avatar

Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7

Аннотация

Национальное руководство "Инфекционные болезни" содержит современную информацию об организации службы инфекционной помощи в России, о методах диагностики и лечения инфекционных болезней. В издании впервые приведены рекомендации по основным клиническим синдромам, изложены свойства возбудителя, эпидемиология, профилактика, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение инфекционных и паразитарных болезней, включая новые нозоформы, ставшие актуальными в XXI в.

В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.

Предназначено инфекционистам, семейным врачам, врачам общей практики, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

ГЭОТАР-Медиа

21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГЛПС (геморрагический нефрозонефрит, тульская лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная, корейская, маньчжурская, ярославская, уральская, закарпатская, югославская лихорадка) - острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь с многообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся системным поражением мелких кровеносных сосудов, геморрагическим диатезом, гемодина-мическими расстройствами и поражением почек с развитием ОПН.

КОД ПО МКБ-10

А98.5 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - арбовирус семейства Bunyaviridae, рода Hantavirus, включающий около 30 серотипов, 4 из которых (Hantaan, Puumala, Seul и Dobrava/Belgrad) вызывают ГЛПС. Вирус ГЛПС имеет сферическую форму диаметром 85-120 нм, содержит четыре полипептида: нуклеокапсид (N), РНК-полимеразу и гликопротеины мембраны - G1 и G2. Геном вируса включает три сегмента (L-, M-, S-) одно-цепочечной «минус»-РНК; реплицируется в цитоплазме инфицированных клеток (моноцитах, клетках легких, почек, печени, слюнных желез). Антигенные свойства обусловлены наличием антигенов нуклеокапсида и поверхностных гликопротеинов. Поверхностные гликопротеины стимулируют образование вируснейтрализующих антител, в то время как антитела к нуклеокапсидному белку не способны нейтрализовать вирус. Возбудитель ГЛПС способен размножаться в куриных эмбрионах, пассируется на лабораторных животных. Вирус чувствителен к хлороформу, ацетону, эфиру, бензолу, ультрафиолетовому облучению; инактивируется при 50 °С в течение 30 мин, кислотолабилен (полностью инактивируется при pH ниже 5,0). Относительно устойчив в окружающей среде при 4-20 °С, хорошо сохраняется при температуре ниже -20 °С. В сыворотке крови, взятой у больных, сохраняется до 4 сут при 4 °С.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Основной источник и резервуар возбудителя ГЛПС - мышевидные грызуны (рыжая полевка, лесная мышь, красно-серая полевка, азиатская лесная мышь, домовые мыши и крысы), которые переносят бессимптомную инфекцию и выделяют вирус с мочой и фекалиями. Заражение людей происходит преимущественно воздушно-пылевым путем (при аспирации вируса из высохших испражнений инфицированных грызунов), а также контактным (через поврежденные кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами окружающей среды - сено, солома, хворост), а также алиментарным (при употреблении продуктов, загрязненных выделениями инфицированных грызунов и не прошедших термическую обработку). Больной человек не заразен. Естественная восприимчивость людей высокая, болезни подвержены все возрастные группы. Чаще заболевают мужчины (70-90% больных) от 16 до 50 лет, преимущественно работники сельского хозяйства, трактористы, водители. Реже ГЛПС регистрируют у детей, женщин и лиц пожилого возраста. Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспецифический иммунитет. Природные очаги ГЛПС распространены по всему миру: в скандинавских странах (Швеции, Норвегии, Финляндии), Болгарии, Чехии, Словакии, Югославии, Бельгии, Франции, Австрии, Польше, Сербии, Словении, Хорватии, Боснии, Албании, Венгрии, Германии, Греции, Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). В России ГЛПС регистрируют во всех регионах. Наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Республики Башкортостан, Татарстан, Марий Эл, Самарская и Ульяновская области) и на Дальнем Востоке. Четко выражена сезонность заболеваемости: с мая по декабрь. В последние годы наблюдается смещение сезонного пика из летне-осеннего в осенне-зимний период. Наиболее высокая заболеваемость в Республике Башкортостан. Так, с 2008 по 2014 гг. заболеваемость в РФ находилась в пределах 3,0-7,96 на 100 тыс. населения, в Республике Башкортостан - от 15,0 до 81,5 на 100 тыс. населения, т.е. в 5-10 раз выше.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Специфическая не проводится. Корейская вакцина, изготовленная на основе штамма Hantaan, в России не сертифицирована.

