Гериатрия

Остеоартрит (остеоартроз) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. В связи с тем что большой вклад в болевой синдром и в прогрессирование заболевания вносит вторичное воспаление, в последнее время его все чаще называют остеоартритом. Иногда заболевание называют «деформирующим» остеоартрозом. Поскольку деформации суставов, вызванные костными разрастаниями, - это удел поздних стадий заболевания, и они не обязательно наблюдаются в каждом случае остеоартрита, этот термин в настоящее время не используется.

Коды по МКБ-10

M15. Полиартроз.

M15.0. Первичный генерализованный (остео)артроз.

M15.1. Узлы Гебердена (с артропатией).

M15.2. Узлы Бушара (с артропатией).

M15.3. Вторичный множественный артроз.

M15.4. Эрозивный (остео)артроз.

M15.8. Другой полиартроз.

M15.9. Полиартроз неуточненный.

M16. Коксартроз (артроз тазобедренного сустава).

M16.0. Первичный коксартроз двусторонний.

M16.1. Другой первичный коксартроз.

M16.2. Коксартроз в результате дисплазии двусторонний.

M16.3. Другие диспластические коксартрозы.

M16.4. Посттравматический коксартроз двусторонний.

M16.5. Другие посттравматические коксартрозы.

M16.6. Другие вторичные коксартрозы двусторонние.

M16.7. Другие вторичные коксартрозы.

M16.9. Коксартроз неуточненный.

M17. Гонартроз (артроз коленного сустава).

M17.0. Первичный гонартроз двусторонний.

M17.1. Другой первичный гонартроз.

M17.2. Посттравматический гонартроз двусторонний.

M17.3. Другие посттравматические гонартрозы.

M17.4. Другие вторичные гонартрозы двусторонние.

M17.5. Другие вторичные гонартрозы.

M17.9. Гонартроз неуточненный. M18. Артроз первого запястно-пястного сустава.

M18.0. Первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний.

M18.1. Другие первичные артрозы первого запястно-пястного сустава.

M18.2. Посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава

двусторонний.

M18.3. Другие посттравматические артрозы первого запястно-пястного сустава.

M18.4. Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава двусторонние.

M18.5. Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава.

M18.9. Артроз первого запястно-пястного сустава неуточненный.

M19. Другие артрозы.

M19.0. Первичный артроз других суставов.

M19.1. Посттравматический артроз других суставов.

M19.2. Другой вторичный артроз.

M19.8. Другой уточненный артроз.

M19.9. Артроз неуточненный.

Эпидемиология, социальная и клиническая значимость, влияние на качество жизни и функциональный статус пожилого человека

Остеоартрит - самое частое заболевание суставов, составляющее до 53% всех случаев ревматических болезней. Его частота прогрессивно нарастает с возрастом: если в возрасте 40 лет признаки остеоартрита имеют 10-20% людей, то среди женщин старше 65 лет его частота достигает 75%. Именно столь высокая распространенность делает остеоартрит наиболее вероятным диагнозом у пациентов старшего возраста, имеющих невоспалительные суставные симптомы. В последние годы распространенность и заболеваемость существенно выросли, что в первую очередь связано с увеличением продолжительности жизни и ростом числа пожилых людей в популяции. Большой вклад вносит и высокая распространенность ожирения - важнейшего фактора риска остеоартрита крупных суставов. Распространенность остеоартрита в российской популяции среди взрослого населения составляет 13%, в 68% всех случаев поражаются коленный или тазобедренный суставы [1]. У людей моложе 45 лет заболевание чаще встречается у мужчин, тогда как в более старшем возрасте среди пациентов преобладают женщины. От 10 до 30% пациентов с остео-артритом существенно инвалидизированы. Остеоартрит суставов нижних конечностей является лидирующей причиной функциональных ограничений у пожилых людей, и в первую очередь - затруднений при ходьбе и подъеме по лестнице.

Причины развития, патогенез

Суставной хрящ выполняет две функции: абсорбирование нагрузки при воздействии механических факторов и обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении. Хрящ не содержит сосуды, поэтому его метаболические процессы зависят от диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости в хрящ и метаболитов хряща в синовиальную жидкость. Способность хряща деформироваться под действием физической нагрузки связана с уникальной композицией и структурой его внеклеточного матрикса. Нормальный хрящ состоит из популяции специализированных клеток, хондроцитов, отвечающих за синтез и пополнение внеклеточного матрикса, который, в свою очередь, состоит преимущественно из коллагена (более 90% - коллаген II типа) и протеогликанов. Коллаген образует сеть волокон, обеспечивающих форму хрящевой ткани. Коллагеновые каркасы заполнены протеогликанами, в состав которых входят в основном глюкозамино-гликаны - кератан сульфат и хондроитин сульфат. Протеогликаны организованы в супрамолекулярные агрегаты, состоящие из центрального волокна гиалуроновой кислоты, к которому нековалентно присоединены множественные мономеры про-теогликанов. Стабильность им придают связующие белки. Вся структура выглядит как «ерш для мытья бутылок» и имеет молекулярную массу 200 млн. В хряще есть и другие коллагены (типов V, VI, IX, X, XI), белки (хондроадгерин и др.) и жиры. Самую большую долю в суставном хряще составляет вода, занимающая до 80% влажной массы ткани. Вода удерживается в хряще благодаря ее взаимодействию с агрегатами матриксных протеогликанов. Именно вода делает хрящ упругим.

