Детская диетология

Общие правила диетологии здоровых детей следующие:

ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ

У детей на 2-м году жизни значительно увеличивается двигательная активность, повышается активность метаболических процессов, в связи с чем возрастает расход энергии и, следовательно, потребность в основных пищевых ингредиентах [2-5].

Объем пищи на сутки (в мл) ребенку после 1 года ориентировочно рассчитывают по формуле: 1000 + (100-150) × n, где n - год жизни. Питание должно быть разнообразным, иметь оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов, равное 1÷1÷4. У детей старше 1 года 55-60% энергетической потребности обеспечивается за счет углеводов, 30-35% - за счет липидов, 12-15% - за счет белков [2, 6, 7].

Потребность в основных ингредиентах пищи. Если ранее расчет выполнялся на 1 кг массы тела: 3,5-4 г белков, 3,5-4 г жиров, 15-16 г углеводов, из-за роста числа детей с избыточной массой тела и связанным с этим значительным превышением содержания пищевых ингредиентов и энергии расчет производят только в граммах и ккал за сутки (табл. 5-1). Учитывая отрицательное воздействие высокого содержания белка в пище, эксперты ВОЗ даже рекомендуют снизить его у детей 1 года - 3 лет жизни до 14,5 г/сут. Важно, чтобы 70% белков приходилось на долю белков животного происхождения, что позволит обеспечить пластические процессы быстро растущего организма и интенсивное формирование ЦНС [2, 8, 9].

Соотношение основных продуктов и блюд в рационе детей и степень измельчения пищи представлены на рис. 5-2 [2, 6, 7].

Потребность в жидкости детей 1 года - 2 лет составляет 95 мл/кг, 2 лет и старше - 55-60 мл/кг в сутки.

Режим питания

Режим питания (рис. 5-3) играет большую роль в питании ребенка раннего возраста - складываются необходимые навыки и так называемое пищевое поведение, которое будет определяющим и в последующие годы жизни. До 1,5 года (желательно до 3 лет) ребенка кормят 5 раз в сутки, а начиная с 1,5 года (с 3 лет), как правило, 4 раза. Интервал между кормлениями равен примерно 4 ч [2, 10, 11].

В промежутках между едой ребенка нельзя подкармливать сладостями, печеньем, сладкими соками, так как при этом нарушается аппетит и тормозится выработка пищеварительных соков. Нельзя отвлекать и развлекать ребенка во время еды, а также принуждать его к приему пищи - это приводит к снижению аппетита. Если ребенок не может дождаться установленного часа, ему можно дать несладкие сорта фруктов или овощей, за 10-15 мин до еды рекомендуют выпить 1/4-1/2 стакана кипяченой воды комнатной температуры [2, 6, 12].

Распределение энергоценности пищи в течение дня:

Продолжительность приема пищи: на завтрак отводят 10-20 мин; на обед - 20-25 мин. Ужин должен быть за 1,5-2 ч до сна [1, 2, 12].

Набор продуктов

Рекомендуемые в течение дня продукты сведены в табл. 5-2, представлены на рис. 5-4 [2, 6, 7].

Смеси формулы 3 предназначены для детей с 10-го по 18-й месяц, далее с 1,5 года рекомендуют смеси формулы 4 [2, 6, 13]. Молочные смеси формулы 3 и 4, содержащие ω-3 и ω-6 ПНЖК, витамины, микроэлементы, антиоксиданты, пре- и пробиотики, являются молочной составляющей рациона ребенка старше 1 года, значительно обогащающей его рацион питания недостающими микронутриентами (табл. 5-3) [7].

