Гериатрия

Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2

Аннотация

Национальное руководство по гериатрии - наиболее полное на сегодняшний день издание, включающее всю необходимую информацию для врачей разных специальностей, оказывающих помощь людям пожилого и старческого возраста. В отличие от большинства существующих руководств в нем использован современный подход к диагностике и лечению различных состояний, основанный на принципах доказательной медицины. Описаны самые частые гериатрические синдромы, а также наиболее распространенные заболевания пожилых людей. Отдельная глава посвящена фундаменту гериатрии - комплексной гериатрической оценке. Этот инструмент современной гериатрии в российских руководствах ранее не освещался. Большое внимание уделено синдрому старческой астении, или хрупкости, вопросам паллиативной гериатрии, а также когнитивным и психоэмоциональным нарушениям, деменции, депрессии, тревожным расстройствам.

Авторы книги - ведущие специалисты, являющиеся экспертами в различных областях гериатрии.

Издание предназначено врачам общей практики, терапевтам, гериатрам и специалистам, поддерживающим пожилых людей на разных этапах медико-санитарной помощи.

Г37

4.1. ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПОЖИЛОГО ЧЕЛОВЕКА. ПОЛИПРАΓМАЗИЯ

Факторы, осложняющие лечение пожилых пациентов, включают:

возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств (ЛС);
соматическую и психическую коморбидность, влекущую назначение ЛС несколькими врачами;
снижение когнитивных функций и низкую обучаемость пациентов;
социальные факторы, включая одиночество, беспомощность, бедность;
низкую приверженность лечению.

Комплекс этих факторов обусловливает более высокую частоту полипрагмазии и других проблем фармакотерапии у лиц пожилого возраста, в том числе:

применение ЛС в случаях, когда фармакотерапия не показана;
неправильный выбор ЛС, включая назначение ЛС, не рекомендованных пожилым лицам;
недостаточное использование эффективных ЛС;
применение неадекватной дозы ЛС и/или продолжительности лечения;
повышенный риск развития нежелательных реакций ЛС и неблагоприятных последствий взаимодействия ЛС между собой, с растительными средствами, биологически активными добавками, пищевыми продуктами и алкоголем;
неадекватный мониторинг терапии [32, 36].

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в пожилом возрасте

Данные об изменениях фармакокинетики и фармакодинамики в пожилом возрасте имеются лишь для ограниченного числа ЛС, поскольку подавляющее их большинство не изучалось в клинических исследованиях у этой категории пациентов. Еще более ограничены доказательные данные об эффективности и безопасности ЛС у пожилых, особенно старше 80 лет [36].

Возрастные физиологические изменения могут приводить к выраженным изменениям фармакокинетики ЛС (табл. 4-1, 4-2).

Таблица 4-1. Физиологические изменения, влияющие на фармакокинетику лекарственных средств у лиц пожилого возраста [3]
Параметр	Физиологические изменения у пожилых
Всасывание	↓ Желудочной секреции. ↑ pH в желудке. ↓ Площади всасывания. ↓ Моторики ЖКТ. ↓ Кровотока в ЖКТ. Атрофия мышц. ↓ Кровотока на периферии
Распределение	↓ Сердечного выброса. ↓ Общего содержания воды в организме (часто усугубляется дегидратацией). ↓ Тощей массы тела. ↑ Жировой массы тела. ↓ Альбуминов. ↑ α,-Кислого гликопротеина
Метаболизм	↓ Общего количества изоферментов цитохрома P₄₅₀. ↓ Индукции ферментов. ↓ Массы печени. ↓ Кровотока в печени. ↓ Активности оксидазных систем со смешанной функцией
Экскреция	↓ Размеров почек. ↓ Почечного кровотока. ↓ Скорости клубочковой фильтрации. ↓ Секреции в канальцах

Примечание: ↓ - уменьшение; ↑ - увеличение; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

Таблица 4-2. Примеры изменения фармакокинетики лекарственных средств у лиц пожилого возраста [34]
Фармакологическая группа	Изменение фармакокинетики
β-Адреноблокаторы	Повышение биодоступности липофильных препаратов, увеличение C_max и T_1/2 вследствие снижения клиренса
Блокаторы медленных кальциевых каналов	Повышение биодоступности (из-за уменьшения степени пресистемного метаболизма), увеличение C_max и T_1/2 в 2 раза; снижение почечного клиренса на 1/3, в том числе активных метаболитов
Ингибиторы АПФ	Увеличение C_max и T_1/2, снижение почечного клиренса
Сердечные гликозиды	Увеличение C_max и T_1/2 (для гидрофильных гликозидов) вследствие снижения почечного клиренса
Диуретики	Увеличение T_1/2 на 30-50% вследствие снижения почечного клиренса; для спиронолактона - образование метаболитов
Теофиллин	Увеличение T_1/2 вследствие снижения почечного клиренса
Блокаторы H₂-рецеnторов	Увеличение T_1/2 вследствие снижения почечного клиренса
НПВС	Увеличение C_max и T_1/2 вследствие снижения клиренса (>50% у пациентов старше 70 лет)

Примечание: АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; НПВС - нестероидное противовоспалительное средство; C_max - максимальная концентрация в крови; T_1/2 - период полувыведения.

У лиц пожилого возраста может меняться количество, плотность и чувствительность рецепторов, что способствует усилению или ослаблению основного фармакологического эффекта ЛС. В частности, с возрастом снижается плотность рецепторов паратиреоидного гормона, опиоидных рецепторов, холинергических и допаминергических D₂-рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС), а также β-адренорецепторов [1, 24]. Одновременно снижается чувствительность β-адренорецепторов к ЛС. Именно поэтому, несмотря на создание более высоких концентраций в крови у пожилых пропранолола и агонистов β₂-адренорецепторов, возможно снижение их эффектов. Повышение проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера в сочетании с изменением количества рецепторов и медиаторов в ЦНС обусловливает более высокую уязвимость пожилых в отношении центральных побочных эффектов, которые часто проявляются у них спутанностью сознания [22].