Кроме компонентов матрикса хряща хондроциты продуцируют энзимы (колла-геназу и протеазы), обладающие способностью разрушать матрикс. В физиологических условиях постоянный процесс образования хрящевой ткани (анаболизм) и разрушения (катаболизм) хорошо сбалансирован, что способствует поддержанию хорошего состояния хряща. Причиной развития остеоартрита могут быть недостаточное образование или усиленный катаболизм хрящевой ткани. Так, например, при остеоартрите повышено содержание ферментов, катализирующих деградацию коллагена и протеогликанов (металлопротеаз).

Существуют два варианта возникновения остеоартрита:

Остеоартрит - заболевание не только хряща, но и субхондральной кости. Неизвестно, что из них поражается первично. Поврежденный хрящ высвобождает продукты деградации внеклеточного матрикса, которые могут активировать иммунную систему с высвобождением цитокинов и других медиаторов, что приводит к развитию воспаления, которое, в свою очередь, усугубляет деградацию хряща. Пациенты испытывают боль из-за раздражения субхондральной кости, появляющегося по мере деградации хряща. Кроме того, боль может вызывать накопление синовиальной жидкости и растяжение суставной капсулы и синовиальной оболочки, которые в отличие от хряща иннервируются. Боль вызывает и синовит.

Для раннего остеоартрита характерны отек суставного хряща, потеря структуры коллагеновой сетки, повышение активности хондроцитов с усиленным синтезом протеогликанов и деградирующих хрящ энзимов, а также повышение содержания воды. На поздних стадиях протеолитические ферменты разрушают протеоглика-ны быстрее, чем происходит их синтез, что приводит к снижению их содержания в хряще. В результате хрящ не может эффективно удерживать воду, становится сухим, тонким, появляются его трещины. Он с трудом отражает компрессию. Рентгенологически этому соответствует сужение суставной щели. Обнажается субхондральная кость. Ее усиленное ремоделирование и гипертрофия приводят к формированию субхондрального склероза и остеофитов. На рентгенограммах также появляются субхондральные кисты.

Остеоартрит разделяют на первичный и вторичный, который встречается значительно реже. Наиболее частые причины вторичного остеоартрита приведены в табл. 6-15.

Диагностика

Для первичного остеоартрита типично вовлечение дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена), проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара), первого пястно-запястного сустава, тазобедренных и коленных суставов, первого плюсне-фалангового сустава, а также шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Если у пациента признаки остеоартрита развились в суставах, обычно не поражающихся при первичном заболевании (например, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных), необходимо исключать вторичную причину остеоартрита (например, пирофосфатную артро-патию, метаболические заболевания и др.) - табл. 6-16.

Диагностика остеоартрита строится на характерной картине суставного синдрома, отсутствии ярких клинических и лабораторных признаков воспаления и отсутствии системных проявлений (общая слабость, лихорадка и др.). Клинически остеоартрит характеризуется болью, связанной с нагрузкой (так называемый «механический» ритм болей), которая может сопровождаться функциональными ограничениями. Характерны стартовые боли (возникающие при первых движениях и проходящие при продолжении активности) и скованность, которая обычно проходит менее чем за 30 мин после начала движений. Заболевание начинается постепенно. Симптомы обычно эпизодичны, варьируют по тяжести и с течением времени меняются медленно. У пациентов может быть характерная асимметричная подпрыгивающая походка, вызванная меньшей продолжительностью нагрузки на пораженную сторону. Наблюдаются также слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра (при остеоартрите коленных и тазобедренных суставов) и ягодичных мышц (при остеоартрите тазобедренных суставов).

Наличие факторов риска заболевания позволяет легче идентифицировать пациентов. К таким факторам относятся:

Особенности клинических проявлений остеоартрита коленного сустава

В 90% случаев точный диагноз остеоартрита коленных суставов выставляют на основании тщательного сбора анамнеза. Обычно при гонартрозе боль ограничивается передней и медиальной областями коленного сустава и верхней частью голени. Она усиливается при ходьбе по лестнице (более выражена при спуске) или по пересеченной местности. При ходьбе возможна крепитация, определяемая на слух или пальпаторно.

При физикальном исследовании выявляются ограничение, болезненность и крепитация при сгибании и разгибании коленного сустава. Может определяться умеренный или небольшой выпот, иногда сопровождающийся повышением местной температуры. Характерна болезненность при пальпации линии сустава и/или периартикулярных областей (типичны вторичный бурсит области гусиной лапки и энтезопатия внутренней связки, проявляющиеся болезненностью в области верхней медиальной части большеберцовой кости), а также боль при надавливании на надколенник. У части пациентов определяется деформация сустава, обычно варусная. Возможно также фиксированное сгибание в коленном суставе. Дополнительным симптомом является определяемое пальпаторно разрастание костной ткани по краям суставных поверхностей.