Изменение характера питания с применением у детей раннего возраста неадаптированных молочных напитков приводит к нарушениям физического развития, возникновению анемии, болезней пищеварительной и других систем. Цель исследования: определить эффективность кисломолочной смеси формулы 3 (NAN-кисломолочный 3) и предложить ее в качестве неспецифической диетологической профилактики рекуррентных респираторных заболеваний, анемии и функциональных расстройств органов пищеварения у детей раннего возраста. Методы: в исследование включали детей в возрасте от 1 до 3 лет, проживающих в доме ребенка г. Ижевска. В группе наблюдения дети (n =47) получали кисломолочную смесь формулы 3, дети группы сравнения (n =19) - кефир детский по 150 мл 2 раза в день. Результаты: применение последующего кисломолочного напитка, обогащенного пробиотиками, макро- и микронутриентами и содержащего сниженное количество белка, способствует купированию симптомов функциональных нарушений процессов пищеварения p=0,001), улучшению показателей красной крови (p >0,05), микроскопических показателей кала и снижению в 4,9 раза числа детей с наличием скрытой крови в кале (p=0,001). Положительное влияние наблюдается в состоянии местного иммунитета верхних дыхательных путей детей за счет цитопротективного действия на слизистую оболочку полости носа: значительно уменьшается число лейкоцитов и эпителиальных клеток, кокковой флоры, в 9,8 раза снижается количество классов и степень деструкции клеточного состава (p=0,001). Заключение: использование кефира детского в питании детей практически не влияет на улучшение микроскопии кала, копрологических синдромов, не способствует уменьшению числа детей со скрытой кровью в кале; не улучшает состав клеток мазков-отпечатков слизистой оболочки носа, оцениваемых по количеству нейтрофилов и их деструкции, наличию кокковой флоры и дрожжевых клеток. Применение последующего кисломолочного напитка должно быть учтено в сбалансировании рациона молочного питания детей раннего возраста [14].

Весь рацион суточного питания детей можно разделить на две части: базисную - питание, обеспечивающее ребенка всеми необходимыми ингредиентами, и преимущественно энергетическую (факультативную) часть - питание, предназначенное только для покрытия энергетических расходов (табл. 5-4) [2, 6, 7].

Объем каждого кормления и число отдельных блюд зависят от возраста ребенка (см. ниже табл. 5-10). Одно блюдо нежелательно повторять дважды в день. Потребность в минералах и витаминах в раннем возрасте относительно высока, представлена ниже в сводных табл. 5-10 и 5-11.

ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 3 ДО 7 ЛЕТ

Особенностью питания детей 3-7 лет является дальнейшее повышение энергоценности, необходимой для обеспечения высокой двигательной активности ребенка и развития прежде всего нервной системы [5].

Потребность ребенка в белках составляет 54 г/сут, ее удовлетворяют за счет включения мясных и рыбных блюд на завтрак. В сутки ребенок должен получать 400-600 мл молока, включая кисломолочные продукты. Потребность в жирах такая же, как и в белках, в углеводах - около 220 г/сут, в калориях - 1500-2000 ккал/кг.

Суточный объем пищи у детей до 5 лет составляет 1500-1700 мл, увеличиваясь к 7 годам до 2000 мл.

Соотношение белков, жиров, углеводов - 1÷1÷4 [2, 6, 7].

В меню детей этого возраста включают более плотные блюда, фрукты дают целиком с целью тренировки жевательного аппарата и укрепления корней зубов. На завтрак и ужин готовят салаты из свежих овощей и фруктов.

В течение дня дети должны получать два овощных и одно крупяное блюдо, а не наоборот. Комплексные углеводы, содержащиеся в злаковых продуктах, становятся важной составляющей диеты ребенка, лежат в основе пищевой пирамиды (рис. 5-4).

Кулинарная обработка продуктов и блюд исключает обжаривание, попадание в блюда костей рыбы, которыми может подавиться ребенок, предусматривает механическое щажение (приготовление мяса и птицы в виде рубленых, а не кусковых изделий), отваривание и измельчение овощей (см. рис. 5-2), широкое использование различных видов пудингов и запеканок [2].

Эстетика питания

Постепенно и систематически учат ребенка опрятности в еде, правильному поведению за столом.

Пища должна быть не только полезной, но и вкусной, разнообразной, красиво приготовленной и поданной к столу. Навыки культурного поведения за столом - пользование ножом, вилкой, салфеткой - необходимо прививать постоянно. Для детей в разные возрастные периоды можно подобрать соответствующую сервировку стола (рис. 5-5) [1, 2, 12].

