Аритмии сердца. Тахиаритмии и брадиаритмии

Маммаев, С. Н. Аритмии сердца. Тахиаритмии и брадиаритмии / Маммаев С. Н. , Заглиев С. Г. , Заглиева С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 240 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5080-2.

Аннотация

Руководство посвящено актуальным вопросам диагностики и лечения аритмии сердца в клинической практике. В нем рассмотрены современные представления об этиологии, механизмах развития тахиаритмий и брадиаритмий. Особое внимание уделено электрокардиографической диагностике аритмий. Даны современные медикаментозные и немедикаментозные методы их лечения. В основу представленного материала положен анализ современных исследований по данной проблеме и собственных многолетних наблюдений.

Издание предназначено врачам-терапевтам, кардиологам, специалистам по функциональной диагностике и студентам старших курсов медицинских вузов.

Пароксизмальной тахикардией называют внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечного ритма с частотой от 130 до 250 в минуту, импульсы для возникновения которого исходят из эктопического очага возбуждения.

В зависимости от места расположения эктопического очага различают тахикардию предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую.

Первые две формы объединяют под названием «наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия», так как водитель ритма локализуется выше разветвления пучка Гиса. Кроме того, объединение их в одно название обусловлено тем, что трудно отличить АВ пароксизмальную тахикардию от предсердной ввиду того, что зубец Р плохо виден на ЭКГ, наслаивается на зубец Т предшествующего комплекса или даже на сегмент ST и зубец Т, регистрируясь после комплекса QRS.

По ЭКГ все пароксизмальные тахикардии делят на две группы: с нормальными (неуширенными) комплексами QRS и с уширенными желудочковыми комплексами (0,12 с и более). Тахикардия с уширенными комплексами QRS может быть как наджелудочковой (с нарушением внутрижелудочковой проводимости), так и желудочковой.

Важным признаком любой пароксизмальной тахикардии является постоянство ЧСС, то есть правильный ритм.

В основе развития различных форм пароксизмальной тахикардии лежат три механизма:

1) повышение автоматизма клеток проводящей системы и центров автоматизма II и III порядка;
2) триггерная активность;
3) механизм повторного входа волны возбуждения с круговым движением импульса (re-entry).

Пароксизмальные тахикардии, в основе которых лежит механизм re-entry, называют реципрокными.

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ

Причинами развития наджелудочковых пароксизмальных тахикардий могут быть как органическая патология сердца (ревматические пороки сердца, ИБС, гипертоническое сердце, миокардиты и миокардиопатии, легочное сердце), так и экстракардиальные факторы при практически здоровом сердце (симпатикотония, рефлекторные влияния со стороны патологически измененных внутренних органов, гормональные нарушения, курение, злоупотребление кофе, крепким чаем, алкоголем). Нередко наджелудочковые пароксизмальные тахикардии развиваются у лиц с синдромом WPW.

Клиническая картина. Чаще всего больные жалуются на внезапно появившийся приступ сильного сердцебиения без предшествующих предвестников, сопровождающийся слабостью, головокружением, повышенной потливостью, легкой одышкой, чувством тяжести в области сердца, иногда стенокардитическими болями. Реже тахикардия может сопровождаться тошнотой, рвотой и кратковременной потерей сознания, особенно в начале и в конце приступа. Очень характерным признаком является полиурия (симптом спастической мочи). Выраженность субъективных ощущений зависит от исходного состояния миокарда и продолжительности приступа. При объективном осмотре отмечаются бледность, влажность кожи, повышенная потливость, учащенный ритм с частотой 130-250 в минуту. Ритм обычно правильный. Тон I усиленный, тон II ослабленный. Пульс слабого наполнения, мягкий, нередко его нельзя сосчитать. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению. Возможно развитие кардиогенного шока или острой левожелудочковой недостаточности.

ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

При предсердной пароксизмальной тахикардии источник эктопического очага возбуждения расположен в различных участках предсердий, в связи с чем распространение импульса по предсердиям изменено по сравнению с нормой, поэтому зубец Р деформирован. При расположении эктопического очага близко к синусовому узлу он положительный, мало изменен, а при расположении эктопического очага в нижних отделах предсердий - он отрицательный в отведениях II, III, aVF и положительный в отведении aVR (рис. 8-1).

Интервал P-Q может быть нормальным. Однако, в связи с тем что в АВ-узел поступает большое количество импульсов с большой частотой и проводимость по АВ-узлу не успевает восстановиться, возможно развитие АВ-блокады I степени (P-Q более 0,20 с), а при очень большой частоте сердечных импульсов - АВ-блокады II степени (рис. 8-2).

