image

Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование гликемии (клиническая практика и перспективы) / под ред. А. В. Древаля. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. ― 336 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-4955-4.

Аннотация

Помповая инсулинотерапия впервые стала применяться в клинической практике более 30 лет назад, и в последние годы она стремительно внедряется благодаря новым технологиям, которые сделали этот очень эффективный метод инсулинотерапии довольно популярным. Вместе с тем многие врачи все еще недостаточно осведомлены о принципах и преимуществах такого лечения, и данное руководство направлено на восполнение этого пробела. Книга содержит описание различных помп, методику установки помпы и работы с ней, подбор базального и болюсного режимов инсулинотерапии в зависимости от питания, образа жизни и физической активности пациента. В связи с тем, что в настоящее время стартовый подбор помповой инсулинотерапии осуществляется на фоне непрерывного мониторирования гликемии, вторая часть книги посвящена ему. В руководство также включен небольшой объем научных материалов, которые в той или иной степени отражают многолетний опыт работы автора в указанных направлениях.

Издание предназначено специалистам - эндокринологам, врачам общей практики, а также читателям, интересующимся данным спектром проблем.

1.4. ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПОМПОВОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

В помпе используются инсулины только непролонгированного действия - простой инсулин или короткодействующий аналог инсулина. Тем не менее помпа имитирует два базисных режима секреции инсулина - базальный (между приемами пищи и ночную секрецию) и прандиальный (на прием пищи) (рис. 1.11) точно так же, как и лечение комбинацией инъекций пролонгированного и непролонгированного инсулинов. Отсюда возникает вопрос: в чем же преимущество помповой инсулинотерапии?

pic 0010
Рис. 1.11. Два режима подачи инсулина помпой в течение суток - базальный и болюсный. Типичное изменение гликемии в ответ на прием пищи обозначено на рисунке заштрихованной серой областью

Прежде всего, на фоне лечения помпой число инъекций значительно сокращается, так как инсулин в виде болюса или базиса вводится через катетер, который меняется один раз в несколько дней. Число инъекций особенно сокращается в том случае, когда используется режим частых инъекций инсулина короткого действия (3-5 и более раз в день).

Поскольку инсулин подается помпой подкожно в виде частых микроинъекций (единичная доза 0,01-0,05 ЕД), то появляется возможность более гибко менять режим введения инсулина по сравнению с обычной инъекцией инсулина (минимальная разовая доза 0,5-1,0 ЕД). Например, даже в течение всей ночи можно автоматически изменять базальный режим столько раз, сколько необходимо (2-3 раза и более), что невозможно в случае лечения пролонгированным инсулином. А на прием пищи скорость введения болюса может программироваться различной в начале, конце и после еды, чтобы наиболее адекватно соответствовать скорости всасывания глюкозы из принятой пищи (см. рис. 1.11), в то время как инсулиновой ручкой короткий инсулин вводится однократно перед едой.

Преимущества и недостатки помповой терапии перечислены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Преимущества и недостатки помповой инсулинотерапии по сравнению с режимом частых инъекций инсулина
Преимущества помпы по сравнению с режимом частых инъекций инсулина Недостатки помпы по сравнению с режимом частых инъекций инсулина

Более редкие инъекции:

  • не нужно делать укол, когда возникает необходимость вводить инсулин

Постоянная привязанность к помпе:

  • помпа носится постоянно, даже во время сна. Она постоянно в поле зрения, напоминает о болезни, а также влияет на формирование больным внутреннего образа своего тела

Скорость введения инсулина можно изменять в широком диапазоне, что повышает гибкость инсулинотерапии:

  • базальная скорость введения инсулина может изменяться и программироваться в соответствии с физической активностью, режимом работы или изменившимися обстоятельствами (например, беременность, пубертатный скачок роста, острые болезни, путешествие);

  • режим введения болюса может автоматически меняться несколько раз во время еды в зависимости от ее состава (пицца, мороженое и т.п.) или нарушения всасывания (синдром мальабсорбции, гастропарез);

  • помпу можно отключать для предотвращения гипогликемии при повышении физической активности или развитии гипогликемии;

  • можно запрограммировать различные режимы введения инсулина (во время сна, работы и др.)

Нет депо инсулина с длительным его запасом:

  • повышается риск быстрого развития диабетического кетоацидоза, если помпа неожиданно перестала работать;

  • помпу можно снять только на непродолжительное время (например, во время плавания)

Более сложный технически способ введения инсулина:

  • работа с помпой является более сложной задачей, чем с инъекциями инсулина;

  • сама по себе техника установки подкожной канюли намного сложнее инъекции инсулиновой ручкой;

  • место введения инсулина нужно менять каждые 2-3 дня

Небольшие дозы инсулина:

  • введение очень небольших доз инсулина (0,05-0,1 ЕД) по сравнению со шприцем (минимум 0,5-1,0 ЕД) может оказаться полезным для лечения больных с повышенной чувствительностью к изменению дозы инсулина

Проблемы с системой введения, нарушающие подачу инсулина:

  • неадекватная установка канюли, ее выпадение из места введения;

  • пузырьки воздуха в катетере;

  • перегиб катетера

Преимущества помпы по сравнению с режимом частых инъекций инсулина

Недостатки помпы по сравнению с режимом частых инъекций инсулина

Преодоление проблемы вариабельности всасывания инсулина из депо:

  • пролонгированный инсулин из места введения у разных больных всасывается по-разному, и потребность в нем даже в течение ночи меняется;

  • программирование индивидуальной схемы подачи базального режима решает проблему с пролонгированными инсулинами

Проблемы с местом введения инсулина:

  • повышается риск инфицирования места введения, хотя и незначительно

Более редкие перекусы:

  • более гибкий режим введения инсулина позволяет уменьшить число перекусов, которыми также регулируется гликемия

Необходимы более обстоятельные обучение и тренинг:

  • необходим более высокий уровень обучения и понимания для мотивации наилучшего применения помпы и предотвращения проблем

Повышение навыков инсулинотерапии и удовлетворенности лечением:

  • повышение у больного навыков и качества управления своим диабетом;

  • технологии могут мотивировать больного на более высокое качество лечения

Необходимость подготовки специалистов по помповой инсулинотерапии:

  • в системе здравоохранения должны быть предусмотрены специалисты и центры, которые специализируются на помповой инсулинотерапии

Более высокое интегрирование с современными технологиями:

  • современные помпы могут интегрироваться с другими технологиями, в частности с глюкометрами, непрерывным исследованием гликемии, рассчитывающими болюсы программами и информационными медицинскими системами поддержки

Цена:

  • помпы стоят дорого, так же как и расходные к ним материалы (инфузионный набор, канюли, батарейки, дополнительное оборудование), причем намного дороже, чем обычные инсулиновые ручки

Какие на сегодня существуют объективные доказательства преимуществ помповой инсулинотерапии? В специальных рандомизированных контролируемых исследованиях были доказаны у больных сахарным диабетом 1-го типа (СД1) получавших 3 и более инъекций инсулина в течение дня (интенсифицированную инсулинотерапию) следующие преимущества помповой инсулинотерапии:

  • более тонкий подбор дозы инсулина:

    • при развитии гипогликемии, особенно ночью, есть возможность отключить подачу инсулина, основная доза которого находится в помпе, а не в подкожно-жировой клетчатке;

    • БИ можно вводить автоматически продленно и даже по частям, а не в виде одной инъекции перед едой;

  • улучшаются показатели гликемии - снижается уровень HbA1c, причем чем выше исходный уровень HbA1c, тем более выражено его снижение;

  • уменьшаются частота и выраженность гипогликемии;

  • снижается суточная доза инсулина (СДИ);

  • снижается вариабельность гликемии;

  • повышается качество жизни: более гибким становится стиль жизни, повышается физическая активность, улучшаются результаты трудовой деятельности, удобнее путешествовать и заниматься спортом;

  • более безопасный метод лечения, чем инъекции, особенно когда человек живет один.

В связи с улучшением показателей гликемии и снижением частоты гипогликемий в дальнейшем можно ожидать снижения частоты хронических осложнений СД. Кроме больных СД1 помповая инсулинотерапия оказалась успешной и при сахарном диабете 2-го типа (СД2), хотя с учетом возраста больных СД2 для нее при этом типе диабета больше ограничений, чем при СД1.

Несмотря на полученные доказательства преимуществ помповой инсулинотерапии, все еще остается открытым вопрос: являются ли они результатом помповой инсулинотерапии как таковой или же следствием энтузиазма врачей и больных, которые являются приверженцами этого нового метода инсулинотерапии?

Какие на сегодня главные препятствия к широкому использованию помповой инсулинотерапии? Прежде всего, высокая цена такого лечения, которая включает дороговизну самой помпы, а также расходных к ней материалов и необходимость специального обучения и консультирования. Кроме того, не каждому больному кажется очевидным преимущество помповой инсулинотерапии по сравнению с инъекциями инсулиновой ручкой, а также не каждый больной может освоить как новый способ введения инсулина, так и принципиально другой подход к подбору режима инсулинотерапии по сравнению со шприц-ручкой. Также следует иметь в виду, что помповая инсулинотерапия должна быть назначена и подобрана больному только командой специалистов (например, эндокринолог, диабетологическая сестра, диетолог и психолог), которые имеют достаточную квалификацию и опыт лечения этими устройствами, чтобы обеспечивать структурированное обучение, советы по диетотерапии, стилю жизни и физической активности, и могут оперативно оказывать консультативную помощь больному, когда у него возникают проблемы с использованием помпы в домашних условиях. Такого рода центров, к сожалению, пока недостаточное число. Для примера, в нашем центре помповой инсулинотерапии (МОНИКИ, отделение терапевтической эндокринологии) в год устанавливается до 200-300 помп и на сегодня это, пожалуй, самый большой объем, который выполняется в России государственным специализированным эндокринологическим подразделением.