Инфекционные болезни : национальное руководство

ВГE - вирусная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественно водным путем передачи, острым циклическим течением и частым развитием острой печеночной энцефалопатии у беременных во II-III триместре беременности.

В17.2.

HEV имеет сферическую форму, диаметр около 32 нм, геном представлен одно-нитевой РНК, по своим свойствам близок к калицивирусам (семейство Caliciviridae). Вирус быстро разрушается под воздействием хлорсодержащих дезинфицирующих средств, менее устойчив в окружающей среде, чем HAV.

Источником возбудителя инфекции являются больные острыми формами болезни. Вирус начинает выявляться в крови больного через 2 нед после заражения, а в фекалиях - за неделю до начала болезни и всю первую неделю болезни. Вирусемия продолжается около 2 нед.

Основной путь передачи инфекции - водный, болеют преимущественно лица мужского пола в возрасте 15-40 лет, дети болеют редко. Гепатит Е встречается повсеместно, но большая часть случаев регистрируется в развивающихся странах Азии и Африки с тропическим и субтропическим климатом (на американском континенте - в Мексике), в которых вызывает значительные по масштабам эпидемические вспышки в основном, водного происхождения. Для ВГE характерна сезонность инфекции: подъем заболеваемости связан с началом или окончанием сезона дождей в Юго-Восточной Азии, а в странах Центральной Азии пик заболеваемости приходится на осень. В последние годы в мире ежегодно регистрируется примерно 20 млн случаев гепатита Е и более 56 тыс. смертей, ассоциированных с гепатитом Е.

HEV может передаваться от беременной женщины плоду в 3-м триместре беременности. Вирус также выделяется от животных и птиц - они могут быть резервуаром HEV-инфекции для человека, особенно свиньи. Пока точно неизвестно, как передается вирус: при непосредственном контакте с животным или при употреблении инфицированного мяса без достаточной кулинарной обработки. Генетический материал вируса был выделен из свиной печени. Поэтому некоторые авторы считают эту болезнь зоонозом. Имеются данные о передаче HEV при переливании крови от донора с бессимптомной вирусемией, что может способствовать передаче инфекции парентеральным механизмом в эндемичных регионах. В странах Западной Европы, в России и Северной Америке заболеваемость гепатитом Е носит спорадический характер и преимущественно регистрируется у больных, вернувшихся из поездок в эндемичные по ВГE регионы. Однако в США и ряде стран Западной Европы, и в России (неопубликованные данные автора), были описаны случаи ВГE у лиц, не выезжавших из страны. Следует отметить, что у больных хроническими гепатитами (вирусными, аутоиммунным), у доноров, больных гемофилией и лиц после трансплантации почек высока частота обнаружения анти-HEV IgG, что подтверждает гипотезу риска парентеральной передачи вируса от доноров - бессимптомных больных с вирусемией. Через прямые контакты между людьми передача болезни происходит редко. Описаны повторные случаи заболевания гепатитом Е, что, по-видимому, связано с существованием нескольких антигенных типов вируса.

Специфические: созданы первые вакцины, проведены успешные опыты их применения, доказана их высокая эффективность, но остается неясной эффективность и безопасность вакцины для беременных, детей и подростков, достаточно ли трех доз для сохранения длительного иммунитета, можно ли будет комбинировать ее с другими вакцинами, а также сколько она будет стоить. В октябре 2012 г. в Китае начато промышленное производство вакцины против гепатита Е, одобренной в декабре 2011 г. China’s State Food and Drug Administration (КНР), однако эта вакцина не зарегистрирована пока на территории других стран.

Неспецифические: поскольку почти вся заболеваемость ВГE обусловлена фекально-оральным механизмом заражения, соблюдение правил личной и общественной гигиены, высоких стандартов для обеспечения населения чистой водопроводной водой могут привести к снижению числа случаев гепатита Е в эндемичных странах. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, направленная на разъяснение опасности использования воды из открытых водоемов (каналов, арыков, рек) для питья, мытья овощей и т.д. без термической обработки. Путешественникам рекомендуют не пить воду из случайных источников, не есть пищу, не прошедшую термической обработки и т.д.

Патогенез болезни изучен недостаточно. По-видимому, вирус Е обладает прямым цитопатическим действием. Важной особенностью ВГE является тяжелое течение болезни у беременных в 3-м триместре, однако причины этого феномена не выяснены. В основе тяжелого течения болезни лежит массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие резкого дефицита плазменных факторов гемостаза, а также гемолиз, приводящий к ОПН. Непосредственной причиной смерти является отек мозга и ДВС-синдром.

