Кильдиярова, Р. Р. Поликлиническая и неотложная педиатрия : учебник / Кильдиярова Р. Р. , Макарова В. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 472 с. - ISBN 978-5-9704-4909-7. |
Аннотация
Учебник написан в соответствии с типовой программой дисциплины "Поликлиническая и неотложная педиатрия" по специальности 31.05.02 "Педиатрия".
С учетом достижений современной медицины рассмотрены все разделы работы врачапедиатра в первичном звене здравоохранения. В издании ясно, наглядно и доступно изложены структура и организационные аспекты деятельности детской поликлиники. Подробно отражены вопросы наблюдения за здоровым ребенком (уход, режим, питание, вакцинопрофилактика и т.д.); амбулаторного ведения доношенных и недоношенных новорожденных, младенцев групп риска; диагностики и лечения соматических и инфекционных заболеваний; диспансеризации больных детей в соответствии с последними приказами Минздрава России и Федеральными клиническими рекомендациями. Большой раздел посвящен медицинской помощи организованным детям; особое внимание уделено неотложным состояниям и помощи на догоспитальном этапе.
Издание отличают самодостаточность, систематизация материала, наглядность; наличие конкретных примеров наблюдения за здоровым или больным ребенком в поликлинике и на дому (первичный вызов, "стационар на дому", активное посещение или патронаж), тактики ведения детей при патологиях и неотложных состояниях; возможность самоконтроля (тестовые задания после каждой главы) и самостоятельной подготовки к итоговой государственной аттестации и аккредитации по специальности "Педиатрия".
Учебник предназначен студентам медицинских высших учебных заведений.
Гриф
Рекомендовано в качестве учебника для использования в образовательном процессе образовательных организаций, реализующих программы высшего образования по специальности 31.05.02 "Педиатрия"
2.2. Наблюдение за новорожденными
Здоровый новорожденный - ребенок, родившийся у практически здоровой матери, не имевшей осложнений во время беременности, и срочных родов, с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов, c массой тела при рождении от 2,5 до 4,0 кг, массо-ростовым коэффициентом 60-80, нормально протекающим периодом адаптации, максимальной убылью первоначальной массы тела не более 6-8%, находящийся на естественном вскармливании и выписанный из роддома на 4-5-е сутки. Наблюдение новорожденного осуществляется согласно приказу Минздрава РФ № 514н.
Наблюдение за беременной. Основы здоровья ребенка закладываются с внутриутробного периода, следовательно, важен контроль за состоянием здоровья матери и плода со стороны медицинских работников детской поликлиники.
Гестационный возраст (от лат. gestatio - ношение) - возраст эмбриона и плода с момента оплодотворения, соответствует сроку беременности. На развитие плода и ребенка оказывает влияние ряд нарушений пищевого статуса беременных (табл. 2-16).
| Нарушения питания | Нарушения развития плода и ребенка |
|---|---|
Дефицит белка и энергии |
Внутриутробная гипотрофия |
Задержка развития головного мозга |
|
Дефицит, нарушение соотношения ω6 -и ω3 -полиненасыщенных жирных кислот |
Нарушения развития головного мозга, ней-росетчатки |
Дефицит фолиевой кислоты (особенно в сочетании с дефицитом витаминов С, В6 , В12 ) |
Дефекты развития нервной трубки: анэнцефалия, мозговая грыжа, spina bifida |
Дефицит и избыток витамина А |
Врожденные уродства |
Дефицит цинка |
Врожденные уродства, в том числе дефекты развития нервной трубки |
Дефицит йода |
Нарушения НПР |
С целью первичной профилактики заболеваний у новорожденного проводятся дородовые патронажи участковой медицинской сестрой и по показаниям - педиатром (табл. 2-17).
