avatar

Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание

Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2

Аннотация

Краткое издание национального руководства по кардиологии в сжатой форме содержит современную информацию об основных аспектах сердечно-сосудистых заболеваний. В руководстве освещены вопросы клинической картины, диагностики и лечения, как консервативного (в том числе в разделах, посвященных клинической фармакологии), так и хирургического.

Отдельные главы посвящены коморбидным проблемам, таким как беременность и сердечно-сосудистые заболевания, психологические и психиатрические аспекты кардиологической патологии, которые требуют совместной работы кардиологов и акушеров-гинекологов, психотерапевтов. Также уделено внимание основам сердечно-легочной реанимации, медико-социальной экспертизе в кардиологии, спортивной медицине, кардиореабилитации.

Издание предназначено широкому кругу специалистов: кардиологам, терапевтам, кардиохирургам, врачам функциональной диагностики и общей практики, а также только начинающим свой путь к вершинам профессии клиническим ординаторам и аспирантам.

А.О. Недошивин, А.В. Концевая

ПОНЯТИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, РЕГЛАМЕНТ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) - это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Основные виды деятельности в рамках МСЭ.

  1. Установление инвалидности.

  2. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности.

  3. Определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего.

Инвалидность - это социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, что приводит к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

Критериями для определения группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты, в том числе способности к самообслуживанию; к передвижению; способности к ориентации; к общению; способности контролировать свое поведение; способности к обучению; способности к трудовой деятельности.

I, II или III группы устанавливаются в зависимости от выраженности нарушений категорий жизнедеятельности.

Кроме определения группы инвалидности и процента утраты профессиональной трудоспособности МСЭ имеет право на определение нуждаемости потерпевшего в дополнительных видах помощи: в специальном медицинском уходе, в постоянном бытовом уходе, надзоре и контроле, в дополнительном питании, в протезно-ортопедической помощи, в специальных транспортных средствах, в санаторно-курортном лечении и в сопровождающем, в лекарственных средствах, в обучении новой профессии.

Порядок проведения МСЭ определяется широким спектром нормативных документов (см. перечень нормативных документов).

МСЭ осуществляется в системе бюро МСЭ: федеральное бюро МСЭ, главные бюро МСЭ по субъектам Российской Федерации, главное бюро МСЭ отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, имеющие филиалы - бюро МСЭ в городах и районах.

В федеральном бюро предоставление государственной услуги осуществляется в случае обжалования решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования. В главном бюро предоставление государственной услуги осуществляется в случае обжалования гражданином решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования. В бюро МСЭ осуществляется по месту жительства гражданина. Количество бюро определяется исходя из расчета, как правило, 1 бюро на 70-90 тыс. человек.

В результате после установления инвалидности человек имеет право на получение трудовой пенсии по инвалидности, величина которой определяется действующими нормативами и зависит от группы инвалидности. Инвалидность дает право на получение льготного лекарственного обеспечения. Источником выплаты трудовой пенсии по инвалидности является Пенсионный фонд РФ.

Размер трудовой пенсии по инвалидности вычисляется по формуле:

ПК / (Т × К) + Б,

где ПК - сумма расчетного пенсионного капитала застрахованного лица (инвалида), учтенного по состоянию на день, с которого ему назначается трудовая пенсия по инвалидности;

Т - количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой пенсии по старости;

К - отношение нормативной продолжительности страхового стажа (в месяцах) по состоянию на указанную дату к 180 мес. Нормативная продолжительность страхового стажа до достижения инвалидом возраста 19 лет составляет 12 мес и увеличивается на 4 мес за каждый полный год возраста начиная с 19 лет, но не более чем до 180 мес;

Б - фиксированный базовый размер трудовой пенсии по инвалидности.

Базовый размер пенсии на 2017 г. для I группы составил 15 315 руб. 40 коп. в месяц, II - 12 479 руб. 30 коп. в месяц, III группы - 10 308 руб. 10 коп. в месяц.

КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ1

Артериальная гипертензия

Показания для направления в бюро МСЭ: быстро прогрессирующий (злокачественный) вариант АГ; острые осложнения АГ (инсульт, ИМ и др.); необходимость рационального трудоустройства (уменьшение объема производственной деятельности, обучение или переобучение для приобретения новой нет противопоказанной профессии); стойкая декомпенсация функционирования органов-мишеней (СН, ХПН и др.); последствия хирургической коррекции АГ.

Критерии инвалидности: при оценке ограничения жизнедеятельности больных АГ необходимо учитывать вариант АГ, стадию, наличие и выраженность поражения органов-мишеней, тяжесть и обратимость осложнений, частоту и тяжесть гипертонических кризов, эффективность лечения, сопутствующие заболевания, образование, профессию, наличие противопоказанных видов и условий труда, трудовую направленность.

III группа инвалидности устанавливается больным АГ II степени медленно прогрессирующего течения при минимальных поражениях органов-мишеней, с низким, реже - средним риском развития сердечно-сосудистых осложнений, эффективности лечения, отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению 1 степени, нуждающимся в рациональном трудовом устройстве (уменьшении объема производственной деятельности или переводе на работу по другой профессии, более низкой квалификации).

1 Заболотных И.И., Кантемирова Р., 2008.

II группа инвалидности устанавливается больным со злокачественной АГ, АГ II и III степени при умеренно выраженном поражении органов-мишеней, со средним и высоким риском развития ССО, нестойким эффектом лечения, умеренной декомпенсацией сердечной деятельности (СНIIA стадии), ДЭ II степени, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, трудовой деятельности, обучению -

II степени. В ряде случаев при стабилизации процесса больные могут работать в специально созданных условиях, преимущественно на дому, с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности устанавливается больным АГ III степени прогрессирующего течения (в том числе при злокачественной АГ) с тяжелыми осложнениями (СН IIБ-III стадии, ХПН IIБ-III стадии, ДЭ III стадии), рефрактерностью к лечению, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации - III степени.

Ишемическая болезнь сердца

Показания для направления в бюро МСЭ. Стенокардия

III и IV ФК; выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы после перенесенного ИМ; тяжелые и средней степени нарушения сердечного ритма с учетом основного заболевания, обусловившего их возникновение, абсолютная зависимость больного от ЭКС; СН II, III стадии, наличие противопоказаний в характере и условиях труда.

ФК стенокардии напряжения, характер перенесенного ИМ, осложнения острой и подострой стадии; стадия СН (ФК по NYHA); степень тяжести НСР, эффективность медикаментозного и хирургического лечения. Стойкие и выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, сохраняющиеся на фоне адекватной поддерживающей терапии, ограничивают способность к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность, нуждаемость в социальной защите и помощи.

III группа инвалидности устанавливается в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I стадии в следующих случаях: стенокардия напряжения II (реже - III) ФК, СН I или IIА стадии (II ФК по NYHA); перенесенный мелколибо крупноочаговый ИМ без тяжелых осложнений в острой и подострой стадии либо с развитием в остром периоде преходящей атриовентрикулярной блокады, экстрасистолии не выше 3-й градации, СН I стадии по Killip, закономерной ЭКГ-динамикой; завершение эффективной поэтапной реабилитационной программы; умеренные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности, НСР легкой степени; умеренное снижение толерантности к физической нагрузке (75 Вт в минуту) и коронарного резерва по данным ВЭМ; умеренное увеличение размеров полостей сердца в систолу и диастолу по данным ЭхоКГ, умеренные нарушения общей (ФВ 45%) и регионарной сократительной способности миокарда (дисфункция папиллярных мышц, ограниченные зоны гипокинезии миокарда ЛЖ). После ЭКС и при стабильном течении основного заболевания больные признаются инвалидами III группы в случае СН I-IIА, кардиофобической реакции, стенокардии напряжения II ФК, развития синдрома кардиостимулятора с умеренными нарушениями функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. У больных возникает нуждаемость в ограничении объема работы по прежней профессии либо утрата профпригодности в связи с воздействием на организм выраженного физического напряжения, неблагоприятных микроклиматических условий при сохранении способности к обучению для приобретения новой профессии, которая не противопоказана. В подобных случаях больные сокращают также объем работы по ведению домашнего хозяйства и самообслуживанию, они испытывают затруднения и вынуждены замедлять темп ходьбы, останавливаться при подъеме по лестнице на 2-3-й этаж, ограничивают досуговую деятельность.

