Поликлиническая и неотложная педиатрия

Кильдиярова, Р. Р. Поликлиническая и неотложная педиатрия : учебник / Кильдиярова Р. Р. , Макарова В. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 472 с. - ISBN 978-5-9704-4909-7.

Аннотация

Учебник написан в соответствии с типовой программой дисциплины "Поликлиническая и неотложная педиатрия" по специальности 31.05.02 "Педиатрия".

С учетом достижений современной медицины рассмотрены все разделы работы врачапедиатра в первичном звене здравоохранения. В издании ясно, наглядно и доступно изложены структура и организационные аспекты деятельности детской поликлиники. Подробно отражены вопросы наблюдения за здоровым ребенком (уход, режим, питание, вакцинопрофилактика и т.д.); амбулаторного ведения доношенных и недоношенных новорожденных, младенцев групп риска; диагностики и лечения соматических и инфекционных заболеваний; диспансеризации больных детей в соответствии с последними приказами Минздрава России и Федеральными клиническими рекомендациями. Большой раздел посвящен медицинской помощи организованным детям; особое внимание уделено неотложным состояниям и помощи на догоспитальном этапе.

Издание отличают самодостаточность, систематизация материала, наглядность; наличие конкретных примеров наблюдения за здоровым или больным ребенком в поликлинике и на дому (первичный вызов, "стационар на дому", активное посещение или патронаж), тактики ведения детей при патологиях и неотложных состояниях; возможность самоконтроля (тестовые задания после каждой главы) и самостоятельной подготовки к итоговой государственной аттестации и аккредитации по специальности "Педиатрия".

Учебник предназначен студентам медицинских высших учебных заведений.

Гриф

Рекомендовано в качестве учебника для использования в образовательном процессе образовательных организаций, реализующих программы высшего образования по специальности 31.05.02 "Педиатрия"

2.4. Группы риска детей грудного возраста

В настоящее время большинство новорожденных относится к группам риска (табл. 2-35), соответственно, в амбулаторно-поликлинических условиях они наблюдаются в группе здоровья II. Группа риска новорожденному чаще устанавливается в роддоме или при проведении первичного осмотра.

Таблица 2-35. Новорожденные групп риска, находящиеся на диспансеризации
Основные*	Дополнительные (по завершении периода новорожденности)**
1- я группа - новорожденные с риском развития патологии ЦНС. 2- я группа - новорожденные с риском ВУИ. 3- я группа - новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий. 4- я группа - новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем. 5- я группа - новорожденные группы социального риска	Группа риска по тугоухости и глухоте. Группа риска по анемии. Группа риска по развитию синдрома внезапной смерти. Группа риска по развитию аллергических заболеваний. Группа риска по частым ОРИ и социальной дезадаптации

* Методические рекомендации Минздрава СССР от 1984 г.; ** Приказ Минздрава РФ от 29.03.1996 № 108 и методические рекомендации г. Иваново от 1988 г.

Факторы риска, учитывающиеся при определении новорожденного и ребенка грудного возраста в группы риска по развитию патологии ЦНС, ВУИ и др., представлены в табл. 2-36.