Снижение содержания ацетилхолина в ЦНС обусловливает высокую чувствительность пожилых к антихолинергическим эффектам ЛС, которые могут клинически проявляться парадоксальными нежелательными реакциями. ЛС с антихолинергическим действием способны вызывать когнитивные расстройства и нарушать ориентацию у лиц пожилого возраста, особенно при наличии исходного холинергического дефицита (например, при болезни Альцгеймера), возможно развитие делирия и деменции [11, 26]. В когортных исследованиях применение антихолинергческих препаратов ассоциировалось с когнитивными, функциональными расстройствами, повышением риска госпитализаций и смертности пожилых пациентов, а также повышением частоты нежелательных реакций [26]. Антихолинергическим действием обладают ЛС многих фармакологических групп, включая антигистаминные препараты I поколения, противопаркинсони-ческие средства (тригексифенидил), спазмолитики (атропин, оксибутинин и др.), антидепрессанты (трициклические - пароксетин), антипсихотики (хлорпрома-зин, кветиапин, оланзапин), бронходилататоры (тиотропия бромид, ипратропия бромид) антиаритмики [дизопирамид, прокаинамид (Новокаинамид^♠), хинидин] и др. [6]. Риск развития нежелательных реакций повышается при одновременном применении двух препаратов и более, обладающих антихолинергическим действием.

Примеры ЛС, фармакодинамика которых может изменяться в пожилом возрасте, представлены в табл. 4-3.

Таблица 4-3. Примеры изменения фармакодинамики лекарственных средств у лиц пожилого возраста [14, 27]
Фармакологическая группа	Особенности фармакодинамики
Антипсихотики*	Усиление седации, повышение риска экстрапирамидных симптомов, сердечных аритмий и ортостатической гипотензии. Повышение риска инсульта и смертности у пациентов с деменций
β-Адреноблокаторы	↓ Антигипертензивного эффекта. Усиление НР: со стороны ЦНС (спутанность сознания при применении липо-фильных β-адреноблокаторов); со стороны периферического кровообращения. Гипотермия
β-Адреномиметики	↓ Бронходилатации
H₂-гистаминоблокаторы	Усиление расстройств со стороны ЦНС (спутанность сознания)
Бензодиазепины**	↑ Седации, ортостатической гипотензии
Ингибиторы АПФ	Меньшая чувствительность к гипотензивному действию из-за ↓ активности ренин-ангиотензиновой системы
Калийсберегающие диуретики	Усиление гиперкалиемии
НПВС	Усиление НР (гастротоксичности, нефротоксичности, гепатоток-сичности). Индометацин - ↑ риска НР со стороны ЦНС. Теноксикам - ↑ риска гиперкалиемии
Петлевые диуретики	Повышение чувствительности к гипотензивному действию и нарушениям электролитного баланса. Возможны коллапс и тромбоэмболические осложнения. Фуросемид - ↓ пикового диуретического ответа
Морфин и другие опиоиды	Чувствительность к опиоидам повышается на 50%. ↑ Анальгезирующего эффекта, седации. Влияние на дыхание существенно не изменяется
Варфарин и другие антагонисты витамина K	↑ Антикоагулянтного эффекта
Верапамил	↑ Антигипертензивного эффекта
Пропофол	↑ Анестезирующего эффекта

Примечание: * - избегать применения у пациентов с деменцией; ** - основная причина падений и переломов у пожилых пациентов, применять с осторожностью в минимальной переносимой дозе, избегать одновременного применения других препаратов центрального действия; ↑ - повышение; ↓ - снижение; АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; НПВС - нестероидное противовоспалительное средство; НР - нежелательная реакция; ЦНС - центральная нервная система.

Полипрагмазия

Единого определения полипрагмазии в настоящее время не существует. В большинстве исследований под полипрагмазией понимали одновременный прием более четырех-пяти ЛС [20, 35]. Согласно другому определению «полипрагмазия - это применение большего числа ЛС, чем это необходимо с медицинской точки зрения, или применение ненужных ЛС (не показанных при данной нозологии, с недоказанной эффективностью, дублирующих ЛС)» [23, 45].

Основными причинами полипрагмазии в гериатрии являются полиморбид-ность, назначения ЛС врачами разных специальностей и отсутствие контроля фармакотерапии со стороны одного медицинского работника. К факторам, способствующим полипрагмазии, относятся сложные режимы фармакотерапии, рекомендуемые в руководствах по лечению определенных заболеваний. Например, в США пациенты в возрасте 80 лет в среднем имеют 3,3 хронических заболевания, для лечения каждого из которых в среднем рекомендуется три ЛС, поэтому следование этим рекомендациям может приводить к существенной полипрагмазии [36]. Средние данные о коморбидности у пожилых пациентов в РФ отсутствуют, однако известно, что у больных пожилого возраста, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения, одновременно наблюдается 5-8 заболеваний. Причиной полипрагмазии могут быть психосоциальные проблемы, в том числе самолечение и агрессивный маркетинг производителей ЛС, а также «каскад назначений», обусловленный нежелательными реакциями ЛС (рис. 4-1) [9, 21].

Рис.4-1. Каскад назначений вследствие развития нежелательных реакций

Негативные последствия полипрагмазии включают:

повышение частоты нежелательных реакций, развитие гериатрических синдромов;
повышение частоты лекарственных взаимодействий;
снижение приверженности лечению;
снижение эффективности лечения;
снижение качества жизни пациента;
повышение частоты госпитализации;
повышение смертности вследствие снижения эффективности и безопасности терапии;
повышение стоимости лечения [4, 9, 21].

Риск лекарственных взаимодействий существует примерно у 50% амбулаторных пациентов пожилого возраста, частота нежелательных реакций составляет при одновременном приеме 2-3 препаратов 39%, 4-5 - 88,8%, 6-7 - 100% [7, 23]. Добавление каждого дополнительного ЛС в режим фармакотерапии связано с повышением риска нежелательных реакций на 8,6%. У пациентов старше 70 лет добавление каждого нового препарата (особенно с антихолинергическим и седативным действием) повышает риск перехода от стабильного состояния к смерти на 22% [16].

Примеры последствий лекарственных взаимодействий широко применяемых фармакологических групп у пожилых пациентов представлены в табл. 4-4.