II группа инвалидности устанавливается в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II степени в следующих случаях: стенокардия напряжения III ФК; СН IIБ стадии (III ФК по NYHA), перенесенный крупноочаговый (трансмуральный) ИМ с тяжелыми осложнениями в острой и подострой стадии (пароксиз-мальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада II-III степени, экстрасистолия высоких градаций, СН II-III класса по Killip, острая аневризма сердца, перикардит и т.п.), замедленная ЭКГ-динамика, значительно выраженные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности; НСР средней степени; выраженное снижение толерантности к физической нагрузке (50 Вт в минуту) и коронарного резерва по данным ВЭМ; значительное увеличение полостей сердца в систолу и диастолу по ЭхоКГ, выраженные нарушения общей (ФВ 35%) и регионарной (дисфункция папиллярных мышц, гемодинамически значимая регургитация, обширные зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии) сократительной способности миокарда, наличие аневризмы сердца и внутрисер-дечного тромба. После ЭКС в случае наличия абсолютной зависимости от работы электрокардиостимулятора, развития синдрома кардиостимулятора с выраженными нарушениями функций сердечно-сосудистой и центральной нервной системы со стойкой психопатологической реакцией; неэффективности работы электрокардиостимулятора с возникновением пароксиз-мальных аритмий, интерференцией искусственного и собственного ритма сердца и т.п., прогрессирования основного заболевания - нарастания ФК стенокардии, СН до IIБ стадии (III-IV ФК по NYHA). Больные вынуждены передвигаться в медленном темпе, останавливаться при подъеме по лестнице, отказываться от выхода на улицу в сырую холодную погоду, резко сокращают объем выполняемой работы по дому, нуждаются в эпизодической помощи других лиц в повседневной деятельности.

I группа инвалидности устанавливается в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени в следующих случаях: стенокардия IV ФК, СН III стадии (IV ФК по NYHA), тяжелые НСР. Больные зависят в подобных случаях от систематической помощи других лиц, передвигаются в пределах жилища, нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Ишемическая болезнь сердца после хирургического лечения

Показания для направления на МСЭ:

  • для продления лечения при его незавершенности в течение 10 мес больным с благоприятным трудовым прогнозом;

  • для устройства после окончания временной нетрудоспособности больных, занятых в противопоказанных профессиях;

  • для определения группы инвалидности больным с III и IV ФК стенокардии после операции, с гемодинамически значимыми нарушениями ритма, тяжелыми послеоперационными осложнениями после временной нетрудоспособности длительностью не более 4 мес;

  • после неэффективной ЭКС.

Критерии групп инвалидности

Умеренное ограничение жизнедеятельности (III группа инвалидности) определяется:

  • больным с эффективным законченным лечением, I и II ФК, без СН и нарушения ритма или с нарушением легкой степени, занятым в профессиях с противопоказанными видами труда;

  • больным с эффективным законченным лечением, III ФК, СН I стадии с нарушениями ритма средней тяжести с ограниченными возможностями трудовой деятельности в доступных профессиях;

  • больным с эффективной кардиостимуляцией с умеренным нарушением кровообращения и ограниченными резервами компенсации;

  • при необходимости длительной поддерживающей медикаментозной терапии в связи с нарушениями ритма у больных с ПЭКС.

