая походка, брадикинезия и ригидность характерны для болезни Паркинсона, дисциркуляторной энцефалопатии, артрозов. У больных с синдромом паркинсонизма (прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия и др.) могут отмечаться пропульсии (длительная подготовка к движению, затем быстрое движение и остановка) и ретропульсии (компульсивная склонность к ходьбе назад), затруднения начала ходьбы, согбенная поза. При поражении мозжечка, гипотиреозе, пернициозной анемии, полинейропатиях различного генеза, а также на фоне приема лекарственных препаратов может отмечаться атаксия. Такие нарушения походки часто приводят к падениям, а падения - к переломам костей.

При осмотре пациента с жалобами на расстройство равновесия необходимо ответить на три вопроса: каковы причина, серьезность нарушения и прогноз? Точный клинический анализ должен включать анамнез и физикальный осмотр с применением оценочных шкал, выбранных в зависимости от цели обследования. При определении устойчивости фиксируется продолжительность удержания равновесия при опоре на одну ногу в положении стоя при разведенных в стороны руках и отведенной противоположной ноге. Хорошим результатом считается удержание равновесия более 10 с, удовлетворительным - 5 с. Невозможность удерживать равновесие на одной ноге оценивается как неудовлетворительный результат. Тестирование проводится поочередно на каждой ноге.

Более глубокое изучение способности пожилого человека сохранять равновесие предполагает и более подробные тесты, пробы Берг и Тинетти. Эти же тесты используют, чтобы определить индивидуальный риск падений и противопоказания к назначению физических тренировок.

Для выполнения пробы Тинетти пациента сначала просят сесть на жесткий стул со спинкой и оценивают способность выполнить определенные маневры, изменяя положение тела. То, как удерживает пациент равновесие в каждой позе, оценивается в баллах от 0 до 2. При отсутствии двигательных нарушений максимальное значение составляет 24-26 баллов [44] (см. приложение 4).

Тест Берг используется в клинической практике с 1990 г. Принцип выявления нарушения равновесия тот же, что и в пробе Тинетти: пациенту предлагают выполнить движения, приводящие к нарушению равновесия. Всего выполняется 14 маневров, каждый оценивается в баллах от 0 до 4. Суммарная оценка от 0 до 20 означает, что больному необходимо инвалидное кресло; при количестве баллов от 21 до 40 существует возможность самостоятельного передвижения с поддержкой ассистента; получивший от 41 до 56 баллов независим от посторонней помощи при движении [12] (см. приложение 5).

Оценка основных факторов риска падений и соответствующие комплексные программы для пожилых людей, проживающих дома, должны включать следующие элементы (в скобках указаны уровни доказанности рекомендаций) [45]:

Подробное описание всех мероприятий см. в разд. 4.8.