Аллергология и клиническая иммунология

Хаитова, Р. М. Аллергология и клиническая иммунология / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 336 с. (Серия "Клинические рекомендации") - ISBN 978-5-9704-5010-9.

Аннотация

Книга содержит клинические рекомендации по наиболее распространенным аллергическим и иммуноопосредованным заболеваниям, подготовленные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача при их диагностике, лечении, профилактике и реабилитации и позволяют ему быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения.

Соблюдение международной методологии при подготовке данных клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечивает их преимущества перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства).

Издание предназначено аллергологам, клиническим иммунологам, терапевтам, студентам старших курсов медицинских вузов.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology. Contact dermatitis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: S1., Guidelines for care of Contact Dermatitis (J Bourke, I Coulson, J English) BJD, Vol. 160, No. 5, May 2009 (p. 946-954), электронные ресурсы www.escd.org, www.contactderm.org.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;
оценка значимости в соответствии с рейтинговой системой. Настоящие клинические рекомендации основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (см. табл. 1). Выделяли 4 уровня достоверности данных - А, В, С и D.

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных метаанализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо по меньшей мере двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись членами рабочей группы.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;
внутренняя экспертная оценка.

Таблица 1. Рейтинговая система оценки достоверности клинических исследований
	Уровень достоверности	Описание уровней достоверности
A	Высокая достоверность	Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа
B	Умеренная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания
C	Ограниченная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации
D	Неопределенная достоверность	Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

Описание метода валидизации рекомендаций: настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка: последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на совещании рабочей группы, президиума Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) и членов профильной комиссии. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Определение

Аллергический контактный дерматит (АкД) - воспаление кожи в ответ на внешнее воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию; относится к группе аллергодерматозов.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

L23. Аллергический контактный дерматит.
- L23.0. Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами.
- L23.1. Аллергический контактный дерматит, вызванный клейкими веществами.
- L23.2. Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими средствами.
- L23.3. Аллергический контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей.
- L23.4. Аллергический контактный дерматит, вызванный красителями.
- L23.5. Аллергический контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами.
- L23.6. Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей.
- L23.7. Аллергический контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых.
- L23.8. Аллергический контактный дерматит, вызванный другими веществами.
- L23.9. Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена.
L25. Контактный дерматит неуточненный.
- L25.0. Неуточненный контактный дерматит, вызванный косметическими средствами.
- L25.1. Неуточненный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей.
- L25.2. Неуточненный контактный дерматит, вызванный красителями.
- L25.3. Неуточненный контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами.
- L25.4. Неуточненный контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей.
- L25.5. Неуточненный контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых.
- L25.8. Неуточненный контактный дерматит, вызванный другими веществами.
- L25.9. Неуточненный контактный дерматит, причина не уточнена.

Профилактика

При наличии указаний на контактный дерматит в анамнезе следует избегать повторных контактов с веществами, вызвавшими заболевание (A).

Больным, страдающим профессиональным контактным дерматитом, необходимо полностью прекратить контакт с аллергеном, вплоть до смены профессиональной деятельности (D).

Для предотвращения симптомов АкД показано применение специальных защитных кремов, в состав которых входят вещества, обладающие барьерными свойствами (перфторполиэфиры, диметикон) - C. Также рекомендовано применение увлажняющих средств, содержащих липиды (С).

При приеме лекарственных средств (ЛС), обладающими фотосенсибилизирующими свойствами, следует избегать пребывания на солнце.

Необходимо проведение образовательных мероприятий для лиц, профессиональная деятельность которых связана с контактом с теми или иными веществами, способными вызывать развитие АкД (D).

Скрининг

Скрининг неприменим.

Классификация

В настоящее время не существует единой общепринятой классификации АкД.

Тем не менее, в практической деятельности АкД разделяют:

по этиологии:
- простой контактный дерматит;
- АкД;
- фототоксический, фотоаллергический контактный дерматит;
по течению:
- острый контактный дерматит;
- хронический контактный дерматит; системный контактный дерматит, развивающийся после системного поступления аллергена/ гаптена (обычно ЛС), к которому ранее отмечалась кожная сенсибилизация.

