Хирургическая стоматология

Фурункулы и карбункулы занимают одно из ведущих мест среди острых неодонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и составляют в среднем до 15% пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии. Фурункулы и карбункулы относят к опасным для здоровья и жизни пациентов воспалительным процессам. За последние 20 лет количество больных с этой патологией по России увеличилось в 4 раза.

Фурункулы

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и предлежащей клетчатки, обусловленное внедрением патогенных микроорганизмов, в основном стафилококков.

Этиология

В различных географических регионах распространенность заболевания различная и во многом зависит от климатических, профессиональных, бытовых и гигиенических условий. Предрасполагающие факторы развития фурункулов - температура и влажность окружающего воздуха, его загрязненность пылевыми частицами угля, цемента, извести, песка и других веществ. Имеют значение нарушения эндокринной и иммунной систем организма, повышение жирности кожи, микротравмы (при выдавливании гнойничков на коже).

Возбудители фурункулов и карбункулов - чаще всего монокультуры стафилококка. У 96-98% обследованных идентифицированы стафилококки: в 90% случаев - золотистый, в 10% - эпидермальный. В 3% случаев высеяны ассоциации стафилококка и стрептококка.

Эпидемиология

Фурункулы и карбункулы лица в 80% случаев встречаются в молодом возрасте, мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. На период с мая по октябрь приходится до 65% больных. Открытые в этот период года участки кожи наиболее уязвимы для воздействия неблагоприятных внешних условий. До 65% всех фурункулов и карбункулов локализуются на лице. Чаще всего они образуются в щёчной, подглазничной и околоротовой областях.

Патогенез

Наиболее опасными в прогностическом отношении считаются фурункулы, расположенные в средней зоне лица. Воспалительная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами тканей в области устья сальной железы и волосяного фолликула приводит к образованию пустулы. Затем инфекция распространяется вглубь кожи по ходу волосяного фолликула, приводя к его гибели и некрозу. Так формируется гнойно-некротический стержень. За счет нарушения микроциркуляции в прилегающих тканях развивается ишемия, а по периферии - воспалительная инфильтрация. В дальнейшем кожа над ним перфорируется и стержень открывается во внешнюю среду. Если его удается удалить, происходит обратное развитие воспалительных явлений, рана заполняется грануляциями и эпителизируется с образованием акне. Пиогенная оболочка, окружающая фурункул, более тонкая в подлежащем отделе, поэтому:

При морфологическом исследовании фурункула и окружающих тканей в центре очага отмечается скопление стафилококков и фагоцитирующих их макрофагов и нейтрофилов, проникших в зону некроза, окруженного лимфоцитарно-лейкоцитарным валом. Вокруг патологического очага в коже отмечаются отёк, инфильтрат, гиперемия кровеносных и лимфатических сосудов.

Клиническая картина

Больные жалуются на зуд, жжение в области образовавшегося фурункула (рис. 7-25, 7-27). Нередко пациенты расчесывают его или выдавливают гнойник, тем самым, как было сказано выше, способствуя распространению инфекции в ткани. На стадии формирования гнойно-некротического стержня усиливается инфильтрация тканей, окружающих пустулу. Кожа в этой области резко гиперемирована, конусообразно возвышается. Волосок выпадает, кожа лизируется, и открывается гнойно-некротический стержень. Пальпация этой области резко болезненна.

Появляются симптомы интоксикации - недомогание, общая слабость, головная боль. Температура тела может повышаться до 37,5-38 °С. При абсцедировании зона инфильтрации и гиперемии еще более увеличивается, боль приобретает пульсирующий, рвущий характер. Усиливаются симптомы интоксикации. В области некротического стержня может выделяться гной. При пальпации определяется резкая и сильная боль, может быть флюктуация. Вскоре, после того как в области головки некротического стержня начинает выделяться гной, стержень может самостоятельно отторгнуться, при этом возникают условия для оттока гноя и воспалительные явления уменьшаются.

Диагностика

Диагностика фурункула, как правило, трудностей не представляет. Чаще процесс переходит в стадию абсцедирования. При этом в окружающей подкожно-жировой клетчатке развивается гнойное воспаление, клетчатка подвергается гнойному расплавлению, и формируется абсцесс. Локализация гнойно-некротического процесса на лице, особенно в области верхней губы и носогубной складки, а также в подглазничной области считается опасной. В случае развития тромбофлебита с явлениями турбулентности инфицированной крови большая ее часть из этой области через лицевую, угловую или скуловую вены возвращается через полость глазницы и крылонёбную ямку, в кавернозный синус, при этом возможно развитие менингита и менингоэнцефалита. Разлитая головная боль, усиливающаяся локальной головной болью на стороне поражения, свидетельствует о нарушении мозгового кровообращения (неврологический симптом), что свидетельствует о развитии флебита и тромбофлебита лицевых вен. В запущенных случаях возникают тяжелые внутричерепные осложнения в виде воспаления кавернозного синуса, мозговых оболочек и вещества мозга. Воспалительные осложнения в полости глазницы приводят к опасным для жизни больного последствиям вплоть до летального исхода. Вот почему еще Н.И. Пирогов эти заболевания оценивал как «злокачественные» в связи с тяжестью их течения и высокой летальностью, что актуально и в настоящее время.

