Инфекционные болезни : национальное руководство

Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) - большая группа антропонозных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых энтеровирусами группы Коксаки и ECHO, которые характеризуются полиморфизмом клинической картины с поражением ЦНС, мышц, слизистых оболочек глаз, ВДП, пищеварительного тракта и кожи.

А85.0 (G05.1*) Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит.

А87.0 (G02.0*) Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом.

А88.0 Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема).

B08.4 Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей.

B08.5 Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина.

В08.8 Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит.

B30.3 (H13.1*) Острый эпидемический геморрагический конъюнктивит (энтеровирусный); конъюнктивит, вызванный: вирусом Коксаки типа 24, энтерови-русом типа 70; геморрагический конъюнктивит (острый) (эпидемический).

В34.1 Энтеровирусная инфекция неуточненная; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ.

Возбудители энтеровирусных инфекций - кишечные вирусы рода Enterovirus семейства Picornaviridae (pico - маленький, RNA - РНК). Род энтеровирусов объединяет полиовирусы (3 серовара), которые являются возбудителями полиомиелита, вирусы Коксаки А (24 серовара), Коксаки В (6 сероваров) и ECHO (34 серовара), а также 5 энтеровирусов человека (неклассифицированные вирусы 68-72 типов). Энтеровирус 70 вызывает острый геморрагический конъюнктивит, а энтеровирус 72 - ВГA. Энтеровирусы генетически неоднородны. Они имеют маленькие размеры вириона - 15-35 нм, РНК расположена в центре вириона и окружена белковыми молекулами - капсомерами.

Кишечные вирусы устойчивы в окружающей среде, резистентны к низким температурам, устойчивы к замораживанию и оттаиванию (в фекалиях при низкой температуре сохраняют жизнеспособность более полугода). Устойчивы к 70% раствору этанола, 5% раствору лизола. В сточных водах, мелких водоемах в зависимости от температуры могут сохраняться до 1,5-2 мес. Кишечные вирусы чувствительны к высушиванию, при комнатной температуре сохраняются до 15 сут. При температуре 33-35 °С погибают в течение 3 ч, при температуре 50-55 °С - в течение нескольких минут, при кипячении и автоклавировании - мгновенно. Быстро погибают под воздействием формальдегида, сулемы, гетероциклических красителей (метиленового синего и др.), окислителей [калия перманганата и водорода пероксида (Перекиси водорода^♠)], а также ультрафиолетового облучения, ультразвука, ионизирующей радиации. Свободный остаточный хлор (0,3-0,5 мг/л) быстро инактивирует энтеровирусы в водных суспензиях, однако присутствие органических веществ, связывающих хлор, может снизить эффект инактивации.

Источник энтеровирусов - человек (больной или вирусоноситель). В распространении заболевания большую роль играют также реконвалесценты и лица, находившиеся в контакте с больными и реконвалесцентами.

Основной механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, главные пути передачи - водный и алиментарный. Наиболее интенсивно вирус выделяется в первые дни болезни, однако в ряде случаев энтеровирусы могут выделяться в течение нескольких месяцев. Чаще всего факторами передачи становятся вода, овощи, реже молоко и другие пищевые продукты. Возможно заражение при купании в водоемах, контаминированных энтеровирусами. Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки. Учитывая, что в остром периоде вирус выделяется из носоглоточной слизи, не исключен и воздушно-капельный путь передачи. Возможна трансплацентарная передача энтеровирусов от больной матери плоду.

Восприимчивость высокая. Часто наблюдаются групповые заболевания в детских учреждениях, возможны семейные вспышки. Бессимптомное вирусоносительство встречается в 17-46% случаев (чаще у детей младшего возраста). После перенесенной энтеровирусной инфекции вырабатывается стойкий типоспецифический иммунитет. Возможно развитие перекрестного иммунитета к некоторым типам энтеровирусов.

Энтеровирусные инфекции распространены повсеместно. Спорадические случаи болезни, вспышки и эпидемии энтеровирусных инфекций описаны во всех странах мира. Массовые миграции (как трудовые, так и в результате военных конфликтов), широкое распространение туризма приводят к распространению в коллективах новых штаммов энтеровирусов, к которым у людей нет иммунитета. С другой стороны, отмечено повышение вирулентности некоторых штаммов вируса в результате их естественной циркуляции. Энтеровирусные инфекции наблюдаются в течение всего года, но для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность заболеваемости.

