Детская терапевтическая стоматология

Проблема обезболивания в стоматологии имеет большое значение, поскольку в клинику нередко обращаются дети с множественным поражением временных и постоянных зубов кариесом и его осложнениями. Оказание стоматологической помощи в условиях общего обезболивания особенно актуально для детей раннего возраста.

Клиническое течение кариеса у детей раннего возраста имеет свои особенности. Стремительно поражаются кариесом верхние резцы на стадии прорезывания, при этом отмечают разрушение коронки резцов на ¹/₂ и более, циркулярный кариес на резцах. На молярах кариес локализуется на окклюзионной, вестибулярной и нёбной поверхностях, нередко встречается кариес нижних резцов. Кариес раннего детского возраста характеризуется острым течением с поражением множества зубов - 8-10 и более. В периоде сформированного прикуса временных зубов (к 3-м годам) в кариозный процесс вовлекаются верхние и нижние клыки, а также нижние резцы. Иногда отмечают поражение всех 20 зубов, за относительно короткий срок коронки зубов полностью разрушаются. Немаловажно и то, что осложнения кариеса временных зубов нередко приводят к тяжелым воспалительным осложнениям челюстно-лицевой области с поражением ростковых зон челюстных костей. Раннее удаление временных зубов приводит к формированию ЗЧА. Отсутствие своевременной квалифицированной помощи при раннем кариозном поражении недавно прорезавшихся постоянных зубов может привести к их значительному разрушению, а в самом печальном исходе - к их потере и возникновению нарушений окклюзии. Разрушенные или отсутствующие зубы - причина развития у ребенка комплекса неполноценности в любом возрасте.

Для оказания высококачественной стоматологической помощи крайне важно спокойное отношение маленьких пациентов к лечению. Детский стоматолог, работая с разными возрастными группами, должен учитывать их особенности и найти подход к каждому ребенку. Лечение ребенка с кариесом и его осложнениями в возрасте до 3 лет в силу психоэмоциональных особенностей невозможно провести без общего обезболивания. С детьми 3-6 лет можно установить доверительные отношения с помощью методик управления поведением и осуществить стоматологическое лечение. Однако и у детей данной возрастной группы иногда возможна негативная реакция на совершенно безболезненные манипуляции, что делает невозможным их проведение. Могут встречаться дети подросткового возраста, пережившие ранее негативный опыт стоматологического (или хирургического) вмешательства, в том числе с физическим удержанием. У таких детей может долго сохраняться страх перед медицинским персоналом.

Особенности организма в разные возрастные периоды - главный критерий при дифференциальном подходе к оказанию стоматологической помощи и выборе метода обезболивания. В тех случаях, когда нет возможности провести полноценную качественную работу, добиться согласия и позитивного восприятия стоматологического лечения, необходимо не столько обезболивание, сколько выключение сознания. Общее обезболивание даст возможность минимизировать отрицательное восприятие санации полости рта у детей любого возраста (рис. 18-1, 18-2).

Санацию полости рта в условиях общего обезболивания проводят следующим категориям пациентов:

Противопоказания к проведению общего обезболивания:

При заболеваниях кроветворной системы, сопровождающихся понижением свертываемости и повышенной кровоточивостью, необходимо пройти обследование у гематолога для подтверждения клинико-гематологической ремиссии и представить подтверждающий документ стоматологу накануне лечения.

Подготовка ребенка к проведению санации полости рта в условиях общего обезболивания включает выполнение ортопантомограммы (по возможности), обследование полости рта, составление предварительного плана лечения на основании первичного клинико-рентгенологического обследования. Родителям предлагают заполнить анкету, где будут указаны данные анамнеза о состоянии здоровья ребенка, соматических заболеваниях, об особенностях вскармливания, гигиене полости рта. Перед лечением необходимо проконсультироваться с детским анестезиологом и педиатром. Кроме того, родители подписывают добровольное информированное согласие на проведение санации полости рта ребенка в условиях общего обезболивания, где подчеркнуто, что стоматологическое вмешательство будет выполнено в максимальном объеме.

Анестезиолог определяет временной промежуток перед лечением, в течение которого ребенок должен воздержаться от приема пищи и жидкости для предотвращения возникновения рвотного рефлекса. Как привило, прием пищи (включая молоко, кефир, соки с мякотью) следует прекратить за 6 ч до начала лечения, прием жидкости - за 4 ч.