Ребенку следует объяснять, что во время приема пищи он не должен отвлекаться на посторонние игры, разговоры, телевизионные передачи, компьютер. При таких условиях тормозится выделение пищеварительных соков, пища хуже усваивается; возможно переедание, что приведет к серьезным и трудно корригируемым обменным и системным нарушениям.

ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ

Нерациональное питание и недостаточная физическая активность являются ключевыми факторами риска развития основных неинфекционных заболеваний, в частности заболеваний ЖКТ, ожирения или белково-энергетического дефицита [6, 15, 16]. Поддержание и укрепление здоровья человека невозможно без рационального питания. Школьный возраст - ключевой период развития человеческого организма, в котором завершается формирование скелета и скелетной мускулатуры, происходит резкая нервно-гормональная перестройка, лежащая в основе полового созревания подростков, возникают качественные изменения в нервно-психической сфере, связанные с процессом обучения [15-17]. Умственное напряжение учащихся существенно возрастает в связи с увеличением потока информации, усложнением школьных программ. Нарушения питания могут привести к серьезным отклонениям в жизнедеятельности организма, в том числе к расстройствам функционирования органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, высшей нервной деятельности, поэтому обеспечение школьников полноценным, рациональным питанием - одно из основных условий их гармоничного развития и пищевого поведения [7, 18].

Исследование проведено в 2015-2016 гг. на базе двух типовых общеобразовательных школ г. Ижевска. Для изучения уровня знаний по вопросам рационального питания проведено анонимное анкетирование подростков 9-11 классов (n=180) с оценкой меню-раскладки по основным ингредиентам и энергетической ценности за неделю и сравнительным анализом полученных результатов с рекомендуемыми потребностями школьных обедов детей 15-17 лет.

Результаты. В школе № 91, практикующей комплексное питание, большинство получают комплексные обеды, а в школе № 40 со свободной раздачей пищи на выбор ребенка 70% опрошенных решают вопрос с обедом самостоятельно, едят всухомятку, предпочитая на обед сладкое и выпечку (p <0,01). Показатели за неделю по калорийности и содержанию белков, жиров и углеводов комплексных обедов соответствуют потребностям детей 15-17 лет. Каждый второй опрошенный, в 2 раза чаще юноши (p <0,01), хотя бы 1 раз в месяц испытывает тяжесть в животе после приема пищи, боль в эпигастральной области в течение часа после приема пищи и изжогу. При проведении корреляционного анализа выявлена сильная прямая связь между типом обедов в школе и их насыщаемостью детьми (r=+0,9, р <0,01), свидетельствующая о сбалансированности школьного питания и удовлетворении потребностей растущего организма в макронутриентах. Заключение: отсутствие здорового пищевого поведения у подростков неизбежно приводит к патологическому нарушению жизненно важных функций, в том числе и пищеварения, что является основой в развитии хронической патологии, а также отклонений со стороны физического развития [19].

Большое значение для растущего организма имеет достаточное поступление полноценного белка, потребность которого, как и углеводов и жиров, определяется в граммах в сутки (см. табл. 5-1) [2, 7, 8]. Белки животного происхождения должны составлять не менее 50% общего количества белка. Как и в любом возрасте, школьникам в первую половину дня дают продукты, более богатые белком, а на ужин - молочно-растительные блюда.

В питании школьников молоко остается важным продуктом, но его количество постепенно уменьшают, учитывая снижение активности лактазы в кишечнике, рекомендуя кисломолочные продукты:

Жиры растительного происхождения составляют до 20% общего количества жира рациона. Потребность в углеводах зависит от возраста, состояния обменных процессов и в значительной степени - от умственной и физической нагрузки. Соотношение белков, жиров и углеводов равно 1:1:4. Повышенные энергетические затраты отмечают во время занятий физкультурой, различными трудовыми процессами, интенсивной умственной деятельностью [2, 17].

Калорийность и химический состав рациона школьников не должны иметь больших колебаний изо дня в день.

Температура первого блюда при раздаче должна быть около 60, второго - около 40 °С.

Продолжительность приема пищи ребенком должна быть 15-20 мин, обеда - 30 мин [1-3].