Патронаж (от фр. patronaqe - покровительство) - система медицинского обслуживания беременных, детей раннего возраста и некоторых категорий больных в домашних условиях
В кабинете профилактики детской поликлиники беременная проходит учебу в школе молодой матери.
| № | Срок гестации | Кем проводится | Задачи | Рекомендации |
|---|---|---|---|---|
Первый |
12-14 нед |
Медицинская сестра |
Выяснить состояние здоровья, узнать условия труда и быта, моральный настрой в семье, наследственность, вредные привычки у членов ее семьи |
Соблюдение режима дня, питания. Помощь в обращении, при необходимости, к юристам |
Второй |
30-32 нед |
Медицинская сестра |
Уточнить анамнез и течение беременности в динамике; соблюдаются ли советы, данные медицинской сестрой при 1-м патронаже; указать перенесенные заболевания, прием медикаментов период; подготовка грудных желез для лактации |
Наличие приданного, аптечки новорожденного. Уточнение адреса проживания, приглашение в школу молодых родителей |
Третий |
После 30-32 нед |
Врач-педиатр |
Оценка анамнеза с определением степени и направленности перинатального риска; выявление контингента будущих матерей, дети которых будут находиться под наблюдением педиатра и врачей соответствующих специальностей |
Наблюдение и лечение акушером-гинекологом |
В медико-генетические консультации направляются:
-
если один из родителей страдает любой врожденной патологией;
-
в родословной семьи есть случаи рождения детей с врожденным заболеванием;
-
если один из супругов психически неполноценен. Неонатальный и аудиологический скрининги - проведение массовых обследований новорожденных для выявления наследственных и врожденных болезней, позволяющее снизить частоту инвалидизирующих болезней. Они проводятся в родильном доме, но при невозможности их проведения - в детской поликлинике (табл. 2-18, рис. 2-11).
Сведения о новорожденных передаются в детскую поликлинику по месту жительства (а не по прописке) в день выписки их из роддома. Кроме фамилии, имени, отчества матери, сообщают следующие сведения: пол, масса тела, рост, дата проведения прививок против туберкулеза вакциной Кальметта-Герена (БЦЖ) и против гепатита В, их серия; указывается диагноз, если имеется патология. Эти данные заносятся в журнал учета новорожденных, а затем дублируются в вызовном журнале участковых врачей.
| Заболевание | Этиология | Клиническая картина |
|---|---|---|
Фенилкетонурия (Е70.0) |
Отсутствие фенилаланин-гидроксилазы, что приводит к нарушению превращения фенилаланина в тирозин и к накоплению его в жидких средах организма |
Проявляется на первом году жизни (6 мес) ребенка судорожным синдромом с утратой сформированных ранее нервно-психических навыков, в дальнейшем - резкое отставание в НПР и развитие олигофрении |
Врожденный гипотиреоз (Е03) |
Гипоплазия, дистопия или аплазия вилочковой железы. Йодная недостаточность у беременной |
В процессе развития ребенка формируются умственная отсталость и инвалидность. Трофические нарушения кожи и ее придатков, угнетение работы сердца, снижение основного обмена |
Адреногенитальный синдром (Е25) |
Клинико-биохимические варианты врожденной гиперплазии (дисфункции) коры надпочечников |
При рождении симптомы у мальчиков могут отсутствовать, у некоторых развивается «синдром потери соли». У новорожденных девочек - признаки ложного гермафродитизма, что вызывает затруднения при определении половой принадлежности ребенка |
Муковисцидоз (Е84) |
Мутация в гене на хромосоме 7. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Кистозный фиброз поджелудочной железы |
В периоде новорожденности мекониальный илеус, в грудном и раннем возрасте - повторные, рецидивирующие пневмонии, переходящие в хроническую пневмонию, синдром нарушенного кишечного всасывания и белково-энергетическая недостаточность |
Галактоземия (Е74.2) |
Генетическое отсутствие способности расщеплять галактозу, содержащуюся в молоке |
Первые признаки - на 1-й неделе жизни: желтуха и гипогликемия; судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кожи. Далее - поражение глаз, чаще в виде катаракты, цирроз печени и олигофрения |
* Приказ Минздрава РФ от 22.03.2006 № 185.
Первичный патронаж новорожденного осуществляется в первые сутки после передачи сведений из роддома медицинской сестрой и участковым врачом (в субботу-дежурной медицинской сестрой и врачом), в последующем проводятся динамические патронажи (табл. 2-19). Задачами являются организация правильного режима и рационального вскармливания, профилактика анемии, детских инфекций и т.д.
