Хирургическая стоматология
Хирургическая стоматология : учебник / В. В. Афанасьев [и др. ] ; под общ. ред. В. В. Афанасьева. - 3-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 400 с. : ил. - 400 с. - ISBN 978-5-9704-4873-1 |
Аннотация
Учебник подготовлен коллективом ведущих отечественных хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, осуществляющих преподавание дисциплины в различных вузах Российской Федерации.
Написан в соответствии с новой программой и отвечает требованиям подготовки студентов по дисциплине "Хирургическая стоматология". Содержит основные разделы хирургической стоматологии, необходимые студентам для овладения специальностью, а также тестовые задания для контроля усвоения материала и списки дополнительной литературы.
Материал учебника представлен с позиций последних достижений медицинской науки и практики. Приведены современные данные по темам: обезболивание в стоматологии, одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, одонтогенный верхнечелюстной синусит, заболевания и повреждения слюнных желёз и др. Обстоятельно изложены главы по специфическим воспалительным заболеваниям челюстно-лицевой области и хирургическим методам лечения заболеваний пародонта, знание которых необходимо врачу-стоматологу в его профессиональной деятельности.
Рекомендован студентам стоматологических факультетов медицинских вузов, врачам стоматологам-хирургам, челюстно-лицевым хирургам.
Гриф
Министерство образования и науки РФ
Рекомендовано ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" в качестве учебника для студентов образовательных учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по направлению подготовки "Стоматология"
9.7.4. Диагностика
В диагностике слюннокаменной болезни имеет значение не только факт установления наличия, локализации, размеров и конфигурации конкрементов, но и выявление причины камнеобразования, а также предрасполагающих к нему и рецидивам условий. В то же время необходимо определить функциональное состояние слюнной железы.
Для диагностики СКБ используют общие, частные и специальные методы.
Общие методы диагностики не отличаются от таковых при других заболеваниях.
К частным методам относят:
Специальные методы диагностики (эхосиалографию, компьютерную сиалотомографию и др.) применяют в случае затруднения в установлении диагноза или его верификации.
Важный анамнестический признак СКБ - увеличение слюнной железы во время еды. С помощью бимануальной пальпации удается определить камень в толще поднижнечелюстной железы или по ходу ее протока. Мелкие камни прощупываются только вблизи устья протока. Поднижнечелюстной проток необходимо пальпировать, передвигая пальцы сзади наперед, чтобы не сместить предполагаемый конкремент во внутрижелезистый отдел протока. Если камень расположен в переднем отделе околоушного протока, его пальпируют со стороны слизистой оболочки щеки; при премассетериальной и массетериальной локализации его можно выявить со стороны кожных покровов.
При бимануальной пальпации уплотнение в железе может определяться не только при наличии камня, но и при хронической инфекции, флеболитах, воспалении лимфатических узлов, амилоидозе, полиморфной аденоме.
Зондирование протока позволяет выявить камень и определить расстояние до него от устья. Противопоказание к зондированию (из-за возможной перфорации стенки протока) - обострение сиаладенита. Для зондирования используют слюнные зонды разного диаметра. Они имеют гибкую рабочую часть и разный диаметр, что существенно облегчает зондирование и позволяет определить диаметр устья выводного протока.
Ведущая роль в распознавании СКБ принадлежит рентгенографии. Начинают с обзорного рентгеновского снимка железы. Обзорную рентгенографию околоушной железы проводят в прямой проекции (рис. 9-11). В боковой проекции слюнной камень выявить бывает сложно из-за наложения теней костей черепа. Для рентгенографии переднего отдела околоушного протока рентгеновскую пленку помещают в преддверие рта в области устья, а рентгеновские лучи направляют перпендикулярно поверхности щеки.