Частыми клиническими проявлениями последствий лекарственных взаимодействий у пожилых пациентов являются острая спутанность сознания или делирий, нарушение когнитивных функций, ортостатическая гипотензия, падения и переломы, острая почечная недостаточность, снижение уровня функциональной активности, депрессия, задержка/недержание мочи.

У лиц пожилого возраста повышен риск потенциально опасных взаимодействий ЛС с пищевыми продуктами (табл. 4-5).

Таблица 4-4. Лекарственные взаимодействия широко применяемых фармакологических групп у пожилых пациентов [17]
Группа лекарственных средств	Взаимодействующее лекарственное средство	Эффект
Ингибиторы АПФ	НПВС, коксибы, калийсбере-гающие диуретики	Снижение почечной функции, гиперкалиемия
Антидепрессанты	Индукторы ферментов	Снижение эффектов антидепрессантов
Антигипертензивные лекарственные средства	Вазодилататоры, антипсихотические средства, ТЦА	Усиление антигипертензивного эффекта
	НПВС	Снижение антигипертензивного эффекта
β-Адреноблокаторы	Антидиабетические препараты	Маскировка гипогликемии
	Флуоксетин, пароксетин (особенно в комбинации с мето-прололом и пропранололом)	Брадикардия
Глюкокортикоиды (пероральные)	НПВС	Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки
	Индукторы ферментов	Снижение эффекта глюко-кортикоидов
Сердечные гликозиды из группы производных наперстянки	НПВС, диуретики, хинидин, верапамил, дилтиазем, амиодарон	Дигиталисная интоксикация
Фторхинолоны	Al-Mg-содержащие антациды, препараты железа и кальция	Снижение биодоступности
Антидиабетические ЛС из группы производных сульфонилмочевины	СИОЗС, хлорамфеникол, антагонисты витамина K, фенилбутазон	Гипогликемия
Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина	Диуретики, НПВС	Гипонатриемия, желудочное кровотечение
Тетрациклины	Антациды, препараты железа	Снижение биодоступности
Антикоагулянты из группы антагонистов витамина K	Ацетилсалициловая кислота, НПВС, метронидазол, мико-назол и другие производные азола	Кровотечения

Примечание: АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; ЛС - лекарственное средство; НПВС - нестероидное противовоспалительное средство; СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ТЦА - трициклические антидепрессанты.

Таблица 4-5. Потенциально опасные взаимодействия лекарственных средств с пищевыми продуктами [17]
Лекарственное средство	Пищевой продукт	Эффект
Бензодиазепины	Алкоголь	Угнетение ЦНС
Статины	Грейпфрутовый сок*	Повышенный риск миопатии, рабдо-миолиза, гепатотоксичности
Калийсберегающие диуретики. Ингибиторы АПФ	Продукты, богатые калием	Гиперкалиемия
Варфарин	Продукты, богатые витамином K	Снижение антикоагулянтного эффекта
Дигоксин	Диета с высоким содержанием пищевых волокон	Снижение терапевтического эффекта

Примечание: АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; ЦНС - центральная нервная система; * - потребление грейпфрутового сока также рекомендуется ограничить пациентам, получающим хинидин, астемизол, терфенадин, алпразолам, диазепам, мидазолам, триазолам, дилтиазем, фелодипин, нифедипин, верапамил, лерканидипин, нитрендипин, индинавир, нелфинавир, ри-тонавир, саквинавир, эстрадиол, гидрокортизон, прогестерон, тестостерон, циклоспорин, такро-лимус, кларитромицин, эритромицин, арипипразол, буспирон, дексаметазон, доцетаксел, домпе-ридон, фентанил, галоперидол, иринотекан, пропранолол, рисперидон, салметерол, тамоксифен, паклитаксел (Таксол^♠), винкристин, золпидем.

Нежелательные реакции лекарственных средств

Нежелательные реакции ЛС являются важной причиной заболеваемости и смертности в гериатрии. Результаты большого метаанализа позволяют предположить, что риск развития нежелательных реакций у лиц в возрасте 65 лет и старше в 4 раза превышает таковой у взрослого населения в целом [5]. 75-80% нежелательных реакций у пожилых относятся к дозозависимым и потенциально предотвратимым реакциям типа А. Идиосинкразические реакции типа В у лиц пожилого возраста развиваются в целом реже, чем у лиц среднего возраста. Исключение составляют поражения кроветворения при применении ко-тримоксазола, которые примерно в 15 раз чаще развиваются у пациентов старше 65 лет по сравнению с более молодыми; невропатии, гепатит, фиброз легких при применении нитро-фурантоина, риск развития которых резко увеличивается после 70 лет, особенно у женщин, а также гепатотоксические нежелательные реакции при применении амо-ксициллина + [клавулановой кислоты]. Наиболее часто нежелательные реакции развиваются при лечении наиболее широко применяемыми ЛС у пожилых (табл. 4-6).

Таблица 4-6. Наиболее частые побочные эффекты у пожилых людей, вызываемые широко применяемыми лекарственными средствами [17]
Лекарственное средство	Побочный эффект
НПВС	Желудочно-кишечное кровотечение, нарушение функции почек
Диуретики	Гипотензия, дегидратация, электролитные нарушения
Варфарин	Кровотечения, множественные лекарственные взаимодействия
Ингибиторы АПФ	Гипотензия, нарушение функции почек
Антидепрессанты	Спутанность сознания, гипотензия, запор
Опиаты	Спутанность сознания, дезориентация, запор
Преднизон	Остеопороз, желудочно-кишечные расстройства, гипергликемия
Бензодиазепины	Сонливость, спутанность сознания

Примечание: АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; НПВС - нестероидное противовоспалительное средство.

Распространенной нежелательной реакцией у пожилых пациентов, особенно в стационаре, является ортостатическая гипотензия, которая может приводить к нарушениям походки и равновесия, падениям и связанным с ними травмам, нарушению кровоснабжения головного мозга и развитию транзиторной ишеми-ческой атаки, нарушениям когнитивных функций, развитию инфаркта миокарда и повышению САД [31].