Рис. 8-1. Нижнепредсердная пароксизмальная тахикардия

Рис. 8-2. Предсердная пароксизмальная тахикардия с частотой сердечных сокращений 180 в минуту, с атриовентрикулярной блокадой 2:1 и Мобитц I с блокадой выхода. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Желудочковая экстрасистола

Поскольку возбуждение по желудочкам распространяется обычным путем по пучку Гиса, желудочковые комплексы QRS не изменены. B редких случаях при предсердной тахикардии возможно появление аберрантных комплексов QRS, обусловленных преходящей блокадой ножек пучка Гиса (преимущественно правой ножки). При дифференциации необходимо иметь в виду наличие в анамнезе блокады до развития тахикардии. Кроме того, каждому аберрантному комплексу QRS предшествует зубец Р.

Важной клинико-электрокардиографической проблемой является также разграничение этой формы тахикардии от ТП. При дифференциальной диагностике учитывают форму интервалов Р-Р и Т-Р. При пред-сердной тахикардии эти интервалы изоэлектрические. При ТП вместо изолинии регистрируется пилообразная или волнистая линия.

Сегмент ST и зубец Т не изменены, за исключением больных ИБС, у которых во время тахикардии наблюдается снижение сегмента ST или инверсия зубца Т.

В зависимости от механизма развития и локализации источника аритмии выделяются четыре формы пароксизмальной тахикардии.

Синоатриальная реципрокная пароксизмальная тахикардия, обусловленная механизмом re-entry в синоатриальной зоне. Приступы кратковременные (от 5-20 комплексов до нескольких минут) (рис. 8-3).

Рис. 8-3. Непрерывно рецидивирующая политопная предсердная тахикардия с частотой 150 в минуту

Реципрокная предсердная пароксизмальная тахикардия, обусловленная формированием механизма re-entry на ограниченном участке миокарда предсердий. Приступы относительно продолжительные, часто рецидивируют.
Эктопическая монофокусная предсердная пароксизмальная тахикардия. Эта форма пароксизмальной тахикардии вызывается аномальным автоматизмом или триггерной активностью эктопического очага в предсердиях. Для этой тахикардии характерно постепенное нарастание ЧСС (феномен «разогрева») в начале и постепенное снижение ЧСС (период «охлаждения») в конце приступа (рис. 8-4).
Эктопическая многофокусная предсердная пароксизмальная тахикардия. Эта форма пароксизмальной тахикардии обусловлена наличием нескольких эктопических центров автоматизма.

Особенности ЭКГ-изменений:

а) наличие в одном отведении ЭКГ не менее трех зубцов Р различной морфологии, предшествующих узким комплексам QRS;
б) наличие неправильного ритма и нерегулярных интервалов P-Q, P-P, R-R;
в) развитие АВ-блокады II степени.

Рис. 8-4. Монофокусная синусно-предсердная пароксизмальная тахикардия с периодами «разогрева» и «охлаждения»

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

АВ-тахикардии включают два основных варианта - АВ узловую реципрокную тахикардию и АВ реципрокную тахикардию при синдроме преждевременного возбуждения желудочков с участием дополнительных путей проведения.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ УЗЛОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Для АВ-узловой тахикардии, при которой импульс циркулирует внутри АВ-узла, характерна одновременная деполяризация предсердий и желудочков, поэтому ретроградные зубцы Р сливаются с комплексами QRS и на ЭКГ их невозможно обнаружить (рис. 8-5).

Гораздо реже зубцы Р определяются сразу за комплексами QRS в виде псевдозубцов S в отведении II и псевдозубцов r (r ') в отведениях aVR и/или V₁ .

Такая конфигурация предсердных зубцов обусловлена ретроградной активацией предсердий (рис. 8-6).

Поскольку волна возбуждения на желудочки распространяется нормальным путем по пучку Гиса, желудочковые комплексы QRS не изменены. Однако в редких случаях при АВ-тахикардии возможно появление аберрантных комплексов QRS, обусловленных преходящей блокадой ножек пучка Гиса или на фоне предшествующей блокады (рис. 8-7).

Рис. 8-5. Атриовентрикулярная узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия

Рис. 8-6. Атриовентрикулярная узловая пароксизмальная тахикардия

Рис. 8-7. Суправентрикулярная (атриовентрикулярная узловая) пароксизмальная тахикардия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Нередко АВ пароксизмальная тахикардия возникает на фоне синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

При желудочковой пароксизмальной тахикардии эктопический очаг возбуждения расположен в пучке Гиса, ножках пучка Гиса или в периферических разветвлениях проводящей системы и сократительном миокарде желудочков.