Выраженные ограничения жизнедеятельности, когда трудовая деятельность невозможна или может осуществляться в специально созданных условиях (II группа инвалидности), возникают:

  • у больных III ФК после реваскуляризации при выраженном снижении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (коронарного резерва, резерва насосной функции сердца);

  • после резекции постинфарктной аневризмы с пластикой в первый год после операции;

  • у больных после тромбоза шунта или дилатированного сегмента в первые месяцы после операции с прогрессирующей СН;

  • после тромбоэмболических осложнений с выраженными последствиями при отсутствии нуждаемости в длительном постороннем уходе;

  • при неудовлетворительных результатах лечения гнойных осложнений (остеомиелит, медиастинит, перикардит), в том числе и повторных операций;

  • у больных с абсолютной зависимостью от ПЭКС;

  • после неэффективной стимуляции с сохраняющимися тяжелыми нарушениями ритма, нарастающей СН, осложнениями.

Резко выраженные нарушения жизнедеятельности с нуждаемостью в постоянном постороннем уходе (I группа инвалидности) определяются при стенокардии IV ФК с СН IIБ и III стадии и тяжелыми нарушениями ритма в случае отсутствия эффекта от лечения.

Перикардит

Показания для направления в бюро МСЭ: прогрессирующее течение заболевания с высокой активностью процесса и нарастанием СН; перенесенное оперативное вмешательство (перикардэктомия, фенестрация обызвествленного перикарда).

Критерии инвалидности. Для оценки необходимо установить этиологию, стадию перикардита, степень нарушения функций, эффективность лечения, выраженность сопутствующей патологии, социальные факторы.

III группа инвалидности определяется больным с последствиями острого перикардита в виде умеренных нарушений гемодинамической функции сердца; хроническим перикардитом с СН IIA стадии по правожелудочковому типу; перенесшим перикардэктомию по достижении компенсации - с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию I стадии, работающим в противопоказанных видах и условиях труда, нуждающимся в рациональном трудоустройстве - уменьшении объема производственной деятельности или переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации, обучении или переобучении новой доступной профессии.

II группа инвалидности определяется больным хроническим перикардитом с СН IIБ стадии, а также перенесшим радикальную операцию по поводу констриктивного перикардита с выраженными нарушениями гемодинамики, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II стадии. В отдельных случаях больные могут работать в специально созданных условиях, на дому с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется больным хроническим констриктивным перикардитом с СН III стадии, неэффективностью консервативного лечения, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению III стадии.

Кардиомиопатия

Показания для направления в бюро МСЭ: начавшаяся или прогрессирующая декомпенсация кровообращения, резистентная к проводимой терапии; изначально быстро прогрессирующее течение заболевания и наличие отрицательных прогностических признаков и факторов риска внезапной смерти; тяжелые тромбо-эмболические осложнения (инсульт, эмболический ИМ, эмболии почечной артерии и крупных периферических сосудов).

Критерии инвалидности: форма и вариант течения заболевания, наличие факторов риска внезапной смерти, выраженность осложнений, эффективность лечения, тяжесть сопутствующих заболеваний; образование, профессия, квалификация, характер и условия труда, трудовая направленность.

III группа инвалидности определятся больным с КМП в случаях:

  1. ДКМП медленно прогрессирующего течения, СН 1 стадии при легких нарушениях ритма и отсутствии синкопальных состояний;

  2. ГКМП прогрессирующего течения, СН I-IIA стадии, при отсутствии факторов риска внезапной смерти, ограничении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению - 1 стадии;

  3. бессимптомного течения при наличии противопоказаний к продолжению работы в прежней профессии и невозможности рационального трудоустройства по заключению КЭК ЛПУ.

II группа инвалидности определяется больным с КМП прогрессирующего течения со стойкими нарушениями функций сердечно-сосудистой системы (СН IIБ стадии, значимые нарушения ритма и проводимости), наличием факторов риска внезапной смерти, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности - II стадии. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных навыков.

