Интенсивная терапия : национальное руководство. Т. II.

Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

13.7. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко

Синонимы

Госпитальная пневмония, внутрибольничная пневмония.

Определения

Нозокомиальная пневмония (НП) - пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации в стационар.

Нозокомиальный трахеобронхит, связанный с проведением ИВЛ, - трахеобронхит, развившийся не ранее чем через 48 ч от момента интубации трахеи и начала ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

НПивл - пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 ч от момента интубации трахеи и начала ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Основные диагностические и дифференциально-диагностические критерии нозокомиального трахеобронхита, связанного с проведением ИВЛ и НПивл, отражены в табл. 13-23.

Согласно рекомендациям ATS/IDSA (Американского торакального общества и Американского общества по инфекционным заболеваниям) 2005 г. и Национальным российским рекомендациям 2016 г., принято выделять:

раннюю НП, возникающую в течение первых четырех дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам;

позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском инфицирования полирезистентными бактериями и менее благоприятным прогнозом. Рутинное исследование секрета нижних дыхательных путей может быть полезно для определения момента колонизации, видового спектра колонизирующих микроорганизмов, их чувствительности к антибиотикам, идентификации полирезистентных микроорганизмов и позволяет «прицельно» проводить антибактериальную терапию при наличии признаков системной воспалительной реакции и тем самым предотвращать развитие НПивл.

Эпидемиология

НП является вторым по распространенности инфекционным осложнением в стационаре после ИМП и первым - в ОРИТ. НП развивается у 0,5-1,7% госпитализированных больных. Риск смерти при НП выше, чем при других НИ. В ОРИТ на лечение НП расходуется более 50% АМП.

НПивл - наиболее жизнеугрожающее проявление НИ. На долю НПивл приходится до 86% случаев НП у хирургических больных. Многоцентровые исследования показали, что НПивл является наиболее часто встречающейся НИ у больных, требующих ИВЛ. Плотность инцидентности НПивл - 1,2-8,5 случая на 1000 дней респираторной поддержки. Развитие пневмонии на фоне ИВЛ существенно ухудшает результаты лечения. Летальность при НПивл у пациентов с абдоминальным сепсисом превышает 50% и зависит от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. Атрибутивная летальность остается на уровне 27-50%. Риск смерти увеличивается до 76% при наличии полирезистентной флоры. Летальность возрастает, когда НПивл рецидивирует в ходе интенсивной терапии. Летальность больных с НП вне ОРИТ достигает 36%, и очень часто (52,1% случаев) НП протекает с тяжелыми осложнениями (ОДН, плевральный выпот, СШ и др.). Летальность при НП достоверно выше при ее развитии на фоне ХОБЛ.

Факторы риска нозокомиальной пневмонии

Факторы риска развития НП могут быть условно разделены на три группы, связанные:

с основным заболеванием и преморбидным фоном: а) немодифицируемые - угнетение сознания (сопор-кома), ПОН, состояние после СЛР, ОРДС, ХОБЛ, пониженное питание, пожилой возраст, иммуносупрессия различного генеза (СПИД), мужской пол, алкоголизм и наркомания; б) модифицируемые - постельный режим, необходимость проведения зондового питания, дисфагия, аспирация, выраженный болевой синдром;
инвазивным характером лечебного процесса: эндотрахеальная (назотрахеальная) интубация и трахеостомия, ИВЛ более 48 ч, санация ТБД, необходимость хирургического вмешательства и инвазивного мониторинга, длительное применение инвазивных методов мониторинга и лечения;
недостатками организации лечебного процесса: перегруженность отделений, нехватка персонала и площадей, дефицит расходного материала, наличие «живых резервуаров» инфекции, отсутствие специальной подготовки персонала, несоблюдение правил профилактики и отсутствие системы мониторинга госпитальных инфекций с анализом резистентности штаммов к антибиотикам, дезинфектантам.

Патогенез нозокомиальной пневмонии

Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ - экзогенный и эндогенный (рис. 13-3).

Развитие НП следует рассматривать как результат дисбаланса между факторами патогенности возбудителей, факторами, связанными с основным заболеванием и лечением пациента, а также факторами противоинфекционной защиты больного.