Ортостатическую гипотензию наиболее часто вызывают антигипертезивные препараты (особенно α-адреноблокаторы, прямые вазодилататоры), наркотические анальгетики, производные фенотиазина и антидепрессанты. Серьезным последствием ортостатической гипотензии являются переломы при падениях, включая угрожающие жизни переломы бедра. Риск падений и переломов у пожилых также повышают бензодиазепины и другие препараты с седативным и снотворным действием, антигистаминные средства, миорелаксанты, диуретики, слабительные, антиаритмики [8]. Наиболее высок риск в случае одновременного применения дублирующих ЛС, то есть двух препаратов одного класса [два опио-идных анальгетика, два нестероидных противовоспалительных средства (НПВС), два петлевых диуретика и т.д.].

Изменения фармакокинетики и фармакодинамики ЛС в пожилом возрасте способствуют развитию атипичных нежелательных реакций, в том числе проявляющихся острой спутанностью сознания или делирием, депрессией, острой почечной недостаточностью, снижением функциональной активности, задержкой или недержанием мочи (табл. 4-7).

Таблица 4-7. Примеры атипичных нежелательных реакций у лиц пожилого возраста
Лекарственное средство	Нежелательные реакции
ЛС с антихолинергическим эффектом (снотворные, антипаркинсони-ческие, антигистаминные, антими-гренозные, антидепрессанты и др.)	Спутанность сознания, потеря памяти, нарушения ориентации и зрения, беспокойство, тахикардия, развитие симптомов делирия и деменции. Нарушение координации движений вследствие антихолинергического эффекта является причиной частых падений и связанных с ними переломов шейки бедра
Петлевые диуретики	Недержание или острая задержка мочи, ортостатиче-ская гипотензия (частые падения и повышение риска переломов)
Прокаинамид (Новокаинамид^♠)	Периферическая невропатия, аритмия, депрессия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, кожные реакции
Папаверин	Поражение печени, повышение АД
Хлорпропамид	Гемолитическая анемия
Пропранолол	Тяжелая диарея, галлюцинации
Препараты наперстянки	Анорексия, аритмия, нарушения зрения
Фуросемид	Электролитный дисбаланс, нарушения слуха, нарушения функции печени, панкреатит, лейкопения, тромбоцитопения
НПВС	Нефротический синдром, нарушения слуха, гастрит, нефротоксичность
Соли лития	Диарея, анорексия, спутанность речи, тремор, нарушения зрения, полиурия, судороги
Карбамазепин	Сонливость, атаксия
Метилдопа	Нарушения функции печени, депрессия, тахикардия, тремор
Леводопа	Некротический васкулит, гипотензия
Фенотиазины	Тахикардия, аритмия, гипертермия, антихолинергиче-ские эффекты
Тиоридазин	Изменения психики
Теофиллин	Анорексия, желудочно-кишечные кровотечения, тахикардия, аритмия, бессонница, судороги, задержка мочи
Трициклические антидепрессанты	Аритмия, сердечная недостаточность, судороги, галлюцинации, гипертермия, антихолинергические эффекты
Клонидин	Обострение псориаза
Метоклопрамид	Изменения психики

Примечание: АД - артериальное давление; ЛС - лекарственное средство; НПВС - нестероидное противовоспалительное средство.

Самым мощным фактором риска развития нежелательных реакций у пожилых является число одновременно назначаемых ЛС [28]. Риск развития нежелательных реакций также зависит от количества заболеваний и числа врачей, назначающих ЛС [32]. При наличии четырех-пяти заболеваний он увеличивается в 2 раза, шести и более - в 3 раза. Каждый дополнительный врач, назначающий ЛС гериатрическому пациенту, ассоциируется с повышением этого риска примерно на 30% [32]. С целью минимизации нежелательных реакций, особенно у пожилых больных с несколькими хроническими заболеваниями, необходимо часто расспрашивать о них пациентов [32].

Приверженность пациентов лечению

Назначенный режим фармакотерапии хронических заболеваний не соблюдают более 50% пожилых пациентов. До 30% российских пациентов не понимают объяснений врача, касающихся названий ЛС, режима их приема и задач лечения и часто прибегают к самолечению. Около 30%, выслушав врача и согласившись с ним, самостоятельно отказываются от назначенного лечения по финансовым или другим причинам, изменяют терапию, дополняя ее привычными малоэффективными лекарственными препаратами или ЛС, рекомендованными знакомыми и родственниками [29].

Приверженность лечению снижается по мере усложнения режимов фармакотерапии и увеличения кратности приема ЛС в сутки: при применении ЛС, предназначенных для однократного приема в сутки, она составляет 73-79%, двукратного - 69-70%, троекратного - 52-65%, четырехкратного - 42-51% [20, 33]. Согласно результатам систематического обзора наиболее эффективным способом улучшения приверженности у пожилых является сокращение числа приемов ЛС в сутки [10, 33]. Однако не менее важными факторами считаются:

установление доверительных взаимоотношений пациента с врачом и медицинским персоналом;
объяснение пациенту и его родственникам/опекунам цели назначения ЛС, их потенциальной пользы и потенциальных нежелательных реакций;
внимательное выслушивание пациентов и их опекунов, предоставление четких ответов на все задаваемые вопросы;
оценка факторов, которые могут вызвать потенциальные проблемы с приверженностью (например, языковой барьер, деменция, неадекватное восприятие пациентом своего заболевания, отсутствие веры в успешность терапии и т.д.), мотивирование пациентов;
адаптация обучения пациента к уровню его понимания; необходимо убедиться, что пациент и/или опекун понимают цели назначения данного препарата и инструкции по его применению;
вовлечение пациентов в принятие решений;
разработка удобного для пациента графика посещений врача и визитов медицинских работников к пациенту;
назначение максимально простых режимов терапии, включающих минимально возможное количество ЛС;
использование наименее дорогостоящих, но хорошо изученных терапевтических опций;
упрощение графика приема ЛС (не только кратность, но и удобное для пациента время приема), стремиться к использованию «одного ЛС на одно заболевание 1 раз в сутки»;
предоставление пациенту инструкции по применению фармакотерапии в письменном виде;
консультирование пациента и членов его семьи/опекунов;
использование напоминаний о приеме ЛС (например, календари, рассылка напоминаний по электронной почте или сообщения телефону) [1, 10, 18, 22].

