Инфекционные болезни : национальное руководство

ГЛ Марбург - острая зоонозная эндемическая вирусная инфекционная болезнь, проявляющаяся интоксикацией, универсальным васкулитом, поражением ЖКТ, печени, почек. Относится к особо опасным инфекционным болезням.

A98.3 Болезнь, вызванная вирусом Марбург.

Возбудитель - Marburgvirus рода Marburgvirus семейства Filoviridae. Вирусные частицы полиморфные (нитевидной, спиралевидной или округлой формы) длиной в среднем 790 нм и диаметром 80 нм. Содержат негативную однонитевую РНК, липопротеин. В состав вириона входит 7 белков. Белковый состав вируса Марбург близок к родственному ему филовирусу Эбола, но имеет некоторые отличия. Считают, что штаммоспецифические антигены сосредоточены в области поверхностного белка гликопротеида (GР), а группоспецифический антиген - в области белка нуклеопротеида (NP). Гемагглютининов и гемолизинов не выявлено. Вирус выделяют и пассируют in vitro в перевиваемых культурах клеток почки зеленой мартышки (Veго) и in vivo на морских свинках. Репликация происходит в цитоплазме пораженных клеток. Вирус обладает средней устойчивостью к факторам внешней среды, при комнатной температуре сохраняет вирулентность длительное время. Инактивировать можно при нагревании до 60 °С в течение 30 мин и с помощью органических растворителей [этанола (Этиловый спирт^♠), хлороформа].

Ареал распространения вируса - центральная и западная территории Экваториальной Африки, а также юг континента (Центрально-Африканская республика, Габон, Судан, Заир, Либерия, Кения, Родезия, Гвинея, Южно-Африканская Республика).

По официальным данным ВОЗ, за период с 1967 по 2014 гг. выявлено 588 случаев заболевания, из которых 478 закончились летальным исходом. В 2014 г. зарегистрирован спорадический случай заболевания со смертельным исходом у медработника в Демократической Республике Конго. За период с 2005 г. по первую половину 2015 г. отмечено два эпизода заноса болезни в США и Нидерланды туристами, посетившими пещеры в Уганде.

Резервуар вируса Марбург не установлен. Летучие мыши рода Rousettus (нильский крылан или египетская летучая собака) рассматриваются предположительно как природный резервуар вируса. Источником возбудителя для человека являются обезьяны, в частности, африканские зеленые мартышки Cercopithecus aethioρs. Механизмы передачи возбудителя: аэрозольный, артифициальный. Пути передачи: воздушно-капельный, контактный, инъекционный. Вирус содержится в крови, носоглоточной слизи, моче и сперме (до 3 мес). Заражение людей происходит при прямом контакте с кровью и органами обезьян, также через поврежденную кожу (при уколах, порезах), при попадании вируса на конъюнктивы. Больной человек контагиозен для окружающих. Описан случай передачи возбудителя половым путем.

Восприимчивость людей к вирусу Марбург высокая. Постинфекционный иммунитет длительный. Сведения о повторных заболеваниях отсутствуют. Сезонность и периодичность вспышек не выявлены.

Не разработаны.

Профилактика состоит в выявлении больных и изоляции их в боксах, перевозке больных в транспортных изоляторах, использовании индивидуальных средств личной защиты от заражения при работе с больными, выполнении рекомендаций ВОЗ по завозу обезьян и работе с ними. Для экстренной профилактики развития лихорадки Марбург применяют специфический иммуноглобулин.

Входные ворота вируса - поврежденная кожа, слизистые оболочки ротовой полости и глаз. Первичная репликация вируса происходит в клетках моноцитарно-макрофагальной системы. Затем развивается вирусемия, сопровождаемая подавлением функций иммунной системы и генерализованными нарушениями микроциркуляции, что приводит к возникновению ДВС-синдрома и полиорганным поражениям. В головном мозге, легких, миокарде, почках, печени, селезенке, надпочечниках, половых и других органах обнаруживают очаги некрозов и кровоизлияний. Самые обширные некрозы отмечаются в печени и лимфатической системе. В печени выявлены эозинофильные цитоплазматические включения, похожие на тельца Каунсильмена при желтой лихорадке. В лимфоидной ткани обнаруживают очаги некроза. В легких наблюдают интерстициальный пневмонит, в мелких артериолах - эндартериит. Нейропатологические изменения включают множественные мелкие геморрагические инфаркты с пролиферацией нейроглии.

Инкубационный период 3-16 сут.