В большинстве случаев причиной желудочковой пароксизмальной тахикардии является органическое поражение миокарда. Наиболее часто ЖТ наблюдается у больных ИБС, особенно у больных острым инфарктом миокарда или постинфарктной аневризмой стенки левого желудочка. Нередко ЖТ возникает при дилатационной кардиомиопа-тии, миокардитах, тиреотоксикозе, пороках сердца с недостаточностью кровообращения.

Возникновение ЖТ могут провоцировать сердечные гликозиды, симпатомиметики, ААП [хинидин, дизопирамид (ритмилен^ρ ), прокаинамид (Новокаинамид^♠ )], нарушение электролитного обмена.

Выделяют также ЖТ при синдроме удлиненного интервала Q-T. При этом синдроме развивается тахикардия типа «пируэт» («пляска точек»), то есть полиморфная ЖТ.

Различают два вида синдрома удлиненного интервала Q-T - врожденный и приобретенный.

Врожденный синдром удлиненного интервала Q-T часто сочетается с глухонемотой. Приступ тахикардии возникает во время физической нагрузки, при эмоциональном напряжении, при зрительных или слуховых сигналах. Такую тахикардию называют адренергически зависимой. Прогноз очень серьезен, смертность высокая - до 70%.

Приобретенный синдром удлиненного Q-T в большинстве случаев развивается в результате лечения некоторыми ААП [хинидином, прокаинамидом (Новокаинамидом^♠ ), дизопирамидом (ритмиленом^ρ )]. Факторами риска развития тахикардии являются гипокалиемия, брадикардия.

Одной из причин развития ЖТ может быть аритмогенная дисплазия правого желудочка, при которой происходит замещение части миокарда правого желудочка жировой и фиброзной тканью. Форма желудочковых комплексов во время тахикардии напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).

Критериями диагноза аритмогенной дисплазии правого желудочка являются увеличение размеров правого желудочка, участков гипокинезии и дискинезии, снижение фракции выброса правого желудочка, выявленные с помощью эхокардиографии. Для подтверждения необходима биопсия миокарда. Проведение магнитно-резонансной томографии позволяет выявить замещение миокарда правого желудочка жировой тканью.

Очень редко желудочковая пароксизмальная тахикардия регистрируется у лиц без органического поражения сердца, ее называют идиопатической. Классическим вариантом этой формы является непрерывно рецидивирующая тахикардия.

Клиническая картина. Субъективные и объективные проявления при желудочковой пароксизмальной тахикардии зависят от частоты и продолжительности приступа, основного заболевания и гемодинамических нарушений. При небольшой частоте и продолжительности клинические проявления слабовыражены или даже могут не влиять на самочувствие больного, проявляясь только электрокардиографическими изменениями; при большой частоте желудочковой тахикардии развиваются гемодинамические нарушения в виде кардиогенного шока и острой сердечной недостаточности. Выраженное уменьшение ударного и минутного объема сердца вследствие короткой диастолы и понижения кровенаполнения желудочков приводит к резкому снижению артериального давления и ишемии всех органов.

При ЖТ кровоток мозга уменьшается на 40-75% и проявляется слабостью, адинамией, головокружением, эпизодами потери сознания, нарушением зрения, судорогами и афазией.

Понижение почечного кровотока приводит к олигурии, анурии и развитию почечной недостаточности.

Нарушение кровообращения в органах желудочно-кишечного тракта сопровождается метеоризмом, диспепсией, язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, развитием кишечной непроходимости.

Снижение коронарного кровотока может привести к возникновению приступов стенокардии, увеличению зоны некроза при инфаркте миокарда. ЖТ значительно чаще, чем наджелудочковая тахикардия, приводит к развитию сердечной недостаточности или усугублению ранее имеющейся сердечной недостаточности.

При объективном осмотре ЧСС варьирует в пределах от 130 до 220 в минуту. Частота не меняется при физической нагрузке и раздражении вагуса. Ритм правильный. Отмечаются колебания звучности I тона, который периодически может усиливаться (пушечный тон).

Неодновременное сокращение желудочков и закрытие клапанов приводит к выраженному расщеплению тонов у верхушки сердца. Яремные вены пульсируют с меньшей частотой по сравнению с частотой артериального пульса из-за диссоциации между сокращениями предсердий и желудочков.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Для желудочковой пароксизмальной тахикардии характерны следующие электрокардиографические признаки.