Энтеровирусные болезни регистрируют на территории РФ с 1956 г. В последние годы в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах отмечался рост числа вспышек энтеровирусной инфекции, причем заболевали преимущественно дети до 14 лет. В результате эпидемиологического расследования данных случаев установлено, что вспышки заболевания связаны в основном с употреблением необеззараженной воды и купанием в открытых водоемах. В то же время, по данным Роспотребнадзора, в 2015 г., по сравнению с 2014 г., снизилась заболеваемость энтеровирусными инфекциями на 16,3%. Всего было зарегистрировано 7849 случаев заболевания энтеровирусными инфекциями, из них энтеровирусным менингитом заболели 2994 человека (в 2014 г. - 9211 и 3212 соответственно, в 2013 г. - 16101 и 7176 соответственно). Показатель заболеваемости за 2015 г. составил 5,38 на 100 тыс. населения против 6,43 в 2014 г. и 12,0 в 2013 г.

Специфическая профилактика не разработана.

В качестве неспецифической профилактики детям до 3 лет, контактировавшим с больными, вводят человеческий иммуноглобулин из расчета 0,3-0,5 мл/кг, а также в течение 7 дней закапывают в нос лейкоцитарный ИФН по 5 капель 3 р/сут. В эпидемическом очаге проводят профилактические и противоэпидемические мероприятия. Больных изолируют на 14 дней; проводят влажную уборку помещений с использованием дезинфицирующих средств (0,1% раствор хлористоводородной кислоты, 0,3% раствор формальдегида).

В детских учреждениях устанавливают карантин на 14 дней. Работников родильных домов и детских учреждений, контактировавших с больными, переводят на другую работу на 14 дней.

Патогенез энтеровирусных инфекций изучен недостаточно, так как вирусы могут размножаться в эпителии кишечной стенки, не вызывая заболевания. Болезнь возникает при снижении резистентности организма.

Энтеровирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, где и происходит их первичная репликация. При выходе вируса за пределы зоны первоначального накопления он попадает в регионарные ЛУ и лимфатические образования кишечника, где продолжается его репликация. На 3-й день от начала болезни в результате первичной виремии поражаются другие органы. Многообразие клинических форм энтеро-вирусной инфекции объясняют как мутацией капсидных антигенов, гетерогенностью вирусной популяции, так и тропностью различных генотипов возбудителя к отдельным тканям (эпителиальным клеткам, нервной ткани и мышцам).

В 1-2% случаев одновременно с поражением других органов или несколько позже возможно вовлечение в процесс ЦНС. Проникнув в ЦНС, вирус воздействует на сосудистые сплетения желудочков головного мозга, вследствие чего вырабатывается избыточное количество СМЖ с развитием гипертензивно-гидроцефального синдрома, раздражением ядер блуждающего нерва и рвотного центра. В зависимости от уровня поражения ЦНС развиваются серозный менингит, менингоэнцефалит или полиомиелитподобное заболевание. К поражению ЦНС приводят генотипы энтеровирусов, обладающих повышенной тропностью к нервной ткани.

Энтеровирусная инфекция может протекать бессимптомно с персистенцией вирусов в кишечнике, мышцах, паренхиматозных органах, ЦНС. Возможно и хроническое течение инфекции.

При патоморфологическом исследовании органов больных, умерших от Коксаки-вирусной инфекции (чаще всего детей раннего возраста), обнаруживают миокардит, инфильтрацию сердечной мышцы лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими и ретикулярными клетками, эозинофилами и полинуклеарными лейкоцитами. В ряде случаев выявляют интерстициальный отек, истончение и некроз мышечных волокон, рубцовые изменения и очаги обызвествления (в ряде наблюдений развитие трансмурального инфаркта миокарда связывали с перенесенным миокардитом).

При менингоэнцефалите в мягких мозговых оболочках головного и спинного мозга отмечают отек, гиперемию и периваскулярную лимфоцитарно-моноцитарную инфильтрацию. Выявляют диапедезные кровоизлияния в вещество мозга, периваскулярную инфильтрацию и очаговую пролиферацию глиальных клеток, очаговый некроз и полиморфноядерные инфильтраты в сосудистых сплетениях желудочков мозга.