Особенности клинических проявлений остеоартрита тазобедренного сустава

При коксартрозе боль наиболее выражена в паховой области, может ирради-ировать в ягодицу, по переднебоковой поверхности бедра, в колено или голень. Боль по латеральной поверхности тазобедренного сустава, усиливающаяся в положении лежа на этом боку, сопровождающаяся болезненностью при пальпации большого вертела, свидетельствует о вторичном бурсите трохантера.

Для коксартроза характерно ограничение внутренней ротации при согнутом суставе (ранний и самый чувствительный признак остеоартрита тазобедренных суставов). Другие движения в тазобедренном суставе также могут быть ограничены и болезненны. Кроме того, отмечается болезненность при пальпации паховой области латеральнее пульсации бедренной артерии. У части пациентов можно выявить фиксированное сгибание и/или фиксированную наружную ротацию тазобедренного сустава и укорочение ноги.

Особенности клинических проявлений остеоартрита мелких суставов кистей

Поражение дистальных и проксимальных межфаланговых суставов при остео-артрите проявляется болью и постепенным формированием костных разрастаний (узелки Гебердена в дистальных межфаланговых и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставах). Характерно для остеоартрита также вовлечение первого пястно-запястного сустава (боль и формирование «квадратной» кисти).

Дифференциальная диагностика

Если пациент старшего возраста обратился с болью в суставах, типичной для остеоартрита, прежде всего необходимо сосредоточиться на диагностике этого заболевания, при исключении которого следует проводить дифференциальную диагностику (см. табл. 6-16). О другом заболевании необходимо подумать в случае лихорадки и общей слабости (характерны для ревматоидного артрита, подагры, септического артрита, вирусной артропатии), а также при наличии явных признаков воспаления в суставе и продолжительной утренней скованности (характерны для ревматоидного артрита, подагры).

Рентгенография суставов

Признаками заболевания являются сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и заострение мыщелков большеберцовой кости. Для определения рентгенологической стадии остеоартрита используют классификацию Келлгрена и Лоуренса (табл. 6-17).

При обсуждении роли рентгенографии коленных суставов в диагностике остеоартрита следует помнить, что рентгенографический остеоартрит встречается в 2 раза чаще, чем симптомный, а рентгенологические и клинические признаки гонар-троза не всегда совпадают: есть пациенты с болью в колене, у которых рентгенологическое исследование показывает норму, и наоборот, есть больные с рентгенологическими признаками остеоартрита, которых боль не беспокоит. Именно поэтому обнаружение на рентгенограмме признаков остеоартрита не всегда означает, что именно он является причиной боли. Источником боли при гонартрозе являются не только структурные изменения, определяемые при рентгенографии, но и весь суставной комплекс, включая мягкие ткани вокруг сустава. Важно также, что интенсивная боль в коленном суставе с выраженными функциональными нарушениями у пожилых людей, обращающихся за помощью, может не сопровождаться рентгенологическими признаками остеоартрита. Рекомендации Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) по диагностике остеоартрита коленных суставов формулируются так: «У взрослых в возрасте старше 40 лет с механическим ритмом боли, кратковременной утренней скованностью, функциональными ограничениями и изменениями при физикальном обследовании (крепитация, ограничение движения в суставе, костные разрастания) диагноз "остеоартрит" может быть уверенно выставлен без рентгенологического подтверждения или даже тогда, когда рентген показывает норму» [13]. Рентгенологическое исследование коленных суставов у пациента с остеоартритом следует проводить при недостаточно ясной клинической картине или подозрении на травму.

В отличие от коленных суставов при подозрении на остеоартрит тазобедренных суставов рентгенография обязательна. Только у трети пациентов в возрасте 50 лет и старше, обратившихся к врачу первичного звена по поводу боли в области тазобедренного сустава, рентгенологически выявляется остеоартрит [13]. При этом нет клинических симптомов и признаков, патогномоничных для коксартроза, а боль в этих суставах неспецифична, подобная может встречаться при самых разных заболеваниях, включая и воспалительные.

ПОВТОРНОЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенография практически никогда не применяется в обычной практике для наблюдения за прогрессированием остеоартрита, поскольку изменения структуры суставов, видимые при рутинном рентгенологическом исследовании, происходят медленно и практически не поддаются измерению. Кроме того, рентгенологические признаки остеоартрита не всегда отражают степень функциональных нарушений. Наилучшим свидетельством того, что заболевание прогрессирует, являются клинические симптомы - усиление или сохранение боли и ухудшение функции суставов. Если эти проявления имеются у пациента, ему показано проведение рентгенологического исследования в динамике для решения вопроса об оперативном лечении.

Плановое рентгенологическое исследование у пациента без существенного ухудшения клинической картины не должно проводиться с целью наблюдения за прогрессированием заболевания. Основные показания для повторного рентгенологического исследования суставов при остеоартрите - это подозрение на присоединение новой патологии и планируемое хирургическое вмешательство на суставе (при направлении на консультацию к ортопеду).