Таблица 2-36. Факторы риска, учитывающиеся при определении ребенка в группу риска
Группа риска	Факторы риска
Основные группы
Риск развития патологии ЦНС	Возраст матери менее 16 и более 40 лет; вредные привычки и профвредности матери; экстрагенитальная и другая патология матери; токсоплазмоз и другие инфекционные заболевания; масса тела ребенка более 4000 г; недоношенность, переношенность
Риск развития ВУИ	Экстрагенитальная и другая патология; токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция; ОРИ и бактериальные заболевания; длительный безводный период; раннее отхождение околоплодных вод; кесарево сечение; гнойничковые заболевания матери, мастит; домашние роды; переношенность; недоношенность, задержка внутриутробного развития
Риск развития трофических нарушений и эндокринопатий	Экстрагенитальная патология; нерациональное питание беременной и кормящей; вредные привычки и профвредности; выраженный токсикоз; роды 4-е и более, интервал между беременностями 1 год и менее; недоношенность, переношенность; многоплодная беременность. Большая масса тела при рождении; врожденные аномалии развития, мальабсорбция; использование противосудорожной терапии; заболевания печени, почек, кожи, частые ОРИ, острые кишечные инфекции
Риск развития ВПР	Кровнородственные браки; наличие хромосомных заболеваний, ВПР у родителей; количество стигм более 5; сахарный диабет у беременной; возраст матери более 30 лет, отца более 40 лет; вредные привычки и профвред-ности родителей; рождение детей с ВПР; многократная угроза прерывания беременности; остро развивающееся многоводие; инфекционные болезни в первые 12 нед беременности; действие ионизирующего излучения; прием лекарственных препаратов; самопроизвольные аборты в анамнезе
Социальный риск	Неполная семья; многодетные; малообеспеченные; плохие жилищно-бытовые условия; несовершеннолетние матери; семьи, в которых была смерть детей до 1 года; имеющие детей-инвалидов; мигранты; асоциальные формы поведения родителей
Дополнительные группы
Риск развития тугоухости	Наследственные заболевания у матери, сопровождающиеся поражением слухового аппарата; инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес, токсоплазмоз), токсикозы беременности, асфиксия, внутричерепная родовая травма, гипербилирубинемия >20 ммоль/л, гестационный возраст >40 нед, недоношенность, гемолитическая болезнь новорожденного. Медикаментозная агрессия [применение ототоксических препаратов: антибиотики аминогликозидового ряда - мономицин, канамицин, гентамицин, линкомицин и др., фуросемид, ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠), хинин], применяемые матерью во время беременности или назначаемые ребенку
Риск развития пищевой и лекарственной аллергии	Отягощенный аллергологический анамнез (аллергические заболевания в семье: атопический дерматит, бронхиальная астма, полинозы, пищевая и лекарственная непереносимость, злоупотребление пищевыми аллергенами во время беременности). Патология беременности и родов (прием медикаментов во время беременности, тяжелые формы гестоза беременности, недоношенность, незрелость). Проблемы уже родившегося ребенка (раннее искусственное вскармливание, синдром нарушенного кишечного всасывания, повторные курсы лечения антибиотиками, ИДС)

Наблюдение детей групп риска проводят в антенатальный и постнатальный периоды (табл. 2-37).

Рекомендации по наблюдению в группах риска детей следующие.

Индивидуальный план наблюдения (дополнительные посещения педиатра (первые 3 мес - 2 раза в месяц, далее ежемесячно в течение 1 года), осмотр врачами-специалистами, патронажи медицинской сестры):
- назначение оптимального санитарно-гигиенического режима;
- физическое воспитание (максимальное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика, водные процедуры, воздушные ванны, закаливание);
- сохранение и поддержание лактации, естественное вскармливание;
- своевременное назначение продуктов и блюд прикорма;
- коррекция срыгиваний, метеоризма; седативная терапия;
- профилактика фебрильного судорожного синдрома, гипоксии при острых заболеваниях;
- в случае заболевания - госпитализация в стационар многопрофильной больницы;
- санитарно-просветительная работа с родителями, обучение родителей методам воспитания здорового ребенка.

Таблица 2-37. Наблюдение детей групп риска в анте- и постнатальный периоды
Антенатальный период	Постнатальный период
УЗИ плода в 10-14, 20-24 и 32-34 нед. Обследование у беременных уровня α-фетопротеина и хорионического гона-дотропина в 16-20 нед. При выявлении ВПР, хромосомных или других наследственных болезней тактика определяется консультативно: врач-генетик, врач УЗИ, акушер-гинеколог, по показаниям неонатолог и другие специалисты*. Прогнозирование и мероприятия по устранению и уменьшению влияния факторов риска	Оценка неврологического статуса (мышечный тонус, рефлексы, тремор). Осмотр окулистом (глазное дно) в 1 и 12 мес. Контроль за динамикой размеров головы и состоянием черепных швов. Обращают внимание на позу, двигательную активность, акт сосания, срыгива-ния, рвоту, прибавки массы тела. Контроль психомоторного развития. Нейросонография. Невролог в 1, 3, 12 мес и по показаниям