Простой (воспалительный) контактный дерматит возникает при воздействии раздражающих химических веществ или других факторов (трение, термический ожог, травма) и не связан с аллергией. АкД возникает после повторного контакта кожи с аллергеном. Большинство аллергенов, вызывающих АкД, - это низкомолекулярные химические соединения, ионы металлов, способные легко проникать через кожу. АкД является в большинстве случаев классическим примером замедленной, клеточно-опосредованной аллергической реакции.

В табл. 2 представлены основные вещества, способные вызвать АкД, а также группы риска развития АкД.

Таблица 2. Вещества, способные вызывать аллергический контактный дерматит
Группа аллергенов	Вид аллергена	Группы риска
Металлы	Никель, кобальт, хром, алюминий	Работники производств (кожа, цемент, краски), те, кто носит бижутерию
Местные ЛС	Антибиотики, анестетики, глюкокортикоиды, формальдегид и другие консерванты, ланолин, масла	Пациенты с кожными заболеваниями, медицинский персонал и т.д.
Косметика и парфюмерия	Перуанский бальзам, алкоголь, жиры, стабилизаторы и консерванты	Женщины (чаще, чем мужчины)
Детергенты, мыла, консерванты	Химические вещества, в том числе формальдегид	Уборщицы, домохозяйки, лабораторные и медицинские работники
Растения	Ядовитый плющ, примула, хризантема и некоторые другие растения из семейства сложноцветных	Садовники, фермеры, цветоводы, лица, применяющие косметику или местные ЛС, содержащие эти растения
Резина и резиновые изделия	Латексные перчатки, обувь, шины, игрушки, презервативы	Работники промышленных производств, медицинские работники, все, кто использует эти вещества
Краски для волос, лаки	Парафенилендиамин, сульфат и хлорид кобальта	Парикмахеры
Синтетический клей, адгезивы	Эпоксидный клей, смолы	Работники промышленных производств

АкД у работников химических производств, медицинских учреждений, парикмахеров может носить профессиональный характер.

Некоторые вещества вызывают повышение чувствительности кожи к действию солнечных лучей - фотосенсибилизацию, при этом возникает фотодерматит, являющийся разновидностью АкД. В этом случае высыпания возникают на открытых участках кожи, не защищенных одеждой от солнца. Установлено, что таким фотосенсибилизирующим действием обладают некоторые антибиотики, сульфаниламиды, ретиноиды, психотропные средства, а также отдельные ЛС, применяемые наружно.

Эпидемиология

В общей популяции распространенность АкД колеблется от 5 до 10%. Заболевание затрагивает все возрастные группы. Среди взрослых наиболее часто встречается у женщин, что обусловлено более частой сенсибилизацией к никелю (ювелирные украшения, пирсинг), косметическим и парфюмерным средствам. Распространенность АкД к никелю составляет в общей популяции 4-5% и 1-3% - к ингредиентам косметических продуктов. Вместе с тем, следует отметить, что около 80% случаев контактного дерматита являются простым ирритантным дерматитом.

Диагностика

Диагноз АкД устанавливают на основании данных анамнеза, характерной клинической картины и этиологической связи контакта с аллергеном и подтверждают с помощью постановки провокационных аппликационных тестов.

Пациентам с подозрением на АкД показана консультация врачей дерматолога, аллерголога, при необходимости профпатолога.