Диагностика нозокомиальной пневмонии

При подозрении на НП все пациенты должны подвергаться определенному клиническому обследованию. Оно включает в себя изучение истории заболевания, учет специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность конкретных возбудителей заболевания, физикальное обследование. У всех пациентов необходимо определение газов в артериальной крови и/или проведение пульсоксиметрии с оценкой сатурации SaO₂ . Целесообразно использовать объективную шкалу диагностики пневмонии, представленную в табл. 13-24.

Оценка по шкале CPIS 6 и более баллов не позволяет исключить диагноз НП. Несмотря на умеренную диагностическую эффективность шкалы (чувствительность - 65%, специфичность - 64%, комбинированное ОШ - 4,85 и площадь под характеристической кривой - 0,748), считают, что она может быть полезна в диагностике пневмонии на фоне ИВЛ.

В 2008 г. центр по контролю за заболеваниями (CDC) впервые опубликовал общепринятые в настоящее время диагностические критерии НП:

Рентгенологические критерии

Любой из признаков на двух рентгенограммах грудной клетки.

Новые или прогрессирующие и стойкие инфильтраты.
Консолидация.
Кавитация.

Системные критерии, по крайней мере один из следующих.

Лихорадка (более 38 °C).
Лейкопения (менее 4000 лейкоцитов/мкл) или лейкоцитоз (более 12 000 лей-коцитов/мкл).
Для взрослых старше 70 лет измененное психическое состояние, не объяснимое другой причиной.

Легочные критерии, по крайней мере два из следующих.

Появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты, или увеличение количества секрета ТБД, или увеличение потребности в аспирационной санации.
Появление или усугубление кашля, диспноэ или тахипноэ.
Хрипы или бронхиальное дыхание.
Ухудшение газообмена (д.к. <240, увеличение потребности в кислороде, увеличение зависимости от респиратора).

Для рентгенологического подтверждения НП выполняют рентгенограмму органов грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях. Диагностически значимым является синдром уплотнения легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет выявить также осложнения НП (появление полостей распада, абсцедирование, скопление выпота в плевральных полостях). Чувствительность и специфичность рентгенографии не превышают 80%. Причинами ложноотрицательных результатов могут быть обезвоживание, нейтропения и пневмоцистная пневмония. Рентгенологические признаки появляются на 32-48 ч позже клинических, поэтому один снимок без инфильтрации не исключает диагноза НП.

КТ органов грудной клетки вследствие высокой разрешающей способности и отсутствия суммационного эффекта является наиболее чувствительным методом оценки легочной паренхимы и органов средостения. Обычно томографию выполняют в режиме легочного сканирования с толщиной среза 10 мм; по показаниям дополнительно производят КТ в режиме высокого пространственного разрешения (костный алгоритм), при коллимации 2 мм с шагом томографа 10-20 мм и ограничением поля зрения на высоте максимально глубокого вдоха.

Ранее ультразвук не применяли для диагностики легочной патологии, поскольку считали, что из-за содержания воздуха легкие не имеют акустического сопротивления. Однако при отеке, пневмонии, фиброзе легких уменьшается содержание воздуха в легких и утолщаются интралобулярные септы, что создает акустическое сопротивление тканей. От них отражаются ультразвуковые лучи, и на экране монитора формируется изображение. Чем больше выражены инфильтрация и консолидация, тем четче ультразвуковая картина.

При подозрении на НП дифференциальную диагностику следует проводить с гнойным трахеобронхитом, ТЭЛА, ОРДС, ОЛ, ателектазами. У иммунокомпро-метированных больных необходимо исключать микотическую, пневмоцистную и туберкулезную пневмонию.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

Крайне важным является установление этиологии НП. Программа микробиологической диагностики включает исследование биологического материала из дыхательных путей, крови и, при наличии плеврита, плевральной жидкости. Материал для микробиологического исследования получают до назначения или смены режима АМТ. Характеристика методов получения материала для микробиологического исследования у больных с подозрением на НП приведена в табл. 13-25.