| Вид | Срок | Цель, содержание работы | Рекомендации |
|---|---|---|---|
Первичный |
В первые сутки после передачи сведений из роддома, включая субботу |
Уточнение генеалогического, социального и акушерского анамнеза (оценка по Апгар, масса тела, рост при рождении, динамика переходных состояний, физиологическая потеря в весе, вскармливание, время отпадения пуповинного остатка, вакцинация против туберкулеза, вирусного гепатита). Объективное обследование, включая неврологическое |
По сохранению лактации, питанию и режиму кормящей матери, уходу, разрешение на первое купание и прогулку. Контроль безопасной среды обитания |
Динамический |
На 1-м месяце трижды врачом, 1 раз в неделю - медицинской сестрой |
Контроль санитарно-гигиенических условий новорожденного, вскармливания, заживления пупочной ранки, купания, прогулок. Объективное обследование, включая неврологическое |
По режиму дня, вскармливанию, питанию и режиму кормящей матери, уходу, купанию, прогулкам и т.д. |
Требования к медицинским работникам, посещающим новорожденных: соблюдение санитарно-эпидемического режима - чистый халат, колпак, маска марлевая, чистые руки, а также наличие хорошего настроения.
С целью последующей тактики ведения новорожденного участковый педиатр определяет, к какой клинической группе он относится (табл. 2-20).
| Группа | Характеристика |
|---|---|
Доношенные дети |
Морфологически и функционально соответствующие гестационному возрасту, могут быть как зрелыми, так и незрелыми |
Недоношенные дети |
Родившиеся при сроке гестации с 22 полных недель, с массой тела от 500 до 2500 г, ростом <45 см |
Незрелые дети |
Не соответствующие по степени зрелости гестационному возрасту |
Переношенные дети |
Родившиеся при сроке беременности >42 нед и имеющие признаки переношенности: истончение и дряблость подкожной клетчатки, сухость и десквамация кожи (особенно ладоней и стоп), отсутствие сыровидной смазки, иногда - желтуха с зеленоватым оттенком, плотные кости, закрытые черепные швы, маленькие размеры родничка |
Дети с задержкой внутриутробного развития |
Задержка роста плода, выявляемая при проведении УЗИ в антенатальном периоде. Новорожденный, имеющий недостаточную массу тела и/ или рост ниже 10-го P при рождении по отношению к его гестацион-ному возрасту:
|
Медицинские рекомендации включают отдельные советы родителям по уходу, наличию приданного и аптечки новорожденного, сохранению и поддержке лактации матери, а также медицинские рекомендации по наблюдению самого младенца. Во время последнего патронажа дается расписание работы участкового педиатра в «здоровые» дни и мать с ребенком приглашается в детскую поликлинику.
Создание безопасной среды обитания - главный совет родителям.
-
В комнате должен быть минимум накопителей домашней и библиотечной пыли. Желательно отсутствие домашних животных, птиц, аквариумных рыбок и т.д.
-
Помещение проветривают 4-5 раз в день по 15 мин (сквозным проветриванием), ребенок в это время должен находиться в другой комнате.
-
Ребенок должен спать в своей постели! Колыбель помещают в светлой и теплой части комнаты, но не у окна и не в близком соседстве с батареей центрального отопления или другим источником тепла.
-
В первые месяцы жизни ребенка в кроватку кладут жесткий, ровный матрац, покрытый непромокаемой тканью, его застилают простыней, под голову - фланелевую пеленку, сложенную в несколько раз, или тонкую (1-1,5 см) подушку.
| Средства | Перечень |
|---|---|
Одежда |
Одноразовые подгузники. Пеленки ситцевые и фланелевые. Чепчики хлопчатобумажные, фланелевые - 2 шт., шапочка шерстяная - 1 шт. Распашонки на кнопках - 6 шт., фланелевые кофточки - 2 шт. Боди с короткими и длинными рукавами, боди-майка - по 3 шт. Ползунки - 3 шт. Ползунки с грудкой - 2 шт. Варежки без пальчиков - 2 пары. Носочки - 3-4 пары. Комбинезоны (слипы для новорожденных) - 3 легких и 2 теплых |
Белье |
Конверт для новорожденного. Легкий плед - 1 шт., одеяло шерстяное или синтепоновое - 1 шт. Конверт-одеяло или спальный мешок. Простыни - 6 шт., пододеяльники - 2-3 шт. Клеенка (30×30 см) - 1 шт. |
Товары и аксессуары |
Кроватка. Балдахин на кроватку. Бортики для кровати. Коляска (блок) прогулочная с матрасиком. Универсальный чехол, дождевик, козырек от солнца с москитной сеткой на коляску. Сумочка-органайзер. Ванночка для купания |
Для кормления |
Бутылочки для кормления с латексными либо силиконовыми сосками - 2-3 шт. Пустышки латексные либо силиконовые - 5-6 шт. Ершик для бутылочек - 1 шт. Ложка - 2 шт. Слюнявчики, топ для кормления - 1-2 шт. |
Одноразовые памперсы (подгузники с застежкой-липучкой или подгузники-трусики) при всей однозначной полезности требуют соблюдения некоторых несложных и очевидных правил (рис. 2-12).