Особенности аллергологического анамнеза при АкД:

воздействие провоцирующего фактора: металлы, местные ЛС, косметика и парфюмерия, детергенты, мыла, консерванты, растения, резина и резиновые изделия, краска для волос, лаки, синтетический клей, адгезивы и др.;
время, прошедшее после воздействия провоцирующего фактора до возникновения симптомов дерматита: спустя 10-14 сут и более после первичного контакта с предполагаемым аллергеном и через 12-48, а иногда 72-120 ч (неомицин (Неомицина сульфат^♠ ), никель, парафенилендиамин и тиксокортола пивалат tixocortol pivalate могут вызывать поздние отсроченные реакции - спустя несколько суток) после повторного контакта с ним;
характер работы, наличие профессиональных вредностей: пациенты могут указывать на длительный и постоянный контакт с лаками, красками, детергентами, ЛС, изделиями из резины, клеем и т.д.;
переносимость ЛС: пациенты могут указывать на наличие в анамнезе непереносимости различных ЛС (антибиотиков, местных анестетиков, сульфаниламидов и др.);
отягощенный аллергоанамнез, наличие кожных заболеваний в анамнезе;
применение ЛС и воздействие инсоляции: необходимо выяснить связь развития дерматита с приемом каких-либо медикаментов и одновременным пребыванием на солнце (возможно развитие фотодерматита на фоне приема фотосенсибилизирующих препаратов).

Клинические признаки АкД - зуд, покраснение, отечность кожи, возникновение мелких пузырьков и крупных пузырей, наполненных жидкостью, которые локализуются в месте непосредственного контакта кожи с аллергеном. Иногда такие пузыри сливаются, лопаются, образуя обширные мокнущие очаги, которые могут нагнаиваться вследствие присоединения вторичной инфекции. В особо тяжелых случаях воспаление кожи может носить распространенный характер. Это обусловлено либо непосредственным влиянием аллергена на обширную поверхность кожных покровов (например, фотозащитного крема), либо перемещением вступивших в контакт с аллергеном сенсибилизированных лимфоцитов в кожу вне зоны действия аллергена. Риск возникновения АкД возрастает с увеличением концентрации вещества, воздействующего на кожу, зависит от площади поверхности кожи, контактирующей с веществом, от характера воздействия (окклюзионные повязки, компрессы, тесная одежда и т.д.), от состояния кожи (воспаленная или ранее поврежденная).

Системный контактный дерматит - локализованное или генерализованное кожное воспаление, появляющееся при системной (оральной, чрескожной, внутривенной, ингаляционной) реэкспозиции аллергена. Может развиться при сенсибилизации к ЛС, канифоли, перуанскому бальзаму, коричному альдегиду, парабенам, специям (корица, кайенский перец, гвоздика, мускатный орех) и никелю. Проявляется обострением кожного процесса в местах предшествующей локализации АкД; появлением кожных высыпаний на ранее не пораженных участках. Могут отмечаться везикулезные высыпания на кистях рук, дерматит в локтевых и подколенных сгибах, неспецифические макулопапулезные высыпания на коже туловища. У пациентов могут быть общие симптомы недомогания: головная боль, артралгии, слабость, тошнота и рвота, диарея.

АППЛИКАЦИОННЫЙ ТЕСТ

С целью постановки диагноза и для его подтверждения применяют кожные аппликационные пробы (patch-тесты) со стандартным набором аллергенов для тестирования (в России не зарегистрированы), или классические аппликационные тесты с индивидуальными аллергенами (B).

Существует несколько видов аппликационных тестов.