Миокардит

Показания для направления в бюро МСЭ: рецидивирующее течение миокардита; фидлеровский миокардит при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-4 мес; развитие миокардитического кардиосклероза, сопровождающегося декомпенсированной СН, функционально-значимыми нарушениями ритма и проводимости.

Критерии инвалидности

III группа инвалидности определяется больным миокар-дитическим кардиосклерозом, осложненным СН IIA стадией, функционально значимыми нарушениями ритма и проводимости без тенденции к прогрессированию, с ограничением способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию I степени, нуждающимся в уменьшении объема производственной деятельности или переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации, обучении/переобучении новой не противопоказанной профессии.

II группа инвалидности определяется больным, перенесшим тяжелую форму миокардита с развитием диффузного мио-кардитического кардиосклероза, осложненного СН IIБ стадией, нарушениями ритма и проводимости, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II степени. В отдельных случаях больные могут работать в специально созданных условиях, на дому с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется больным в случаях развития тяжелых необратимых осложнений миокардитиче-ского кардиосклероза - СН III стадии, нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболий с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности - III степени.

Ревматические пороки сердца

Показания для направления в бюро МСЭ. Подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее течение ревматической лихорадки, резистентной к проводимой терапии; нарастание СН вследствие прогрессирования клапанного дефекта, изменений миокарда, стойких выраженных нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболических осложнений; перенесенная митральная комиссуротомия или протезирование сердечных клапанов; необходимость рационального трудоустройства больных, сопровождающегося сокращением объема производственной деятельности или переводом на другую работу более низкой квалификации.

Критерии инвалидности: ревматическая лихорадка с учетом активности, характера течения, тяжести кардита, поражения других органов и систем; стадия порока, степень выраженности ЛГ, стадия СН, нарушения ритма сердца, осложнения; эффективность лечения, сопутствующие заболевания, соци-ально-средовые и социально-бытовые факторы, приводящие к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, социальной недостаточности и нуждаемости в социальной защите и помощи.

III группа инвалидности определяется больным с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I степени в следующих случаях: затяжное или подострое течение ревматической лихорадки I степени активности, наличие II-III степени порока митрального или аортального клапана, при котором наблюдается пассивная ЛГ и СН I-IIA стадии (II ФК по NYHA), вторичный коронарный синдром, соответствующий по выраженности стенокардии II ФК, умеренная кардиоцеребральная недостаточность, нарушения ритма сердца легкой или средней степени; снижение ФВ до 45%, регургитация II степени, умеренно выраженные параметры градиента давления: левое предсердие-левый желудочек, легочная артерия-левое предсердие, левый желудочек-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом круге при соответствующих пороках по данным ЭхоКГ; снижение толерантности к физической нагрузке до 75 Вт/мин и коронарного резерва до 218-277 усл. ед. по данным ВЭМ; ограничение или утрата профпригодности к работе в полном объеме по прежней профессии при сохранении способности к обучению или переобучению для приобретения не противопоказанной профессии. Лицам, признанным инвалидами III группы, может быть рекомендована работа с легким физическим и умеренным нервно-психическим напряжением в благоприятных производственных условиях.

II группа инвалидности определяется больным с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II степени в следующих случаях: ревматическая лихорадка с высокой активностью затяжного или непрерывно-рецидивирующего течения, тяжелым поражением миокарда, центральной нервной системы; наличие III-IV стадии порока митрального или аортального клапана с развитием активной ЛГ и СН IIБ стадии (III-IV ФК по NYHA), вторичного коронарного синдрома, соответствующего по выраженности стенокардии III ФК, выраженной кардиоцеребральной недостаточности, нарушений сердечного ритма средней или тяжелой степени; кардиомегалия, низкая ФВ (35-40%), регургитация III степени, выраженные параметры градиента давления: левое предсердие-левый желудочек, легочная артерия-левое предсердие, левый желудочек-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом круге при соответствующих пороках по данным ЭхоКГ, низкая толерантность к физической нагрузке (50 Вт/мин) и коронарный резерв (151-217 усл. ед.) по данным ВЭМ. Лицам, признанным инвалидами II группы, в отдельных случаях может быть определена трудовая рекомендация для работы в специально созданных условиях, на дому.