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Патогномоничных для остеоартрита лабораторных признаков не существует. Лабораторные исследования крови, мочи, синовиальной жидкости не требуются для постановки диагноза остеоартрита, но иногда полезны для исключения сопутствующего воспалительного заболевания (болезнь отложения кристаллов пиро-фосфата, подагра, ревматоидный артрит) у больных с соответствующими симптомами. Для заболевания не характерны признаки воспаления (СОЭ обычно ниже 20 мм/ч, С-реактивный белок может быть умеренно повышенным). Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциальной диагностики. Для остеоартрита характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000 на 1 мм³.

Принципы коррекции, лечения и реабилитации

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы, проблема эффективного лечения остеоартрита продолжает оставаться чрезвычайно острой. Практически все современное лечение заболевания - симптоматическое, заключающееся в борьбе с болью и сохранении либо улучшении функционального состояния суставов. Способов лечения с доказанной эффективностью при гонартрозе существенно больше, чем при коксартрозе. По этой причине зачастую решение при выборе терапии остеоартрита тазобедренных суставов принимается простой экстраполяцией - если метод доказан при поражении коленных суставов, его применяют и при поражении тазобедренных.

Основными целями терапии при этом заболевании являются: уменьшение боли и, если присутствует, воспаления; улучшение функционального состояния пациента и предупреждение потери функции сустава; обеспечение пациента информацией о заболевании и способах самопомощи; обучение пациента выполнению специфических упражнений для суставов. Современный подход предусматривает применение немедикаментозных способов лечения, а также ЛС, безопасных при долговременном приеме, способных уменьшить симптомы заболевания: боль, воспаление, ограничения подвижности сустава.

Лечение остеоартрита необходимо назначать индивидуально в зависимости от:

При первой консультации пациента, которому диагностирован остеоартрит, помимо клинических симптомов необходимо оценить его ежедневную физическую и социальную активность, настроение и потребность в получении информации о заболевании, наличие мотивации и возможностей осуществлять самопомощь. Следует также иметь в виду, что природа боли при остеоартрите выходит за рамки сустава и может заключаться в поражении периартикулярных тканей, сухожилий, мышц. Боль может иметь и психологические причины (депрессия), быть отраженной.

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, ESCEO) рекомендует назначать лечение последовательно по нарастающей, в зависимости от эффективности (неэффективности), присоединяя все новые способы лечения (рис. 6-4). При этом базовым принципом лечения является сочетание фармакологических и нефармакологических способов, а обязательными компонентами у любого больного должны быть информирование/обучение, снижение массы тела (если повышена) и лечебные физические упражнения [7].

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ

Основными принципами информирования и обучения пациентов с остеоартри-том клинические рекомендации Европейской антиревматической лиги называют следующие [8]. Подача информации пациенту должна строиться индивидуально в зависимости от его представлений и способностей; она должна включаться в любые аспекты оказания помощи больному и планироваться при каждом последующем визите к врачу. Должное внимание рекомендуется уделять обсуждению природы остеоартрита, его причинам (особенно тем, которые имеют отношение к данному человеку), последствиям и прогнозу. Информирование пациента может иметь различные формы, включая письменные (печатные) и другие (например, DVD, посещение интернет-сайта, групповые занятия). При этом пациенту необходимо дать возможность выбора. Возможно включение в образовательный процесс родственников.

В России разработана «Школа здоровья» для пациентов с остеоартритом. Ее особенностью является активное вовлечение пациентов в процесс обучения, формирование мотивации и новых психологических установок с целью грамотного и осознанного участия пациентов в коррекции своего заболевания, изменения поведения и образа жизни. Проведенное рандомизированное клиническое исследование продемонстрировало, что указанная «Школа здоровья» не только способствует улучшению знаний пациентов о своем заболевании, но имеет и клинический эффект: пациенты более активно снижали массу тела, более регулярно и правильно занимались лечебной физкультурой, реже использовали повторные и продолжительные курсы НПВП, при этом отмечен более выраженный и длительный эффект в отношении проявлений суставного синдрома (боль, скованность и функциональная недостаточность), качества жизни и симптомов депрессии у пациентов, участвовавших в этой школе.

СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Избыточная масса тела и ожирение являются доказанным фактором риска развития остеоартрита коленных и тазобедренных суставов. Имеются данные о биохимической связи ожирения и развития и прогрессирования остеоартрита. Более того, ожирение является самым мощным модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования заболевания [14], особенно у лиц женского пола. В недавно проведенном исследовании было показано, что при одной и той же степени выраженности патологии сустава при остеоартрите пациенты с высоким ИМТ страдают от более выраженной боли, чем люди с нормальной или низкой массой тела. Причем чем больше масса тела, тем интенсивнее боль [9]. Доказано также, что высокий ИМТ у больных с остеоартритом ассоциируется с более выраженными ограничениями физической активности.