Классический закрытый аппликационный тест, который заключается в аппликации тестируемого вещества на кожу предплечья или средней трети спины, которое необходимо покрыть марлевым или ватным тампоном и специальной компрессной бумагой, закрепить пластырем и оставить на коже в течение 48 ч, после чего произвести оценку теста.
Открытый аппликационный тест, который может быть использован для тестирования потенциально раздражающих аллергенных веществ, таких как краски, растворимые масла, мыла, моющие средства. В отличие от классического закрытого теста, место нанесения вещества остается открытым. Через 30 мин тестируемые вещества осторожно удаляют и проводят оценку результатов сразу после элиминации, а также в течение 48 ч. В ряде случаев, когда клиническая значимость открытого теста может быть сомнительной в связи с тем, что предполагаемый аллерген присутствует в составе испытуемого средства в низкой концентрации, может быть проведен повторный открытый аппликационный тест. Методика данного теста состоит в том, что исследуемое вещество в количестве 0,1 мл наносят на определенный участок кожи (например, локтевая ямка, внешняя сторона плеча) 2 раза в день до 28 дней или до появления первых признаков развития экзематозной реакции. Положительная реакция может установить клиническую значимость исследуемого вещества для пациента.
Полуоткрытый аппликационный тест проводят с веществами, потенциально обладающими слабым местным раздражающим действием: антисептическими средствами, например ртутными соединениями (фенилмеркуроборат), четвертичными аммониевыми солями (хлорид бензалкония и йод), эмульгаторами, пропиленгликолем, кремами на основе лаурилсульфата натрия, косметическими средствами, содержащими эмульгаторы, растворители (тушь, лак для ногтей, краски для волос, жидкие мыла). Для полуоткрытого теста незначительное количество тестируемого вещества (от 1 до 2 мкл) наносят на кожу и дают высохнуть (водорастворимые продукты могут быть использованы в 1% или 2% растворах). После полного высыхания вещества место нанесения закрывают неокклюзионной повязкой, которую оставляют на коже в течение 48 ч. Результаты оценивают так же, как при закрытом тесте.
Провокационный тест с использованием подозреваемых агентов проводят в случаях, когда результаты аппликационных тестов отрицательные, однако существуют убедительные анамнестические данные об участии данного вещества в развитии заболевания. С согласия пациента ему рекомендуют использовать продукт в реальных условиях. Преимущества этого теста заключаются в том, что воспроизводятся все факторы, которые привели к развитию дерматита: потоотделение, трение, воздействие солнечного света, применение вещества на поврежденных участках кожи. Однако данный метод не позволяет окончательно дифференцировать АкД и простой контактный дерматит.

Стандартный набор аллергенов для тестирования (на примере тест-системы True-test - в настоящее время нет в России) может включать в себя следующие вещества: никеля сульфат, ланолин, неомицин (Неомицина сульфат^♠ ), калия дихромат, местные анестетики, ароматизирующие вещества, канифоль, ланолин, эпоксидную смолу, хинолины, перуанский бальзам, этилендиамина дигидрохлорид, кобальта хлорид, p-трет-бутилфенола формальдегид, парабены, карбаматы, черные резины, хлор-метил-изотиазолинон, квотерниум, меркаптобензотиазол, P-фенилендиамин, формальдегид, меркаптаны, тиомерсал, производные тиурама.

В случаях, когда подозреваемое вещество не входит в стандартный набор для тестирования, проводят аппликационные тесты с индивидуальными аллергенами. При постановке тестов необходимо маркером пометить каждый тест и внести данные о нем в специальные формы (табл. 3).

Таблица 3. Форма для регистрации результатов аппликационных тестов
Вещество и его концентрация	24 ч	48 ч	72 ч	Отсроченная реакция	Особые отметки

Интерпретация результатов аппликационных тестов

Пациента необходимо предупредить, что ему следует снять все тестируемые вещества с кожи ровно через 48 ч после постановки тестов и по крайней мере, за 1-2 ч перед посещением врача, поскольку оценка результатов тестов проводится минимум через 1-2 ч после удаления с кожи всех исследуемых веществ. Если пациент отмечает какой-либо дискомфорт, зуд или жжение в месте постановки тестов, их следует немедленно удалить с кожи и обратиться к лечащему врачу. Оценку тестов предпочтительнее производить через 4-24 ч после их удаления с кожи, отсроченные результаты можно получить и через 2-3 дня (например, для формальдегида (Формалина^♠ ), неомицина).

Оценку аппликационных тестов проводят в соответствии с установленными Международной исследовательской группой по АкД правилами:

1+ - стойкая эритема и инфильтрация;
2+ - появление везикул;
3+ - тяжелая реакция, сопровождающаяся появлением пузырей.

При постановке тестов возможны ложноположительные и ложноотрицательные реакции. Первые возникают, если используется большая концентрация тестируемого вещества, чем требуется, а также в случае гиперреактивности кожи или инфицирования в месте постановки теста. Среди причин ложноотрицательных тестов:

низкая концентрация тестируемого вещества;
оценка результатов проводится с опозданием (более чем через 2-3 дня после удаления тестируемого вещества с кожи);
плохая фиксация тестируемого вещества на коже;
смачивание или повреждение тестируемого вещества.