При эпидемической миалгии обнаруживают признаки острого или хронического миозита в виде исчезновения поперечной исчерченности, набухания отдельных волокон и в ряде случаев - коагуляционного некроза. Изменения в поперечнополосатой мускулатуре типичны и патогномоничны для Коксаки-вирусной инфекции.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 сут, в среднем 3-4 сут.

По классификации энтеровирусных болезней (Чеснокова О.А., Фомин В.В.) различают:

Нередко встречаются сочетанные признаки различных клинических форм - смешанные формы энтеровирусных заболеваний.

Герпангину вызывают вирусы Коксаки А (серотипы 2, 3, 4,6,7и 10) и Коксаки В (серотип 3). Начало острое, с быстрого повышения температуры тела до 39,0-40,5 °С, при этом общее состояние больных может оставаться относительно удовлетворительным. Лихорадка длится от 1 до 5 дней (обычно 2-3 дня). При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 24-48 ч на передней поверхности миндалин, нёбных дужек появляется от 5-6 до 20-30 мелких папул серовато-белого цвета диаметром 1-2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Вскоре они превращаются в пузырьки, наполненные прозрачным содержимым. Через 12-24 ч (реже на 3-4-й день болезни), после их вскрытия, образуются эрозии диаметром до 2-3 мм, покрытые сероватым налетом, которые могут сливаться. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Боли в горле умеренные или отсутствуют, но могут усиливаться при образовании эрозий. Эрозии заживают в течение 4-6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует. Иногда герпангина развивается на фоне серозного менингита.

Эпидемическую миалгию (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывают вирусы Коксаки В (типы 1-5), Коксаки А (серотип 9) и ECHO (серотипы 1, 6, 9).

Типично острое, внезапное начало с озноба и подъема температуры тела до 39-40 °С, появления общей слабости, тошноты, нередко рвоты, а также сильной головной боли, боли в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях. Появление миалгий связано с развитием миозита. Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5-10 мин до нескольких часов (чаще 15-20 мин). В ряде случаев приступы сопровождаются рвотой и повторяются через 0,5-1 ч. Появление напряжения мышц брюшной стенки и их щажение при дыхании часто имитирует синдром острого живота, в связи с чем больных нередко направляют в хирургическое отделение. При болях в области грудной клетки в ряде случаев ошибочно диагностируют плеврит, пневмонию или приступ стенокардии. При возникновении болей отмечается двигательное беспокойство. В промежутках между приступами больные подавлены, апатичны, лежат спокойно и производят впечатление спящих. Лихорадка сохраняется 2-3 дня. Во время болевых приступов часто возникает тахикардия, но возможна и относительная брадикардия. Зев гиперемирован, на слизистой оболочке нёба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит.

У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Мышечные боли к 3-му дню болезни становятся менее интенсивными или исчезают, хотя иногда сохраняются и после нормализации температуры. Средняя продолжительность болезни составляет 3-7 дней. При волнообразном течении заболевания (2-3 обострения с интервалом в 2-4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5-2 нед.

Серозный менингит - одна из наиболее распространенных и тяжелых форм энтеровирусной инфекции. Вызывается нейротропными генотипами энтеровирусов: Коксаки А (серотипы 2, 4, 7, 9), Коксаки В (серотипы 1-5), ECHO (сероти-пы 4, 6, 9, 11, 16, 30). Регистрируется как в виде эпидемических вспышек, так и спорадических случаев. Редко наблюдается продромальный период длительностью 1-2 дня, при котором возникают слабость, раздражительность, сонливость.

Характерно острое начало болезни с симптомами общей интоксикации и повышением температуры тела до 38,0-39,0 °С, реже до более высоких цифр. Симптомы менингита возникают в первые дни болезни, иногда на 3-5-й день, сопровождаются повторным повышением температуры тела. Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи), интенсивная головная боль распирающего характера, рвота «фонтаном» без предшествующей тошноты, не приносящая облегчения. В более тяжелых случаях наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Глубокое расстройство сознания встречается крайне редко. Характерно наличие менингеальных симптомов, в ряде случаев - диссоциация менингеальных симптомов или неполный менингеальный синдром (например, наличие ригидности мышц затылка при отрицательном симптоме Кернига и наоборот). Лихорадка и менингеальные симптомы обычно сохраняются в течение 3-7 дней. В остром периоде чаще отмечается относительная брадикардия, реже - тахикардия и абсолютная брадикардия. При развитии ОНГМ отмечают повышение АД. У больных отсутствует аппетит, язык обложен беловатым налетом и утолщен. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание. Возможны катаральные явления. В периферической крови отмечают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез без сдвига влево, который впоследствии сменяется лимфоцитозом. СМЖ бесцветная, прозрачная, при пункции вытекает с повышенным давлением (250-350 мм вод.ст.). Отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (несколько десятков и сотен в 1 мм³ ). Однако в первые 1-2 дня болезни в СМЖ преобладают нейтрофилы (до 90%). В ряде случаев отмечается смешанный характер цитоза. Содержание белка в пределах нормы. Уровень глюкозы в пределах нормы или повышен. Возможно рецидивирующее течение менингита. При этом нарастание менингеальных симптомов сопровождается подъемом температуры тела.