Основные принципы фармакотерапии у пожилых

Избегать назначения ЛС до установления точного диагноза.
Выбирать приоритеты в лечении, избегать назначения «таблетки для каждого заболевания» (a pill for every ill), всегда рассматривать возможность нефармакологического лечения.
Использовать индивидуализированной подход к выбору/отмене ЛС с применением критериев Beers, START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) и STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions), а также других инструментов (см. следующий раздел).
Применять хорошо изученные, безопасные ЛС.
Отдавать предпочтение ЛС с большой широтой терапевтического действия, в случае необходимости применения ЛС с узким терапевтическим индексом контролировать их концентрации в биологических жидкостях.
Оценивать потенциальное влияние назначаемого ЛС на качество жизни пациента.
Применять как можно более простой режим фармакотерапии, обеспечивающий приверженность лечению, и регулярно ее оценивать.
По возможности использовать одно ЛС для лечения двух патологических состояний.
Ограничить использование антипсихотиков, антидепрессантов, бензодиа-зепинов, седативных/снотворных ЛС и ЛС с антихолинергическими свойствами.
Применять ЛС в минимальной эффективной дозе, начинать лечение с более низкой (например, 50%) дозы, чем у лиц молодого и среднего возраста, с последующей ее титрацией до получения четкого терапевтического ответа (start low and go slow).
Не переключать пациента на другое ЛС, пока не будет достигнута полная терапевтическая доза.
Избегать одновременного назначения или одновременной отмены двух или большего числа ЛС.
Избегать терапевтического дублирования, применения двух препаратов одного и того же фармакологического класса.
Учитывать возможность взаимодействия ЛС между собой и с заболеванием.
По возможности избегать назначения ЛС для лечения побочных эффектов. В случае развития побочных эффектов попробовать снизить дозу ЛС, отменить препарат или заменить его другим.
Тщательно инструктировать пациентов и их родственников по приему ЛС.
Использовать мультидисциплинарный (командный) подход к терапии, включающий врачей, клинических фармакологов, фармацевтов, медицинских сестер, диетологов и других специалистов, обеспечивая контроль всех ЛС, в том числе безрецептурных препаратов, биологически активных добавок и других средств для самолечения, одним медицинским работником.
Осуществлять постоянный контроль состояния пациента и регулярно осуществлять мониторинг нежелательных реакций [3, 17, 32, 36].

Инструменты, облегчающие выбор и применение лекарственных средств у пожилых пациентов

В настоящее время разработано большое количество инструментов, облегчающих выбор ЛС пожилым и их рациональное использование. Наиболее широкое распространение получили критерии Beers и критерии START/STOPP (см. приложение 15).

Критерии Beers, последняя версия которых была опубликована Американским гериатрическим обществом (American Geriatrics Society, AGS) в 2015 г., включают три группы ЛС:

потенциально неадекватные для всех лиц пожилого возраста;
потенциально неадекватные для пожилых лиц с определенными заболеваниями;
ЛС, которые следует с осторожностью применять лицам пожилого возраста [6].

Критерии START/STOPP разработаны европейскими экспертами. В последнюю версию этого инструмента (2015) включено 34 критерия по выбору ЛС лицам 65 лет и старше с широко распространенными патологиями без противопоказаний к их применению (START) и 80 критериев потенциально неадекватных ЛС для применения у лиц пожилого возраста (STOPP) [27]. Эти критерии сгруппированы в соответствии c физиологическими системами органов и в большей степени, чем критерии Beers, помогают осуществлять правильный выбор ЛС пожилым пациентам с коморбидностью и оценивать ошибки при их назначении. По результатам ряда исследований оптимальным с точки зрения улучшения назначений ЛС в гериатрии является совместное применение критериев Beers и START/ STOPP.

Перечень FORTA (Fit fOR The Aged), разработанный в Германии, включает более 200 наиболее часто назначаемых в гериатрии ЛС, предназначенных для длительной терапии [30]. В этом перечне все ЛС подразделены на четыре категории:

категория А (A-bsolutely) - ЛС с доказанным благоприятным соотношением польза/риск у пожилых пациентов при назначении по определенному показанию;
категория B (B-eneficial) - ЛС с доказанным или очевидным эффектом у пожилых, но с ограниченной степенью эффекта или вызывающие опасения с точки зрения безопасности;
категория C (C-areful) - ЛС с сомнительным профилем эффективности/ безопасности у пожилых, применения которых следует избегать, особенно у пациентов, получающих множественные ЛС, а при отсутствии альтернатив - тщательно мониторировать основной и побочные эффекты;
категория D (D-on’t) - ЛС, применения которых у пожилых следует избегать практически во всех ситуациях.

Для успешного применения перечня FORTA необходимо тщательное обследование конкретного пациента.

Аналогичные инструменты разработаны и в других странах, например, Консенсусный перечень консультативной комиссии Франции (French Consensus Panel List), содержащий 36 критериев потенциально неадекватных препаратов для применения у лиц 75 лет и старше, канадский инструмент IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool), включающий 14 категорий ЛС, очевидно противопоказанных пожилым или способных вступать в клинически значимые лекарственные взаимодействия, Национальные индикаторы качества лекарственной терапии пожилых пациентов Швеции (National indicators for quality of drug therapy in older persons), норвежские критерии NORGEP-NH (The Norwegian General Practice - Nursing Home criteria), перечень PRISCUS (потенциально неадекватные лекарства для пожилых), разработанный в Германии и др.

Для борьбы с полипрагмазией также предложены многочисленные алгоритмы/ опросники, предполагающие анализ каждого ЛС, назначенного пожилому пациенту. Один из наиболее широко используемых среди них - индекс рациональности ЛС (Medication Appropriateness Index, MAl) - представляет собой анкету, содержащую 10 вопросов (табл. 4-8). Наименьшая сумма баллов свидетельствует о рациональном выборе ЛС пациенту старше 65 лет, наибольшая - о неадекватном назначении.