Снижение массы тела обеспечивает значимые изменения в биомеханике коленных суставов с улучшением функции и уменьшением интенсивности боли. Рекомендации по нормализации массы должны быть включены в индивидуальный план оздоровления пациента, а также в качестве неотъемлемой части присутствовать в образовательной программе.

Программа снижения массы тела при остеоартрите включает диету и выполнение аэробных упражнений (например, ходьба минимум 30 мин в день). Для успешной реализации данной рекомендации требуется разработка индивидуальной стратегии, которая включает: регулярный самоконтроль с измерением массы тела ежемесячно; регулярные контакты с медицинскими работниками с целью оценки достигнутых результатов и мотивации пациентов на продолжение программы снижения массы тела; повышение физической активности; изменение режима питания с обязательным завтраком; снижение в рационе сахара и жиров, особенно насыщенных, а также увеличение употребления фруктов и овощей (как минимум 5 порций в неделю); уменьшение размера порции; ограничение соли и жирных продуктов.

С целью существенного снижения выраженности проявлений остеоартрита у пациентов с повышенной массой тела следует стремиться к ее снижению как минимум на 10%.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

Лечебная физкультура должна быть основной частью лечебного процесса независимо от возраста пациента, уровня его болевого синдрома или функциональных ограничений. Курсы лечебной гимнастики уменьшают боль, улучшают общее физическое состояние пациентов и укрепляют память, однако все эти преимущества исчезают, как только люди прекращают регулярные занятия. Программы ЛФК при остеоартрите должны включать упражнения на объем движений в суставах, на укрепление мышц и аэробные нагрузки (например, ходьба, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде). В то же время необходимо избегать высокоинтенсивных нагрузок и активности, сопряженной с воздействием массы тела на суставы (прыжки, бег по твердой поверхности, скручивания).

Основными принципами использования ЛФК специалисты Европейской антиревматической лиги [8] называют следующие: нагрузка должна быть небольшой, но частой; необходимо включать упражнения в ежедневную деятельность пациента, привязав к привычным действиям (прием пищи, гигиенические процедуры и т.д.) для того, чтобы упражнения стали частью образа жизни человека; начинать с уровня активности, соответствующего возможностям пациента, с постепенным наращиванием нагрузки в течение нескольких месяцев. Пациентам с остеоартри-том коленных и тазобедренных суставов необходимы регулярные комплексные занятия ЛФК, включающие силовые (преимущественно изометрические) упражнения для мышц нижних конечностей с акцентом на четырехглавую мышцу бедра и ягодичные мышцы, независимо от локализации процесса и количества пораженных суставов, а также аэробную нагрузку и упражнения на растяжку и увеличение объема движений. При этом особое внимание следует уделять регулярности выполнения упражнений. Со временем интенсивность и/или продолжительность упражнений должны увеличиваться.

Занятия в воде являются подходящей альтернативой упражнениям на твердой поверхности, направленным на укрепление мышц. Они обеспечивают снижение интенсивности боли и улучшение не только функции в коленных и тазобедренных суставах, но и физического состояния пациентов в целом. Во время упражнений в воде отсутствует вертикальная нагрузка на суставы, что может быть предпочтительным для лиц с избыточной массой тела. Удобно, что для выполнения упражнений пациенту необязательно уметь плавать. Число больных, которых необходимо лечить для достижения благоприятного исхода (ЧБНЛ), при этом составляет два, что является очень хорошим показателем эффективности занятий в воде. Выбор между занятиями в воде или на суше обусловлен предпочтениями пациента. При остеоартрите эффективны также китайская гимнастика тай-чи и йога.

Решение о включении упражнений в программу лечения должно сопровождаться оценкой сопутствующих заболеваний, в частности сердечно-сосудистой системы. Занятия ЛФК противопоказаны пациентам с неконтролируемой аритмией, полной АВ-блокадой, нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда и острой застойной сердечной недостаточностью. Под контролем специалиста выполнение упражнений должно быть организовано для пациентов с кардиомио-патией, патологией сердечных клапанов, неконтролируемыми метаболическими расстройствами и плохо контролируемым АД. Данный факт требует проведения комплексной оценки пациента, включающей помимо выраженности симптомов остеоартрита еще и общий статус с определением возможных противопоказаний для ЛФК. Расширение физической активности в этих случаях, возможно, позволит не только повлиять на течение суставного процесса, но и улучшить общее физическое состояние, снизить риск развития хронических неинфекционных заболеваний, контролировать массу тела, а также обеспечить психологический комфорт, что в целом повысит качество жизни пациента.

У пациентов с остеоартритом или у лиц, имеющих высокий риск развития данного заболевания, ежедневная ходьба от 3000 до 6000 шагов в день в течение 2 лет позволяет снизить риск развития функциональных ограничений в суставе, вызванных заболеванием [12]. Во время ходьбы стимулируется выработка компонента синовиальной жидкости любрицина, что обеспечивает улучшение питания хряща и препятствует развитию или прогрессированию суставного процесса.

ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Длительно используемое вспомогательное медицинское оборудование, которое может уменьшить боль, включает различные средства, такие как трость, ортезы, эластичный наколенник (бандаж), корректирующие стельки и др. Важна правильно подобранная обувь (туфли с толстой эластичной ударопоглощающей подошвой и поддержкой свода стопы).

ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

Электротерапия остеоартрита коленных суставов в настоящее время не играет большой роли в лечении заболевания, тем более при длительном курсовом лечении. Доказано, что ультразвук, лазеротерапия, нейромышечная стимуляция, электромагнитное поле неэффективны. В большинстве современных международных рекомендаций практически единственным рекомендованным методом электротерапии при остеоартрите коленных суставов называется чрескожная электроней-ростимуляция (ЧЭНС), которую назначают при необходимости усилить действие НПВП или если последние противопоказаны. Рекомендации Американской коллегии ревматологии (American College of Rheumatology, АСR; 2012) предлагают использовать ЧЭНС также у пациентов, отказывающихся от оперативного лечения или если оно им противопоказано. В России широко используется вариант ЧЭНС - динамическая электронейростимуляция (ДЭНС), у которой доказано анальгетическое действие при остеоартрите коленных суставов [2].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Перечисленные обязательные составляющие лечения остеоартрита самостоятельно не всегда эффективны и не могут полностью обеспечить контроль симптомов заболевания, поэтому зачастую одновременно с немедикаментозным лечением приходится рассматривать фармацевтические методы.

Задача фармакологической терапии заключается в первую очередь в обеспечении пациента анальгезией. По возможности необходимо повлиять и на такие симптомы заболевания, как, например, воспаление. Очевидно, что в большинстве случаев потребуется длительная терапия, поэтому большое внимание должно уделяться аспектам безопасности. При остеоартрите всегда начинают с более безопасных препаратов, особенно при легкой или умеренной боли.

Наименьшее число побочных эффектов при длительном приеме отмечено у группы медленно действующих симптоматических средств (так называемых хондропротекторов). Именно поэтому ESCEO рекомендует в нетяжелых случаях остеоартрита коленных суставов начинать лечение с этой группы препаратов, при необходимости усиливая их приемом парацетамола либо локального использования НПВП в виде гелей или кремов (см. рис. 6-4). У ряда этих средств (глюко-замина сульфат, хондроитина сульфат) предполагается эффект замедления про-грессирования остеоартрита, но доказательства умеренной силы имеются только у ограниченного числа. Вместе с тем у них доказано влияние на симптомы остео-артрита (боль, воспаление, нарушение функции), что вкупе с хорошим профилем безопасности определяет их место в лечении заболевания. В целом препараты хон-дроитина-глюкозамина могут быть альтернативой НПВП, особенно у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых или желудочно-кишечных осложнений, которым НПВП либо противопоказаны, либо у которых они должны применяться с осторожностью. С учетом имеющихся публикаций, посвященных доказательствам болезнь-модифицирующего эффекта как у глюкозамина сульфата, так и у хондроитина сульфата, а также отличного профиля безопасности этих средств, возможно, пациенты, длительно принимающие эти препараты, будут иметь дополнительные преимущества в связи замедлением прогрессирования заболевания.

Можно сразу начать лечение с парацетамола или трансдермальных НПВП (последняя группа не используется при лечении коксартроза). Их также следует применять при наличии болевого синдрома, не контролируемого приемом парацетамола, и у лиц, не желающих принимать НПВП внутрь при наличии показаний к их приему. Топические НПВП в виде мазей, кремов или гелей почти так же эффективны, как пероральные, но более безопасны. Именно поэтому при изолированном остеоартрите коленных суставов трансдермальные (локальные) формы НПВП следует считать препаратами первой линии для лечения боли у пациентов 75 лет и старше. Так, хороший эффект при местном применении дает использование геля нимесулида (Найз^♠ гель). При назначении этих форм НПВП пациентов следует предупреждать о необходимости предохраняться от солнечного облучения в период применения указанных средств.

Парацетамол в минимальной эффективной дозе, не превышающей 3 г/сут, назначают при слабой или средней интенсивности боли в суставах, обусловленной остеоартритом. Его следует назначать тем пациентам, которые имеют противопоказания или не получили достаточного эффекта от применения трансдермальных форм НПВП или медленно действующих симптом-модифицирующих средств. Пациенты, которым назначается парацетамол, должны быть предупреждены о необходимости не превышать максимальную суточную дозу и важности исключения одновременного приема комбинированных симптоматических средств, содержащих парацетамол, а также алкогольных напитков, поскольку это может привести к осложнениям со стороны печени. При назначении парацетамола на длительный срок необходимо постоянно контролировать течение коморбидной патологии (в первую очередь АД, функции почек и печени). Парацетамол в фиксированной комбинации с трамадолом может применяться при умеренной и сильной боли, обусловленной остеоартритом, в качестве альтернативы НПВП у пациентов с одновременным наличием высокого индивидуального риска сердечно-сосудистых событий и ЖКТ. Парацетамол не следует назначать пациентам, страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями, особенно хроническим алкоголизмом, хроническим гепатитом, циррозом печени, нарушениями обмена углеводов, три-глицеридемией.