| Средства | Перечень |
|---|---|
Гигиенического ухода |
Детское мыло для купания, детский шампунь/гели/пенки. Детская косметика: детский крем, присыпки, крема от опрелостей [декспантенол (Бепантен ♠, Д-пантенол♠) и др.], масло для массажа, парафин жидкий (Вазелиновое масло♠), влажные салфетки. Ватные палочки для обработки пупка. Стерильные марлевые салфетки или стерильный бинт для закрытия пупочной ранки после обработки. Ватные диски для промывания глаз, вата для жгутиков для чистки ушей и носа |
Аксессуары для ухода |
Термометры для воды и воздуха. Дугообразные ножницы для ногтей. Назальный аспиратор для удаления выделений из носа |
Медицинские инструменты |
Электронный градусник для измерения температуры тела. Газоотводная трубочка, резиновая груша или клизма № 1 (по 25 мл - 3 шт.). Грелка для снятия болей в животе (не электрическая!). Стерильные пипетки с округлым концом в футляре (2 шт.) для закапывания препаратов в уши и в нос. Бинт 2 шт., один стерильный. Стерильные салфетки для «сухого» способа обработки пупочной ранки. Шприц-дозатор или ложечка для введения лекарств |
Антисептические |
Средства для обработки пупочной ранки: водорода пероксид (3% Перекись водорода ♠), бриллиантовый зеленый или эвкалипта листьев экстракт (спиртовой раствор Хлорофиллипта♠). Йод + калия йодид + этанол (Йода раствор спиртовой 5%♠). Медицинский спирт для дезинфекции. Бактерицидный пластырь при повреждении кожи |
Лекарственные препараты |
Для профилактики рахита - холекальциферол (Аквадетрим ♠ или Виган-тол♠). Жаропонижающие средства: парацетамол (Панадол♠), ибупрофен (Нурофен♠). Ветрогонные средства: симетикон (Эспумизан бэби♠, Саб симплекс♠ и др.) или укропная вода, фенхеля обыкновенного плоды (Плантекс♠). Средство при диарее: смектит диоктаэдрический (Смекта♠, Неосмектин♠). Средства при запорах: лактулоза (Дюфалак♠, Нормазе♠), свечи с папаверином, глицеролом (Глицерин♠). Средство для промывания глаз и подмывания девочек: нитрофурал (Фурацилин♠). Глазные капли - сульфацетамид [Сульфацил натрия (Альбуцид)♠]. Антигистаминное средство: диметинден (Фенистил♠). Гель для десен при прорезывании зубов [лидокаин + ромашки аптечной цветков экстракт (Камистад♠), Калгель♠]. Сосудосуживающие капли [оксиметазолин (Називин♠)], для промывания носа [морская вода (Аква Марис♠, Маример♠) и др.]. Травяные сборы (череды трава, ромашки аптечной цветки) для купания и т.д. |
-
Максимальное время, которое малыш может пробыть в одном подгузнике, - до 2 ч.
-
Памперс не применяют у больного младенца, при высокой температуре тела.
-
Нежелательно его использовать в жаркую погоду, при температуре воздуха более 22 °С.
-
Нежелательно смазывать кожу, только обсушивают ягодицы. При необходимости используют специальные кремы, легкие лосьоны или молочко, присыпки (не тальк или жирные масла!).
Рекомендуется метод естественного заживления пупочной ранки, без применений антисептических средств гигиены. «Сухой» способ обработки пупочной ранки (приказ Минздрава РФ от 24.11.1998 № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах») при незажившей пупочной ранке подразумевает следующие мероприятия: пеленки проглаживают с двух сторон; тыльную сторону пеленки-подгузника располагают выше так, чтобы передние края оказались ниже пупка; поверх пупочной ранки кладут стерильную салфетку.