Таблица 4-8. Индекс рациональности лекарственных средств
Номер	Вопрос	Положительный ответ/баллы	Отрицательный ответ/баллы
1	Существует ли показание к применению ЛС?	Да/0	Нет/3
2	Эффективен ли препарат при применении по данному показанию?	Эффективен/0	Неэффективен/3
3	Корректна ли доза ЛС?	Корректна/0	Некорректна/2
4	Корректны ли указания по применению ЛС, озвученные пациенту?	Корректны/0	Некорректны/2
5	Применимы ли данные указания на практике?	Применимы/0	Неприменимы/1
6	Есть ли клинически значимые лекарственные взаимодействия?	Нет/0	Да/2
7	Есть ли клинически значимые взаимодействия ЛС с заболеванием/состоянием?	Нет/0	Да/2
8	Есть ли ненужное дублирование ЛС?	Нет/0	Да/1
9	Приемлема ли продолжительность терапии?	Приемлема/0	Неприемлема/1
10	Является ли данное ЛС наименее дорогой альтернативой по сравнению с другими ЛС с равной пользой?	Да/0	Нет/1

Примечание: ЛС - лекарственное средство.

Два других широко применяемых опросника представлены в табл. 4-9. Опросник структурированного анамнеза приема ЛС [Structured history taking of medication use (SHIM) questionnaire] [12] предназначен для пациентов и рекомендован для применения на первом этапе комплексного подхода, направленного на оптимизацию фармакотерапии у пожилого пациента - Структурированного инструмента для снижения неадекватной полипрагмазии (Structured tool to reduce inappropriate polypharmacy, STRIP).

I этап. Структурированный анамнез приема ЛС (например, SHIM).

II этап. Анализ фармакотерапии: анализ достаточности терапии, эффективности применяемых ЛС, препаратов, применение которых можно прекратить, наличие нежелательных реакций и клинически значимых взаимодействий, необходимость коррекции доз, наличие проблем использования ЛС.

III этап. Разработка плана фармакотерапии.

IV этап. Обсуждение плана фармакотерапии с пациентом и принятие окончательного решения.

V этап. Мониторирование последствий реализации плана и при необходимости его коррекция [19].

Другой широко применяемый за рубежом алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов» [15] представлен на рис. 4-2.

Таблица 4-9. Опросники для оценки рациональности лекарственных назначений у пожилых пациентов
Метод оптимизации назначений лекарственных средств POM	Опросник структурированного анамнеза приема лекарственных средств SHIM
1. Какие ЛС реально принимает пациент?	1. Принимаете ли Вы этот препарат в соответствии с предписанием (доза, лекарственная форма, кратность приема)?
2. Какова степень приверженности лечению пациента?	2. Есть ли у Вас какие-либо побочные эффекты?
3. Какие ЛС, применяемые пациентом, вызывают побочные эффекты?	3. Какова причина отклонения от назначенного режима (доза, лекарственная форма, кратность приема) или полного отказа от приема ЛС?
4. Какие ЛС необходимы пациенту? Имеет ли место недолечивание?	4. Принимаете ли Вы какие-нибудь другие рецептурные препараты, которые не указаны в списке препаратов? (проверить контейнеры с ЛС)
5. Какие ЛС не нужны или противопоказаны?	5. Принимаете ли Вы безрецептурные препараты?
6. Есть ли клинически значимые лекарственные взаимодействия?	6. Принимаете ли Вы гомеопатические или растительные средства (особенно зверобой)?
7. Адекватны ли дозы ЛС и кратность их применения?	7. Принимаете ли Вы ЛС своих родственников или друзей?
-	8. Принимаете ли Вы какие-либо ЛС в режиме «по требованию»?
-	9. Принимаете ли Вы препараты, которые больше не выписывают Вам?
-	10. Принимаете ли Вы ЛС самостоятельно?
-	11. Используете ли Вы систему дозирования?
-	12. Испытываете ли Вы какие-либо проблемы при приеме назначенных препаратов?
-	13. В случае ингаляционной терапии какую ингаляционную систему Вы применяете? Испытываете ли Вы какие-либо проблемы при использовании этой системы?
-	14. В случае применения глазных капель испытываете ли Вы какие-либо сложности с их использованием?
-	15. Забываете ли принимать ЛС? Если «да», какое ЛС, почему и что Вы делаете при пропуске приема?
-	16. Хотели бы Вы дать какие-либо комментарии или задать вопрос о Вашем ЛС?

Примечание: ЛС - лекарственное средство; POM - prescription optimization method [13]; SHIM - structured history taking of medication use questionnaire [12].

Рис.4-2. Алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов» [4]: ЛС - лекарственное средство

Таблица 4-10. Шкала GerontoNet для скрининга риска развития нежелательных реакций у госпитализированных пожилых пациентов [28]
Показатель	Баллы
≥4 коморбидных состояний	1
Сердечная недостаточность	1
Заболевание печени	1
Число препаратов: ≤5 5-7 ≥8	0 1 4
Нежелательная реакция в анамнезе	2
Почечная недостаточность	1

С целью оценки риска развития нежелательных реакций у госпитализированных пациентов старше 65 лет предложена шкала GerontoNet [28]. Чем больше баллов пациент набирает по этой шкале, тем выше риск развития у него нежелательных реакций (табл. 4-10).

Для оценки риска развития антихолинергических нежелательных реакций разработано не менее 10 шкал (Anticholinergic Drug Scale, ADS; Anticholinergic Risk Scale, ARS; Anticholinergic Cognitive Burden Scale, ACB; Аnticholinergic component of the Drug Burden Index, DBI; Ach Summated Anticholinergic Medications Scale, SAMS и др.), в которых каждому препарату присваивается определенный балл (обычно от 1 до 3) в зависимости от выраженности у него антихолинергических свойств [25, 37]. В случае одновременного назначения двух или большего числа препаратов с антихолинергическими свойствами баллы суммируются.

Важным методом борьбы с полипрагмазией является учет и анализ всех лекарственных назначений одним медицинским работником и при необходимости привлечение к его консультированию клинического фармаколога. В РФ в соответствии с приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» лечащим врачам рекомендуется направлять пациента на консультацию к врачу - клиническому фармакологу в случае одномоментного назначения ему пяти наименований ЛС или свыше 10 наименований при курсовом лечении. При оказании первичной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи одновременное назначение пациенту пяти ЛС и более в течение суток или более 10 наименований в течение месяца проводится по решению врачебной комиссии [2].