Единых правил для постановки аппликационных тестов с отсутствующими в стандартных наборах веществами не существует.

В таких случаях целесообразно руководствоваться общими рекомендациями, которые сводятся к следующему.

Большинство веществ можно тестировать путем прямой аппликации без предварительного разведения, за исключением косметических средств, содержащих раздражающие растворители (краска для волос, аэрозоли и др.).
При тестировании тканых основ их образцы должны быть приложены непосредственно к коже и закреплены пластырем.
Моющие средства и детергенты перед тестированием должны быть разведены, при этом необходимо учитывать, что концентрация их может быть настолько низкой после разведения, что результат тестирования может оказаться ложноотрицательным.

Твердые вещества использовать для тестирования нецелесообразно, так как они могут вызвать механическое повреждение кожи, что может быть ложно интерпретировано как положительный результат.

Тестирование желательно проводить не ранее чем через месяц после регрессирования симптомов острого контактного дерматита. Постановку аппликационных тестов проводят, как правило, на коже спины или предплечья, на непораженных участках кожи, для исключения развития неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов тестирования.

Дифференциальная диагностика

Проводят со следующими заболеваниями: атопический дерматит (АтД), нумулярная экзема, псориаз, себорейный дерматит. Иногда АкД ошибочно принимают за герпетическое поражение кожи, дерматомикозы.

Лечение

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Общие принципы лечения АкД включают:

элиминацию подозреваемого вещества, однако нередко полной элиминации добиться не удается в связи с возможными перекрестными реакциями (D);
фармакотерапию:
- наружную терапию;
- системную терапию.

В острый период назначают компрессы с холодной водой, дубящими отварами через каждые 3-4 ч продолжительностью 15 мин для уменьшения мокнутия кожи.

ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

Основные наружные средства, применяемые при лечении острого АкД - топические глюкокортикостероиды (ТГКС) (B).

Для повышения эффективности лечения целесообразно накладывать ТГКС под повязку на 6 ч в день, однако длительность процедуры не должна превышать 5-7 сут (С).

ТГКС различают по силе противовоспалительной активности. В табл. 4 приведена международная классификация ТГКС по биологической активности.

В случае осложнения АкД микробной инфекцией целесообразно применять комбинированные наружные ЛС, содержащие, помимо глюко-кортикостероидов (ГКС), антибиотик (фузидовую кислоту, гентамицин, неомицин и др.) и противогрибковые компоненты (клотримазол, натамицин и др.) (табл. 5) (D).

Таблица 4. Международная классификация топических глюкокортикостероидов по силе активности
Группа активности	Препараты
Класс 1 (очень сильные)	Клобетазола пропионат^ρ 0,05%, мазь, крем Бетаметазон (Бетаметазона дипропионат^♠¤) 0,05%, мазь, крем
Класс 2 (сильные)	Мометазон (Мометазона фуроат ^♠¤) 0,1%, мазь Дезоксиметазон^ρ 0,25%, крем, мазь, гель Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠¤) 0,5%, мазь
Класс 3 (сильные)	Бетаметазон (Бетаметазона валерат ^♠¤) 0,1%, мазь Флутиказон (Флутиказона пропионат^♠¤) 0,005%, мазь Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠¤) 0,1%, мазь Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠¤) 0,5%, крем
Класс 4 (средней силы)	Флуоцинолона ацетонид 0,025%, мазь Мометазон (Мометазона фуроат♠¤) 0,1%, крем Метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем, мазь, мазь жирная, лосьон
Класс 5 (средней силы)	Бетаметазон (Бетаметазона валерат♠¤) 0,005%, крем
Класс 6 (средней силы)	Алклометазон дипропионат^ρ 0,05%, мазь, крем
Класс 7 (слабые)	Гидрокортизон 0,5%, 1%, 2,5%, мазь Преднизолон 0,5%, мазь Флуметазон 0,02%, крем, мазь Метилпреднизолон 1%

ТОПИЧЕСКИЕ ИНГИБИТОРЫ КАЛЬЦИНЕВРИНА

В последнее время появились данные о клинической эффективности топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) (такролимус и пимекролимус) в лечении АкД, что особенно актуально для больных с контактной гиперчувствительностью к ТГКС (С). ТИК обладают локальной иммунотропной активностью и не приводят к нежелательным эффектам, характерным для ТГКС.

СИСТЕМНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Системную фармакотерапию проводят при тяжелом, распространенном АкД и системном АкД.

Таблица 5. Комбинированные препараты, содержащие глюкокортикостероиды
Группа ЛС	Препараты
Препараты, содержащие ТГКС и антибиотики	Бетаметазон + гентамицин, флуоцинолона ацетонид + неомицин, гидрокортизон + окситетрациклин, гидрокортизон + хлорамфеникол, преднизолон + окситетрациклин, преднизолон + триамцинолон, гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат^♠¤) + фузидовая кислота, бетаметазон + фузидовая кислота
Препараты, содержащие ТГКС и антисептики	Гидрокортизон + хлоргексидин, галометазон + триклозан, флуметазон + клиохинол, флуоцинолона ацетонид + клиохинол, преднизолон + клиохинол
Препараты, содержащие ТГКС и противогрибковые ЛС	Бетаметазон + клотримазол, беклометазон + клотримазол, мазипредон + миконазол, дифлукортолон + изоконазол
Препараты, содержащие ТГКС, противомикробные и противогрибковые ЛС	Бетаметазон + гентамицин + клотримазол, гидрокортизон + неомицин + натамицин, гидрокортизон + клиохинол + нистатин
Препараты, содержащие ГКС и салициловую кислоту	Бетаметазон + салициловая кислота Мометазон (Мометазона фуроат^♠¤) + салициловая кислота

БЛОКАТОРЫ Н1-РЕЦЕПТОРОВ

В настоящее время нет убедительных данных об эффективности антигиcтаминных препаратов для лечения АкД (С).

СИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

Системные ГКС назначают в случае распространенного (при поражении более 20% кожного покрова) и системного АкД при неэффективности наружной терапии (D).

Лечение начинают с назначения преднизолона или эквивалентных доз других ГКС перорально в дозе от 0,5 до 1 мг/кг, максимальная доза 60 мг в день в течение 7 дней. В течение последующих 5-7 дней дозу ГКС уменьшают на 50%. В течение следующих 2 нед полностью отменяют ГКС.

Неэффективность местной терапии, а также распространение бактериальной инфекции на обширную поверхность тела являются показаниями к назначению антибиотиков системного действия:

азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 3-5 дней или
кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки 7-10 дней или
рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки 7-10 дней или
эритромицин 1-4 г в сутки 4 раза в сутки 7-10 дней.

При длительном, торпидном к терапии течении АкД, связанном с невозможностью элиминации аллергена, возможно применение иммуносупрессоров (циклоспорина, азатиоприна) (D), а также фототерапии (UV-B или PUVA-терапии) (D).

Основные ошибки

Недооценка влияния провоцирующих АкД факторов влечет за собой неадекватность элиминационных мероприятий.

Обучение и реабилитация пациента

Необходимо предоставить пациенту полную информацию о причиннозначимых агентах, вызывающих АкД, для адекватных элиминационных мероприятий (A).

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. В некоторых случаях, если АкД носит профессиональный характер, больным после заключения профпатолога приходится менять место работы, в противном случае заболевание принимает хроническое течение, при котором проводимая терапия может оказаться неэффективной.

1. При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в данной таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.

2. Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

1. Низкое систолическое давление у детей: <70 мм рт.ст. - от 1 мес до 1 года; < [ 70 мм рт.ст. + (2 × возраст) ] - от 1 до 10 лет; <90 мм рт.ст. - от 11 до 17 лет. Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

2. В России на 2013 г. нет зарегистрированных лечебных аллергенов из яда перепончатокрылых насекомых.