*Приказ Минздрава РФ от 28.12.2000 № 157 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

Дополнительные исследования (обследование на ВУИ, печеночные пробы и др.) в зависимости от группы риска; общие анализы крови, мочи в 1, 3, 12 мес и при интеркуррентных заболеваниях.
В 1-й месяц - оценка течения периода новорожденности, реализации имеющегося риска, выявление новых неблагоприятных факторов; определение группы здоровья и группы риска с учетом данных осмотра.
Переоценка значимости факторов риска проводится в 1, 3, 6, 12 мес.
Снятие с учета при отсутствии клинических проявлений - примерно через 4 мес - 1 год.

Диспансеризация детей групп риска осуществляется по следующей схеме (табл. 2-38).

При первом посещении детской поликлиники в истории развития ребенка появляется запись врача с указанием диагноза, группы здоровья и группы риска. Педиатр обязан объяснить родителям, что группа риска означает более высокую, чем у других, вероятность развития заболевания у ребенка. Необходимо обратить внимание на эту повышенную вероятность и, если возможно, не допустить развития болезни.

Таблица 2-38. Диспансерное наблюдение новорожденных групп риска
Специалисты, исследования	Клинические данные	Профилактические мероприятия
Группа риска патологии ЦНС
В 1-й месяц - 5-6 врачебных патронажей; в 1-е полугодие - 2 раза в месяц в 2-м - 1 раз в месяц; осмотр заведующим отделением. Наблюдение у невролога. Нейросонография	Поза и двигательная активность, активность при сосании, прибавка в массе тела, характер срыгивания и рвоты, стигмы дисэмбриогенеза, окружность и форма головы в динамике, состояние черепных швов, родничков, мышечный тонус и движения в суставах, реакция на звук и свет, темпы ФР, НПР, рефлексы новорожденного	Охранительный режим, спокойная обстановка, максимум пребывания на свежем воздухе. Массаж, гимнастика, плавание. Естественное вскармливание. Борьба с аэрофагией. Ванны с успокаивающими травами (мяты перечной листья, пустырника трава, валерианы лекарственной корневища с корнями). Прививки после осмотра невролога при отсутствии отклонений
Группа риска ВУИ и развития гнойно-септических заболеваний
Патронаж новорожденного 5 раз, далее осмотр в декретированные сроки. Анализы крови и мочи в 1-й, 3-й, 12-й месяц, после каждого заболевания. Обязательный осмотр заведующим отделения	Общее состояние, неврологический статус, температура тела, состояние кожи, слизистых оболочек, пупочной ранки, активность сосания, срыгивания, рвота, прибавка в массе тела и росте, размеры печени, селезенки, характер стула, частота мочеиспускания	Соблюдение санитарно-гигиенического режима. Ежедневные гигиенические ванны. Кипячение и проглаживание белья. Естественное вскармливание. Обработка грудных желез перед кормлением. Туалет пупочной ранки. Борьба с запорами. Вакцинация - при отсутствии клинических проявлений согласно календарю прививок
Группа риска трофических нарушений и эндокринопатий (белково-энергетическая недостаточность, паратрофия, рахит, анемия)
Педиатр, специалисты в декретированные сроки. Анализ крови, мочи, кала в 1-й месяц, затем 1 раз в 3 мес. Обязательны весы для контрольного взвешивания ребенка	Бледность кожи, снижение тургора тканей, уменьшение или увеличение толщины кожной складки на конечностях и ягодицах, туловище, прибавка массы тела, сон, аппетит, характер и частота стула, мочеиспускания	Профилактика гипогалактии. Соблюдение режима дня. Физическое воспитание (массаж, гимнастика, водные процедуры, воздушные ванны, закаливание). Рациональное вскармливание. Специфическая и неспецифическая профилактика рахита. Профилактика анемии. Выявление и лечение очагов инфекции. Витамины: никотиновая кислота (витамин РР), витамин Е, аскорбиновая кислота (Витамин С^♠), витамины группы В, ретинол (Витамин А^♠); адаптогены