Согласно Методическим указаниям МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории», пробу мокроты, полученную в результате глубокого кашля, а также эндотрахеальный аспират и пробу, полученную с помощью бронхоскопа, собирают в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в специальным образом подготовленную стерильную стеклянную банку и немедленно доставляют в микробиологическую лабораторию. При невозможности быстрой доставки контейнер с мокротой может храниться в холодильнике при температуре +2-8 °C не более 24 ч.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например, легионеллезной инфекции.

Молекулярные методы исследования нативного клинического материала для этиологической диагностики НП в настоящее время большой роли не играют, однако имеют определенные перспективы в будущем при усовершенствовании существующих технологий.

Этиология нозокомиальной пневмонии

НП может вызываться различными возбудителями и иметь полимикробный характер. Наиболее часто НП и НПивл вызывают аэробные грамотрицательные микроорганизмы, такие как P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli и Acinetobacter spp. Достаточно часто при НП выделяют S. aureus, включая его метициллинрезистентные штаммы (табл. 13-26). Пневмококки, вирусы, легионеллы и грибы редко вызывают НП у больных без иммунодефицита, а энтерококки, коагулазонегативные стафилококки, зеленящие стрептококки и нейссерии практически не имеют этиологического значения при инфекциях нижних дыхательных путей.

Спектр возбудителей НП зависит от микробиологического «пейзажа» определенного лечебного учреждения и ОРИТ. Вследствие значительных вариаций профилей резистентности к АМП возбудителей НИ в различных учреждениях интерпретация данных соответствующих многоцентровых исследований должна осуществляться с учетом их ориентировочного характера, отражающего глобальные тенденции изменения устойчивости госпитальной микрофлоры.

Антимикробная терапия нозокомиальной пневмонии

Ключевым моментом, во многом определяющим исход лечения пациента с НП, является максимально быстрое назначение адекватной эмпирической АМТ (уровень достоверности доказательств - А).

Рекомендованные схемы эмпирической антибактериальной терапии НП представлены в табл. 13-27 и 13-28.

В настоящее время существуют экспериментальные и клинические обоснования применения у больных с НП ингаляционных антибиотиков следующих групп:

аминогликозиды (тобрамицин, амикацин);
«антисинегнойные» цефалоспорины (цефтазидим);
полимиксины (колистиметат натрия).

¹ При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединен амикацин с учетом локальных данных чувствительности возбудителей.

² При выделении БЛРС-продуцирующих энтеробактерий препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем, эртапенем).

³ Препаратами выбора при выделении Acinetobacter spp. являются антисинегнойные карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) или цефоперазон + сульбактам.

⁴ Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется достоверно более высокой клинической эффективностью на основании результатов рандомизированных исследований. Риск неуспеха при терапии ванкомицином возрастает в случае выделения MRSA со значениями МПК >1 мкг/мл. Телаванцин эффективен в отношении MRSA с МПК ванкомицина ≥1 мкг/мл; препарат противопоказан при ОПН (клиренс креатинина менее 50 мл/мин).

Выбор типа небулайзера имеет принципиальное значение для достижения адекватных концентраций антимикробного препарата в легочной ткани - отличия концентрации препарата в легочной ткани при использовании различных устройств могут достигать 5-10 раз. Наименьшая концентрация препарата в легочной ткани создается при применении наиболее распространенных струйных небулайзеров, что сопряжено с неблагоприятным результатом лечения. Наиболее эффективны для введения АМП небулайзеры с вибрирующей пористой мембраной и ультразвуковые, хотя есть данные о разрушении некоторых АМП ультразвуком.

Таким образом, на сегодняшний день можно рекомендовать использование АМП (табл. 13-29) через небулайзеры ультразвуковые или с вибрирующей пористой мембраной при соблюдении техники ингаляции у пациентов с НПивл, вызванной полирезистентной флорой, как дополнение к системной АМТ на основании решения консилиума федеральной специализированной медицинской организации при условии наличия добровольного информированного согласия пациента или его законных представителей (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 г. № 494 «О применении лекарственных средств у больных по жизненным показаниям»).

При клинической неэффективности лечения НП или после получения результатов микробиологического исследования может потребоваться коррекция эмпирической антибактериальной терапии. Препараты и их комбинации, рекомендуемые для терапии НП, вызванной наиболее распространенными возбудителями, представлены в табл. 13-30.