Окончательное определение показаний к терапевтической и хирургической помощи, показаний и методов профилактического детского протезирования возможно только во время общего обезболивания.

Особенности проведения санации полости рта у детей раннего возраста в условиях общего обезболивания:

Для обеспечения высокой скорости и точности выполняемых манипуляций врач и ассистент работают «в четыре руки»; возможно привлечение второго ассистента для работы с материалами (рис. 18-3). Рекомендовано лечение по сегментам, например последовательное лечение верхнего правого, верхнего центрального сегментов и т.д. Такой подход позволяет осуществлять одновременно лечение 3-4 зубов и сократить время работы врача, поскольку очень часто рядом стоящие зубы имеют сходный диагноз и план лечения.

Существенно улучшает качество и скорость работы использование системы «коффердам». Данная система, при необходимости, может быть зафиксирована на квадрант или весь зубной ряд, что позволяет улучшить обзор поля деятельности и одновременно осуществлять работу над несколькими зубами (рис. 18-4, 18-5).

Во время санации полости рта в условиях общего обезболивания показана местная анестезия, например анестетиками артикаинового ряда без содержания эпинефрина.

Перед началом и сразу после завершения эндодонтического лечения следует выполнить прицельную внутриротовую рентгенограмму, оценить степень сформированности или резорбции корней временных или постоянных зубов, сообщение с пульповой камерой, отложение заместительного дентина. В ряде случаев прицельная рентгенограмма позволяет обнаружить скрытые кариозные полости на апроксимальных поверхностях, не выявленные при осмотре. Рентгенологическое исследование удобно выполнять по квадрантам.

Важно помнить, что во избежание осложнений в ближайшие и отдаленные сроки следует использовать более радикальные мероприятия для ликвидации хронических очагов инфекции в полости рта.

Лечение кариеса временных зубов осуществляют с применением стеклоионо-мерных цементов (СИЦ) или компомеров. Постоянные зубы следует реставрировать композитными материалами. Порядок действий врача не отличается от традиционной последовательности: местная анестезия, некрэктомия, нанесение адгезивной системы, восстановление коронки.

Выбор метода лечения пульпита зависит от формы пульпита, групповой принадлежности зуба, степени сформированности корней, топографии кариозной полости, степени разрушения зуба, множественности и активности течения кариозного процесса.

Лечение временных однокорневых и многокорневых зубов с несформирован-ными корнями, а также многокорневых зубов со сформированными корнями с диагнозом «хронический фиброзный пульпит» осуществляют методом пульпо-томии. В однокорневых зубах уровень иссечения пульпы определяют по степени разрушения коронковой части и кровоточивости корневой пульпы. В случае продолжающегося кровотечения (более 35-40 с) после проведения традиционной пульпотомии следует выполнить глубокую пульпотомию с удалением участка корневой пульпы. Необходимо внимательно оценивать состояние периапикаль-ных тканей однокорневых зубов с несформированными корнями и выраженными признаками воспаления пульпы. При проведении пульпотомии с целью остановки кровотечения и антисептического воздействия на корневую часть пульпы применяют формокрезол^ρ , а также препараты на основе сульфата железа. Для прямого покрытия культи пульпы рекомендовано использовать кальцийсодержащие и эвгенолсодержащие пасты и цементы противовоспалительного и одонтотропного действия. После остановки кровотечения, медикаментозной обработки и высушивания на дно полости зуба накладывают туго замешанный твердеющий цинкоксидэвгенольный цемент (цинкоксидэвгеноловая паста). Выбор способа реставрации зависит от объема оставшихся твердых тканей. При условии сохранения апроксимальных стенок, дефектах менее ¹/₂ объема коронок можно использовать композитные материалы. Определенные особенности анатомического строения временных зубов ограничивают широкое применение композитных технологий. В апроксимальной области расстояние от поверхности зуба до пульповой камеры у временных зубов варьирует от 1,2 до 2 мм. Адаптация пломбировочного материала к твердым тканям зуба в столь узком пространстве вызывает определенные затруднения. В случае значительного разрушения эмали бондинг с дентином длится в течение 1-1,5 мес, в дальнейшем существенно ослабевает. Врач должен проводить такую реставрацию, которая имела бы максимальный срок службы и требовала бы минимального ухода. По данным зарубежной литературы, только стальные коронки обеспечивают прочность, полное закрытие и сохранение остатков твердых тканей зубов, позволяют провести реставрацию даже в случае значительных разрушений, особенно у детей с высоким риском развития кариеса.