Контроль питания медицинскими работниками

Правильная организация питания в школе во многом зависит от ее технической базы. В организованных коллективах питание детей должно быть под постоянным контролем медицинских работников [20, 21]. В их обязанности входят следующие:

Режим и ассортимент продуктов питания

Режим питания для каждой возрастной группы детей устанавливают с учетом ритмичности работы органов пищеварения. Пища покидает желудок примерно через 4-5 ч, поэтому школьникам требуется 4 или 5 приемов пищи в сутки. Более частые приемы пищи могут привести к значительному снижению аппетита, а у некоторых детей при повышенном аппетите - к ожирению [12, 19]. При 3-разовом режиме объем каждого приема пищи возрастает, что приводит к растяжению желудка и отрицательно сказывается на его деятельности [1, 2, 12].

Режимы питания могут меняться в зависимости от времени посещения школы, дополнительных занятий, спортивных секций, кружков (табл. 5-5) [2, 17].

При составлении рационов питания для учащихся следует следить за ассортиментом (табл. 5-6) и правильным распределением продуктов и объемом порций в течение суток (см. табл. 5-10).

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ-СПОРТСМЕНОВ

Питание юного спортсмена имеет следующие существенные отличия [2, 17, 22]:

Особенности питания спортсменов

Особенности потребностей в энергии и основных ингредиентах пищи отражены в табл. 5-7 [22].

При составлении рационов питания в соревновательный период необходимо учитывать общие рекомендации.

Перед спортивными с большими физическими нагрузками соревнованиями нецелесообразно употреблять жирные, трудно перевариваемые продукты, а также продукты, содержащие большое количество клетчатки (животные жиры, жареное мясо, фасоль, горох, бобы и т.п.).

Общая тенденция спортивного питания - отказ от лекарственных средств и переход к рациональной системе питания с включением естественных пищевых добавок и субстратных продуктов. Предложена «пирамида спортивного питания» (рис. 5-7, а), распределяющая все пищевые вещества и субстраты, а также специализированные пищевые добавки в зависимости от физиологического уровня их действия (рис. 5-7, б) [22-24].

Как подготовиться к соревнованиям и восстановиться

Как подготовиться к соревнованиям и восстановиться после них, представлено в табл. 5-8 и на рис. 5-8 [22].

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

Резюмируя основные принципы детской диетологии, подчеркнем следующие положения.

В детском возрасте недопустимо вегетарианство. Следует ограничивать жирные сорта мяса (птицы), нельзя использовать мясо, предназначенное для промышленной переработки по заключению ветеринарно-санитарной службы [26-28].

Вегетарианство

Необходимо остановиться на допустимости вегетарианства, использовании нутриентов пищи растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды, орехи, зерновые культуры и т.д.) в детском возрасте отдельно. На протяжении многих лет не прекращаются дискуссии относительно положительных и негативных эффектов питания, лишенного нутриентов животного происхождения, особенно в детском возрасте [27-29].

Условная классификация различных вариантов вегетарианства может быть представлена следующим образом.

Кроме того, существуют также сыроедение и фрутaрианство, которые в ряде случаев имеют прямое отношение к вегетарианству. Сыроеды употребляют только сырую пищу и/или продукты питания, прошедшие чрезвычайно непродолжительную термическую обработку; фрутaрианцы - сырые плоды растений (фрукты, ягоды), а также орехи и семена.

Среди причин выбора вегетарианских диет в качестве основного или постоянного источника нутриентов и пищевой энергии фигурируют различные аспекты: этические (непричинение страданий животным), медицинские (профилактика острых и хронических заболеваний), религиозные (индуизм, буддизм, джайнизм и др.), экономические (отсутствие материальных затрат на мясопродукты), экологические. Подростки-вегетарианцы (преимущественно девушки) в качестве причин выбора рационов питания на основе продуктов растительного происхождения назвали медицинские (забота о собственном здоровье), этические (забота о животных) и экологические (сохранение фауны) [30].