Получены данные об эффективности цефтолозана/тазобактама в дозе 3 г каждые 8 ч при нозокомиальной пневмонии у пациентов, которым проводят ИВЛ. В рандомизированном контролируемом исследовании III фазы цефтоло-зан/тазобактам не уступал меропенему. Цефтолозан/тазобактам высокоактивен в отношении продуцентов БЛРС и P. aeruginosa, устойчивой к другим β-лактамам за счет активного эффлюкса и нарушения проницаемости. Официальная регистрация препарата по показанию «нозокомиальная пневмония» ожидается в конце 2019 г.

Применение тигециклина при НП ограничено отсутствием этого заболевания в списке официально утвержденных показаний для назначения препарата. Широкий спектр антимикробной активности, включающий ряд полирезистентных грамположительных возбудителей, ацинетобактерий и энтеробактерий-продуцентов β-лактамаз (в том числе карбапенемаз всех классов), высокая степень проникновения в ткани и клетки делают тигециклин привлекательной опцией для лечения НП, однако в соответствии с инструкцией по применению назначение его возможно только у части пациентов с нозокомиальными инфекциями дыхательных путей в сочетании с инфекциями брюшной полости и/или мягких тканей при отсутствии терапевтической альтернативы, а также при нозокомиальном суперинфицировании дыхательных путей у больных с тяжелой внебольничной пневмонией, требующих инвазивной респираторной поддержки.

Учитывая отсутствие адекватных данных по эффективности и безопасности воспроизведенных копий антимикробных ЛС, при выборе антибиотиков следует отдавать предпочтение оригинальным препаратам (уровень достоверности доказательств - C).

Препаратом выбора для лечения аспергиллеза легких является вориконазол (уровень достоверности доказательств - A). При неэффективности вориконазола препаратами 2-го ряда являются эхинокандины (уровень достоверности доказательств - B). При невозможности применения вориконазола или эхинокандинов допустимо использование обычной или липидной формы амфотерицина В (уровень достоверности доказательств - A).

Профилактика нозокомиальной пневмонии

Профилактика является краеугольным камнем проблемы НП. Осуществление эффективной профилактической программы способствует снижению частоты развития этого жизнеугрожающего осложнения, позволяет сократить продолжительность респираторной поддержки и срок пребывания в ОИТ, а также затраты на лечение. Успешное предупреждение НИ ведет к снижению селективного давления АМП, применяемых для их лечения, и, соответственно, к улучшению микроэкологической ситуации в стационаре.

Программа профилактики НП основана на понимании факторов риска и включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования. Некоторые основные мероприятия, направленные на устранение модифицируемых факторов риска НП, имеющие наиболее высокую степень обоснованности, приведены ниже.

Общие рекомендации по инфекционному контролю.

Эпидемиологический надзор: определение заболеваемости и распространенности НП.
Локальный микробиологический мониторинг с оценкой распространенности полирезистентных возбудителей; своевременное информирование клиницистов о полученных данных.
Сокращение предоперационного периода.
Применение протокола ранней послеоперационной реабилитации.
Адекватная санация экстрапульмональных очагов инфекции.
Своевременное удаление всех инвазивных устройств (уровень достоверности доказательств - B).
Тщательная обработка рук.
Достаточная комплектация ОРИТ квалифицированным персоналом; снижение соотношения «больной/сестра» максимум до 2 : 1.
Обучение персонала: гигиена рук, обработка кожного покрова и ротоглотки пациентов, правила ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку и ингаляционную терапию, ЭП.
Изоляция больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентной госпитальной микрофлоры.
Соблюдение рекомендаций по стратегии и тактике АМТ.

Сокращение продолжительности инвазивной респираторной поддержки.