I группа инвалидности определяется больным в случае терминальной стадии порока, когда развиваются необратимые нарушения внутрисердечной гемодинамики, СН III стадии (IV ФК по NYHA), приводящие к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени, социальной недостаточности, нуждаемости в постоянной посторонней помощи или уходе.

Пороки сердца после хирургического лечения

Показания для направления на МСЭ

После хирургического лечения приобретенных пороков на МСЭ направляются больные:

  • с благоприятным прогнозом при незавершенном лечении для продления срока временной нетрудоспособности свыше 10 мес и при эффективном законченном лечении, если они нуждаются в значительном уменьшении объема работы, изменении профессии или приобретении новой;

  • оперированные в III и iV стадиях порока, по поводу многоклапанных пороков, перенесшие протезирование клапана, для компенсации или улучшения кровообращения, у которых необходим длительный период;

  • с отягощенным прогнозом, при неполной коррекции порока, сохраняющихся выраженных изменениях гемодинамики, с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода и при неудовлетворительных результатах хирургического лечения, всякий профессиональный труд которым противопоказан.

Критерии определения групп инвалидности III группа инвалидности после операции на сердце устанавливается при стойком умеренном ограничении жизнедеятельности в любом из ее проявлений больным:

  • с I и II ФК после пластических операций, комиссуротомии на 2-м году после операции без тяжелых осложнений, регулярно получающим противорецидивную и симптоматическую терапию, но занятым в профессиях тяжелой и средней степени тяжести физического труда, а при III ФК - во всех профессиях физического труда и при значительных нервно-эмоциональных перегрузках или не имеющим профессии при ограниченной возможности (I и II степени) обучения в учебных заведениях общего типа;

  • после протезирования клапанов через 1 год после операции, без тромбоэмболических и инфекционно-септических осложнений, при ЛГ не более I степени, НК не более IIA стадии;

  • со стойкими остаточными проявлениями порока после операции или его осложнений (НК IIA стадии, хроническая коронарная и кардиоцеребральная недостаточность I степени, нарушения ритма), которые существенно ограничивают объем производственной деятельности.

Основанием для определения II группы инвалидности после операции являются сохраняющиеся или возникшие в результате неэффективного вмешательства или осложнений выраженные ограничения жизнедеятельности, когда трудовая деятельность может осуществляться в специально созданных условиях.

II группа устанавливается больным:

  • оперированным в IV стадии порока при дилатированном сердце с ЛГ II степени и НК II и III стадии на момент освидетельствования или коронарной недостаточностью II степени;

  • с мерцательной аритмией, гемодинамически значимой (при НК не менее IIБ стадии) или осложненной повторными тромбоэмболиями в анамнезе;

  • после протезирования клапанов и реконструкции при многоклапанных пороках в первый год после операций;

  • с установленным после операции текущим ревматическим процессом или септическим эндокардитом;

  • с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода (эндокардиты, тромбоэмболии), не устраненными лечением в период временной нетрудоспособности;

  • требующим повторной операции по поводу рестеноза, параклапанной фистулы, дисфункции клапана, «эндокардита протеза», некупируемого консервативным лечением.

I группа инвалидности определяется больным с резко выраженным снижением жизнедеятельности, неблагоприятным прогнозом, утратившим способность самообслуживания. Причиной этого могут служить:

  • неэффективное хирургическое лечение с сохранением и/или прогрессированием тяжелых нарушений гемодинамики и дистрофических изменений органов;

  • тяжелые последствия тромбоэмболий мозговых и коронарных сосудов;

  • прогрессирование патологического процесса при невозможности повторного хирургического лечения с развитием НК III стадии.