При неэффективности такого подхода может понадобиться использование более продвинутой фармтерапии, в частности, пероральных НПВП, которые при остеоар-трите обладают большим клиническим эффектом по сравнению с парацетамолом или топическими НПВП, но при большем числе побочных эффектов. Пероральные НПВП в минимальной эффективной дозе необходимо назначать на минимально возможный срок дополнительно к парацетамолу или вместо него лицам, не давшим адекватного ответа на терапию парацетамолом, трансдермальными формами НПВП, медленно действующими симптом-модифицирующими препаратами или их сочетанием. Лечение НПВП имеет целью снижение выраженности клинических проявлений остеоартрита, поэтому прием НПВП определяется наличием симптомов заболевания, и его не обязательно проводить фиксированными длительными курсами. Лечение может быть интермиттирующим либо циклическим.

При сильной боли в коленных суставах, обусловленной остеоартритом, а также выраженных клинических признаках воспаления (припухлость, отек, болезненность, повышение локальной температуры) лечение следует начинать сразу с пероральных НПВП (уровень А). Можно рекомендовать нимесулид (Найз^♠), кеторолак (Кеторол^♠). Увеличение суточной дозы НПВП выше максимальной рекомендованной не приводит к значимому увеличению эффективности лечения, но ассоциируется с линейным ростом риска желудочно-кишечных осложнений (уровень А).

Поскольку все зарегистрированные НПВП в эквивалентных дозах обладают схожей анальгетической эффективностью, выбор НПВП для длительного приема проводится с учетом индивидуальной оценки препарата с точки зрения баланса польза-риск (рис. 6.5). К факторам риска желудочно-кишечных осложнений при приеме НПВП относятся [3]:

Применение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2 - так называемых коксибов) сопровождается снижением риска развития желудочно-кишечных осложнений и экономически целесообразно только у этой категории пациентов.

В связи с высоким риском осложнений со стороны ЖКТ прием неселективных НПВП должен всегда сопровождаться одновременным назначением ингибиторов H⁺,K⁺-АТФазы. Вместе с тем у пациентов с высоким риском гастроинтестинальных осложнений ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы [омепразол (Омез^♠) - один из наиболее часто используемых препаратов] рекомендуется назначать и больным, принимающим коксибы. Сопутствующий прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠) повышает риск желудочно-кишечных осложнений при приеме неселективных НПВП. Кроме того, у пациентов с коморбидными состояниями следует помнить о возможных межлекарственных взаимодействиях и лекарственном поражении печени. При наличии показаний для постоянного приема низких (75-150 мг/сут) доз ацетилсалициловой кислоты с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий не следует назначать ибупрофен из-за фармакодинамического взаимодействия, которое приводит к снижению эффективности аспирина.

Клиническая эффективность коксибов сравнима с традиционными неселективными НПВП, но селективная блокада ЦОГ-2 несет потенциальный протромботи-ческий эффект. Вместе с тем оказалось, что пациенты, принимающие и неселективные НПВП, имеют повышенный кардиоваскулярный риск, однако он все же выше у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями либо с повышенным риском их развития, особенно у тех, кто перенес сердечно-сосудистое событие недавно. Именно поэтому любые НПВП не рекомендуется использовать в течение 3-6 мес после острого эпизода [11]. В целом НПВП не противопоказаны пациентам с высоким кардиоваскулярным риском. С учетом того, что величина риска зависит от конкретного препарата у больных с особо высоким риском сердечно-сосудистых событий, ESCEO рекомендует избегать применения коксибов и высоких доз диклофенака или ибупрофена [7]. Так, к факторам риска сердечно-сосудистых катастроф при приеме НПВП [3] относятся:

Больным, имеющим сниженную СКФ почек (от 60 до 30 мл/мин на 1,73 м²), не следует назначать коксибы. Снижение СКФ <30 мл/мин на 1,73 м2 является противопоказанием для применения любых НПВП.

Если прием НПВП продолжается более 6 мес, каждые полгода необходимо исследовать общий анализ крови, кал на скрытую кровь, а также функциональные пробы печени и почек. Важен контроль АД у пожилых больных с АГ или ее факторами риска.

Рекомендуется использование внутрисуставного введения глюкокортикоидов с анальгетической целью в дополнение к основному лечению остеоартрита коленных суставов. Эта рекомендация сделана на основании способности глюкокорти-коидов вызывать кратковременное (до 1-4 нед) уменьшение боли (уровень рекомендаций А). Предполагается, что анальгетическое действие глюкокортикоидов до некоторой степени связано с их противовоспалительным воздействием. При внутрисуставном введении они уменьшают синовиальный выпот. В рекомендациях Международного общества по изучению остеоартроза (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 г. отмечается хорошее качество доказательств, подтверждающих способность внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов уменьшать боль и улучшать функцию при остеоартрите коленных суставов в краткосрочной перспективе [14]. При механической боли позиционного характера без признаков воспаления в суставе назначение глюкокортикоидов не оправдано. Риск инфекции при внутрисуставных инъекциях очень низкий. К повторным инъекциям в один и тот же сустав следует прибегать с осторожностью из-за опасности усугубить дистрофию хряща. При остеоартрите не рекомендуется выполнять более четырех инъекций в год в один и тот же сустав.