Список литературы

Беловол А.Н., Князькова И.И. Клиническая фармакология в гериатрии // Medix. Anti-aging. 2012. Т. 25, № 1. С. 50-55.
Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения [Электронный ресурс]: приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н (ред. от 21.04.2016). Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
Стародубцев А.К., Максимов М.Л. Особенности применения лекарственных средств у пожилых // Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты : руководство / под ред. В.Г. Кукеса. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 168-185.
Сычев Д.А., Отделенов В.А., Андреев Д.А. и др. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения. СПб., 2016. 223 с.
Alhawassi T.M., Krass I., Bajorek B.V. et al. A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting // Clin. Interv. Aging. 2014. N 9. P. 2079-2086.
American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults // Am. Geriatr. Soc. 2015. Vol. 63, N 11. P. 2227-2246.
Bourgeois F.T., Shannon M.W., Valim C. et al. Adverse drug events in the outpatient setting: an 11-year national analysis // Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. 2010. Vol. 19, N 9. P. 901-910.
Cabrera M.A., Dellaroza M.S., Trelha C.S. et al. Psychoactive drugs as risk factors for functional decline among noninstitutionalized dependent elderly people // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2010. Vol. 11, N 7. P. 519-522.
Charlesworth C.J., Smit E., Lee D.S. et al. Polypharmacy among adults aged 65 years and older in the United States: 1988-2010 // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2015. Vol. 70, N 8. P. 989-995.
Coleman C.I., Limone B., Sobieraj D.M. et al. Dosing frequency and medication adherence in chronic disease // J. Manag. Care Pharm. 2012. Vol. 18, N 7. P. 527-539.
Covington L.P., McCarrell J., Hoerster N.S. Prevalence of Anticholinergic Medication Use in the Program of All-Inclusive Care for the Elderly // Consult. Pharm. 2016. Vol. 31, N 3. P. 168-174.
Cullinan S., O’Mahony D., Byrne S. Application of the structured history taking of medication use tool to optimise prescribing for older patients and reduce adverse events // Int. J. Clin. Pharm. 2016. Vol. 38, N 2. P.374-379.
Drenth-van Maanen A.C., van Marum R.J., Knol W. et al. Prescribing optimization method for improving prescribing in elderly patients receiving polypharmacy: results of application to case histories by general practitioners // Drugs and Aging. 2009. Vol. 26, N 8. P. 687-701.
Gallagher P., Ryan C., Byrne S. et al. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 46, N 2. P. 72-83.
Garfinkel D., Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy // Arch. Intern. Med. 2010. Vol. 170, N 18. P. 1648-1654.
Jamsen K.M., Bell J.S., Hilmer S.N. et al. Effects of changes in number of medications and drug burden index exposure on transitions between frailty states and death: the concord health and ageing in men project cohort study // Am. Geriatr. Soc. 2016. Vol. 64, N 1. P. 89-95.
Jansen P.A., Brouwers J.R. Clinical pharmacology in old persons [Electronic resource] // Scientifica (Cairo). 2012. URL: https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/723678/ (date of access: 04.01.2018).
Jin H., Kim Y., Rhie S.J. Factors affecting medication adherence in elderly people // Patient Prefer. Adherence. 2016. Vol. 10. P. 2117-2125.
Keijsers C.J., van Doorn A.B., van Kalles A. et al. Structured pharmaceutical analysis of the Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing is an effective method for final-year medical students to improve polypharmacy skills: a randomized controlled trial // J. Am. Geriatr. Soc. 2014. Vol. 62, N 7. P. 1353-1359.
MacLaughlin E.J., Raehl C.L., Treadway A.K. et al. Assessing medication adherence in the elderly: which tools to use in clinical practice? // Drugs Aging. 2005. Vol. 22. P. 231-255.
Maher R.L., Hanlon J., Hajjar E.R. Clinical consequences of polypharmacy in elderly // Expert. Opin. Drug Saf. 2014. Vol. 13, N 1. P. 57-65.
Mattappalil A., Mergenhagen K.A. Neurotoxicity with antimicrobials in the elderly: a review // Clin. Ther. 2014. Vol. 36, N 11. P. 1489-1511.
Mendes-Nett R.S., Silva C.Q., Oliveira Filho A.D. et al. Assessment of drug interactions in elderly patients of a family health care unit in Aracaju (Brazil): a pilot study // Afr. J. Pharm. Pharmacol. 2011. Vol. 5. P. 812-818.
Nakajima S., Caravaggio F., Mamo D.C. et al. Dopamine D2/3 receptor availability in the striatum of antipsychotic-free older patients with schizophrenia-A [11C]-raclopride PET study // Schizophr. Res. 2015. Vol. 164, N 1-3. P. 263-267.
Naples J.G., Marcum Z.A., Perera S. et al. Concordance Between Anticholinergic BurdenScales // J. Am. Geriatr. Soc. 2015. Vol. 63, N 10. P. 2120-2124.
Nishtala P.S., Salahudeen M.S., Hilmer S.N. Anticholinergics: theoretical and clinical overview // Expert. Opin. Drug Saf. 2016. Vol. 15, N 6. 753-768.
O’Mahony D., O’Sullivan D., Byrne S. et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 // Age Ageing. 2015. Vol. 44, N 2. P. 213-218.
Onder G., Petrovic M., Tangiisuran B. et al. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions among in-hospital patients 65 years or older: the GerontoNet ADR risk score // Arch. Intern. Med. 2010. Vol. 170, N 13. P. 1142-1148.
Paige Altizer K., Grzywacz J.G., Quandt S.A. et al. A qualitative analysis of how elders seek and disseminate health information // Gerontol. Geriatr. Educ. 2014. Vol. 35, N 4. P. 337-353.
Pazan F., Weiss C., Wehling M. FORTA.The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2015: Update of a Validated Clinical Tool for Improved Pharmacotherapy in the Elderly // Drugs Aging. 2016. Vol. 33, N 6. P. 447-449.
Pepersack T., Gilles C., Petrovic M. et al. Prevalence of orthostatic hypotension and relationship with drug use amongst older patients // Acta Clin. Belg. 2013. Vol. 68, N 2. P. 107-112.
Pretorius R.W., Gataric G., Swedlund S.K. et al. Reducing the risk of adverse drug events in older adults // Am. Fam. Physician. 2013. Vol. 87, N 5. P. 331-336.
Saini S.D., Schoenfeld P., Kaulback K., Dubinsky M.C. Effect of medication dosing frequency on adherence in chronic diseases // Am. J. Manag. Care. 2009. Vol. 15, N 6. P. e22-е33.
Shi S., Klotz U. Age-related changes in pharmacokinetics // Curr. Drug. Metab. 2011. Vol. 12, N 7. P. 601-610.
Tjia J., Velten S.J., Parsons C. et al. Studies to reduce unnecessary medication use in frail older adults: a systematic review // Drugs Aging. 2013. Vol. 30, N 5. P. 285-307.
Topinkova E., Baeyens J.P., Michel J.P. et al. Evidence-Based Strategies for the Optimization of Pharmacotherapy in Older People // Drugs Aging. 2012. Vol. 29, N 6. P. 477-494.
Villalba-Moreno A.M., Alfaro-Lara E.R., P rez-Guerrero M.C. et al // Systematic review on the use of anticholinergic scales in poly pathological patients // Arch. Gerontol. Geriatr. 2016. Vol. 62. P. 1-8.
Wooten J.M. Pharmacotherapy Considerations in Elderly Adults // South Med. J. 2012. Vol. 105, N 8. P. 437-445.