Группа риска ВПР
Осмотр педиатром и специалистами в декретированные сроки. По показаниям осмотр кардиолога, генетика. ЭКГ, ЭхоКГ	ФР, НПР, стигмы дисэм-бриогенеза, трофические изменения кожи и слизистых оболочек, состояние сна, аппетита, характер и частота стула, мочеиспускания	Режим, питание - по возрасту. Физическое воспитание (массаж, гимнастика, водные процедуры, воздушные ванны, закаливание). Витамины, санация очагов инфекции
Группа риска частой острой заболеваемости и нарушения социальной адаптации
В декретированные сроки + социальный патронаж. По показаниям - лабораторные исследования	Выявление признаков психической депривации, минимальной мозговой дисфункции, невротизации, ФР, НПР, кожа и подкожная жировая клетчатка (экхимозы, ссадины), частые заболевания, суицидные попытки, синдром внезапной смерти	Привлечение правоохранительных органов, отдел социальной защиты к работе с родителями, в том числе в вопросах лишения родительских прав. При любых заболеваниях обязательная госпитализация ребенка в стационар. Оказание социально-правовой помощи матери и ребенку. Социальный патронаж в динамике
Группа риска тугоухости
Контроль за развитием слухового анализатора. Обследование на ВУИ. Звукореактотест в 1, 2, 4 мес. Аудио-метрия, импедансо-метрия с акустическим рефлексом	Выявление признаков психической депривации, ФР, НПР, стигмы дисэмбриогенеза, состояние сна, аппетита, характер и частота стула, мочеиспускания	После перенесенных инфекций консультация оториноларинголога, по показаниям - сурдолога. При развитии отита - раннее направление к сурдологу. Избегать назначения ототоксичных препаратов, таких как аминогликозиды, фуросемид, препараты этакриновой кислоты, хинина, капель в уши: грамицидин С + дексаметазон + фрамицетин (Со-фрадекс ^♠), лидокаин + неомицин + полимиксин B (Анауран^♠), бетаметазон + гентамицин (Гаразон^♠)
Риск развития пищевой и лекарственной аллергии
Консультация аллерголога, аллергологическое обследование по показаниям	Общее состояние, состояние кожи, слизистых оболочек, пупочной ранки, срыгивания, рвота, прибавка в массе тела и росте, размеры печени, селезенки, характер стула, частота мочеиспускания	Элиминация бытовых аллергенов, пищевых аллергенов из рациона кормящей матери и ребенка. Позднее введение фруктовых соков и пюре, раннее введение мяса. Выявление гастропатологии. Исключение нерациональной антибиотикотера-пии. Коррекция дисбиоза кишечника

После перенесенных ВУИ, гнойно-септической патологии наблюдение во II группе здоровья включает осмотр педиатром в первые 3 мес - 2 раза в месяц, далее - ежемесячно в течение 1 года жизни; детей старше 1 года - 1 раз в 3 мес; наблюдение инфекциониста, по показаниям - у детского хирурга. Обращают внимание на состояние пупочной ранки, кожи и слизистых оболочек, характер стула, неврологический статус; контролируют показатели крови и мочи, по показаниям - обследование на ВУИ. Вакцинация - через 1 мес после выздоровления по индивидуальному календарю.

Алгоритм обследования ребенка с гастроинтестинальными нарушениями представлен на рис. 2-16.