Неспецифическая профилактика включает уничтожение грызунов в очагах, использование респираторов при работе в запыленных помещениях, хранение продуктов на складах, защищенных от грызунов.

ПАТОГЕНЕЗ

Изучен недостаточно. Патологический процесс протекает стадийно; выделяют несколько стадий.

Заражение. Вирус внедряется через слизистые дыхательных, пищеварительных путей, поврежденный кожный покров и репродуцируется в ЛУ и мононуклеарно-фагоцитарной системе.

Вирусемия и генерализация инфекции. Происходит диссеминация вируса и его инфекционно-токсическое воздействие на рецепторы сосудов и нервной системы, что клинически соответствует инкубационному периоду болезни.

Токсико-аллергические и иммунологические реакции (соответствуют лихорадочному периоду заболевания). Циркулирующий в крови вирус захватывают клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы и при нормальной иммунореактивности удаляют из организма. Однако при нарушении регуляторных механизмов комплексы антиген-антитело повреждают стенки артериол, повышая активность гиалуронидазы, калликреин-кининовой системы, в результате чего повышается проницаемость сосудов и развивается геморрагический диатез с плазмореей в ткани. Ведущее место в патогенезе также принадлежит клеточным факторам иммунитета: цитотоксическим лимфоцитам, NK-клеткам и провоспалительным цитокинам (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6), которые оказывают повреждающее действие на инфицированные вирусом клетки.

Висцеральные поражения и обменные нарушения (клинически соответствуют олигурическому периоду болезни). Результатом развившихся под действием вируса нарушений становятся геморрагические, дистрофические и некробиотические изменения в гипофизе, надпочечниках, почках и других паренхиматозных органах (манифестация ДВС-синдрома). Наибольшие изменения отмечают в почках - снижение клубочковой фильтрации и нарушение канальцевой реабсорбции, что приводит к олигурии, азотемии, протеинурии, кислотно-основному и водно-электролитному дисбалансу, в результате чего развивается ОПН.

Анатомическая репарация, формирование стойкого иммунитета, восстановление нарушенных функций почек.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период - от 4 до 49 (в среднем 14-21) дней. Для заболевания характерна четкая цикличность течения и многообразие клинических вариантов, от абортивных лихорадочных форм до тяжелых, с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью. Выделяют следующие периоды: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический, реконвалесцентный (ранний - до 2 мес и поздний - до 2-3 лет). Продромальные явления в виде недомогания, познабливания, утомляемости, субфебрилитета, длящиеся 1-3 дня, наблюдают не более чем у 10% больных.

Начальный период (1-3-й дни болезни) длительностью от 3 до 10 сут характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40 °С и более, сильной головной болью, сухостью во рту, тошнотой, снижением аппетита, слабостью, миалгиями. Отмечают запоры, хотя возможна и диарея до 3-5 р/сут. Характерны жалобы на снижение остроты зрения («мушки» перед глазами), боли в глазных яблоках, которые исчезают в течение 1-5 дней. Отмечают гиперемию лица, шеи, верхней части груди, инъекцию склер и конъюнктивы, гиперемию зева, геморрагическую энантему на слизистой оболочке мягкого нёба, умеренную брадикардию. Возможны кровянистые выделения из носа, рвота, боли в пояснице, животе; с 3-5-го дня появляется петехиальная сыпь в области ключиц, подмышечных впадин, груди. При тяжелых формах отмечают симптомы менингизма. На 4-6-й день болезни возрастает риск развития ИТШ, особенно при нарушении лечебно-охранительного режима (физический труд, посещение бани, употребление алкоголя). Олигурический период (с 3-6-го по 8-14-й день болезни) - при нормализации температуры тела состояние больного не улучшается, чаще ухудшается; усугубляются симптомы интоксикации (усиливается головная боль, появляется рвота, не связанная с приемом пищи, икота, сухость во рту, анорексия), суточный диурез снижается, степень выраженности олигурии коррелирует с тяжестью заболевания. Характерна выраженная адинамия, боли в поясничной области различной интенсивности, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, в местах инъекций; носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). Кровоизлияния в жизненно важные органы (ЦНС, надпочечники, гипофиз) могут стать причиной летального исхода. У больных отмечают бледность лица, пастозность век, одутловатость лица; брадикардию, гипотензию, сменяемую к концу периода гипертензией; проявляются симптомы бронхита (у курильщиков). При пальпации живота определяется болезненность в проекции почек, гепатомегалия, положительный симптом поколачивания по поясничной области. При выявлении последнего симптома следует проявлять особую осторожность из-за возможности разрыва капсулы почки.

