Поликлиническая и неотложная педиатрия

Кильдиярова, Р. Р. Поликлиническая и неотложная педиатрия : учебник / Кильдиярова Р. Р. , Макарова В. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 472 с. - ISBN 978-5-9704-4909-7.

Аннотация

Учебник написан в соответствии с типовой программой дисциплины "Поликлиническая и неотложная педиатрия" по специальности 31.05.02 "Педиатрия".

С учетом достижений современной медицины рассмотрены все разделы работы врачапедиатра в первичном звене здравоохранения. В издании ясно, наглядно и доступно изложены структура и организационные аспекты деятельности детской поликлиники. Подробно отражены вопросы наблюдения за здоровым ребенком (уход, режим, питание, вакцинопрофилактика и т.д.); амбулаторного ведения доношенных и недоношенных новорожденных, младенцев групп риска; диагностики и лечения соматических и инфекционных заболеваний; диспансеризации больных детей в соответствии с последними приказами Минздрава России и Федеральными клиническими рекомендациями. Большой раздел посвящен медицинской помощи организованным детям; особое внимание уделено неотложным состояниям и помощи на догоспитальном этапе.

Издание отличают самодостаточность, систематизация материала, наглядность; наличие конкретных примеров наблюдения за здоровым или больным ребенком в поликлинике и на дому (первичный вызов, "стационар на дому", активное посещение или патронаж), тактики ведения детей при патологиях и неотложных состояниях; возможность самоконтроля (тестовые задания после каждой главы) и самостоятельной подготовки к итоговой государственной аттестации и аккредитации по специальности "Педиатрия".

Учебник предназначен студентам медицинских высших учебных заведений.

Гриф

Рекомендовано в качестве учебника для использования в образовательном процессе образовательных организаций, реализующих программы высшего образования по специальности 31.05.02 "Педиатрия"

2.1. Комплексная оценка здоровья

Для организации диспансерного наблюдения и проведения индивидуальных оздоровительных мероприятий детского населения используют комплексную оценку состояния здоровья с определением у детей до 3 лет - шести критериев, от 3 лет и старше - четырех (табл. 2-2).

Таблица 2-2. Критерии комплексной оценки здоровья детей
У детей с рождения до 3 лет	У детей старше 3 лет
Онтогенез. ФР. НПР. Уровень функционального состояния основных систем организма. Степень сопротивляемости организма к неблагоприятным внешним воздействиям. Наличие хронических заболеваний и/или ВПР	Наличие или отсутствие хронических заболеваний (состояний) с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса. Уровень функционального состояния основных систем организма. Степень сопротивляемости организма к неблагоприятным внешним воздействиям. Уровень достигнутого развития и степень его гармоничности

Онтогенез - процесс индивидуального развития организма (от его зарождения до смерти). В детском возрасте принято выделять следующие, являющиеся основными, виды анамнеза: акушерско-биологический, социальный (табл. 2-3) и генеалогический анамнез (рис. 2-1).

Таблица 2-3. Показатели акушерско-биологического и социального анамнеза
Периоды и отклонения в развитии ребенка	Параметры социального анамнеза
Антенатальный (1-я половина беременности). Антенатальный (2-я половина). Интранатальный. Ранний неонатальный (первые 7 сут жизни). Неонатальный. Постнатальный	Полнота семьи. Возраст родителей. Образование и профессия родителей. Психологический микроклимат в семье в отношении к ребенку. Вредные привычки и асоциальные формы поведения в семье. Жилищно-бытовые условия. Материальное обеспечение семьи. Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка

В акушерско-биологическом анамнезе необходимо учитывать не только число отклонений в анте-, интра-, нео- и постнатальных периодах. При наличии отрицательного фактора максимального по силе воздействия только в одном из периодов, например тяжелая асфиксия только во время родов, можно говорить об оценке высокой отягощенности.

Генеалогический анамнез требует составления генеалогического древа (символы - на рис. 2-1).