НИВЛ может быть с успехом использована у пациентов с тяжелой пневмонией, ушибом легких, ХОБЛ и застойной СН (уровень достоверности доказательств - А).
Ограничительный подход к седативной терапии: мультимодальная аналгезия, дексмедетомидин и пропофол предпочтительнее БД; по возможности - полный отказ от седативной терапии; ежедневный перерыв седации для оценки уровня сознания и готовности к экстубации.
Поддержка спонтанного дыхания и отказ от синхронизации больного с респиратором путем применения мышечных релаксантов, последние показаны строго ограниченной группе больных (тяжелый ОРДС - p_a O₂ /FiO₂ менее 100, некупирующиеся судороги) (уровень достоверности доказательств - А).
Применение протоколов перевода на спонтанное дыхание (уровень достоверности доказательств - А).
Ранняя мобилизация и лечебная физкультура.

Профилактика орофарингеальной колонизации и аспирации.

Следует избегать спонтанной экстубации и реинтубации (уровень достоверности доказательств - А).
Перед экстубацией следует удалять секрет из ротоглотки и надманжеточного пространства (уровень достоверности доказательств - А).
Предпочтительна оротрахеальная интубация (в отличие от назотрахеальной) (уровень достоверности доказательств - B) - риск синусита.
Бесфталатные зонды, изготовленные из силикона или полиуретана, предпочтительнее полихлорвиниловых.
Больным, нуждающимся в длительном искусственном ЭП, целесообразна гастростомия (или еюностомия).
Ведение больного в физиологическом положении: при отсутствии противопоказаний во время введения питательной смеси в зонд следует приподнимать верхнюю часть туловища под углом 30-45°; в перерывах между кормлениями показано изменение положения тела каждые 2-3 ч по схеме «спина-левый бок-правый бок».
Адекватный туалет ротоглотки: аспирация слизи специальным катетером, полоскание рта, чистка зубов, обработка ротоглотки антисептиками с доказанной эффективностью не менее двух раз в сутки (уровень достоверности доказательств - В).
Селективная деконтаминация ротовой полости.
Селективная деконтаминация кишечника показана только определенным группам больных (пациенты с абдоминальным сепсисом, СКН, перенесшие трансплантацию печени, с оценкой по APACHE II 20-29 баллов) (уровень достоверности доказательств - B). Неоправданно широкое применение селективной деконтаминации способствует росту бактериальной резистентности.
Регулярная аспирация секрета из надманжеточного пространства показана больным с продолжительностью ИВЛ более 2-3 сут (уровень достоверности доказательств - В).
Применение эндотрахеальных трубок с манжетами совершенной конструкции (уровень достоверности доказательств - C). Тонкие манжеты из полиуретана, лайкры, силикона, латекса обладают определенными преимуществами перед манжетами из поливинилхлорида.
Поддержание оптимального давления в манжете эндотрахеальной трубки - 25-30 см вод.ст.
При решении вопроса о профилактике стресс-язв строго оценивать соотношение «риск/польза».
Ранний перевод на ЭП (уровень рекомендаций В): ЭП уменьшает количество осложнений, связанных с ЦВК, обладает энтеропротективным действием и препятствует транслокации микробов и их токсинов.
Больным с парезом желудка целесообразно введение питательных смесей в тощую кишку под контролем темпа инфузии (уровень достоверности доказательств - С), однако регулярный мониторинг остаточного объема желудка не снижает частоту развития НП.

Борьба с экзогенным инфицированием.

Гигиена рук медицинского персонала.
При видимом загрязнении руки необходимо вымыть водой с мылом в течение 10 с. В остальных случаях следует проводить гигиеническую антисептику рук с помощью спиртового антисептика (уровень достоверности доказательств - А).
Следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже если руки визуально не загрязнены (уровень достоверности доказательств - А).
Следует проводить гигиеническую антисептику рук перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера; перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства; после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении пульса или АД, перекладывании пациента и т.п.); после снятия перчаток (уровень достоверности доказательств - В).
Следует проводить гигиеническую антисептику рук при переходе от контами-нированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за пациентом; после контакта с объектами окружающей среды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента (уровень достоверности доказательств - В).
Следует надевать перчатки перед контактом с пациентом и снимать после завершения процедуры. Перчатки необходимо менять при переходе к другому больному и в промежутках между процедурами у одного пациента.
Не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, пропитанные антисептиком (уровень достоверности доказательств - В).

Рекомендации по интубации трахеи и трахеостомии.

Соблюдение правил асептики при интубации трахеи (уровень достоверности доказательств - А).
Трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях (уровень достоверности доказательств - А).