Πолиурический период (с 9-13-го дня болезни) отличается развитием полиурии (до 5 л/сут и более), никтурии с гипоизостенурией, прекращением рвоты, исчезновением болей в пояснице, восстановлением сна и аппетита. В то же время сохраняются слабость, сухость во рту, усиливается жажда. Иногда в первые дни полиурии еще нарастает азотемия, возможно развитие дегидратации, гипонатриемии, гипокалиемии.

В период реконвалесценции восстанавливается суточный диурез, приходят к норме показатели мочевины и креатинина, улучшается общее состояние больного. Длительность выздоровления зависит от скорости восстановления почечных функций и продолжается от 3 нед до 2-3 лет. Оценка тяжести заболевания соответствует степени выраженности основных клинических синдромов, прежде всего ОПН, и развитию осложнений.

Критерии тяжести

  • Легкое течение: лихорадка (до 38,0 °С), диурез (до 900 мл/сут), микропротеинурия, микрогематурия, концентрация мочевины сыворотки крови в норме, повышение уровня креатинина до 130 мкмоль/л.

  • Среднетяжелое течение: лихорадка (до 39,5 °С), головная боль, частая рвота, интенсивная боль в области поясницы, боли в животе, геморрагическая сыпь, диурез (300-900 мл/сут), умеренная азотемия (мочевина в плазме крови до 18 ммоль/л, креатинин до 300 мкмоль/л).

  • Тяжелое течение: осложнения в виде ИТШ и острой сосудистой недостаточности, геморрагический синдром, олигурия (менее 300 мл/сут) или анурия, уремия (концентрация мочевины выше 18,5 ммоль/л, креатинина - выше 300 мкмоль/л).

  • Предвестники развития тяжелой формы (на 2-4-й день болезни): сильная боль в пояснице и животе, резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту и жажды, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, выраженный геморрагический синдром, диурез (менее 500 мл/сут), лейкоцитоз крови, массивная протеинурия (более 3,0 г/л), резкий подъем концентрации мочевины и креатинина с 3-го дня болезни.

Осложнения

Осложнения делят на специфические и неспецифические.

  • Специфические: ИТШ, ДВС-синдром, азотемическая уремия, отек легких и головного мозга, кровоизлияния в гипофиз, надпочечники, миокард, головной мозг, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, профузные кровотечения, надрыв или разрыв капсулы почки, инфекционный миокардит, геморрагический менингоэнцефалит, парез кишечника, вирусная пневмония и др.

  • Неспецифические: пиелонефрит, гнойный отит, абсцессы, флегмоны, пневмонии, паротит, сепсис и др.

Летальность и причины смерти

Летальность составляет 0,7-3,5% и наступает от развития ИТШ, ОПН, кровоизлияний в жизненно важные органы, разрыва почек.

ДИАГНОСТИКА
Клиническая

Характерно сочетание острого начала болезни с появлением лихорадки и симптомов интоксикации, поражения почек с развитием ОПН и геморрагическим синдромом; пребывание в эндемичном очаге, характер профессиональной деятельности; сезонность (май-декабрь). Цикличность течения с закономерной сменой инфекционно-токсических симптомов начального периода (лихорадка, головная боль, слабость, гиперемия лица, шеи, верхней трети груди, слизистых оболочек, инъекция сосудов склер), признаками нарастающей почечной недостаточности олигурического периода (боли в пояснице, животе, рвота, не связанная с приемом пищи, снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту, жажды, выраженный геморрагический синдром, снижение диуреза до менее 500 мл/сут).