Нарушения ритма

Показания для направления на МСЭ больных с имплантированными электрокардиостимуляторами

  1. Для продления сроков ВУТ в случаях эффективной имплантации электрокардиостимулятора и благоприятном клини-ко-трудовом прогнозе при:

    • наличии осложнений в послеоперационном периоде (плеврит, перикардит и др.);

    • нарушениях сердечного ритма средней тяжести (например, ЖЭ более 6-8 в минуту, парасистолия и др.), требующих активной и длительной медикаментозной терапии;

    • наличии признаков начальной стадии СН;

    • нарушениях психологической адаптации к электрокардиостимулятору, требующих психотерапевтической коррекции.

  2. Для определения группы инвалидности лицам трудоспособного возраста:

    • наличие абсолютных медицинских противопоказаний к продолжению прежней профессиональной деятельности и необходимости в связи с этим перевода на другую работу с уменьшением объема, квалификации или изменением профессии;

    • неэффективность ПЭКС, вследствие чего сохраняются приступы НСР и проводимости, что сопровождается значительными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы;

    • наличие осложнений ПЭКС, требующих длительного лечения; абсолютная зависимость больного от ПЭКС;

    • ухудшение течения основного заболевания.

  3. Переосвидетельствование инвалидов с ПЭКС.

Противопоказанные условия труда (абсолютные)

  1. Работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных полей и выраженных воздействий СВЧ-поля.

  2. Работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов.

  3. Работа, связанная с обслуживанием действующих мощных электротехнических установок.

  4. Работа в условиях выраженной вибрации.

  5. Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение всего рабочего дня, предписанным темпом, вынужденным положением тела.

  6. Работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения, ее больным.

Критерии инвалидности

III группа: после операции отмечается улучшение общего состояния больных, но у них имеется:

  1. положительная ВЭМ-проба;

  2. умеренные нарушения системы кровообращения;

  3. наличие стойкой психопатологической реакции на имплантацию электрокардиостимулятора с изменениями личности;

  4. необходимость трудоустройства в непротивопоказанных условиях труда, с уменьшением объема производственной деятельности, квалификации или изменением профессии.

II группа: неэффективность оперативного лечения методом

ПЭКС:

  1. сохраняются предшествовавшие НСР и проводимости;

  2. интерференция ритмов электрокардиостимулятора и собственного;

  3. выраженные проявления коронарной и СН (стенокардия III-IV ФК, СН IIБ-III стадии);

  4. абсолютная зависимость от электрокардиостимулятора.

ДИНАМИКА ВЫХОДА НА ИНВАЛИДНОСТЬ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В РОССИИ

На рис. 29-1 представлен первичный выход на инвалидность в России в связи с ССЗ. Динамика показателей не вполне соответствует динамике заболеваемости и смертности от ССЗ, значительное сокращение первичного выхода на инвалидность, вероятно, в большей степени обусловлено изменениями правил проведения МСЭ.

pic 0085
Рис. 29-1. Первичный выход на инвалидность в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2000-2016 гг. (на 10 тыс. человек) (по данным Росстата)

В 2016 г. группу инвалидности в связи с ССЗ получили 207 тыс. человек (31,1% от всего первичного выхода на инвалидность). В настоящее время это вторая по частоте причина выхода на инвалидность в России, первой являются злокачественные новообразования - 212 тыс.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется исходя из последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных, специально созданных производственных или иных условиях; выражается в процентах и устанавливается в пределах от 10 до 100%.

В случаях когда в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания при значительно выраженных нарушениях функций организма у пострадавшего наступила полная утрата способности к профессиональной деятельности, в том числе в специально созданных производственных или иных условиях труда, устанавливается 100% утрата профессиональной трудоспособности.

В случае когда пострадавший вследствие выраженных нарушений функций организма может выполнять профессиональный труд (работу) лишь в специально созданных производственных условиях, степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается от 70 до 90%.

Источником выплат при утрате профессиональной трудоспособности является Фонд социального страхования.