Начало заболевания острое. Характерны: высокая лихорадка в течение 2 нед, выраженная интоксикация, головная боль, миалгии, боли в пояснично-крестцовой области. При осмотре выявляют конъюнктивит, энантему, везикулезно-эрозивные изменения слизистой оболочки ротовой полости, брадикардию. Тонус мышц повышен, пальпация их болезненна. С 3-4-х суток течения заболевания возникают рвота и водянистая диарея, приводящие к быстрому обезвоживанию организма. На 5-6-е сутки возможно появление макуло-папулезной сыпи с последующим шелушением кожи. С 6-7-х суток выявляют геморрагические проявления в виде кожных геморрагий, носовых, желудочно-кишечных и других кровотечений, а также гепатит, миокардит, поражение почек. Для поражения ЦНС характерны адинамия, заторможенность и менингизм. В конце первой недели возможно развитие ИТШ. Ухудшение состояния больных наступает на 8-10-е сутки и на 15-17-е сутки течения заболевания (иногда заканчивающееся летально).

В периоде реконвалесценции, продолжающемся 3-4 нед, возможна длительная диарея, выраженная астенизация, психические расстройства, выпадение волос.

При исследовании крови отмечают лейкопению с относительным нейтрофилезом, анемию с анизо- и пойкилоцитозом, тромбоцитопению, признаки ДВС-синдрома, гиперкреатининемию, гиперазотемию, декомпенсированный ацидоз, в моче - протеинурию.

Гепатит, миокардит, орхит с атрофией яичка, шок, поперечный миелит, увеит; реже - пневмония и психозы.

Летальность около 25%, но может достигать 50%. Причины смерти: отек легких и мозга, гиповолемический шок, ИТШ, ОПН, ДВС-синдром.

Клиническая диагностика лихорадки Марбург затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Диагностическое значение имеет следующее сочетание: острое начало заболевания, тяжелое течение, наличие везикулезно-эрозивных изменений слизистой оболочки полости рта, геморрагический синдром, экзантема, рвота, диарея, обезвоживание, поражение ЦНС (расстройства сознания, менингеальный синдром). Основное значение имеют эпидемиологические данные (пребывание в местностях с природными очагами лихорадки Марбург, работа с тканями африканских мартышек, контакт с больными) и результаты серологических, вирусологических, электронно-микроскопических исследований.

Неспецифическая лабораторная диагностика включает общий (выявляют анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильную зернистость эритроцитов, лейкопению, сдвиг нейтрофильной формулы влево, атипичные лимфоциты, тромбоцитопению); биохимический анализ крови (гипопротеинемия, повышена активность аминотрансфераз, амилазы, азотемия), коагулограмму (выражена гипокоагуляция) и определение кислотно-основного состояния крови (обнаруживают декомпенсированный метаболический ацидоз); общий анализ мочи (характерна протеинурия).

Специфическую лабораторную диагностику осуществляют с использованием тех же вирусологических и серологических методов [выделение культуры вируса, ПЦР, РНИФ, ИФА (ELISA), РН, РСК и др.], что и при лихорадке Эбола. У умерших вирус обнаруживают при электронной микроскопии или с помощью РНИФ. Все исследования проводят в лаборатории с максимальным уровнем защиты.

Лихорадку Марбург дифференцируют от тех же заболеваний, что лихорадку Эбола (других ГЛ, лептоспироза, тифо-паратифозных заболеваний, малярии, сепсиса, кори, менингококковой инфекции) (табл. 21.43).

Таблица 21.43. Дифференциальная диагностика лихорадки Марбург

По индивидуальным показаниям.

Больные с подозрением на лихорадку Марбург подлежат обязательной экстренной госпитализации и строгой изоляции.

Строгий постельный режим и круглосуточное медицинское наблюдение. Столу № 4 без ограничения количества белков и поваренной соли.

Этиотропное лечение не разработано.

Патогенетическое лечение имеет основное значение. Направлено на борьбу с обезвоживанием, ИТШ, геморрагическим синдромом. Есть данные об эффективности сыворотки реконвалесцентов, плазмафереза и больших доз ИФН.

Летальность - 25%, смерть наступает обычно на 8-17-е сутки заболевания. Период реконвалесценции затяжной, 3-4 нед.

Несколько месяцев после выписки из стационара.

Не регламентировано.

Санаторно-курортное лечение - по индивидуальным показаниям (не ранее 3-6 мес после острого периода болезни).