Неспецифическая лабораторная диагностика

Информативность лабораторных неспецифических (общеклинических, биохимических, коагулопатических, электролитных, иммунологических) и инструментальных (ЭГДс,

УЗИ, КТ, ЭКГ, рентгенографии, ОГК и др.) показателей относительна, так как они отражают выраженность неспецифических патофизиологических синдромов - ОПН, ДВС и других, их следует оценивать с учетом периода болезни. Клинический анализ крови: в начальном периоде - лейкопения, увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч. Общий анализ мочи: протеинурия (от 0,3 до 30,0 г/л и выше), микро- и макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского. Проба Зимницкого: гипоизостенурия. Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креатинина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Коагулограмма: в зависимости от периода заболевания признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до 10-15 с, времени свертывания крови, повышение концентрации фибриногена до 4,5-8 г/л, протромбинового индекса до 100-120%) либо гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени до 25-50 с, удлинение времени свертывания, снижение концентрации фибриногена до 1-2 г/л, протромбинового индекса до 30-60%).

Динамика общеклинических, биохимических, электролитных, КОС, коагулопа-тических, иммунологических, инструментальных показателей, отражающих степень выраженности основных патофизиологических симптомов (инфекционно-токсического, ОПН, ДВС и др.).

Инструментальные методы: УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.

Специфическая лабораторная диагностика

РНИФ: исследования проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом 5-7 сут. Диагностически значимым считают нарастание титра антител в 4 раза и более. Метод высокоэффективен, подтверждаемость диагноза достигает 96-98%. Для повышения эффективности серодиагностики ГЛПС рекомендуют проводить забор первой сыворотки до 4-7-го дня болезни, а второй - не позже 15-го дня заболевания. Используют также твердофазный ИФА, который позволяет определить концентрацию IgM-антител. С целью ранней диагностики применяют ПЦР для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови.

Дифференциальная диагностика

ГЛПС следует дифференцировать с другими ГЛ, однако ареал их распространения не совпадает с ареалом распространения ГЛПС, кроме ОГЛ. В начальном периоде болезни проводят дифференциальную диагностику с гриппом, риккет-сиозами, клещевым энцефалитом, в дальнейшем с болезнями, характеризующимися триадой симптомов: лихорадка, поражение почек, геморрагический синдром. Актуальна дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (табл. 21.38).

Таблица 21.38. Дифференциальная диагностика

Нозоформы Общие симптомы Различия

ОГЛ

Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром

Лихорадка двухволновая, геморрагический синдром выражен слабо, протеинурия невысокая, ОПН не развивается. Боли в животе и пояснице отсутствуют или незначительные. Характерно поражение ЦНС и легких. Обнаруживают специфические антитела в РСК и РН

Риккетсиозы из группы пятнистых лихорадок

Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром, поражение почек

Лихорадка длительная, доминирует поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Часто первичный аффект, сыпь обильная, преимущественно розеолезно-пятнисто-папулезная, со вторичными петехиями, увеличение селезенки, полиаденопатия. В тяжелых случаях - носовые кровотечения. Поражение почек ограничивается протеинурией. Обнаруживают в РИФ и РСК специфические антитела

Лептоспироз

Острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь, поражение почек

Начало бурное, лихорадка длительная, резко выражена миалгия, часто менингит, гепатит с желтухой, с первого дня высокий лейкоцитоз, протеинурия, умеренная или невысокая. Анемия. Обнаружение лептоспир в мазках крови, мочи, СМЖ. Реакция микронейтрализации и реакция агглютинации и лизиса - положительные

Менингококкемия

Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром, поражение почек с развитием ОПН

В течение первых суток появляется геморрагическая сыпь, ОПН, геморрагический синдром только на фоне ИТШ, который развивается в первые сутки болезни. У большинства больных (90%) развивается гнойный менингит. С первого дня нейтрофильный лейкоцитоз. В крови и СМЖ бактериоскопически и бактериологически обнаруживают менингококк, в СМЖ положительная РЛА, ПЦР в крови и СМЖ

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Боль в животе и болезненность при пальпации, симптом раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз

Болевой синдром предшествует лихорадке, другим симптомам. Боли и признаки раздражения брюшины вначале носят локализованный характер. Геморрагический синдром и поражение почек не характерны. Нейтрофильный нарастающий лейкоцитоз в крови с первых часов болезни

Острый диффузный гломерулонефрит

Лихорадка, поражение почек с олигурией, возможны ОПН, геморрагический синдром

Лихорадка, ангина, ОРЗ предшествуют поражению почек в сроки от 3 сут до 2 нед. Характерны бледность кожи, отеки, стойкое повышение АД. Геморрагический синдром слабо выражен, возможен на фоне азотемии, проявляется положительным симптомом жгута, носовыми кровотечениями
Показания к консультации других специалистов

Консультация хирурга для исключения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, при подозрении на разрыв почки. Консультация реаниматолога в случае развития ИТШ при ОПН для решения вопроса о проведении гемодиализа.