Следует подчеркнуть, что в отдельных случаях, при наличии характерных менингеальных симптомов, СМЖ остается интактной, и наоборот, при отсутствии менингеальных симптомов в СМЖ выявляются воспалительные изменения. В обоих случаях диагноз ставится на основании обнаружения генетического материала энтеровирусов в СМЖ методом ПЦР.

Малую болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадку, трехдневную, или неопределенную, лихорадку; «летний грипп») могут вызывать все типы маловирулентных штаммов энтеровирусов. Клинически малая болезнь характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней), слабостью, разбитостью, умеренной головной болью, рвотой, миалгией, болью в животе. Катаральные явления со стороны ВДП возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни.

Энтеровирусную экзантему (эпидемическую, или бостонскую, экзантему, а также кореподобную и краснухоподобную экзантемы) вызывают вирусы ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже - вирусы Коксаки (типы А-9, А-16, В-3). Относится к числу легких форм энтеровирусной инфекции. Регистрируют чаще в виде небольших вспышек, но описаны и крупные эпидемии. Болезнь развивается остро с подъемом температуры тела до 38-39 °С. Характерны общая слабость, выраженные головная и мышечные боли, боли в горле, шейный лимфаденит, экзантема на лице, туловище и конечностях. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулезная, буллезная, петехиальная, сохраняется 2-4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. В остром периоде нередко развивается фарингит, конъюнктивит. В ряде случаев болезнь сопровождается явлениями менингизма или сочетается с серозным менингитом. Лихорадка длится 1-8 дней

В ряде случаев энтеровирусная экзантема протекает только с поражением кистей, стоп, полости рта (в немецкой литературе - HFMK, сокращенно от Hand-Fuss-Mundkrankheit). Заболевание вызывают вирусы Коксаки А (сероти-пы 5, 10, 16). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп появляется везикулезная сыпь с элементами диаметром 2-3 мм, окруженными воспалительным венчиком. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек, нёба обнаруживают единичные небольшие афты.

Катаральная (респираторная) форма - распространенная, малодифференцируемая форма энтеровирусной инфекции, которая вызывается многими типами энтеровирусов. Болеют как дети, так и взрослые. Развивается остро, в форме гриппоподобного заболевания с повышения температуры тела и симптомов интоксикации. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. У детей иногда развивается ложный круп, а течение заболевания в ряде случаев осложняется пневмонией и миокардитом. В неосложненных случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления - около недели.

Энтеровирусную диарею (вирусный гастроэнтерит, «рвотную болезнь») чаще вызывают вирусы ECHO. В основном болеют дети до 2 лет, реже - взрослые. Возможен короткий продромальный период, который проявляется общим недомоганием, слабостью, головной болью, отсутствием аппетита. Болезнь развивается остро с подъема температуры тела до 38-39 °С, реже до субфебрильных цифр. Лихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с повышением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2-10 р/сут. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует, язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления ВДП.

Энцефаломиокардит новорожденных - наиболее тяжелый вариант энтеро-вирусной инфекции, вызываемый вирусами Коксаки В (типы 2-5) и возникающий в виде вспышек в родильных домах. Источником возбудителя инфекции могут быть роженицы (заражение реализуется через плаценту или в процессе родов) или медицинский персонал. На фоне подъема температуры отмечают нарушение аппетита, сонливость, рвоту, понос. Лихорадка имеет двухволновой характер (иногда отсутствует). Характерны цианоз или серый цвет кожи, тахикардия, одышка, расширение границ сердца, глухость тонов, нарушение сердечного ритма, появление шумов в сердце, увеличение размеров печени и селезенки, отеки, в редких случаях желтуха и геморрагическая сыпь. При поражении ЦНС возникают судороги, возможно развитие комы. При исследовании СМЖ выявляют лимфоцитарный плеоцитоз.