Отличительной чертой вегетарианских диет является высокое содержание углеводов, пищевой клетчатки, ω-6 ПНЖК, витамина Е, фолиевой кислоты, витамина С, каротиноидов и магния. Одновременно они характеризуются низким содержанием белков, насыщенных жиров, ω-3 ПНЖК, витамина В₁₂ , ретинола, витамина D, кальция, цинка и (иногда) железа.

Низкая энергетическая плотность может сопровождаться недостаточным потреблением калорий. Поэтому дети раннего возраста нуждаются в более частых кормлениях, так как не в состоянии потребить сразу большое количество пищи. Источники пищевого белка не способны обеспечить адекватный набор аминокислот, необходимых для полноценного функционирования различных систем организма [30, 31]. Пищевые волокна и ряд других субстанций, содержащихся в растительной пище, препятствуют адекватной абсорбции Fe и Zn, поэтому показана их дотация. Витамин D, практически отсутствующий в растительной пище, в сравнительно небольших количествах представлен только в яйцах и молочных продуктах. Поскольку витамин В₁₂ отсутствует в пище растительного происхождения, вегетарианцам следует использовать его альтернативные источники (пищевые добавки, витаминные препараты), а неполным вегетарианцам - яйца, молоко и молочные продукты.

Необходимо отметить также следующие принципы диетологии:

Энергия, поступающая с пищей в организм, должна обеспечивать его энергозатраты. Чем разнообразнее рацион, тем шире набор минеральных веществ и витаминов, получаемых ребенком (табл. 5-10) [2, 6, 7].

При приготовлении пищи для детей недопустимо применение химических консервантов, синтетических красителей и ароматизаторов (за исключением ванилина, этилванилина и других, идентичных натуральным). Недопустимо употребление острых приправ, кетчупа, уксуса, горчицы, майонеза. Используют поваренную соль йодированную, соответствующую требованиям государственных стандартов.

Не прошедшие тепловой обработки блюда из овощей урожая прошлого года (капусты, репчатого лука, корнеплодов) включают в рацион питания детей только в период до 1 марта.

При организации питания детей и подростков в образовательных учреждениях недопустимо приготовление или использование в питании продуктов или блюд (кулинарных изделий):

При составлении меню с учетом фактического наличия продуктов допустима замена блюд (кулинарных изделий) при условии эквивалентности их пищевой и энергетической ценности (табл. 5-11).

Значение витаминов и минералов

Изучено более 20 витаминов и витаминоподобных веществ и потребность в них (табл. 5-12) [32].

Заметим следующие особенности сохранности в пище витаминов:

В детском возрасте распространены дефициты железа, магния, цинка, йода, селена, кальция и ряда других макро- и микроэлементов (суточная потребность показана в табл. 5-13). В то же время распространенность избытка токсичного свинца, кадмия и алюминия, ванадия, никеля, хрома, молибдена, бора и даже цинка, селена и йода - элементов, входящих во многие витаминно-минеральные комплексы, составляет 1/6 часть дисмикроэлементозов. Эти эссенциальные в ничтожно малых количествах микроэлементы при избыточном поступлении в организм человека становятся токсичными, также могут провоцировать токсико-дермические реакции и другие заболевания [2, 6, 7].

Приведем конкретный пример дневного сбалансированного рациона мальчика 15 лет и содержание некоторых микронутриентов в нем (табл. 5-14), в котором оказалось недостаточно ряда витаминов и минералов [2].

Естественным образом организм ребенка получает витамины из пищевых продуктов. Витамины не накапливаются и довольно быстро выводятся из организма, поэтому человек нуждается в постоянном ежедневном их поступлении для поддержания количества витаминов в организме на должном уровне. Однако получить необходимое количество эссенциальных микронутриентов с пищей оказывается затруднительным. Витаминно-минеральные комплексы содержат 100% рекомендованных Минздравом РФ норм физиологической потребности в нутриентах. Однако проблема выбора, дозирования и длительности назначения конкретного препарата в витамино- и минералотерапии стоит очень остро.

Избежать гиповитаминоза возможно благодаря диетотерапии и применению витаминно-минеральных комплексов.

Важная рекомендация - ежедневное употребление не менее 5-7 разных свежих овощей и фруктов!

Выводы

Литература