Пример формулировки диагноза

А98.5 ГЛПС, олигурический период, тяжелая форма. Осложнение: ИТШ-1 (РНИФ - положительная).

Показания к госпитализации

Больные ГЛПС подлежат обязательной ранней госпитализации в инфекционные или терапевтические стационары, независимо от тяжести и периода заболевания. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ГЛПС недопустимо. Транспортировка пациента должна быть максимально щадящей, с исключением толчков и тряски.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения больных ГЛПС

Ранняя госпитализация - до 3-4-го дня болезни. Щадящая транспортировка. Строгий постельный режим до конца периода полиурии. Учет водного баланса (в дневниках). Щадящая диета без ограничения соли. В период олигоанурии исключаются продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В стадии полиурии эти продукты необходимы. Контроль гемодинамики, общего анализа крови, общего анализа мочи, коагулограммы, азотистых шлаков.

  1. Этиотропная (противовирусная) терапия: (обязательно назначение этих препаратов в первые 3-5 дней заболевания): иммунобиологические средства: рекомбинантный ИФН-α2а и ИФН-α2b [Реаферон-ЕС-Липинт♠, Реаферон-Липинт♠, Реаферон-ЕС♠, интерферон альфа-2b (Реальдирон♠)]; рекомбинантный ИФН-α2b в свечах [интерферон альфа-2b (Виферон♠)]; человеческий лейкоцитарный интерферон в свечах. Противовирусные химиопрепараты: рибавирин (Виразол♠, Рибамидил♠) перорально по 200 мг 5 р/сут 5 дней; индукторы эндогенного ИФН [тилорон (Амиксин♠) по 125 мг 2 р/сут, 2 дня подряд и 125 мг однократно на 3-й день внутрь; 1-фенил-2,3-диметил-4 йодпиразолон (Йодантипирин♠) перорально по 200 мг (2 таблетки) 3 раза в день в первые 4 дня, затем по 100 мг 3 раза в сутки в последующие 5 дней]. При невозможности приема капсулированного рибавирина (неукротимая рвота, кома) с учетом противопоказаний рекомендуют в/в введение рибавирина с начальной нагрузочной дозой 33 мг/кг; через 6 ч - по 16 мг/кг через каждые 6 ч в течение 4 дней (всего 16 доз); через 8 ч после введения последней из этих доз - по 8 мг/кг каждые 8 ч в течение 3 дней (9 доз). Лечение рибавирином в данной дозе может быть продолжено в зависимости от состояния больного и мнения лечащего врача, но не должно превышать 7 дней. При возможности перорального приема рибавирина необходимо прекратить внутривенное введение рибавирина и перейти на капсулированные формы в соответствии со схемой лечения, приведенной выше.

  2. Патогенетическая терапия.

В начальном периоде

  1. Дезинтоксикационная терапия: 5-10% раствор декстрозы (Глюкозы♠) с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой по 400-600 мл, 0,9% раствор натрия хлорида с аминофиллином (Эуфиллином♠); антиоксиданты (аскорбиновая кислота, альфа-токоферола ацетат♠).

  2. Лечение ДВС-синдрома (фазы гиперкоагуляции). Дезагреганты: пентокси-филлин (Трентал♠, Пентилин♠, Агапурин♠), аминофиллин (Эуфиллин♠), растворы гидроксиэтил крахмала (ГЭК); антикоагулянты: гепарин натрия (Гепарин♠) 5-10 тыс. ед. в сутки - кратковременно, под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), времени свертывания крови (ВСК); ангиопротекторы: рутинρ, пармидинρ (продектинρ), этамзилат (Дицинон♠); ингибиторы протеаз: апротинин (Контрикал♠, Гордокс♠, Трасилол 500 000♠); свежезамороженная плазма.