Интервалы R-R сильно укорочены. ЧСС - до 130-220 в минуту, ритм правильный или слегка неправильный. Разница между интервалами R-R - от 0,02 до 0,03 с.
Комплекс QRS при желудочковой пароксизмальной тахикардии деформирован и уширен, его продолжительность превышает 0,12 с и в большинстве случаев составляет 0,15-0,18 с. Сегмент ST и зубец Т, так же как и при желудочковой экстрасистолии и блокадах ножек пучка Гиса, располагаются дискордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS.
Важным электрокардиографическим признаком желудочковой пароксизмальной тахикардии является АВ-диссоциация, обусловленная независимым друг от друга возбуждением предсердий и желудочков. Это связано с тем, что эктопические импульсы, возникающие в желудочках, не проводятся ретроградно через АВ-узел к предсердиям. Предсердия возбуждаются обычным путем, и положительный зубец Р наслаивается на различные моменты систолы и диастолы желудочков. На ЭКГ при этом могут регистрироваться неизмененные положительные зубцы Р, которые следуют друг за другом через равные промежутки времени. Никакой закономерной взаимосвязи между зубцами Р и комплексами QRS не выявляется.

Следует сказать, что, хотя феномен АВ-диссоциации является важным признаком диагностики ЖТ, на ЭКГ выявление зубца Р очень затруднено, почти невозможно.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии, несмотря на наличие АВ-диссоциации, синусовый импульс может достигать АВ-узла в тот момент, когда тот не находится в рефрактерной фазе. В этом случае синусовый импульс может быть проведен к желудочкам и вызвать их одиночное возбуждение. На ЭКГ в этих случаях на фоне измененных комплексов регистрируется одиночный нормальный комплекс QRS. Этот комплекс QRS всегда связан с предшествующим положительным зубцом Р и следует за ним через обычный интервал P-Q. Этот так называемый желудочковый захват является одним из важных признаков желудочковой пароксизмальной тахикардии. 5. Иногда при желудочковых захватах синусовый импульс достигает желудочков одновременно с эктопическим возбуждением, исходящим из желудочков. На ЭКГ комплекс QRS имеет промежуточный вид между синусовыми сокращениями и уширенными эктопическими комплексами. Начальная часть комплекса QRS обусловлена синусовым импульсом, а конечная часть уширена и деформирована, поскольку желудочки возбуждаются эктопическим импульсом. Такие комплексы называют сливным сокращением. Перед сливным сокращением регистрируется нормальный положительный зубец Р с обычным интервалом P-Q. Несмотря на то что желудочковые захваты и сливные комплексы являются важными признаками желудочковой пароксизмальной тахикардии, их отсутствие не исключает желудочковый характер тахикардии (рис. 8-8).

Принято различать следующие ЭКГ-формы желудочковой парок-сизмальной тахикардии.

Мономорфную , при которой комплекс QRS в одном и том же отведении имеет одинаковую форму, то есть не меняется от одного цикла к другому (рис. 8-9).
Полиморфную, при которой форма комплекса QRS разная в одном и том же отведении:
- а) связанную с удлинением интервала Q-T (torsades de pointes) (рис. 8-10);
- б) не связанную с удлинением интервала Q-T (рис. 8-11).
В зависимости от продолжительности пароксизмальной тахикардии различают:
- 1) неустойчивую желудочковую пароксизмальную тахикардию - это три последовательных комплекса и более желудочкового происхождения, продолжающиеся 30 с или менее;
- 2) устойчивую желудочковую пароксизмальную тахикардию, продолжающуюся более 30 с (рис. 8-12);
- 3) хроническую, или постоянно возвратную (непрерывно рецидивирующую), ЖТ, когда повторяющиеся мономорфные тахикардические ряды (пробежки) отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами (рис. 8-13);
- 4) идиопатическую желудочковую пароксизмальную тахикардию с комплексом QRS типа блокады правой ножки пучка Гиса и отклонением ЭОС влево (верапамилочувствительная);
- 5) желудочковую пароксизмальную тахикардию при аритмоген-ной дисплазии правого желудочка с комплексами типа блокады ЛНПГ.

Рис. 8-8. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Рис. 8-9. Левожелудочковая мономорфная пароксизмальная тахикардия с частотой 170 в минуту

Рис. 8-10. Полиморфная желудочковая тахикардия (типа «пируэт») при синдроме удлиненного интервала Q-T

Рис. 8-11. Полиморфная желудочковая пароксизмальная тахикардия

Рис. 8-12. Левожелудочковая пароксизмальная тахикардия с частотой 220 в минуту

В зависимости от места возникновения различаются следующие виды желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Левожелудочковая тахикардия, при которой ЭКГ напоминает левожелудочковые экстрасистолы или блокаду правой ножки пучка Гиса и представлена в отведениях V₁ -V₂ зубцом R , а в левых грудных отведениях V₅ -V₆ преобладает зубец S (см. рис. 8-12).
Правожелудочковая тахикардия, при которой ЭКГ напоминает блокаду ЛНПГ и представлена в отведениях V₅ -V₆ зубцом R, а в правых грудных отведениях V₁ -V₂ доминирующим является зубец S или QS (рис. 8-14).