Рис. 2-1. Символы, используемые при составлении генеалогического древа

Оценка генеалогического анамнеза проводится в трех направлениях: выявление моногенных и хромосомных заболеваний; количественная и качественная оценка отягощенности; направленность отягощенного анамнеза по заболеваниям, патологии конкретных систем. Для количественной оценки используется индекс отягощенности генеалогического анамнеза или генеалогический индекс (суммарное количество заболеваний у кровных родственников пробанда, деленное на общее число кровных родственников, о которых есть сведения о состоянии здоровья).

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), нарушения пищевого статуса, отношение значений массы тела к возрасту, массы тела к росту можно использовать для выявления наличия дефицита или избытка массы тела у детей в возрасте 0-5 лет. Дефицит (избыток) массы тела легкой степени устанавливается при значении P от 10 до 25 (от 75 до 90 P), средней - от 3 до 10 P (от 90 до 97 P) и тяжелой степени - ниже 3-го P (выше 97-го P).

Экспертами ВОЗ разработаны также программы для персональных гаджетов «WHO Anthro» (2006) и «WHO AnthroPLUS» (2007), которые легко и удобно визуализируют полученные результаты оценки ФР.

Оценка состояния онтогенеза с выделением групп риска представлена в табл. 2-4.

Таблица 2-4. Оценка состояния онтогенеза с выделением групп риска
Группа риска с оценкой отягощенности	Оценка отягощенности	Индекс отягощенности	Факторы риска в биологическом анамнезе	Факторы риска параметров социального анамнеза
Диспансерная	Высокая	0,9 и более	5-6	7-8
Высокого риска	Выраженная	0,6-0,8	3-4	5-6
Группа риска	Умеренная	0,3-0,5	2	3-4
Низкая	Низкая	0-0,2	1	1-2

Физическое развитие. Рост и массу тела определяют по процентиль-ной шкале определения роста и массы к возрасту и полу ребенка. Результаты измерения в области до 3-го P (percentile, или процентиль), указывают на «очень низкий», от 3-го до 10-го P - на «низкий», от 10-го до 25-го P - на «ниже среднего» показатель. Значение показателей в зоне от 25-го до 75-го P принимается за «средние» или «условно нормальные величины». Область от 75-го до 90-го P указывает на «выше среднего», от 90-го до 97-го P - на «высокий» и от 97-го P и выше - на «очень высокий» показатель роста (рис. 2-2, 2-3).

Определение гармоничности ФР проводится на основании результатов оценки соответствия массы тела к росту (рис. 2-4, 2-5). ФР следует считать гармоничным, если отношение массы тела к росту ребенка находится в интервале от 10 до 90 P; дисгармоничным - от 3-го по 10-й и от 90-й по 97-й P.

Для оценки дефицита или избытка массы тела у детей старше 5 лет применяют метод Z-score индекса массы тела, известного также как Quetelet index (индекс Кетле) с расчетом стандартных отклонений (SDS - от англ. standard deviation score). Индекс массы тела рассчитывается, как отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах): индекс массы тела = (вес [кг]) / (рост [м])² .

Рис. 2-2. Диаграммы роста и массы тела к возрасту девочек (а) и мальчиков (б) 0-2 лет

Рис. 2-3. Диаграммы роста и массы тела к возрасту девочек (а) и мальчиков (б) 2-18 лет

Рис. 2-4. Диаграммы массы тела к росту девочек (а) и мальчиков (б) 0-4 лет

Ожирение у детей и подростков следует определять по данным стандартных отклонений индекса массы тела как +2,0 SDS индекса массы тела и выше, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS индекса массы тела. Дефицит массы тела легкой степени при значении индекса массы тела от -1 до -2 SDS, средней - от -2 SDS и выше (рис. 2-6).

Согласно приказу Минздрава РФ № 514н, для детей в возрасте 0-4 лет проводят измерения роста (см), массы тела (кг) и окружности головы (см), в 5-17 лет - только роста и массы тела. Оценка ФР следующая:

нормальное ФР;
ФР с нарушениями: дефицит или избыток массы тела, низкий или высокий рост.