  3. Лечение инфекционно-токсического шока (противопоказаны симпатомиметики!): [эпинефрин (Адреналин♠), норэпинефрин (Норадреналин♠), фенилэфрин (Мезатон♠)], за исключением допамина; не показаны спазмолитики, декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (Полиглюкин♠); объем инфузий - до 40-50 мл/кг массы в сутки под контролем диуреза): восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) - кристаллоиды [полиионные солевые растворы, 10% раствор декстрозы (Глюкозы♠)] и коллоиды [растворы ГЭК, СЗП, альбумин человека (Альбумин♠)] в изоволюмическом режиме - 3:1; оптимизация гемодинамики (глюкокортикоиды в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допамин (0,5% или 4% по 5 мл); коррекция КЩС (буферные солевые растворы, 4% раствор натрия гидрокарбоната, кокарбоксилаза); купирование ДВС-синдрома; кислородотерапия, ИВЛ; мочегонные препараты - только(!) после нормализации гемодинамики, петлевые диуретики - фуросемид (Лазикс♠ ) (0,5-1 мг/кг), противопоказано введение маннитола; больным старше 50 лет необходимо назначение сердечных гликозидов (Строфантин К♠ , Коргликон♠ в/в).

В олигоанурическом периоде

  1. Коррекция уремической интоксикации (в период олигурии не вводятся коллоидные растворы декстрана [декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин♠), декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (Полиглюкин♠), декстран [ср. мол. масса 30 000-50 000] + маннитол + натрия хлорид (Реоглюман♠)], с осторожностью растворы ГЭК (при выраженной тромбоцитопении), глюкокортикоиды (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких):

    • промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором (осторожно);

    • внутривенные инфузии 10-20% декстрозы (Глюкозы♠) с инсулином, 0,9% раствора натрия хлорида с аминофиллином (Эуфиллином♠), аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой; при тяжелых формах - 10-20% раствора альбумина человека (Альбумина♠);

    • прием энтеросорбентов [энтеросорбρ, лигнин гидролизный (Полифепан♠), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель♠)];

    • для снижения белкового катаболизма - ингибиторы протеаз, парентеральное питание [Интралипид♠, аминокислоты для парентерального питания (Нефрамин♠¤)].

  2. Борьба с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями. Лечение олиго- (мочи менее 900-600 мл/сут) и олигоанурии (менее 350 мл/сут) должно исходить из главного принципа: «лучше недолить, чем перелить». Для этого необходимо:

    1. расчет вводимой жидкости, не превышающей 500-700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей);

    2. стимуляция диуреза фуросемидом (Лазиксом♠) в режиме ударных доз (200300 мг одномоментно, в вену, струйно) после ощелачивания (4% натрия гидрокарбонат 100-200 мл) и введения белковых препаратов [альбумин человека (Альбумин♠), СЗП]. Если при введении первой дозы получено не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 ч возможно повторное введение фуросемида (Лазикса♠) в той же дозе. Общая доза препарата не должна превышать 800-1000 мг. В период анурии (мочи менее 50 мл/сут) использование фуросемида нежелательно;

    3. коррекция ацидоза проводится назначением 4% натрия гидрокарбоната, объем введения (в мл) которого рассчитывается по формуле: 0,6 × масса тела больного (кг) × ВЕ (ммоль/л). При невозможности определения рН и ВЕ крови больным с олигоанурией допускается введение до 200-300 мл 4% натрия гидрокарбоната в сутки;

    4. коррекция гиперкалиемии - глюкозо-инсулиновая смесь, кальция глюконат 10% до 30-40 мл/сут, бескалиевая диета; избегать введения препаратов, содержащих ионы калия и магния.

  3. В этот период продолжается ДВС, преобладает фаза гипокоагуляции и, нередко, манифестируется геморрагический синдром. Поэтому начатая в лихорадочный период коррекция ДВС проводится по тем же принципам.

  4. Симптоматическая терапия: анальгетики [метамизол натрия (Анальгин♠, Баралгин М♠), дицикловерин (Триган♠), метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (Спазмалгон♠, Спазган♠) и др.]; в случаях их неэффективности - трамадол, дроперидол, фентанил, тримеперидин (Промедол♠); десен-сибилизирующие средства [дифенгидрамин (Димедрол♠), хлоропирамин (Супрастин♠), прометазин (Пипольфен♠) и др.]; купирование упорной рвоты, икоты - промывания желудка, прокаин (Новокаин♠) (перорально), метоклопрамид (Церукал♠, Реглан♠¤, Перинорм♠), атропин; антигипертензивные - аминофиллин (Эуфиллин♠), бендазол (Дибазол♠), папаверин, антагонисты кальция [верапамил, нифедипин (Коринфар♠, Кордафен♠)]; противосудорожные - диазепам (Реланиум♠, Седуксен♠, Сибазон♠), хлорпромазин (Аминазин♠), дроперидол, натрия оксибутират.