Для рентгенографии поднижнечелюстной железы используют боковую проекцию (рис. 9-12) или метод, предложенный В.Г. Гинзбургом, при котором пленку прикладывают к коже в поднижнечелюстной области с пораженной стороны, а рентгеновские лучи при максимально открытом рте направляют сверху вниз и в сторону пораженной железы между верхней и нижней челюстями. Для выявления камня в переднем отделе поднижнечелюстного протока используют рентгенографию дна полости рта, предложенную А.А. Кьяндским (рис. 9-13).
Для выявления слюнного камня, расположенного в заднем отделе поднижнечелюстного протока, используют рентгеновскую укладку для исследования тканей дна полости рта (Абдусаламов М.Р., 2003). Для этого больному перед исследованием слизистую оболочку мягкого нёба обрабатывают 10% раствором лидокаина, рентгеновскую пленку помещают в рот между зубами до соприкосновения с мягким нёбом, больной откидывает голову максимально назад, а рентгеновскую трубку располагают на груди больного с пораженной стороны. С помощью этой методики удается выявить камень, расположенный во внутрижелезистом отделе поднижнечелюстного протока.
Обнаружить тени конкрементов на обзорных рентгеновских снимках удается не всегда. Нередко тень камня накладывается на кости лицевого скелета. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. По данным И.Ф. Ромачёвой (1973), В.А. Балоде (1974), рентгенонеконтрастные слюнные камни встречаются в 11% случаев.
Для улучшения диагностики СКБ В.Г. Гинзбург предложил использовать сиалографию. Для сиалографии применяют водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (омнипак♠ , тразограф♠ и др.), так как они меньше травмируют железу. Сиалография дает возможность выявить рентгенонеконтрастные слюнные камни, которые на сиалограммах выглядят как дефекты наполнения протока.
Эхосиалография основана на разной степени поглощения и отражения ультразвуковых волн разными тканями. Камень отражает ультразвуковые волны, создавая картину акустической тени или звуковой дорожки, по ширине которой можно судить о его размере.
Для определения функционального состояния слюнной железы применяют сиалометрию - количественное измерение слюны, выделяемой в течение определенного времени. Для сбора слюны используют капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского, иглы-канюли Т.Б. Андреевой или катетеры, диаметр которых должен быть таким, чтобы он с небольшим усилием входил в устье протока.
В норме результаты сиалометрии составляют для околоушной железы 1-2 мл, для поднижнечелюстной - 1-4 мл слюны, полученной за 20 мин. У пациентов с СКБ этот показатель значительно снижен.
Функциональное состояние железы можно также оценить с помощью сцинтиграфии. Сущность метода заключается в измерении времени поглощения слюнной железой радиофармпрепарата (технеция-99m - 99m Tc) из крови. Чем выше функциональная активность слюнной железы, тем меньше это время.
Цитологическое исследование слюны используют для оценки отдаленных результатов лечения и возможного прогнозирования исхода заболевания. При расположении камня в железе на цитограммах преобладают нейтрофильные лейкоциты, частично в состоянии некробиологического разрушения, большое количество эритроцитов в секрете. Цилиндрический эпителий представлен скоплениями и отдельными экземплярами, клетки плоского эпителия обнаруживаются в умеренном количестве. При расположении камня в протоке клеточный состав секрета значительно скуднее, отсутствует цилиндрический эпителий, больше отмечается клеток плоского эпителия. При обострении процесса, независимо от локализации конкрементов, количество клеточных элементов увеличивается. Данные цитологического исследования секрета железы необходимо сопоставлять с результатами других методов исследований.
Компьютерную сиалотомографию используют для выявления и установления пространственного расположения слюнного камня, что необходимо при выборе метода лечения. Также компьютерная сиалотомография позволяет выявить рентгенонеконтрастные камни. Современные компьютерные томографы позволяют смоделировать трехмерную модель тканей заданной плотности.
Дифференциальную диагностику СКБ необходимо проводить с некалькулезными острыми и хроническими сиаладенитами, новообразованиями слюнных желёз, кистами, лимфаденитом, остеомой нижней челюсти. Характерный анамнез и данные объективного обследования позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.