У детей старше 10 лет по приказу Минздрава РФ № 514н характеристику ФР дополняют следующей оценкой полового развития (табл. 2-5).

Таблица 2-5. Оценка полового развития
Половая формула		Интерпретация
мальчика	девочки	Интерпретация
P_ Ax_Fa_	P_ Ax_Ma_ Характеристика menarhe (лет, мес), menses (регулярность, обильность, болезненность)	Стадии развития оволосения лобка (P) и подмышечной ямки (Ах): 0 - нет; 1 - единичное; 2 - по центру; 3 - по периферии; 4 - выраженное. Стадии развития оволосения лица: Fа₀ - нет волос; Fа₁ - редкие над углами верхней губы; Fа₂ - на средней линии, волосы пигментированы; Fа₃ - на верхней части щек, над верхней и под нижней губой. Ma - стадии развития молочной железы (рис. 2-7)

Нервно-психическое развитие - один из главных компонентов общего развития ребенка, включает становление локомоторных функций (движений головы и туловища, сидения, стояния, ходьбы), эмоционально-психической сферы, речи (табл. 2-6).

Развитие речи проходит несколько этапов:

Подготовительный - гуление и лепет. В 6 мес - первые слоги.
Этап развития сенсорной, понимаемой речи, в 7-8 мес.
Этап развития моторной речи. В 1 год - 8-10 слов.

Рис. 2-5. Диаграммы массы тела к росту девочек (а) и мальчиков (б) 2-18 лет

Рис. 2-6. Динамика индекса массы тела девочек (а) и мальчиков (б) в возрасте от 5 до 19 лет (WHO Child Growth Standards. BMI-for-age. 2007)

Рис. 2-7. Стадии развития молочной железы

Таблица 2-6. Показатели нервно-психического развития детей до 3 лет
Возраст	Показатель
1-й год жизни	Зрительные ориентировочные реакции. Слуховые ориентировочные реакции. Эмоции. Движение руки и действия с предметами. Движения общие. Подготовительные этапы развития понимаемой речи. Подготовительные этапы развития активной речи. Навыки и умения
2-й год жизни	Развитие речи: понимание речи, активная речь. Сенсорное развитие. Игра и действия с предметами. Общие движения. Навыки
3-й год жизни	Активная речь: грамматика, вопросы. Сенсорное развитие: воспроизведение формы и цвета. Игра, конструктивная деятельность. Изобразительная деятельность. Навыки: в обслуживании, в кормлении. Общие движения

Пример оформления показателей НПР в истории развития ребенка в 1 год представлен на рис. 2-8.

Формирование группы НПР у детей до 3 лет представлено в табл. 2-7.

Уровень функционального состояния организма оценивают с помощью клинических и дополнительных методов исследования (табл. 2-9). Клиническое обследование ребенка проводится по системам, согласно традициям отечественной пропедевтики детских болезней, включая анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Дополняется информация, полученная при объективном обследовании ребенка, данными параклинического исследования и заключениями специалистов.

Рис. 2-8. Схема оформления показателей нервно-психического развития (НПР) в истории развития ребенка в 1 год

Таблица 2-7. Оценка нервно-психического развития детей до 3 лет
Группа	Характеристика
I группа	Соответствие НПР ребенка возрасту или превышение его
II группа	Отставание ребенка по одному или нескольким показателям на один-два эпикризных срока
III группа	Отставание ребенка по одному или нескольким показателям на три-четыре два эпикризных срока
IV группа	Отставание ребенка по нескольким показателям на три эпикризных срока
V группа	Отставание ребенка по нескольким показателям на четыре и более эпикризных сроков

Примечание. Эпикризным сроком для ребенка первого года жизни считается 1 мес, для ребенка второго года - 3 мес, для третьего - 6 мес.