Рис. 2-16. Алгоритм обследования ребенка с гастроинтестинальными нарушениями; ПП цНс - перинатальное поражение центральной нервной системы

Основные принципы терапии при младенческих срыгиваниях отражены в табл. 2-39.

Профилактика функциональных нарушений ЖКТ у грудных детей

Придерживаться основных правил вскармливания.
Отказ от рафинированной пищи, еды всухомятку и включение в рацион овощей и фруктов, богатых клетчаткой, кормящей матери и в последующем - ребенка.
Правильно организованный режим дня и адекватная физическая активность.
Выработка с раннего детства привычки к опорожнению кишечника в определенное время дня.
Психологическая поддержка родителей.

Таблица 2-39. Основные принципы терапии при младенческих срыгиваниях
Этап	Принцип
Первый - при доброкачественных срыгиваниях	Необходима постуральная терапия, т.е. лечение положением тела, уменьшающая вероятность гастроэзофагеальных забросов и способствующая очищению пищевода от желудочного содержимого
	При кормлении грудью следить за тем, чтобы ребенку в рот попал не только сосок, но и околососковый кружок (ареола)
	Положение матери во время кормления сидя, стул с высокой и твердой спинкой. При этом ребенок освобождается от стесняющей одежды, находится под углом 45-60° от горизонтальной плоскости
	При доброкачественных срыгиваниях после кормления ребенок должен находиться в вертикальном положении, а спать преимущественно на спине или правом боку на небольшой подушечке, ножки головной части кроватки должны быть приподняты примерно на 5 см
Второй - при патологических срыгиваниях лечебная диетическая коррекция	Использование титруемого количества смеси с загустителями. В легких случаях используют смеси с добавлением в качестве загустителя картофельный или рисовый крахмал, при средней и тяжелой степенях тяжести - клейковины (камедь) семян рожкового дерева
	До кормления материнским молоком в каждое кормление ребенку с ложки дают 10-30 мл лечебной смеси (обычно от 30 до 50% разового объема кормления), а затем докармливают грудью
	В технике кормления ребенка на искусственном вскармливании имеется адекватный выбор бутылочки и отверстия в соске. Разработаны антиколиковые бутылочки из небьющегося стекла с наклоном узкой части под углом 30° и клапаном в горлышке
	При упорных срыгиваниях медикаментозные препараты, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта и оказывающие антирефлюксное воздействие (прокинетики)

У грудных детей наблюдают функциональные нарушения акта дефекации в 25-30% случаев. Чаще диагностируют функциональную задержку акта дефекации как частный вариант запора, что связано с влиянием ряда пре-, интра- и постнатальных факторов. Лечение таких детей - достаточно сложная и длительная задача.

Каждый 3-4-й младенец страдает функциональными нарушениями ЖКТ, что обусловлено особенностями роста и анатомо-физиологическими особенностями. Важно исключить симптомы тревоги или «красные флаги»: лихорадку, плоскую весовую кривую, рвоту с примесью крови, кровь в кале, пассивное напряжение брюшной стенки, отказ от еды.

При функциональных запорах при грудном вскармливании: коррекция и оптимизация питания кормящей матери, пробиотическая поддержка, исключение из рациона продуктов-обстипантов, почасовой режим кормления ребенка, увеличение количества кормлений на 1- 2 эпизода. При искусственном вскармливании: использование кисломолочных смесей и смесей без пальмового масла, почасовой ритм кормления, контроль за разовым и суточным объемом питания. Своевременное введение продуктов прикорма, в первую очередь - овощное пюре (тыква, кабачок, патиссоны, цуккини, цветная капуста). Детям раннего возраста - дотация продуктов, содержащих пищевые волокна (овощи, серые каши, отруби и т.д.), контроль за питьевым режимом.

Организация рационального ухода включает режим дня и отдыха, соответствующие возрасту ребенка, формирование стереотипа дефекации, приучение ребенка к горшку и восстановление полноценного акта дефекации.