Карбункулы

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких расположенных рядом волосяных фолликулов и сальных желёз, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку. Чаще всего локализуется в области нижней губы и подбородка (рис. 7-27).

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез карбункула те же, что и у фурункула. Эти два заболевания различаются лишь объемом поражения.

Клиническая картина

Состояние больных с карбункулом расценивается как средней тяжести или тяжелое. Они жалуются на постоянную рвущую, пульсирующую боль в области очага воспаления, сильную слабость, озноб, холодный пот. Температура тела может значительно повышаться (до 39-39,5 °С). При локализации карбункула над собственно жевательной мышцей развивается воспалительная контрактура II-III степени. Размеры воспалительного инфильтрата зависят от объема поражения. Он плотный, резко болезненный. Кожа над ним резко гиперемирована, напряжена, лоснится, в складку не собирается. На перфорированной коже определяют головки нескольких гнойно-некротических стержней. При абсцедировании определяют флюктуацию, в области головок некротизированных стержней может выделяться гной. Значительно выражен коллатеральный отёк.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику фурункулов и карбункулов проводят с нагноившейся атеромой и с сибиреязвенным фурункулом.

Для атеромы характерно длительное развитие без признаков воспаления, а при нагноении не формируются пустула и гнойно-некротический стержень, не страдает в такой степени общее состояние.

Дифференциальную диагностику с сибиреязвенным фурункулом основывают на результатах бактериологического исследования.

Лечение

В серозной стадии воспаления при фурункуле лечение взрослых пациентов можно проводить в поликлинике с назначением антибиотиков и диклофенака (препарата, обладающего десенсибилизирующим, противовоспалительным и аналгезирующим действием). Для стимуляции иммунной системы при фурункулах эффективно назначение природных адаптогенов - апилака^♠ , винибиса и пивных дрожжей. Местное лечение заключается в проведении 2-3 новокаиновых блокад в окружности очага с инфильтрацией тканей 10-25 мл смеси 0,5% раствора новокаина^♠ с антибиотиками или протеолитическими ферментами и наложением компрессов с бальзамической мазью Вишневского^♠ .

Лечение абсцедирующего фурункула и карбункула челюстно-лицевой области проводят только в условиях стационара в связи с высокой опасностью тяжелых осложнений. Хирургическое лечение заключается во вскрытии фурункула или карбункула. Вскрытие осуществляют крестообразным разрезом под местным обезболиванием с премедикацией по всем правилам, принятым в челюстно-лицевой хирургии, с обязательным удалением некротизированного стержня. Некоторые авторы рекомендуют вскрывать фурункулы и карбункулы под местными новокаиновыми лимфотропными блокадами 0,5% раствором новокаина^♠ со вскрытием и дренированием прилежащих к ротовой полости фурункулов со стороны слизистой оболочки полости рта.

При вскрытии карбункула разрез проводят через всю толщу пораженных тканей, осуществляют некрэктомию, вскрывают гнойные затеки, делают местный диализ. Необходимо создание контрапертур между разрезами после вскрытия каждого гнойного очага с установкой сквозных марлевых дренажей, пропитанных лекарственными препаратами для местного лечения.

Для воздействия на патологический очаг после его вскрытия предложен разнообразный набор мазей и эмульсий. Применяют марлевые дренажи и повязки, пропитанные мазью Вишневского^♠ , синтомициновой и стрептомициновой эмульсиями, иммосгентом, озонированным оливковым маслом, диоксипластом, многокомпонентными мазями на гидрофильной основе - левосином^♠ , левомеколем^♠ , хлорацетофосовой. Ежедневно промывают рану антисептическими растворами, протеолитическими ферментами, хлорофиллиптом^♠ , диоксидином^♠ и другими средствами. После купирования процесса и самостоятельного отхождения корки формирующийся рубец рекомендуют обрабатывать гелями «Контрактубекс^♠ » или «Дерматикс» для получения менее заметного рубца и большего эстетического эффекта.

Медикаментозное лечение фурункулов и карбункулов включает весь арсенал методов и препаратов, применяемых при лечении гнойно-некротических процессов в челюстно-лицевой области.

В качестве физиотерапевтических процедур для местного лечения фурункулов и карбункулов применяют гипотермию в сочетании с УФО, обкалывание гемоновокаином (смесью крови больного с новокаином) вокруг гнойника, ГНЛ-, УВЧ- и СВЧ-облучение. При хорошем оттоке можно проводить фонофорез с антибиотиками, димексидом^♠ , кальция хлоридом.

При осложнении фурункула флебитом лицевой или угловой вены больным назначают антикоагулянты, а на место инфильтрации накладывают повязки с гепариновой мазью^♠ . При тромбофлебите проводят хирургическое вмешательство - рассечение в центральной части и по ходу инфильтрированной вены с наложением дренажа и мазевой повязки.

При рецидиве фурункулов и карбункулов следует обращать внимание на сопутствующие заболевания - сахарный диабет, сикоз, гемобластоз и др. У больных может быть переходный возраст с завершением формирования эндокринной и иммунной систем, к нарушению функций которых могут привести авитаминоз, истощение, наследственная предрасположенность, извращенная диета и др. В связи с этим больным с рецидивами фурункулеза рекомендуют комплексное обследование и лечение с привлечением других специалистов.

Профилактика фурункулов, карбункулов заключается в правильном соблюдении гигиены кожи лица, лечении угрей и гнойных фолликулитов.