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В КАРДИОЛОГИИ

Анализ европейских подходов к установлению инвалидности показал, что ключевыми позициями при принятии решений европейскими экспертами являются:

  1. функциональные возможности;

  2. анамнез, включая развитие и тяжесть заболевания, характер работы;

  3. индивидуальный прогноз в отношении трудоспособности (Anner J., Schwegler U., Kunz R. et al., 2012).

Основой является классификация ВθЗ 2001 г.: «The international classification of functioning, disability and health» 2001 [World Health Organization. International classification of functioning, disability and health (ICF), 2001]. В табл. 29-1 представлено различие подходов в европейских странах.

Таблица 29-1. Критерии оценки стойкой нетрудоспособности в европейских странах (Social Security Programs Throughout the World: Europe, 2012)
Критерии Страны, где используются критерии

1. Функциональные возможности человека

BE, CH, CZ, DE, FI, FR, GB, IT, NL, NO, SE, SI, SK

2. Состояние здоровья (заболевание, симптомы, жалобы)

CH, FI, NL, NO, SE

3. Социальный и медицинский анамнез (развитие и тяжесть заболевания, предыдущие попытки вернуться к работе, характер работы)

BE, CH, CZ, DE, DK, FI, FR, IT,

NL, NO, RO, SE, SI, SK

4. Прогноз трудоспособности (прогноз заболевания и функциональных возможностей)

BE, CH, CZ, DE, FI, FR, GB, IT,

NL, NO, RO, SE, SI, SK

5. Доступность терапевтических и реабилитационных вмешательств

BE, CH, DE, FI, FR, GB, IT, NL, NO, RO, SE, SI, SK

6. Причинно-следственные связи: функциональные нарушения связаны только с этим заболеванием

CH, DE, FR, NL

9. Способность работать

Выраженная в %: BE, CH, FR

Выраженная в степени нетрудоспособности: CZ, NL,

SL, SI, RO

Выраженная в часах работы: DE

BE = Бельгия, CH = Швейцария, CZ = Чехия, DE = Германия, FI = Финляндия, FR = Франция, GB = Великобритания, IT = Италия, NL = Нидерланды, NO = Норвегия, RO = Румыния, SE = Швеция, SI = Словения, SK = Словакия.

В Европе выплата пособия по инвалидности устанавливается как процент от заработной платы.

В США есть специальная категория адвокатов, которая помогает людям в получении инвалидности и сопряженных с ней страховых выплат. При ССЗ инвалидность может быть установлена при следующих категориях заболеваний: СН, ИБС, рецидивирующие аритмии, врожденные заболевания сердца, ТС, аневризма аорты и ее основных ветвей, заболевания периферических артерий. При этом существует четкое описание клинических ситуаций, при которых инвалидность может быть установлена.

В 2011 г. в США ССЗ определили у 7,7% лиц трудоспособного возраста, нуждающихся в страховых выплатах в связи с инвалидностью, 26,3% - это проблемы с костно-мышечной системой, 14,2% - психические заболевания (Annual Statistical Report on the Social Security Disability Insurance Program, 2011).

ПЕРЕЧЕНЬ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ

Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов Российской Федерации».

Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Постановление Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Постановление Правительства Российской Федерации от 10.08.2016 № 772 «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95».

Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.01.2014 № 59н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы».

Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11.10.2012 № 310н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы» (с изменениями и дополнениями).

Постановление Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 № 789 «Об утверждении правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (с изменениями и дополнениями).

Постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 18.07.2001 № 56 «Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания» (с изменениями и дополнениями).

Постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 15.04.2003 № 17 «Об утверждении разъяснения "Об определении учреждениями Государственной службы медико-социальной экспертизы причин инвалидности"».

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.10.2005 № 643 «Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению» (с изменениями и дополнениями).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.12.2006 № 874 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения» (с изменениями и дополнениями).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2007 № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (с изменениями и дополнениями).

Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.2015 № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (с изменениями и дополнениями).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 № 264 «О направлении медицинских документов в межведомственные экспертные советы» (с изменениями и дополнениями).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.11.2010 № 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления».