Инфекционные болезни : национальное руководство

Псевдотуберкулез (англ. pseudotuberculosis) - сапрозооноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией, лихорадкой, поражением ЖКТ, печени, кожи и суставов.

А28.2 Псевдотуберкулез.

А04.8 Энтероколит псевдотуберкулезный.

Y. pseudotuberculosis имеет жгутиковый (Н) антиген, два соматических (О) антигена (S иR) и антигены вирулентности - VиW. Описано 16 серотипов Y. pseudotuberculosis или О-групп. Большинство штаммов, встречающихся на территории РФ, принадлежат к I (60-90%) и III (83,2%) серотипам. О-антигены бактерии имеют сходство между серотипами внутри вида и другими представителями семейства энтеробактерий (Y. ρestis, сальмонеллами группы В и D, Y. enterocolitica О:8, О:18 и О:21), что необходимо учитывать при интерпретации результатов серологических исследований.

Ведущую роль в развитии псевдотуберкулеза отводят факторам патогенности Y. pseudotuberculosis: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, инвазивности, способности к внутриклеточному размножению в эпителиальных клетках и макрофагах и цитотоксичности. Энтеротоксигенность штаммов слабая. Контроль вирулентности осуществляют хромосомные и плазмидные гены.

Для псевдотуберкулеза характерно многообразие источников и резервуаров инфекции. Первичный резервуар - почва. Существование почвенных и водных паразитарных систем связано со способностью иерсиний переходить в «некультивируемые» формы. Вторичным резервуаром и основными источниками инфекции для человека являются грызуны, у которых заболевание протекает в острой и хронической формах с поражением ЖКТ. У домовых мышей чаще развиваются генерализованные формы, вызывающие гибель животных. Люди при контакте с грызунами заражаются крайне редко. Человек не является источником возбудителя.

Главный механизм передачи - фекально-оральный. Пути - пищевой и водный. Основные факторы передачи Y. pseudotuberculosis - овощи и зелень, употребляемые без термической обработки, соления (квашеная капуста, соленые огурцы, помидоры), реже - фрукты, молочные продукты и вода. Возможно заражение воздушно-пылевым путем через пыль, контаминированную возбудителем.

Восприимчивость высокая, постинфекционный иммунитет стойкий, типоспецифический.

Псевдотуберкулез относят к широко распространенным в мире инфекциям, встречающимся повсеместно, но неравномерно. Подавляющее большинство сообщений о случаях данного заболевания принадлежит европейским странам. РФ относится к эндемичным территориям. Чаще вспышки регистрируют в Центральной части и на северо-западе РФ, Крайнем Севере, Дальнем Востоке и Субарктике Евразии. Подъемы заболеваемости регистрируют в весенне-летний (III-V месяцы), осенне-зимний (X-XII месяцы) и летний (V-VII месяцы) периоды.

Профилактика псевдотуберкулеза сходна с таковой иерсиниоза.

Внедрение Y. pseudotuberculosis начинается в слизистой оболочке миндалины, что клинически проявляется острым тонзиллитом. Значительная часть возбудителя, преодолев желудочный барьер, колонизирует эпителий преимущественно лимфоидных образований подвздошной и слепой кишки (первая фаза). Затем возбудитель проникает в эпителий слизистой оболочки кишки и преодолевает эндотелий кровеносных сосудов - развиваются первичная бактериемия и гематогенная диссеминация (вторая фаза). Далее происходит генерализация инфекции, характеризующаяся диссеминацией возбудителя в органы и ткани, размножение в них и развитие системных нарушений (третья фаза). Основную роль в этом процессе играют инвазивность и цитотоксичность Y. pseudotuberculosis. Проникновение через эпителиальные клетки кишечника и межклеточные пространства происходит с помощью М-клеток и мигрирующих фагоцитов. Размножение Y. pseudotuberculosis в эпителиоцитах и макрофагах приводит к разрушению этих клеток, развитию язв и внеклеточному размножению иерсиний в центре формирующихся милиарных абсцессов во внутренних органах.

Таким образом, при псевдотуберкулезе наблюдают гематогенную и лимфогенную диссеминацию возбудителя и резко выраженный токсико-аллергический синдром. Максимальные клинико-морфологические изменения развиваются не во входных воротах инфекции (ротоглотка, верхние отделы тонкой кишки), а во вторичных очагах: в печени, легких, селезенке, илеоцекальном углу кишечника и регионарных ЛУ. В связи с этим любая клиническая форма заболевания начинается как генерализованная инфекция.

В период реконвалесценции (четвертая фаза) происходит освобождение от возбудителя и восстанавливаются нарушенные функции органов и систем. Y. pseudotuberculosis элиминируется поэтапно: сначала из кровеносного русла, затем из легких, печени и других органов. Длительно иерсинии сохраняются в ЛУ и селезенке. Цитопатическое действие бактерий и их длительная персистенция в ЛУ и селезенке могут привести к повторной бактериемии, клинически проявляющейся обострениями и рецидивами.

При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается выздоровлением. Единой концепции механизма формирования вторично-очаговых форм, затяжного и хронического течения инфекции нет. У 9-25% больных, перенесших псевдотуберкулез, формируются синдром Рейтера, болезнь Крона, Шегрена, хронические заболевания соединительной ткани, аутоиммунные гепатиты, эндо-, мио-, пери- и панкардиты, тромбоцитопении и др.

Единой клинической классификации псевдотуберкулеза нет. Рекомендовано использование классификации (с небольшими изменениями) Н.Д. Ющука и соавт.v(табл. 20.20).

Таблица 20.20. Клиническая классификация псевдотуберкулеза

Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, разгара, реконвалесценции или ремиссии. Инкубационный период продолжается от 3 до 19 дней (в среднем 5-10 дней), иногда сокращается до 1-3 сут.

Начальный период длится от 6-8 ч до 2-5 дней. Клинические проявления начального периода у всех форм псевдотуберкулеза сходны: выраженная интоксикация и полиморфизм симптомов. Своеобразие каждой формы выявляют только в период разгара. У большинства больных болезнь начинается остро, иногда бурно. Общее самочувствие резко ухудшается. Температура тела быстро повышается до 38-40 °С, часто с ознобом. Беспокоят сильная головная боль, головокружение, резкая слабость, бессонница, артралгии, миалгии, боли в пояснице, потливость, апатия, анорексия. Больные адинамичны. Нередко появляются признаки острого респираторного синдрома. При осмотре обнаруживают симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»; инъекцию сосудов склер. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, у некоторых больных - «пылающий» зев, энантема на мягком небе, катаральный тонзиллит. Язык с 3-5-х суток болезни становится «малиновым». У некоторых больных - боли в животе, тошнота, рвота и жидкий стул.

Период разгара составляет 3-10 дней (максимально - месяц) и характеризуется выраженностью симптомов конкретной клинической формы и интоксикации.

Смешанная форма характеризуется сыпью, появляющейся у большинства больных на 2-7-й дни болезни. Чаще сыпь скарлатиноподобная, но может быть полиморфной, петехиальной, мелко- и крупнопятнистой, уртикарной, эритематозной, везикулярной и в виде узловатой эритемы, иногда зудит. Скарлатиноподобная сыпь обильная, расположена на груди, спине, животе, конечностях и лице, на бледном фоне сгущается в естественных складках. Пятнисто-папулезная и уртикарная сыпь нередко группируется вокруг коленных, локтевых, голеностопных суставов. Сыпь может появиться в первые сутки болезни, а все остальные симптомы - присоединяться позже. В этих случаях слегка зудящая, пятнисто-папулезная экзантема обычно локализуется на подошвах, кистях, стопах. Как правило, она сохраняется в течение 3-6 дней, узловатая эритема - несколько недель. Возможны подсыпания. Со второй недели болезни начинается крупноили мелкопластинчатое шелушение кожи. Артралгии и миалгии нередко становятся нестерпимыми. Чаще поражаются коленные, голеностопные, локтевые, межфаланговые и лучезапястные, реже - плечевые, тазобедренные, межпозвоночные и челюстно-височные суставы. Продолжительность артралгии - от 4-5 дней до 2-3 нед. Болевой синдром и гиперестезия кожи вообще характерны для псевдотуберкулеза. Внезапно, без видимых причин возникнув, боли неожиданно прекращаются. Диспепсические и катаральные явления сохраняются или усиливаются в периоде разгара.

Со 2-4-го дня болезни лицо бледное, особенно в области носогубного треугольника, часто бывают субиктеричность кожи и склер и полиаденопатия.

В период разгара сохраняются или впервые появляются боли в животе. При пальпации у большинства больных определяют болезненность в правой подвздошной области, в правом подреберье и над лобком. Почти у всех больных увеличена печень, иногда - селезенка. Диарея бывает редко. Стул чаще нормальный или задержан. Изменения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и мочевыводящей системы при смешанном варианте псевдотуберкулеза не отличаются от изменений при иерсиниозе. В периоде разгара температура достигает максимума; она постоянная, волнообразная или неправильного типа. Продолжительность лихорадочного периода от 2-4 дней до нескольких недель.

О начале периода реконвалесценции свидетельствуют улучшение самочувствия больных, постепенная нормализация температуры, восстановление аппетита, исчезновение сыпи, болей в животе и суставах. Нередко сохраняется субфебрильная температура.

При всех клинических формах заболевания обострения и рецидивы чаще возникают у больных, не получавших антибактериальной терапии.

Септический вариант смешанной формы псевдотуберкулеза встречается редко. Течение не отличается от сепсиса при иерсиниозе. Летальность достигает 30-40%.

Скарлатиноподобный вариант наиболее распространен. Характеризуется выраженной интоксикацией, лихорадкой и обильной точечной сыпью, которая локализуется на груди, животе, боковых поверхностях тела, руках и нижних конечностях, нередко с геморрагиями и сгущающейся в кожных складках и вокруг крупных суставов. Сыпь в большинстве случаев не зудит, появляется на 1-4-й (реже на 5-6-й) день болезни. Экзантема чаще точечная на нормальном фоне кожи. Симптом «жгута» положительный. У большинства больных наблюдают также симптомы «перчаток», «носков» и «капюшона». Характерны бледный носогубный треугольник, «малиновый» язык, яркая гиперемия лица, миндалин, дужек и стойкий белый дермографизм. Боли в суставах, животе и диспепсические явления не типичны.

Абдоминальная форма псевдотуберкулеза чаще встречается у детей. Основные клинические проявления - сильные, постоянные или приступообразные боли в правой подвздошной области или вокруг пупка, им может предшествовать эпизод острого энтероколита с лихорадкой. У некоторых больных заболевание сразу начинается с резких болей в илеоцекальной области, в результате чего их госпитализируют в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит.

Мезентериальный лимфаденит псевдотуберкулезной этиологии характеризуется острым началом (с высокой температуры, озноба) и усиливающимися болями в животе. Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, жидкий стул без патологических примесей, слабость, головную, мышечную и суставную боль. У некоторых из них обнаруживают гиперемию кожи лица, шеи и груди, точечную сыпь на коже груди, живота, конечностей и паховых складок. При тяжелом течении появляются напряжение мышц в правой подвздошной области и перитонеальные симптомы. При лапароскопии видны увеличенные ЛУ брыжейки диаметром до 3 см, гиперемия подвздошной кишки с фибринозным налетом на серозной оболочке. Характерен ложноаппендикулярный синдром, требующий дифференцировать мезентериальный лимфаденит с острым аппендицитом.

Острый аппендицит может проявляться симптомами, которые могут быть первыми клиническими проявлениями псевдотуберкулеза или появляющимися через несколько дней (недель) после начала болезни. Боль, которая локализуется преимущественно в правой подвздошной области, постоянная. Пациентов беспокоят тошнота и рвота. Лихорадка неправильного типа. Выражена локальная болезненность, аппендикулярные симптомы, симптомы раздражения брюшины.

Терминальный илеит бывает первым проявлением заболевания, но чаще развивается в период рецидивов или ремиссии. Характерны боль в животе, напряжение мышц правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, тошнота, повторная рвота, жидкий стул 2-3 р/сут. Иногда умеренное увеличение печени. Может сформироваться хронический илеит, клинически проявляющийся во время рецидивов и обострений. Рецидивы при абдоминальной форме встречаются чаще, чем при других формах псевдотуберкулеза. Клинико-лабораторные признаки псевдотуберкулезного гепатита аналогичны таковым при иерсиниозе. У некоторых больных развивается панкреатит, проявляющийся нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Миокардит практически не отличается по течению и исходу от миокардита при иерсиниозе. Однако описаны случаи тяжелого инфекционно-токсического миокардита и поражение проводящей системы сердца. Возможны эндо-, пери- и панваскулиты.

У большинства больных развивается пиелонефрит, реже - гломерулонефрит, ТИН. Изменения в мочевыделительной системе преходящие.

Пневмония наблюдается чаще, чем при иерсиниозе, обнаруживается почти у всех больных с летальным исходом.

Течение и исход менингита при псевдотуберкулезе не отличаются от менингита при иерсиниозе.

Характерны симптомы поражения периферической (полиневриты и менингора-дикулоневриты) и вегетативной нервной системы (раздражительность, нарушение сна, бледность или гиперемия кожи, потливость, диссоциация АД, парестезии и т.д.).

Вторично-очаговая форма псевдотуберкулеза наиболее часто проявляется узловатой эритемой, синдромом Рейтера и хроническим энтероколитом.

Осложнения псевдотуберкулеза: ИТШ, спаечная и паралитическая непроходимость, инвагинация, некроз и перфорация кишки с развитием перитонита, менингоэнцефалит, ОПН, синдром Кавасаки - развиваются редко и могут стать причиной летальных исходов.

Сложна при спорадической заболеваемости, возможна при вспышечной. Основывается на эпидемиологических данных, клинической симптоматике и лабораторных методах.

В гемограмме обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилию, относительную лимфопению и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови повышение активности цитоплазматических ферментов, реже - гипербилирубинемия. Специфическая лабораторная диагностика псевдотуберкулеза такая же, как и при иерсиниозе. Перспективным методом специфической диагностики является РНГА эритроцитарного антигенного диагностикума на основе белков клеточной стенки Y. pseudotuberculosis.

Дополнительные инструментальные методы обследования больных не отличаются от описанных при иерсиниозе.

Представлена в табл. 20.21-20.23.

Таблица 20.21. Дифференциально-диагностические признаки абдоминальной формы псевдотуберкулеза и острого аппендицита

Таблица 20.22. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза, гриппа, скарлатины и менингококкемии

Таблица 20.23. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза, трихинеллеза и медикаментозного дерматита

Те же, что и при иерсиниозе.

А28.2 Псевдотуберкулез, абдоминальная форма, терминальный илеит, средней степени тяжести.

А28.2 Псевдотуберкулез, вторично-очаговая форма, узловатая эритема, средней степени тяжести, затяжное течение.

Преимущественно клинические: выраженность симптомов интоксикации, лихорадки, степень поражения различных органов и систем (прежде всего нервной, сердечно-сосудистой, ЖКТ), развитие осложнений, наличие тяжелых преморбид-ных заболеваний.

Не отличается от лечения иерсиниоза. Для активации макрофагально-фагоцитарной системы, деблокады эффекторной системы иммунитета иммунными комплексами, ослабления аллергических реакций ГНТ и ГЗТ рекомендуют повторное внутривенное или внутримышечное введение иммуноглобулина человека нормального с промежутком 2-3 дня, курс 5-6 введений. Есть сообщения об успешном применении рекомбинантного человеческого ИЛ-2: по 500 тыс. МЕ двукратно.

Если развиваются симптомы острого живота при абдоминальной форме, проводят аппендэктомию. Выбор физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечебно-реабилитационных мероприятий зависит от формы псевдотуберкулеза и основного синдрома.

В среднем составляют 18-25 дней; при вторично-очаговых формах и волнообразном течении - до 6 мес.

Не отличается от описанной при иерсиниозе.

Необходимо соблюдать рекомендованные врачом режим дня и диету; не следует заниматься самолечением. Курс лечения нужно проводить в соответствии со сроками и клиническими проявлениями болезни; проходить диспансеризацию через 1, 3, 6 и 12 мес после выздоровления, при затяжном и хроническом течении болезни - в течение более длительного периода до окончательного излечения.