Только по показаниям медицинская сестра проводит обработку пупочной ранки: промывает 3% водорода пероксидом (Перекись водорода♠ ), затем 70% раствором этанола (Этиловый спирт♠ ) или бриллиантовым зеленым, или эвкалипта листьев экстракт (спиртовой раствор Хлорофиллипта♠ ).
Ежедневный уход за новорожденным включает утренний туалет, купание (табл. 2-23). Необходимая температура воздуха в помещении, где купают новорожденного, - +25 °С. Для купания нужно приготовить: термометр для определения температуры воды; кувшин для обливания ребенка после купания; детскую эмульсию, гель или мыло (использовать не чаще 2 раз в неделю); мягкую рукавичку из фланели; детский крем или стерильное растительное масло для обработки складок кожи; заранее раскладывают на столе подготовленное чистое белье. Температура воды - примерно 37 °С; колебания допустимы в пределах 36,5-38 °С. Температуру определяют водным термометром. Ванну проводят в определенные, желательно в одни и те же, часы: не раньше чем через час после кормления или за 40-45 мин до него, а также за 1-1,5 ч до сна (рис. 2-13).
| Утренний туалет | Купание |
|---|---|
Глаза промывают кипяченой водой. Для каждого глаза используют отдельный тампон (ватный диск) и перемещают его от наружного угла глаза к внутренему. Носовые ходы очищают ватными жгутиками со стерильным растительным маслом. Ушные раковины протирают влажной салфеткой. Изредка используют ватные жгутики для очищения наружного слухового прохода. Ягодицы и промежность после акта дефекации и мочеиспускания обмывают под проточной водой с детским мылом (эмульсией). Девочек подмывают в направлении спереди назад во избежание заноса инфекции в мочевыводящие пути. Подмывать ребенка желательно после каждого мочеиспускания или использовать влажные салфетки |
Уровень воды в ванночке - не более 10-15 см, после погружения в нее ребенка над поверхностью воды должны находиться верхняя часть груди и голова. Опускают ребенка в воду медленно, сначала ножки, затем туловище. Головку располагают на локтевом сгибе взрослого, пальцами этой же руки поддерживают ребенка под коленными суставами. Правой рукой слегка намыливают волосистую часть головы, шею, затем туловище и конечности. Смыв гель (эмульсию или детское мыло) с кожи, ребенка вынимают из ванны и, повернув спинкой вверх, обливают из кувшина теплой, чистой кипяченой водой; температура воды для обливания должна быть на 1 °С ниже температуры воды в ванне. Заворачивают в заранее приготовленную теплую простыню или пеленку. Обсушивают ребенка осторожным прикладыванием мягкой простыни к телу, во избежание травматизации кожу растирать не следует. Смазывают складки кожи детским кремом или стерильным растительным маслом, одевают чистые теплые распашонки, пеленают и укладывают в кроватку |
Ежедневные прогулки с новорожденным ребенком и способы его переноски - табл. 2-24.
| Прогулки | Способы переноски |
|---|---|
Если ребенок здоров и отсутствуют указания врача, прогулку рекомендуют не ранее 7-10-го дня его жизни. Одежда, белье и матрац на коляске должны быть только из натуральных, хлопчатобумажных тканей. Если температура воздуха превышает +30 °С, время прогулок переносят на утренние и вечерние часы. Особенность осенне-зимней прогулки - в первую очередь учет температуры воздуха. Впервые зимой в средней полосе РФ гуляют при температуре воздуха не ниже -5 °С до 15-20 мин. Постепенно продолжительность пребывания на воздухе доводят до 1,5-2 ч дважды в день. В северных регионах РФ прогулку зимой на улице можно заменить прогулкой дома, открыв окно |
Сначала с ребенком гуляют, держа на руках, далее - в прогулочной коляске. Рекомендуют слин-ги (слинг с кольцами, слинг-шарф и др.). Физиологичный (эргономичный) рюкзак - с 3 мес и старше |
Желтухи новорожденных включают примерно 50 заболеваний (ги-пербилирубинемия >34 мкмоль/л). По уровню блока билирубинового обмена различают:
-
надпеченочные (гемолитические) - повышенная продукция билирубина (геморрагическая болезнь новорожденного, лекарственный гемолиз и др.);
-
печеночные (паренхиматозные) - нарушение функций печени из-за воспаления (гепатиты);
-
подпеченочные (механические) - нарушение оттока желчи (аномалии развития желчевыводящих путей, семейные холестазы и др.).