Антибактериальная терапия - при наличии инфекционных бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) проводится полусинтетическими пенициллинами и ЦС.

При анурии (менее 50 мл мочи в сутки) использование фуросемида противопоказано.

При неэффективности консервативных мероприятий показано проведение экстракорпоральной детоксикации (гемодиализа), необходимость в которой может возникнуть на 8-12-й день болезни.

Показания:

  1. клинические: анурия более 3-4 дней, начинающийся на фоне олигоанурии отек легких, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека головного мозга и судорожным синдромом;

  2. лабораторные: гиперкалиемия (6,0 ммоль/л и более), мочевина 26-30 ммоль/л и выше, креатинин более 700-800 мкмоль/л, pH 7,25 и ниже, ВЕ 6 ммоль/л и выше.

Противопоказания к гемодиализу: ИТШ, массивные кровотечения, спонтанный разрыв почки, геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт гипофиза.

В полиурическом периоде

  1. Лечение дегидратации, коррекция гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии: прием внутрь минеральных вод, отваров изюма и кураги, растворов декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Регидрон♠) и декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Цитраглюкосолан♠¤), в количестве не менее суточного диуреза; при суточном диурезе более 5% массы тела - введение солевых растворов [калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль♠), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Хлосоль♠), лактосоль, квартасольρ, калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Квинтасоль♠)]; препараты калия - 4% раствор калия хлорида 20-60 мл/сут, калия и магния аспарагинат (Панангин♠, Аспаркам♠).

  2. Коррекция реологических свойств крови: дезагреганты.

  3. Для лечения воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы (восходящие пиелиты, пиелонефриты) назначают уросептики: производные окси-хинолина - нитроксолин (5-НОК♠, 5-Нитрокс♠¤); хинолоны - налидиксовая кислота (Невиграмон♠, Неграм♠¤), оксолиновая кислота (Грамурин♠¤), пипемидовая кислота (Палин♠); фторхинолоны - норфлоксацин (Нолицин♠, Нормакс♠), офлоксацин (Таривид♠, Заноцин♠), ципрофлоксацин (Ципролет♠, Цифран♠, Сифлокс♠¤); нитрофураны - нитрофурантоин (Фурадонин♠), фуразидин (Фурагин♠); антибиотики - полусинтетические пенициллины, хлорамфеникол (Левомицетин♠), ЦС.

  4. Общеукрепляющая терапия - витамины, инозин (Рибоксин♠), трифосаденин (Натрия аденозинтрифосфат♠), кокарбоксилаза.

В случае развития ИТШ (чаще всего на 4-6-й день болезни) необходима интенсивная противошоковая терапия в условиях ОРИТ, которая включает введение коллоидных [декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин♠), альбумин человека (Альбумин♠), свежезамороженная плазма] и кристаллоидных растворов [натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль♠), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль♠)] в соотношении 2:1, глюкокортикоиды (в расчете на преднизо-лон) - при ИТШ I стадии - 3-5 мг/кг/сут, II стадии - 5-10 мг/кг/сут, III стадии - 10-20 мг/кг/ сут. При отсутствии вазопрессорного эффекта от глюкокортикоидов показано введение допамина.

Прогноз

Зависит от качества медицинской помощи, штамма возбудителя. Летальность от 1 до 10% и выше. Функция почек восстанавливается медленно, но ХПН не развивается.

Примерные сроки нетрудоспособности

Зависят от клинической формы и составляют от 3 нед до 2-3 мес.

Правила выписки

Больные ГЛПС выписываются при нормализации диуреза, показателей азотемии (мочевина, креатинин), гемограммы, отсутствии пиурии и микрогематурии. Изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

Сроки выписки реконвалесцентов ГЛПС из стационара при: легкой форме - не ранее 17-19-го дня болезни; среднетяжелой - не ранее 21-23-го дня болезни; тяжелой форме - не ранее 25-28-го дня болезни.