Лечение хронического фиброзного пульпита однокорневых и многокорневых временных зубов со сформированными корнями следует проводить методом пульпэктомии с последующим пломбированием канала однокомпонентными, готовыми к употреблению пастами. Для пломбирования однокорневых и многокорневых зубов с недавно завершенным апексогенезом предпочтительно применять твердеющую цинкоксидэвгеноловую пасту. Это позволяет укрепить тонкие стенки корней и снизить риск их перелома. Далее накладывают изолирующую прокладку из СИЦ; реставрацию осуществляют композитными материалами или коронками.

При выявлении в однокорневых и многокорневых временных зубах со сформированными корнями хронического фиброзного пульпита в стадии обострения, гангренозного пульпита решение о сохранении зуба необходимо принимать только при отсутствии выраженных изменений в тканях периодонта. Если на прицельной внутриротовой рентгенограмме обнаружены выраженные изменения в тканях периодонта (истончение бифуркации и разволокнение костной ткани в межкорневой области, признаки внутрикорневой резорбции), зуб следует удалить.

В случае диагностирования хронического гранулирующего периодонтита зуб следует удалить.

При множественном удалении рядом стоящих зубов для остановки кровотечения и заживления лунок без осложнений целесообразно наложение 2-3 швов.

В случае одиночного удаления временных моляров сразу после удаления во время проведения санации в условиях общего обезболивания могут быть установлены ортодонтические кольца с удерживателями пространства. Этот метод позволяет избежать смещения позади стоящих моляров (первых постоянных или вторых временных) мезиально в сторону дефекта в периоде формирования прикуса постоянных зубов.

При лечении пульпита «молодых» постоянных зубов (с незавершенным или недавно завершенным апексогенезом) при отсутствии ночных болей в анамнезе следует отдавать предпочтение пульпосберегающим методам лечения, а именно методам частичной или полной пульпотомии. Данные методы позволяют сохранить жизнеспособность корневой пульпы. Для антисептического воздействия на корневую часть пульпы, а также для стимуляции образования «дентинного мостика» в постоянных зубах применяют минеральные триоксиагрегаты (МТА) Pro Root (Dentsply), Триоксидент (ВладМиВа) и др. Восстановление коронки выполняют СИЦ, в дальнейшем (через 2-3 года) пломбу следует заменить композитной реставрацией.

Тактика лечения гангренозного пульпита и периодонтита постоянных зубов со сформированными корнями не отличается от стандартной: необходимо выполнить пульпэктомию с последующим пломбированием корневых каналов гуттаперчей с добавлением силлера.

Диспансерное наблюдение за детьми, прошедшими санацию в условиях общего обезболивания, необходимо осуществлять не реже 4 раз в год. Детей с множественным удалением зубов по поводу осложненного кариеса направляют к ортодонту с целью проведения профилактического детского протезирования.

При кариесе раннего детского возраста в комплекс реабилитационных мероприятий после проведения санации полости рта в условиях общего обезболивания целесообразно включить профилактические мероприятия с учетом этиопатогенетических факторов возникновения кариеса, а именно нормализацию гигиены полости рта, устранение углеводного фактора, местные и общие методы профилактики. По показаниям педиатр назначает эндогенную профилактику. Для детей, проживающих в местности с пониженным содержанием фтора в питьевой воде, рекомендовано использование питьевой воды с оптимальным содержанием фтора. Местная патогенетическая терапия - использование реминерализирующих гелей GC Tooth mouss (GC), R.O.C.S. Medical Minerals, фторидов.

Комплексный подход к лечению детей раннего возраста с кариесом и его осложнениями в условиях общего обезболивания позволяет достичь оптимальных результатов с максимальным комфортом для врача и маленького пациента, обеспечить высокое качество проводимого лечения и провести стоматологическую реабилитацию детей в полном объеме.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Вейшар С. Эндодонтия в период молочного и смешанного прикуса. Диагностика и принципы лечения // Квинтэссенция. - 2003. - № 1. - С. 19-28.

Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж, Фейл С.А., Тоумба К.Дж. Лечение и реставрация молочных зубов. Руководство по лечению и реставрации кариозных молочных зубов: Пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 160 с.

Рабинович С.А., Зорян Е.В., Добродеев А.С. Седация в стоматологии. - М.: Лига, 2013. - 224 с.

Стош В.И., Рабинович С.А. Общее обезболивание и седация в детской стоматологии. Руководство для врачей. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 283 с.