Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование гликемии (клиническая практика и перспективы) / под ред. А. В. Древаля. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. ― 336 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-4955-4. |
Аннотация
Помповая инсулинотерапия впервые стала применяться в клинической практике более 30 лет назад, и в последние годы она стремительно внедряется благодаря новым технологиям, которые сделали этот очень эффективный метод инсулинотерапии довольно популярным. Вместе с тем многие врачи все еще недостаточно осведомлены о принципах и преимуществах такого лечения, и данное руководство направлено на восполнение этого пробела. Книга содержит описание различных помп, методику установки помпы и работы с ней, подбор базального и болюсного режимов инсулинотерапии в зависимости от питания, образа жизни и физической активности пациента. В связи с тем, что в настоящее время стартовый подбор помповой инсулинотерапии осуществляется на фоне непрерывного мониторирования гликемии, вторая часть книги посвящена ему. В руководство также включен небольшой объем научных материалов, которые в той или иной степени отражают многолетний опыт работы автора в указанных направлениях.
Издание предназначено специалистам - эндокринологам, врачам общей практики, а также читателям, интересующимся данным спектром проблем.
3.1.2. Коррекция базальной скорости введения инсулина
В большинстве случаев вычисленная средняя базальная скорость не соответствует потребности в инсулине у больного и должна быть скорректирована. В отличие от лечения пролонгированным инсулином помпа позволяет более гибко корректировать базальную скорость поступления инсулина, что особенно необходимо в утренние часы, перед пробуждением, когда секреция кортизола резко повышается и соответственно повышается потребность в базальном инсулине (так называемый феномен «утренней зари»). С другой стороны, после 12 часов ночи принятые углеводы за ужином в 18-20 ч обычно уже утилизированы организмом и риск гипогликемии от 24 до 4-6 ч может возрастать. В связи с этим потребность в базальном инсулине в данном интервале времени может снижаться.
Рассмотрим на примере, как корректировать дозу базального инсулина. Допустим, что вычисленная больному в первом примере базальная скорость подачи инсулина оказалась неадекватной в определенное время суток: в табл. 3.1 представлены примеры клинических решений по коррекции базального режима работы помпы. На основании этих решений рассчитывается базальный режим, что представлено в табл. 3.2 и на рис. 3.1.
| Временной интервал | Показатели гликемии | Клинические решения |
|---|---|---|
00-04 ч - ночь |
У больного низкие показатели гликемии, и потому целесообразно уменьшить дозу в этот период для снижения риска гипогликемии |
Снижение дозы на 20% |
00-07 ч - раннее утро |
Наблюдается феномен «утренней зари» - уровень глюкозы крови превышает целевые значения, хотя и незначительно |
Повышение дозы на 20% |
07-10 ч - утро |
Показатели гликемии в целевом диапазоне |
Доза не меняется |
10-18 ч - день |
Показатели немного ниже целевых значений, вероятно, из-за более высокой физической активности, чем ожидалось, и действия болюса после завтрака и обеда |
Понижение дозы на 10% |
18-24 ч - вечер |
Гликемия превышает целевые показатели вследствие большего объема принятых углеводов, чем рассчитывалось, и низкой физической активности |
Повысить дозу на 10% |
| Временной интервал | Расчет (шаг настройки помпы = 0,025 ЕД) | Базальная скорость |
|---|---|---|
00-04 ч |
0,8 - (0,8 × 0,2) = 0,65 |
0,65 ЕД/ч |
00-07 ч |
0,8 + (0,8 × 0,2) = 0,95 |
0,95 ЕД/ч |
07-10 ч |
- |
0,80 ЕД/ч |
10-18 ч |
0,8 - (0,8 × 0,1) = 0,70 |
0,70 ЕД/ч |
18-24 ч |
0,8 + (0,8 × 0,1) = 0,90 |
0,90 ЕД/ч |
Выше описана некоторая общая концепция подбора базального режима работы помпы, но с накоплением опыта работы в ПИ она может модифицироваться. Например, при расчете базального режима целесообразно учитывать исходный уровень HbA1c. В частности, если он значительно превышает целевые показатели, то общая доза инсулина, рассчитываемая для помпы, может не снижаться на 20%, особенно в случае, когда риск гипогликемии невысокий. И наоборот, понижаться даже более чем на 20%, когда риск гипогликемии повышен.
Следует заметить, что в современных помпах предусмотрено сохранение подобранных базальных режимов, например для дней, когда физическая активность существенно отличается от обычной (посещение фитнес-центра, плаванье, воскресные дни и т.п.). Кроме того, заданный базальный режим может оперативно изменяться до 8 ч в случае необходимости (например, чрезмерное снижение гликемии или гипогликемия).