Оценка психического развития (состояния) представлена в табл. 2-8 в соответствии с приказом Минздрава РФ от 10.08.2017 № 514н.

Таблица 2-8. Оценка психического развития
Возраст	Критерии (возраст развития)	Оценка
0-4 года	Моторная функция	Норма или нарушения
	Эмоциональная функция	Норма или нарушения
	Социальная (контакт с окружающим миром) функция	Норма или нарушения
	Предречевое и речевое развитие	Норма или нарушения
5-17 лет	Психомоторная сфера	Норма или нарушения
	Интеллект	Норма или нарушения
	Эмоционально-вегетативная сфера	Норма или нарушения

Таблица 2-9. Критерии оценки функционального состояния организма
Критерии	Оценка
Данные жалоб и объективного обследования ребенка, включая ЧД и ЧСС, АД	Уровень функционального состояния основных органов и систем, показатели психического здоровья ребенка - на основании анализа поведения, а также адаптационных возможностей ребенка с помощью клинических и дополнительных методов исследования
Лабораторно-инструментальные исследования (клинический анализ крови, мочи, кала, соскоб на энтеробиоз, бактериологический посев кала, функциональные исследования систем и др.)	Заключение: уровень без отклонений (нормальный) - функциональные показатели соответствуют возрастным нормам; с отклонениями (ухудшенный) - один или несколько показателей соответствуют верхней или нижней границе нормы; с выраженными изменениями (плохой) - функциональные показатели резко отличаются от возрастных нормативов
Острота зрения и слуха
Исследование осанки, стопы и др.
Отклонения в работе органов и систем при консультировании специалистами

Дополнить оценку функционирования ЦНС необходимо параметрами психического здоровья (поведения) с их оценкой (табл. 2-10).

Таблица 2-10. Оценка психического здоровья (поведения) ребенка
Показатель	Характеристика
1. Эмоциональное состояние	Положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное (для детей 1 года жизни)
2. Настроение (для детей >1 года)	Бодрое, жизнерадостное, спокойное, возбужденное, подавленное, неустойчивое
3. Засыпание	Спокойное, быстрое, длительное, беспокойное с воздействиями
4. Сон (дневной или/и ночной)	Глубокий (неглубокий), спокойный (беспокойный), прерывистый, длительный, укороченный, чрезмерно длительный, с воздействиями
5. Аппетит	Хороший, неустойчивый, сниженный, избирательный, повышенный, отказ от пищи, мало ест, ест с жадностью, оставляет пищу
6. Характер бодрствования	Активен, малоактивен, пассивен
7. Отрицательные привычки (автоматизмы, стереотипы)	Нет отрицательных привычек. Или сосет пустышку, палец, язык, губу, одежду, раскачивается, выдергивает (крутит) волосы, часто моргает, онанирует и т.д.
8. Взаимоотношения с детьми и взрослыми	Контактен, груб, агрессивен, ласков, навязчив, любознателен, инициативен, деятелен, легко обучается, нелюбознателен, заторможен, подвижен, уравновешен, медлителен, легко утомляем, боязлив и т.д.

Сопротивляемость организма к неблагоприятным внешним воздействиям - совокупность генетически заложенных у ребенка неспецифических защитных механизмов, обусловливающих невосприимчивость к инфекциям. Уровень сопротивляемости определяется кратностью острых заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов, перенесенных ребенком в течение года жизни, предшествующего осмотру. У детей до 1 года рассчитывают индекс острых заболеваний (количество перенесенных ребенком острых заболеваний, деленное на число месяцев наблюдения) (табл. 2-11).

Таблица 2-11. Оценка сопротивляемости организма детей (Куршин М.А., 1989)
Кратность заболеваний	Индекс острых заболеваний	Оценка
Отсутствие заболеваний в течение года	0	Высокая
1-3 заболевания в год	0-0,32	Хорошая
4-5 заболеваний в год	0,33-0,49	Сниженная
6-7 заболеваний в год	0,5-0,6	Низкая
8 и более заболеваний в год	0,67 и более	Очень низкая

По данным ВОЗ, частота острых респираторных заболеваний до 8 раз в год - нормальные показатели для детей дошкольного и младшего школьного возраста. При очень низкой сопротивляемости организма исключают иммунодефицитное состояние (ИДС) (рис. 2-9).

Наличие или отсутствие хронических заболеваний (состояний) с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса определяется на основании обследования ребенка и проведения дополнительных методов исследования с привлечением врачей-специалистов. Наличие ВПР у детей также оценивается клиническим обследованием, дополнительными исследованиями, консультациями специалистов. Дети с хронической патологией и ВПР находятся на диспансерном учете у врача-педиатра и специалистов.

Группы здоровья, рекомендации. В зависимости от состояния здоровья несовершеннолетние относятся к пяти группам (рис. 2-10, табл. 2-12).

Исследовав и оценив критерии комплексной оценки здоровья, педиатр дает заключение о принадлежности ребенка к I, II, III, IV или V группе здоровья (табл. 2-13 и 2-14). Правильное определение группы здоровья принципиально важно для врача, потому что оно мотивирует педиатра на проведение мониторинга состояния здоровья ребенка в эпикризные сроки, назначение соответствующих рекомендаций.

Рис. 2-9. Десять настораживающих признаков иммунодефицитного состояния

Термин по предположительному суждению участкового педиатра о вторичном (приобретенном) иммунодефиците у ребенка при повышенной инфекционной заболеваемости - «иммунокомпрометированный» ребенок. При первичных и вторичных ИДС имеются: дефицит гуморального (В-звена), клеточного (Т-звена) иммунитета; комбинированные Т-и В-иммунодефициты; дефицит системы фагоцитов и комплемента.

Рис. 2-10. Распределение детей на группы здоровья

Таблица 2-12. Характеристика групп здоровья детей*
Группа здоровья	Группа детей	Характеристика
I	Здоровые дети	Имеющие нормальные ФР и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных нарушений
II	Здоровые дети с функциональными отклонениями и сниженной сопротивляемостью	Отсутствуют хронические заболевания (состояния), но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения
		Реконвалесценты, особенно перенесшие инфекционные заболевания тяжелой и средней степени тяжести
		С общей задержкой ФР при отсутствии заболеваний эндокринной системы (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), с дефицитом массы тела или избыточной массой тела
		Часто и/или длительно болеющие ОРИ
		С физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности функций органов и систем организма
III	Больные дети с заболеваниями в стадии компенсации функций организма	Страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями органов и систем организма, при отсутствии осложнений основного заболевания (состояния)
III		С физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации функций органов и систем организма, степень которой не ограничивает возможность обучения или труда
IV	Больные дети с заболеваниями в стадии субкомпенсации функций организма	Страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями органов и систем организма либо неполной компенсацией функций
		С хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии ремиссии, с нарушениями функций органов и систем организма, требующими назначения поддерживающего лечения
		С физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией функций органов и систем организма, повлекшими ограничения возможности обучения или труда
V	Больные дети с заболеваниями в стадии декомпенсации функций организма	Страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями (состояниями) с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, выраженной декомпенсацией функций органов и систем организма, наличием осложнений, требующими назначения постоянного лечения
V		С физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением функций органов и систем организма и значительным ограничением возможности обучения или труда

*Приказ Минздрава РФ от 10.08.2017 № 514н.

Таблица 2-13. Группы здоровья детей раннего возраста
Группа	Онтогенез	ФР	НПР	Функциональное состояние организма	Сопротивляемость	Хроническая патология или ВПР
I	-	-	-	-	-	-
II						-
III		-	-		-	+ К
IV	+					+ СК
V	+	+		+		+ ДК

Сокращения: --отсутствие изменений; ± - наличие или отсутствие изменений; + - наличие изменений; К - компенсация; СК - субкомпенсация; ДК - декомпенсация.