Список рекомендуемой литературы

Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты : руководство / под ред. В.Г. Кукеса. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 168-185.

Fundamentals of geriatric pharmacotherapy an evidenced-based approach. Second edition / ed. by L.C. Hutchison, R.B. Sleeper. Bethesda, Maryland : American Society of Health-System Pharmacists. 2015. 587 p.

1. Источник: Short Physical Performance Battery (SPPB) - Protocol [Electrinic resource

2. Источник: Abrams W.B., Beer M.N., Berkow R. The Merc Manual of Geriatrics. (ed.). NJ, USA. 1995.

3. Источник: Williams C. A comparative study of pressure sore prevention scores // J. Tissue Viability. 1992. Vol. 2, N 2. P 64-66.

4. Источник: Norton D., McLaren R., Exton-Smith A.N. An investigation of geriaric nursing problems in hospital. Edinburgh and London : Churchill Livingstone, 1975. 248 p.

5. Источник: Bergstrom N., Braden B., Laquzza A. et al. The Braden Scale for predicting pressure sore risk // Nursing Research. 1987. N 36. P. 205-210.

6. Источник: Waterlow J. Pressure sores: a risk assessment card // Nursing Times. 1985. Vol. 81, N 48. P. 49-55.

1. В 20% случаев верхняя и нижняя ретинальные венозные ветви до решетчатой пластинки не объединяются, а существуют отдельными стволами.

2. Техника определения относительного афферентного зрачкового дефекта (симптом Маркуса-Гунна): больной смотрит вдаль, освещенность умеренная. Офтальмоскопом или осветителем щелевой лампы глаза поочередно засвечивают, пытаясь уловить наличие парадоксальной реакции: при быстром переносе света со здорового глаза на больной его зрачок не только не суживается, а расширяется.

3. В настоящее время нет официального разрешения для использования препарата в офтальмологической практике. В то же время большое количество работ, выполненных в разных странах мира, свидетельствуют о его высоком тромболитическом эффекте и безопасности

4. Показание - диабетический макулярный отек.

5. Дивертикул Ценкера (глоточно-пищеводный дивертикул) - патология, при которой происходит растяжение и выпячивание стенки глоточной части пищевода в виде мешка.

6. СИПАП (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP) - режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением. БИПАП (от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP) - аппарат, создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня.

7. Опороспособность нижней кончности определяется отношением силы осевой нагрузки на конечность, вызывающей появление болевых ощущений в области травмы, к массе тела пациента, выраженного в процентах.

8. Источник: Guralnik J.M., Simonsick E.M., Ferrucci L. et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission // J. Gerontol. 1994. Vol. 49, N 2. P. M85-M94.

9. Источник: Short Physical Performance Battery (SPPB) - Protocol (Electrinic resource) / PROVE: February 2013. URL: https://research.ndorms.ox.ac.uk/prove/documents/assessors/outcomeMeasu-res/SPPB_Protocol.pdf (date of access: 07.12.2017).

10. Источники, с изменениями: Tinnetti М.Е. Fall risk index for elderly patients based on number of chronic disabilities/ Tinetti M.E., Williams T.F., Mayewski R. // Am. J. Med. 1986. Vol. 80, N 3. P. 429-434; Tinneui M.E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients // J. Am. Geriatr. Soc. 1986. Vol. 34. P. 119-126.

11. Источник: Berg K.O., Wood-Dauphinese S.L., Williams J.I. et al. Measuring Balance in the Elderly: Validation of an Instrument // Archives of Phys. Med. and Rehabilitation. 2004. Vol. 85, N 7. P. 1128-1135.

12. Источники: Spitzer R.L., Kroenke K., Williams J.B.W. Patient Health Questionnaire Study Group. Validity and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ Primary Care Study // JAMA. 1999. N 282. P. 1737-1744; Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure // J. Gen. Intern. Med. 2001. Vol. 16, N 9. P. 606-613; Погосова Н.В., Довженко Т.В., Бабин А.Г. и др. Русскоязычная версия опросников PHQ-2 и 9: чувствительность и специфичность при выявлении депрессии у пациентов общемедицинской амбулаторной практики // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 13, № 3. С. 18-24.

13. Источник: Ромм С.З. Профессиональная тугоухость. Л. : Медицина. 1966, 156 с.

14. Основной обмен - это количество килокалорий, ежедневно необходимых организму для обеспечения клеточного метаболизма, кровообращения, дыхания, выделения, для поддержания температуры тела, функционирования жизненно важных нервных центров мозга, постоянной секреции эндокринных желез.

15. Источник: Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней. М. : Стандартинформ, 2015.

16. Адаптированный