В качестве альтернативы НПВП в случаях, когда последние плохо переносятся или противопоказаны, например у пожилых людей, ESCEO предлагает использовать препараты гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота является главным компонентом синовиальной жидкости, отвечающим за ее вязкость. Она действует в качестве смазки при скользящих движениях и амортизатора при осевых нагрузках. В последние годы были опубликованы новые метаанализы, выводы которых свидетельствуют об эффективности внутрисуставных инъекций препаратов гиалу-роновой кислоты при остеоартрите коленных суставов у определенных категорий больных. Рядом работ было подчеркнуто, что в отличие от внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, при которых эффект наступает быстро, но сохраняется не более 2 нед, введение гиалуроновой кислоты приводит к более стойкому эффекту, сохраняющемуся дольше 8-12 нед, вплоть до 6 мес [6]. На практике используются различные схемы введения препаратов, как правило, серии из 3-5 инъекций с недельным интервалом.

В редких случаях особо интенсивного болевого синдрома рядом рекомендаций предлагается прием трамадола на короткое время, возможно, с парацетамолом. Вместе с тем систематический обзор 17 исследований, в которых анализировалась эффективность опиоидов (включая трамадол) и НПВП при остеоартрозе коленных суставов, показал отсутствие разницы между опиоидами и НПВП [10]. При хронической боли могут оказаться эффективными антидепрессанты дулоксетин).

В недавний метаанализ были включены рандомизированные исследования, в которых проводилась сравнительная оценка следующих способов лечения первичного остеоартрита коленных суставов: парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен, целекоксиб, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, пероральное плацебо и внутрисуставное плацебо [6]. Наиболее эффективным лечением в отношении боли оказались препараты гиалуроновой кислоты, наименее эффективным - парацетамол. При этом все анализированные препараты по эффективности превосходили перораль-ное плацебо. По влиянию на функцию все способы лечения также превосходили пероральное плацебо за исключением внутрисуставного введения глюкокортико-идов. Оба включенных в анализ способа внутрисуставного введения препаратов (глюкокортикоиды и гиалуроновая кислота) в целом были эффективнее НПВП.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При неэффективности всех перечисленных мероприятий, сохранении боли и функциональных нарушений пациенту должно быть предложено хирургическое лечение. Нарастающее ограничение ежедневной активности может быть наиболее чувствительным индикатором прогрессирования заболевания. Протезирование сустава показано при наличии боли, скованности, ограничениях функции, существенно влияющих на качество жизни пациентов, которые невосприимчивы к лечению консервативными методами. Вопрос об оперативном лечении необходимо решать до развития тяжелого болевого синдрома и функциональных ограничений. Замена сустава эффективно снижает выраженность тяжелых симптомов остео-артрита. Значение имеют правильный подбор пациентов, адекватно подобранная анестезия, технически правильно выполненная операция и, конечно, реабилитация. Определенную роль при остеоартрите коленных суставов играет также высокая остеотомия большеберцовой кости, а лаваж полости сустава не рекомендуется.

Стационарное лечение при остеоартрите не требуется за исключением случаев оперативного лечения. Тщательное наблюдение за больными позволяет не только оценивать эффективность лечения, соблюдение рекомендаций врача, побочные действия ЛС, но и оказывать пациенту психологическую поддержку. Частота повторных визитов к врачу зависит от тяжести заболевания и методов лечения. Например, пациенты с остеоартритом, приведшим к минимальным функциональным нарушениям и отработанным эффективным лечением, могут наблюдаться реже, чем пациенты в начале медикаментозного лечения (побочные эффекты) или программы снижения массы тела. Обычно визиты к врачу назначают с периодичностью 4-6 мес для пациентов, постоянно принимающих парацетамол или НПВП. Особое внимание во время этих визитов необходимо уделить не только течению заболевания, но и выполнению больным рекомендаций, побочным эффектам лечения, а также его функциональному состоянию. Определенную часть работы с больным остеоартритом может взять на себя медицинская сестра, в частности, не только через визиты к пациенту, но и путем телефонных контактов.

Больным, постоянно принимающим НПВП, необходимо контролировать общий анализ крови, анализ мочи, печеночные пробы и сывороточный креатинин для ранней диагностики побочных эффектов со стороны почек, печени и кроветворной системы.

Показания для направления к ревматологу:

Список литературы

Список рекомендуемой литературы

Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К. и др. Клиническая фармакология : национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 964 с.

Общая врачебная практика : национальное руководство: в 2-х т. / под ред. И.Н. Денисова, О.М. Лесняк. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Т. 1. 976 с.; Т. 2. 888 с.

Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 464 с.

Школа здоровья. Остеоартрит : руководство для врачей / под ред. О.М. Лесняк. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 104 с.