Рекомендации по уходу за интубированными больными и обслуживанию дыхательной аппаратуры.

Следует использовать стерильные расходные материалы, соприкасающиеся с дыхательными путями пациента (эндотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, катетеры для аспирации секрета ТБД и т.д.) (уровень достоверности доказательств - А).
Не следует без особых показаний производить замену дыхательного контура, исходя только из продолжительности его применения у пациента. Необходимо своевременно удалять любой конденсат в контуре (уровень достоверности доказательств - А).
При проведении ИВЛ продолжительностью более 48 ч рекомендуется использование увлажнителей испарительного типа (уровень достоверности доказательств - В).
Для заполнения увлажнителей необходимо использовать только стерильную дистиллированную воду (уровень достоверности доказательств - А).
Для защиты дыхательного контура от контаминации рекомендуется использование бактериальных фильтров, однако их применение не способствует снижению частоты развития пневмонии (уровень достоверности доказательств - В).
Фильтры нельзя использовать у пациентов с высоким риском обструкции дыхательных путей вязким и/или кровянистым секретом.

Рекомендации по санации ТБД.

Перед санацией ТБД надевать стерильные или чистые одноразовые перчатки (уровень достоверности доказательств - А).
Для санации трахеи применять только одноразовые стерильные катетеры.
Для разжижения секрета использовать стерильные растворы (уровень достоверности доказательств - А).
Применение закрытых аспирационных систем. Основное преимущество закрытых аспирационных систем - предотвращение контаминации внешней среды и рук персонала при разгерметизации дыхательного контура. Использование закрытых аспирационных систем целесообразно больным с тяжелой гипоксемией, нуждающимся в респираторной поддержке с ПДКВ >10 см вод.ст., а также после проведения маневров рекрутирования альвеол (уровень достоверности доказательств - В).

Профилактика пневмонии у больных без ИВЛ.

Ранняя мобилизация, побудительная спирометрия, глубокое дыхание, стимуляция откашливания.

Профилактические мероприятия эффективны только при их комплексном применении. «Профилактический комплекс», обязательный для выполнения во всех медицинских учреждениях вне зависимости от уровня их оснащенности, должен включать следующие компоненты.

Адекватную антисептическую гигиену рук и применение перчаток.
Использование одноразового расходного материала.
Обработку ротовой полости антисептиками.
Ограничительный подход к седативной терапии, отказ от миорелаксантов.
Постоянную аспирацию из надманжеточного пространства при длительнойИВЛ.
Обучение медицинского персонала и контроль соблюдения настоящих рекомендаций.

Список литературы

Нозокомиальная пневмония у взрослых : российские национальные рекомендации. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. Б.Р. Гельфанда. М. : Медицинское информационное агентство, 2016. 176 с.
Kalil A.C., Metersky M.L., Klompas M. et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society // Clin. Infect. Dis. 2016. Vol. 63, N 5. P. E61-E111. doi: 10.1093/cid/ciw353.
Mikasa K., Aoki N., Aoki Y. et al. JAID/JSC guidelines for the treatment of respiratory infectious diseases // J. Infect. Chemother. 2016. Vol. 22. P. 1-65.
Torres A., Niederman M.S., Chastre J. et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia //Eur. Respir. J. 2017. Vol, 50. N 3. doi: 10.1183/13993003.00582-2017.
Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б. Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии в эпоху роста резистентности к карбапенемам // Анестезиология и реаниматология. 2018. Vol. 5. P. 22-35.
Kollef M., Novacek M., Kivistic U. et al. ASPECT-NP: a randomized, double-blind, phase III trial comparing efficacy and safety of ceftolozane/tazobactam versus merope-nem in patients with ventilated nosocomial pneumonia (VNP). 29^th ECCMID Amsterdam,Netherlands 13-16 April 2019. Р. 1917.

1. MELD (от англ. Model of End-stage Liver Disease) - модель конечной стадии заболевания печени.

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология"» (зарегистрировано в Минюсте России 12.03.2012 № 23446).

3. ЛОР (от larynx, otos, rhinos) - имеющий отношение к зеву/гортани, уху и носу.