Паралитическую (спинальную, полиомиелитподобную) форму вызывают вирусы Коксаки А (типы 4, 7, 10, 14) и В (типы 1-6), а также вирусы ECHO (типы 2, 4, 6, 1, 9, 11, 16). Заболевание чаще регистрируют в теплое время года в виде спорадических случаев у детей 1-5 лет. Протекает преимущественно в виде легких паралитических форм. Тяжелые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы, свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья, при этом температура тела повышается незначительно или остается нормальной. Обычно поражаются нижние конечности и развивается так называемая утренняя хромота. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. При наличии лихорадки в СМЖ обнаруживают небольшое повышение содержания белка, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняются гипотония и гипотрофия пораженных мышц. При тяжелом течении бульбарных, бульбо-спинальных форм инфекции описаны случаи смертельного исхода.

К редким формам энтеровирусных инфекций относят энцефалит, менингоэнцефалит, миокардит, перикардит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, увеит, нефрит, панкреатит, гепатит.

Энцефалиты и менингоэнцефалиты вызываются различными типами энтеровирусов Коксаки и ECHO. Характерно острое начало, сильная головная боль, рвота и лихорадка, которая может иметь двухволновой характер. В тяжелых случаях отмечают нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.).

Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2-5), реже вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесенной респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5-2 нед), реже - изолированно. При этом на фоне умеренной лихорадки нарастает общая слабость, появляются боли в области сердца. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания чаще доброкачественное, прогноз благоприятный, но возможны тяжелые миокардиты с нарушением биоэлектрической и сократительной функции миокарда, явлениями сердечной недостаточности и формированием дилатационной кардиомиопатии.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит чаще вызывается энтеровирусом типа 70, реже другими энтеровирусами. Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1-2 дня поражается и другой глаз. Характерны ощущение инородного тела, «песка» в глазах, слезотечение и фотофобия. При осмотре выявляются отек век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5-2 нед.

При эпидемической миалгии, серозном менингите, энцефалите и менингоэн-цефалите в ряде случаев развивается ОНГМ. При бульбарных нарушениях возможны тяжелые аспирационные пневмонии. В ряде случаев респираторная форма осложняется вторичной бактериальной пневмонией, крупом. В 8-10% случаев эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит и увеит приводят к развитию катаракты и двусторонней слепоты.

Диагноз энтеровирусной инфекции при возникновении эпидемической вспышки и типичных клинических проявлений обычно не вызывает затруднений, но требует лабораторного подтверждения. Нередко сложна диагностика атипичных и легких форм болезни.

Окончательно устанавливают диагноз при помощи серологических исследований и выделения вируса из носоглоточной слизи, цереброспинальной жидкости, фекалий, крови. Высокой эффективностью отличается метод ПЦР. Для серологического исследования в РН, РСК, РТГА и реакции преципитации в геле используют парные сыворотки, полученные с интервалом в 10-12 дней (первая - на 4-5-й день болезни, вторая - после 14-го дня болезни). Диагностический критерий - нарастание титра антител в 4 раза и более. Обнаружение вируса в испражнениях при отсутствии нарастания титра антител в динамике болезни не служит основанием для постановки диагноза энтеровирусной инфекции, так как часто наблюдают бессимптомное носительство.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с большим количеством болезней ввиду многочисленности клинических форм энтеровирусных инфекций.

Серозный менингит и менингоэнцефалитическую форму энтеровирусной инфекции дифференцируют с серозными менингитами и менингоэнцефалитами другой этиологии. При этом учитывают как эпидемиологические, так и клинические особенности энтеровирусных менингитов: характерную летнюю сезонность, часто групповой характер заболевания, доброкачественность течения с быстрым регрессом менингеального синдрома. При паротитном менингите в большинстве случаев отмечают поражение железистых органов (воспаление слюнных, поджелудочной и половых желез), в сыворотке крови отмечают значительное повышение уровня амилазы и липазы. При нейтрофильном плеоцитозе проводят дифференциальную диагностику с БГМ, для которых характерны резко выраженная интоксикация, менингеальный синдром, 4-5-значный плеоцитоз СМЖ, снижение в ней уровня глюкозы и повышение содержания лактата. Для туберкулезного менингита и менингоэнцефалита характерны постепенное развитие и прогрессирующая неврологическая симптоматика. В течение 1-2 нед нарастают слабость, депрессия, подъем температуры тела до 38-39 °С, головная боль, вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо). Проводят исследования для выявления туберкулезного процесса иной локализации. В СМЖ выявляют прогрессирующее снижение содержания глюкозы, уровня хлоридов в 1,5-2 раза, появление при отстаивании в пробирке фибриновой пленки.