Инкубационный период 3-8 нед, в среднем около 40 дней. Болезнь протекает в желтушной и безжелтушной форме (примерное соотношение 1:9). Желтушная форма развивается в основном у лиц молодого и зрелого возраста (15-40 лет). Для желтушных форм характерно острое циклическое, преимущественно легкое течение болезни. Преджелтушный период чаще короткий - 2-5 дней, преобладают проявления диспепсического синдрома. Кратковременная лихорадка (чаще субфебрильная) наблюдается у 10-20% больных. Примерно у 20% больных преджелтушный период отсутствует. Продолжительность желтушного периода от нескольких дней до 1 мес (в среднем 2 нед), возможно развитие холестатической формы болезни с длительной желтухой, кожным зудом. Примерно у 1% больных желтушными формами ВГE развивается фульминантный гепатит. Особенностью гепатита Е является тяжелое течение болезни у беременных, особенно в 3-м триместре, а также у рожениц в течение первой недели после родов. Предвестниками такого течения болезни могут быть выраженность симптомов интоксикации, лихорадка, диспепсический синдром, боль в правом подреберье уже в преджелтушном периоде болезни. После появления желтухи быстро нарастают симптомы печеночной энцефалопатии вплоть до развития комы. Характерными особенностями являются гемолиз, гемоглобинурия, олигоанурия, а также геморрагический синдром, обусловленный снижением активности (до 2-7% нормы) факторов гемостаза, входящих в протромбиновый комплекс (II, VII, X). Геморрагический синдром проявляется в виде желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений, которые нередко являются непосредственной причиной смерти. Беременность в большинстве случаев заканчивается внутриутробной смертью плода, выкидышем, преждевременными родами. Из родившихся живыми половина детей погибают в течение месяца. В эндемичных по ВГE регионах мира фульминантный гепатит Е у беременных развивается в 70% случаев. Летальность в 3-м триместре беременности превышает 50%.

У детей гепатит Е протекает чаще всего в безжелтушной форме и не диагностируется.

До недавнего времени хроническое носительство вируса Е не выявлялось. В последние годы появились сообщения о все большем числе хронических случаев инфекции HEV, развивающихся после острой фазы болезни и даже трансформации в цирроз печени, в основном, у пациентов с иммунодефицитом (реципиенты внутренних органов, пациенты с онкогематологическими заболеваниями). У больных ВИЧ-инфекцией спонтанная элиминация ВГЕ происходит нечасто, даже при восстановлении иммунитета на фоне эффективной АРВТ. При хроническом гепатите Е РНК вируса постоянно обнаруживается в кале и плазме крови, уровень АЛТ, как правило, остается повышенным. У пациентов с иммуно-супрессией анти-HEV IgG могут не выявляться, в этих случаях для подтверждения диагноза используется обнаружение РНК ВГE.

На наличие ВГE могут указывать предположение о водном пути заражения гепатитом, посещение эндемичной по гепатиту Е страны, молодой возраст заболевших, клинические проявления болезни, подобные ВГА, выявление тяжелых форм с симптомами печеночной энцефалопатии, у беременных во второй половине беременности, раннем послеродовом периоде или у кормящих матерей. Обязательно следует обследовать на гепатит Е пациентов с клинико-лабораторными признаками острого гепатита при отрицательных результатах обследования сыворотки крови больного на наличие маркеров острой фазы вирусных гепатитов А-D. Диагноз ВГE может подтвердить выявление анти-HEV IgM в сыворотке крови, которые появляются в крови через 3-4 нед после инфицирования и исчезают через несколько месяцев. Стандартизированных тест-систем для выявления анти-HEV нет, используются коммерческие тест-системы. Обнаружение РНК вируса Е в крови или стуле пациента может быть использовано в качестве дополнительного теста.

Дифференциальная диагностика проводится между ВГE и другими ВГ, лекарственным и токсическим гепатитами, а у беременных - острым жировым гепатозом, HELLP-синдромом. Существенную роль в разграничении ВГE от жирового гепатоза беременных играют значительное (более 20 норм) повышение АЛТ, АСТ при ВГE и практически нормальные их параметры при гепатозе, низкий уровень общего белка с отрицательным результатом обследования на анти-HEV IgM. Следует помнить, что при лекарственном (токсическом) гепатите нередко также регистрируется значительное повышение АЛТ, АСТ, но, как правило, активность АСТ выше показателей АЛТ, характер желтухи надпеченочный или смешанный.

Обязательная госпитализация в стационар требуется для беременных, родильниц в раннем послеродовом периоде, больных с признаками тяжелого течения гепатита. При ВГE применяется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при других острых вирусных гепатитах легкой и средней степени тяжести. Официальные рекомендации по этиотропной терапии отсутствуют. Имеются сообщения об эффективности рибавирина при остром ВГE, пэгилированного ИФН-α2 самостоятельно или в сочетании с рибавирином.

В случае развития тяжелого течения гепатита, лечение проводится в отделениях (палатах) интенсивной терапии с использованием всех средств и методов, направленных на профилактику и лечение печеночной энцефалопатии, тромбо-геморрагического синдрома. При развитии гепатита Е у беременных искусственное прерывание беременности не рекомендуется. В родах следует стремиться к их укорочению и обезболиванию. Выписка из стационара производится после нормализации клинических и биохимических показателей с последующим диспансерным наблюдением через 1, 3 мес после выписки.