Таблица 2-14. Оценка групп здоровья детей старшего возраста
Группа	Хроническая патология или ВПР	Функциональное состояние организма	Сопротивляемость	Уровень развития
I	-	-	-	-
II	-	±	±	±
III	+ К	±	-	±
IV	+ СК	±	±	±
V	+ ДК	+	±	+

Для качественно нового этапа развития профилактической педиатрии, по мнению академика А.А. Баранова, необходимо расширение оптимальных критериев здоровья. Это обусловлено тем, что дети, относимые к одной и той же группе, неоднородны по уровню биологической и психосоциальной адаптации, имеют различную динамику развития, течение патологических процессов.

Было предложено ввести новый критерий оценки состояния здоровья детей - это показатель качества жизни, под которым подразумевается оценка самого пациента своего физического, психологического и социального благополучия. Понятие «качество жизни» соответствует составляющим определения здоровья, данного ВОЗ: «здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Сложность в том, что субъективная оценка своего состояния, данная ребенком, значимо отличается от оценки взрослого человека.

В заключение приводим пример записи осмотра здорового ребенка согласно приказу Минздрава РФ от 10.08.2017 № 514н (табл. 2-15).

Таблица 2-15. Профилактический смотр ребенка до 1 года
Запись в форме № 112/у		Иллюстрация, рекомендации
Дата. Т=36,6 °С. ЧД - 35 в минуту. ЧСС - 120 в минуту. Б/р - 0,5×0,5 см, края плотные. Масса тела - 7500 г, рост - 67 см (25-75 P). До - поворачивается с живота на спину, не ползает. И - берет игрушки из разных положений. Ра - подолгу лепечет, произносит слоги. Н - снимает пищу губами с ложки, пьет из чашки. Рп - на вопрос «где?» находит нужный предмет. Индекс острых заболеваний = 0,1	Диспансерный осмотр Мальчик 7 мес. Жалоб нет, сон и аппетит хорошие. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей без патологии. Социальный и генеалогический анамнез - не отягощены. Роды срочные, масса тела - 3000,0 г, длина - 50 см. Закричал сразу, оценка по Апгар 8-9 баллов. Выписан из роддома на 5-е сутки. Вскармливание естественное, введены соки, овощное пюре по 150 г, фруктовое пюре. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки чистые. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка +1,5 см. Дыхание в легких пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень + 1,0 см из-под края реберной дуги. Стул и диурез не нарушены. Отклонений в общих анализах крови, мочи нет; осмотр неврологом, хирургом - без патологии
		Рекомендации: режим III, физкультурный комплекс № 4; прогулки по 4-4,5 ч; питание по возрасту с сохранением и поддержкой естественного вскармливания. Расчет питания: 7,5 кг × 110 ккал/ кг = 835 ккал/сут. Объем за сутки ≈1 л. Разовый объем - 200 мл. Потребность в белках - 2,6 г/кг, жирах - 6,0 г/кг, углеводах - 13 г/кг. Меню-раскладка на 1 день: 6⁰⁰ - грудное молоко 200 мл. 10⁰⁰ - инстантная гречневая каша 170 г, желток 1/4 часть, фруктовое пюре 30 мл + колекальциферол (Витамин D₃ ^♠) 1000 МЕ. 14⁰⁰ - овощное пюре 150 г, растительное масло 4 г, мясное пюре 50,0 г, фруктовый сок 30 мл. 18⁰⁰ - грудное молоко 200 мл. 22⁰⁰ - грудное молоко 200 мл. План вакцинации: 3-я вакцинация против гепатита В; в 1 год - против кори, краснухи, эпидемического паротита. Явка в 8 мес
Заключение: онтогенез не отягощен; ФР среднее, гармоничное; НПР - I группа; функциональное состояние органов и систем без отклонений; сопротивляемость хорошая. Здоров (Z00.1). Группа здоровья I

1. КОЕ - колониеобразующая единица.

2. РНК - рибонуклеиновая кислота.