В ряде случаев при эпидемической миалгии необходимо проводить дифференциальную диагностику с острыми хирургическими заболеваниями: острым аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, а также исключать развитие плеврита или приступа стенокардии.

Для полиомиелита (в отличие от полиомиелитподобной формы энтеровирусной инфекции) характерно острое начало с быстрым подъемом температуры, выраженными катаральными (ринит, тонзиллит, трахеит, бронхит) и диспепсическими явлениями, а также отсутствие полного регресса парезов и параличей.

Наличие экзантемы при энтеровирусной инфекции требует дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как скарлатина, корь, краснуха, парвовирусная инфекция. При этом надо обращать внимание на характерные для этих заболеваний продромальный период, этапность высыпаний, характер и локализацию экзантемы и другие клинические признаки, а также данные эпидемиологического анамнеза. Необходимо также исключить у пациента аллергическую сыпь.

Герпангину дифференцируют с афтозным стоматитом.

При энтеровирусной диарее дифференциальную диагностику проводят с другими острыми диарейными инфекциями, в частности с рото-, норо- и аденовирусной инфекциями. Во всех случаях необходима лабораторная верификация соответствующей инфекции.

Показания к дополнительным методам диагностики и консультациям специалистов

При необходимости прибегают к инструментальным методам диагностики:

Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:

Госпитализация проводится по клиническим показаниям. Этиотропные средства отсутствуют. Проводят дезинтоксикационную терапию. При менингитах и менингоэнцефалитах назначают дегидратационную терапию с использованием петлевых диуретиков (фуросемид, ацетазоламид), при тяжелом течении используют дексаметазон по 0,25 мг/кг/сут в течение 2-4 сут. Рекомендуют назначение человеческого лейкоцитарного ИФН, рибонуклеазы, однако данные об их эффективности, полученные методами доказательной медицины, отсутствуют.

С целью улучшения реологических свойств крови и сосудистого тонуса используют пентоксифиллин, Солкосерил^♠, винпоцетин. Показаны десенсибилизирующие препараты. При эпидемической миалгии для купирования болевого синдрома применяют НПВС. Лечение больных с полиомиелитподобными формами проводят так же как больных полиомиелитом, а больным энтеровирусным миокардитом назначают кардиопротекторы.

У подавляющего большинства больных при поражениях кожи и слизистых оболочек прогноз благоприятный. Заболевание заканчивается полным выздоровлением. Тяжелое течение с летальным исходом возможно при энцефаломиокардите новорожденных, энцефалитах и менингоэнцефалитах, паралитической форме энтеровирусной инфекции. После перенесенного энцефалита в ряде случаев возникают гемиили монопарезы; после полиомиелитной формы болезни - снижение мышечного тонуса и гипотрофия конечности; при поражениях органа зрения - катаракта и двусторонняя слепота.

Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы инфекции. Стационарное лечение при серозных менингитах продолжается до 3 нед. Больных выписывают после полного клинического выздоровления и санации СМЖ.

Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими энтеровирусную инфекцию, не регламентировано. Сроки наблюдения за больными определяют индивидуально. При поражениях сердечно-сосудистой системы и ЦНС необходимо диспансерное наблюдение не менее 6 мес.

Рекомендации даются индивидуально, отражаются в выписке и обычно включают: сбалансированное питание, предотвращение переохлаждения, инсоляции и других стрессовых состояний, ограничение физической нагрузки. После перенесенного менингита, менингоэнцефалита - в течение года исключение полетов на самолете, пребывания в горной местности, подводного плавания (дайвинга), вакцинации (за исключением экстренной, как, например, против бешенства), инсоляции. Целесообразно на этот срок ограничить потребление соли.

Через 3-6 мес после острого периода возможно санаторно-курортное лечение в санаториях, в зависимости от формы перенесенной инфекции, неврологического, кардиологического или общего профиля.