Важны оценка и коррекция двигательной активности, курсы массажа передней брюшной стенки, с 2-х лет - лечебная гимнастика 1-2 раза в день, плавание, подвижные игры. Из медикаментозной терапии рекомендуют осмотические слабительные средства (Макроголь^♠ , лакту-лоза). В экстренных случаях - очистительная клизма или Микролакс^♠ .

Дети с гастроинтестинальными нарушениями наблюдаются во II группе здоровья. По показаниям из дополнительных методов диагностики проводятся копрограмма, УЗИ органов брюшной полости. При подозрении на пищевую непереносимость - определение общего и специфических иммуноглобулинов Е. При подозрении на лактазную недостаточность - водородный показатель (pH) кала, тест на содержание остаточных углеводов в кале. Из специалистов необходим осмотр неврологом, детским хирургом, офтальмологом, эндокринологом и гастроэнтерологом (по показаниям).

В заключение приводим запись динамического патронажа новорожденного группы риска участковым врачом-педиатром (табл. 2-40).

Таблица 2-40. Пример ведения новорожденного группы риска и с патологией центральной нервной системы
Запись в форме № 112/у		Иллюстрация, рекомендации
Дата. T=36,5 °С. ЧД - 31 в минуту. ЧСС - 120 в минуту. Б/р - 2,5×2,5 см, напряжен. Масса тела при рождении 3200 г, длина - 52 см (25-75 P)	Динамический патронаж. Девочка, 10 дней. Жалобы на беспокойство, плохой сон, срыгивания после кормления в небольшом объеме. Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне анемии. Роды срочные, тугое обви-тие пуповины вокруг шеи, оценка по Апгар 6-8 баллов. К груди приложена через 6 ч после рождения, грудь сосала активно. Максимальная убыль массы тела - 5%. Пуповинный остаток отпал на 4-е сутки. БЦЖ и прививка против гепатита В - в роддоме; выписана на 6-е сутки. На грудном вскармливании. Объективно: состояние ближе к средней степени тяжести. Плачет, беспокойна. Поза физиологическая, крик эмоциональный, кожа и слизистые оболочки розовые, чистые. Пупочная ранка сухая. Подкожная клетчатка развита хорошо, отеков нет. Голова округлой формы. Рефлексы новорожденных оживлены: спонтанные Бабинского и Моро, клонус стоп, синдром Грефе +. Мышечный гипертонус разгибателей рук и ног. Дыхание в легких пуэрильное, ЧД - 40 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 136 в минуту. Живот мягкий, печень +2 см из-под края реберной дуги, эластичная, селезенка не пальпируется. Стул после каждого кормления 6-8 раз, желтый, кашицеобразный. Мочится 15-16 раз в сутки
		Рекомендации: режим I, прогулки 2 ч, свободное естественное вскармливание. С 2-й недели жизни легкий поглаживающий массаж, тактильно-кинетическая стимуляция ладоней и пальцев, ограничение резких сенсорных раздражений (резкие движения, громкие звуки, яркий свет). Медикаментозное лечение, согласно рекомендациям невролога. Планируется 4-5 патронажей, осмотр неврологом и неонатологом на дому; нейросонография, по показаниям электроэнцефалография, обследование на ВУИ; далее осмотр в поликлинике 2 раза в месяц до полугода
Диагноз «перинатальное поражение ЦНС, гипертензионный синдром, острый период (Р04)» поставлен на основании анамнеза: беременность на фоне анемии, в родах тугое обвитие пуповины вокруг шеи, легкая асфиксия при оценке по шкале Апгар; наличие гипертензионного синдрома: выраженное беспокойство ребенка, срыгивания, напряженный большой родничок 2,5-2,5 см, имеются спонтанные Бабинского и Моро, клонус стоп, синдром Грефе +. Острый период - развитие заболевания с рождения, в момент осмотра ребенку 10 дней. Группа риска на ВУИ. II группа здоровья

1. КОЕ - колониеобразующая единица.

2. РНК - рибонуклеиновая кислота.