Желтухи - распространенные состояния неонатального периода (табл. 2-25). Их прогнозирование является важной задачей в амбулаторной педиатрии, решение которой обеспечит возможность ее профилактики, высокой эффективности терапии.
| Время возникновения | Виды желтухи |
|---|---|
Желтуха до 24 ч после рождения |
Гемолитические нарушения. Резус-конфликт. Несовместимость по системе АВ0. Дефицит Г-6-ФД. Сфероцитоз, дефицит пируваткиназы. Врожденные инфекции |
Желтуха между 24 ч и 3 нед после рождения |
Физиологическая желтуха. Желтуха, обусловленная грудным молоком. Инфекции, например инфекции мочевыводящих путей. Гемолиз, например дефицит Г-6-ФД, несовместимость по системе АВ0. Кровоизлияния. Полицитемия. Синдром Криглера-Найяра |
Желтуха через 3 нед после рождения |
Пролонгированная неконъюгированная гипербилирубинемия. Физиологическая желтуха или желтуха, обусловленная грудным молоком. Инфекции (особенно инфекции мочевыводящих путей). Гипотиреоз. Гемолитическая анемия, например дефицит Г-6-ФД. Высокая обструкция ЖКТ. Конъюгированная (>20% общего билирубина) гипербилирубине-мия (неонатальный гепатит). Обструкция желчевыводящих путей. Неонатальный гепатит |
Сокращение: Г-6-ФД - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа.
Раннее прикладывание ребенка к груди - важный фактор профилактики физиологической желтухи новорожденного, поскольку молозиво обладает слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония. Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по антигенам системы АВ0, кормят грудью с рождения. При резус-конфликте, если не было проведено заменное переливание крови, новорожденного в течение первых 10-14 дней кормят материнским пастеризованным или донорским молоком. Дифференциальная диагностика желтух новорожденных представлена в табл. 2-26.
| Вид | Причина | Клинические проявления | Уровень билирубина |
|---|---|---|---|
Физиологическая желтуха |
Гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин; недостаточная конъюгационная способность печени |
Возникает на 3-й день, усиливается к 6-му дню, проходит - к 7-14-му дню. В первую очередь окрашивается лицо, затем шея, туловище и конечности. Уменьшение желтушности происходит в обратном порядке: сначала бледнеют ножки, потом туловище и в последнюю очередь лицо. Самочувствие не страдает |
Минимальная концентрация непрямого билирубина - 26-34 мкмоль/л, максимальная - 130-170 мкмоль/л |
Желтуха грудного вскармливания |
Реакция организма ребенка на жиры грудного молока, когда дети получают меньше жидкости и молока, чем при вскармливании заменителями женского молока |
Появляется или резко усиливается, когда ребенок начинает получать достаточное количество молока матери (на 3-7-е сутки). Прекращение грудного вскармливания (на 24-48 ч) приводит к резкому снижению билирубина и уменьшению желтухи; если ребенок продолжает получать грудное молоко, желтуха сохраняется 4-6 нед, затем начинает постепенно уменьшаться |
Уровень непрямого билирубина 184- 360 мкмоль/л; случаев ядерной желтухи не описано. Полная нормализация билирубина наступает к 12-16 нед жизни |
Патологическая желтуха |
Геморрагическая болезнь новорожденного по резус-фактору или АВ0; генетическая патология, вирусные и другие инфекции (уреаплазмоз, ци-томегаловирусная инфекция, хламидиоз и др.) и т.д. |
Появляется в течение 1-х суток после рождения, сочетается с признаками гемолиза, бледностью, гепатоспленомегалией; длится больше недели у доношенных и >2 нед у недоношенных детей; протекает волнообразно (желтизна кожи и слизистых оболочек нарастает по интенсивности после периода ее уменьшения или исчезновения) |
Уровень непрямого билирубина >220 мкмоль/л; максимальный уровень прямого билирубина >25 мкмоль/л |
Оценку уровня билирубина в амбулаторных условиях можно проводить, используя модифицированную шкалу Крамера (рис. 2-14). Визуальная оценка может иметь ошибки, поэтому при появлении желтухи в первые сутки или в зонах, не соответствующих физиологическому распространению желтухи, а также в зонах 3-5 по шкале Крамера рекомендуется определение содержания общего билирубина и его фракций в сыворотке крови.
Легко недооценить желтуху у недоношенных детей и младенцев из афрокарибских, азиатских этнических групп. Для них необходимо установить низкие пороговые значения для измерения билирубина.
В некоторых центрах используется транскутанный измеритель желтухи, однако, если изменение окраски кожи клинически значимо или имеются сомнения относительно ее тяжести, необходимо проверить уровень билирубина в сыворотке крови. Увеличение селезенки или печени указывает на то, что желтуха не является физиологической.
Принципы лечения гипербилирубинемии: устранение основной причины патологического нарастания уровня билирубина в сыворотке крови; предупреждение нарастания билирубина в сыворотке крови; методы, способствующие выведению билирубина.
Основой профилактики и лечения желтухи грудного вскармливания является совместное пребывание в послеродовой палате, частое прикладывание к груди днем и ночью без соблюдения точных промежутков, а «по требованию» ребенка.
При желтухе новорожденного в амбулаторно-поликлинических условиях наблюдение осуществляют во II группе здоровья.
-
При каждом посещении (5-й, 7-й, 10-й день жизни ребенка) отмечать динамику самочувствия ребенка, вид вскармливания, наличие и изменение характера срыгиваний, размеры печени и селезенки, цвет мочи и стула.
-
Первые 3 мес жизни осмотр педиатром - 2 раза в месяц, затем ежемесячно в течение 1 года; старше 1 года - 1 раз в квартал.
-
Общие анализы крови и мочи в 1, 3, 12 мес и при интеркуррентных заболеваниях. Обследование на внутриутробные инфекции (ВУИ) по показаниям. Контроль печеночных проб.
В заключение приводим пример записи патронажа новорожденного ребенка (табл. 2-27).
| Запись в форме № 112/у | Иллюстрация, рекомендации | |
|---|---|---|
Дата. Т=36,7 °С. ЧД 40 в минуту. ЧСС - 140 в минуту. Б/р - 2,5×2,0 см, не выбухает. Масса тела при рождении 2600 г (<3 P), длина - 50 см (25-75 P). Окружность головы 24 см (N). МРК=2800 г/ 50 см=56 (N 60-65). ФР низкое, дисгармоничное. Вызываются рефлексы опоры, автоматической ходьбы, ползания, поисковый, Куссмауля, Бабинского, мышечный гипертонус |
Первичный патронаж новорожденного. Мальчик, 6 дней. Жалоб нет, на естественном вскармливании. Ребенок от 2-й беременности (первая закончилась выкидышем). Матери 22 года, студентка, страдает бронхиальной астмой, дважды переболела ОРИ. Во время настоящей беременности в квартире был ремонт, беременная находилась дома. У родственников по линии отца и матери различные атопические заболевания. Роды в срок 40 нед, путем кесарева сечения, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Закричал не сразу. К груди приложен на 2-е сутки, сосал вяло по 30-40 мин, срыгивал. В роддоме не привит, неонатальный и аудиологический скрининги выполнены, отклонений нет. Объективно. Кожа и слизистые оболочки чистые. Пупочная ранка чистая, сухая. Дыхание в легких ослабленное везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 5 раз в день, желтый кашицеобразный. Мочеиспусканий около 20 раз в сутки, моча светло-желтого цвета |
|
Рекомендации Режим I, разрешены прогулки по 1-2 ч, купание. Советы по питанию: грудное вскармливание, ограничить у матери значимые аллергизирующие продукты в питании. Вскармливание свободное. «Сухой» метод ведения пупочной ранки. Противопоказаний для БЦЖ и против вирусного гепатита В в роддоме не было, поэтому выполнить их в детской поликлинике в ближайшее время. Следующая прививка через 1 мес - 2-я вакцинация против вирусного гепатита В. Осмотр педиатром на дому 4-5 раз, далее 2 раза в месяц в 1-е полугодие; в 1-й месяц явка в детскую поликлинику |
||
Заключение. Доношенный новорожденный, адаптация (Z00.1). Задержка внутриутробного развития. Риск на перинатальное поражение ЦНС, аллергические заболевания. Группа здоровья II |
||