Рис. 8-13. Непрерывно рецидивирующая желудочковая пароксизмальная тахикардия с частотой 163 в минуту. Инфаркт миокарда с рубцом Q задненижней стенки левого желудочка в подострой стадии

Дифференциальная диагностика. Желудочковую пароксизмальную тахикардию в основном приходится дифференцировать от суправентрикулярной формы тахикардии. Трудности дифференциации обусловлены тем, что при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, сочетающейся с предшествующей блокадой ножек пучка Гиса, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта или с аберрантным проведением, желудочковый комплекс QRS уширен.

При дифференциальной диагностике важную информацию можно получить, анализируя тахикардические желудочковые комплексы QRS: ширину QRS -при наджелудочковых пароксизмальных тахикарди-ях с тахизависимой блокадой ножки не превышает 0,12 с; комплексы QRS при желудочковой тахикардии шире 0,12 с; электрическую ось QRS - отклонение влево, скорее, указывает на ЖТ; форму комплексов - конкордантные мономорфные комплексы QRS в отведениях V₁ -V₆ (вверх или вниз) весьма характерны для ЖТ.

Рис. 8-14. Правожелудочковая пароксизмальная тахикардия

Комплексы QRS в виде блокады правой ножки пучка Гиса: моно- (R ) или двухфазные (RR ', qR, QRS, RS ) комплексы в отведении V₁ позволяют диагностировать ЖТ, если такие комплексы не регистрировались до приступа; трехфазные комплексы QRS (RsR ' , RSR ' , rSR ') типичны для суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, при этом в отведениях I, V6 регистрируются зубцы q, отражающие нормальный ход возбуждения межжелудочковой перегородки. Сегмент QS в отведении I - признак ЖТ. Комплексы QRS в отведении при левоже-лудочковой тахикардии имеют вид rS, QS, при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии - qRS (R/S >1).

Комплексы QRS в виде блокады ЛНПГ: в отведении V₁ для ЖТ характерно расширение начального зубца r более 30 мс и интервала от начала r до надира зубца S более 60 мс, а также зазубренность на нисходящем колене зубца S. В отведении комплексы QR и QS встречаются только при ЖТ.

Дифференциально-диагностические признаки желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрацией желудочкового комплекса представлены в табл. 8-1.

Таблица 8-1. Дифференциальная диагностика желудочковой и суправентрикулярной тахикардии
Признаки	Форма тахикардии
Признаки	наджелудочковая	желудочковая
Возраст	Преимущественно молодой	Чаще пожилой и старше
Этиология	У практически здоровых лиц, реже - при органической патологии сердца	Почти всегда при тяжелом поражении миокарда (инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами, миокардитах, кардиомио-патиях)
Ритм	Правильный	Незначительная аритмия (с разницей между интервалами R-R 0,02-0,03 с)
Сердечные тоны	Одинаковой звучности	Колебания звучности I тона, который периодически может усиливаться (пушечный тон). Выраженное расщепление обоих тонов у верхушки
Венозный пульс	Одинаковая частота венозного и артериального пульса	Яремные вены пульсируют с меньшей частотой по сравнению с частотой артериального пульса
Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность	Наблюдаются сравнительно редко	Часто и в выраженной степени
Спастическая моча	Характерный симптом	Не наблюдается
Синокаротидная проба	Часто положительная	Отрицательная
ЭКГ: зубец Р	При предсердной тахикардии каждому комплексу QRS предшествует зубец Р, при атрио-вентрикулярной либо сливается с ним, либо следует за ним, за исключением: АВ-блокады II степени 2:1; узловой тахикардии с АВ-диссоциацией	Полная атриовентрикулярная диссоциация
QRS	Нормальной формы и ширины, кроме: предшествующей блокады ножек пучка Гиса; наличия синдрома Вольфа- Паркинсона-Уайта; появления функциональной блокады ножек пучка Гиса (желудочковой аберрации)	Уширение более 0,14 с
Отклонение электрической оси сердца	При аберрантном проведении - тенденция к отклонению вправо	Резкое отклонение влево
Желудочковые захваты и сливные комплексы	Отсутствуют	Часто