Срок освобождения от работы после выписки составляет при легкой форме 7-10 дней, среднетяжелой - 10-14 дней, тяжелой - 15-30 дней. Вопрос о нетрудоспособности решают индивидуально.

В период реконвалесценции пациенту рекомендуется избегать тяжелого физического труда, тряской езды, переохлаждения и перегревания, посещения бани и сауны, занятий спортом на 3-6-12 мес в зависимости от тяжести заболевания.

Диспансеризация

Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ГЛПС. Срок наблюдения для переболевших легкой формой ГЛПС - 3 мес, среднетяжелой и тяжелой - 12 мес. Наблюдение проводит врач-инфекционист, при его отсутствии - участковый терапевт. Первое контрольное обследование осуществляют через 1 мес после выписки из стационара с исследованием мочи, уровня мочевины, креатинина, АД, далее - через 3, 6, 9, 12 мес.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Рекомендовано полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков, обильное питье (настой шиповника, щелочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами), соблюдение режима физической нагрузки (противопоказана тяжелая физическая работа, переохлаждение, посещение бани, сауны, занятия спортом в течение 6-12 мес), показан прием общеукрепляющих средств, поливитаминов, ЛФК.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Алексеев О.А., Суздальцев А.А., Ефратова Е.С. Иммунные механизмы в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Терапевтический архив. - 1998. - № 11. - С. 39-42.

  2. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / Под ред. Р.Ш. Магазова. - Уфа, 2006. - 240 с.

  3. Гермаш Е.И. и др. Патогенетическая терапия больных с тяжелой формой геморрагической лихорадки и острой почечной недостаточностью // Терапевтический архив. - 1997. - № 11. - С. 26-30.

  4. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.

  5. Колпачихин Ф.Б. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в Среднем Поволжье. - Казань: КИБ КФАН, 1989. - 327 с.

  6. Налофеев А.А., Ибрагимова С.Х., Молева Л.А. Специфическая лабораторная диагностика ГЛПС // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - № 2. - С. 48.

  7. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики. - СПб.: Питер, 2001. - 576 с. (Серия «Спутник врача»).

  8. Рощупкин В.И., Суздальцев А.А, Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. - Самара, 2003. - 68 с.

  9. Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 2003. - 1036 с.

  10. Сиротин Б.З., Жарский С.Л., Ткаченко Е.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: последствия, их диагностика и классификация, диспансеризация переболевших. - Хабаровск, 2002. - 128 с.

  11. Сомов Г.П., Беседнова Н.Н. Геморрагические лихорадки. - М.: Медицина, 1981. - 200 с.

  12. Ткаченко Е.А. Эпидемиологические аспекты изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России / Инфекционные болезни на рубеже ХХI века. - М., 2000. - Ч. 2. - С. 58.

  13. Фазлыева Р.М., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан. - Уфа, 1995. - 245 с.

  14. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: Медицина, 2007. - 1032 с.

  15. Cossgriff T.M. Mechanisms of disease in Hantavirus infection: Pathophysiology of hemorrhagic fever with renal syndrome // Rev. Infect. Dis. - 1991. - Vol. 36, N 1. - P. 55-61.

  16. Huggins J.W., Hsiang C.M., Cosgriff T.M. et al. Prospective, double-blind, concurrent, place-bo-controlled clinical trial of intravenous ribavirin therapy of hemorrhagic fever with renal syndrome // J. Infect. Dis. - 1991. - Vol. 6, N 164. - P. 119-127.

  17. Murphy M.E., Kariwa H., Mizutani T. et al. Characterization of in vitro and in vivo antiviral activity of lactoferrin and ribavirin upon hantavirus // J. Vet. Med. Sci. - 2001. - Vol. 6, N 63. - P. 637-645.

1. ЛОР (от larynx, otos, rhinos) - имеющий отношение к зеву/гортани, уху и носу.
2. Приведенные методы лечения ОГB в зависимости от тяжести течения заболевания отражены в Рекомендациях по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В, утвержденных Минздравом России в 2014 г. № 68.
3. Полиморфизм - одновременное присутствие двух или более генетических форм одного вида в таком численном отношении, что их нельзя отнести к повторным мутациям (например, у 50% населения земного шара в определенном кодоне валин, а у остальных 50% - метионин).