Хирургическая стоматология

Анатомо-топографические особенности верхней челюсти, иннервация, кровоснабжение

Верхняя челюсть - наиболее крупная парная кость верхнего отдела лицевого скелета. Передняя поверхность тела верхней челюсти вогнутая. От глазничной поверхности она отделяется подглазничным краем, ниже которого находится подглазничное отверстие (foramen infraorbitale). На передней поверхности подглазничным отверстием открывается подглазничный канал, который начинается одноименной бороздой, переходящей в канал. Ниже отверстия находится углубление - клыковая ямка (fossa canina). Латеральный край передней поверхности ограничен костным выступом - скулоальвеолярным гребнем (crista zigomaticoalveolaris), который начинается у первого большого коренного зуба и переходит в скуловой отросток.

Подвисочная поверхность участвует в образовании подвисочной и крылонёбной ямок. В крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina) из мозгового черепа спускается верхнечелюстной нерв, где и разделяется на основные ветви.

На бугре верхней челюсти открываются отверстия луночковых каналов, по которым спускаются сосуды и нервы к задним верхним зубам.

Медиальная стенка крылонёбной ямки - перпендикулярная пластинка нёбной кости, участвующая в образовании большого нёбного канала. С латеральной стороны крылонёбная ямка костной стенки не имеет и сообщается с подвисочной ямкой.

В крылонёбную ямку выходит пять отверстий:

Альвеолярный отросток (processus alveolaris) представляет собой толстую, дугообразную пластинку. Отросток имеет две поверхности. Между латеральной и медиальной поверхностями отростка имеется пространство, заполненное губчатым веществом, в котором находятся луночки для 8 зубов. Луночки расположены ближе к латеральной поверхности, поэтому толщина стенки у этой поверхности значительно меньше, чем у медиальной поверхности.

Задний край нёбного отростка соединяется с нёбной костью, в которой расположены большое и малые нёбные отверстия (foramen palatinum majus et foramina palatina minora), через которые выходят одноименные нервы.

Иннервация верхней челюсти

Иннервация тканей верхней челюсти осуществляется верхнечелюстным нервом (n. maxillaris) - второй ветвью тройничного нерва. Он выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонёбную ямку, где делится на основные ветви.

Анатомическая особенность верхней челюсти - ее пористое строение, благодаря которому растворы легко диффундируют вглубь костной ткани. В связи с этим наиболее широко применяемый способ местной анестезии - инфильтрация растворов под слизистую оболочку над надкостницей, в месте проекции верхушки корня обезболиваемого зуба. Только один участок альвеолярного отростка верхней челюсти имеет повышенную плотность, которая снижает диффузионные возможности местноанестезирующих растворов. Этот участок находится в области скулоальвеолярного гребня, около которого расположен первый моляр этой челюсти.

Наиболее часто используемые способы местной анестезии на верхней челюсти:

Инфильтрационная анестезия

Выделяют инфильтрационное обезболивание:

Инфильтрационная анестезия может быть выполнена инъекцией под кожу, слизистую оболочку, под надкостницу (рис. 4-3, 4-4).

При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица, альвеолярного отростка и других областей используют прямое инфильтрационное обезболивание, при удалении зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке - непрямую инфильтрационную анестезию.

Клиническая эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей неодинакова, что связано с особенностями их анатомического строения. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Встречаются они преимущественно в области резцов, клыков, реже - в области малых коренных зубов. Альвеолярная часть также толще, чем на верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов. Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей. Введение анестетика непосредственно под слизистую оболочку затруднено и сопровождается выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы.

При инфильтративной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее.

Латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и образована пористой костной тканью, растворы анестетика достаточно легко проникают через нее. Эффективная блокада луночковых нервов любого зуба на верхней челюсти может быть достигнута созданием депо анестетика у верхушки зуба.

Анестезию над надкостницей относят к инфильтрационному типу местной анестезии, она обеспечивается за счет диффузии местноанестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Введение анестетика под надкостницу болезненно из-за отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести достаточное количество анестетика не представляется возможным. Поднадкостничное введение местного анестетика показано при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см), тонкой иглой. Медленное введение анестетика делает эту анестезию менее болезненной.

Техника инфильтрационной анестезии. Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно, предупреждая вздутие слизистой оболочки, вводят 0,5 мл раствора. Для анестезии над надкостницей следует использовать тонкую иглу диаметром 0,3-0,4 мм и длиной 16-25 мм. Кончик иглы при введении следует ориентировать срезом к кости для направления вводимого раствора в костные ткани. Не следует стремиться вводить иглу под надкостницу, так как это приведет к резкому увеличению болезненности вкола иглы и введению раствора под надкостницу, а также может вызвать постинъекционные осложнения. Благодаря высокой диффузионной способности современных анестетиков, введение раствора под надкостницу не создает значительных преимуществ по сравнению с его депонированием под слизистую оболочку.

Анестезия первого верхнего моляра, расположенного у основания скулоальвеолярного гребня, имеет следующие особенности. Поскольку в этом месте латеральная поверхность костной пластинки имеет большую толщину, препятствующую диффузии раствора, инъекцию проводят на удалении от этого места по обе стороны от скулоальвеолярного гребня. Введение местноанестезирующего раствора у верхушки второго премоляра позволяет достичь эффективной блокады нервов медиального щёчного корня первого моляра. Для обезболивания дистального щёчного корня следует ввести несколько большее количество анестетика (до 1 мл) непосредственно за скулоальвеолярным гребнем, у его верхушки.

Поскольку длина корня у клыков большая, проекция их верхушек на переднюю поверхность верхней челюсти расположена рядом с подглазничным отверстием. Именно поэтому вводимый раствор может проникать внутрь подглазничного канала, что приводит к блокаде передних верхних луночковых нервов, которые иннервируют резцы и ткани передней поверхности верхней челюсти.

Зона обезболивания. Инфильтрационное обезболивание наступает в месте введения местного анестетика, блокируя нервные окончания в месте выполнения хирургического стоматологического вмешательства.

Осложнение. Отслаивание слизистой оболочки вместе с надкостницей вплоть до некроза тканей при нарушении техники проведения инфильтрационной анестезии.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля следует применять проводниковую анестезию.

Проводниковая анестезия на верхней челюсти

Анестезия задних верхних луночковых нервов (туберальная анестезия)

Блокаду задних верхних луночковых нервов используют в качестве проводникового обезболивания при вмешательствах в области верхних моляров. Именно поэтому другое распространенное название этого способа - туберальная (от лат. tuber - «бугор») анестезия.

Туберальная анестезия - наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано со сложной, чрезвычайно различающейся индивидуальной анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти. Отличительные особенности анатомического строения тканей в области проведения туберальной анестезии, дополнительно увеличивающие риск возникновения осложнений и снижающие эффективность анестезии, следующие.

Техника анестезии. Рот полуоткрыт, инструментом отводят мягкие ткани щеки кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, скосом к костной ткани. Точка вкола - в переходную складку слизистой оболочки на уровне второго моляра или между вторым и третьим моляром. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи для того, чтобы игла все время располагалась как можно ближе к кости. Это в известной мере предотвращает повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и возникновение кровоизлияния в окружающие ткани. Вводят до 2 мл местного анестетика. При отсутствии моляров на верхней челюсти вкол иглы производят позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго моляра (рис. 4-5).

Зоны обезболивания:

Осложнения. Повреждение кровеносных сосудов в области бугра верхней челюсти с образованием гематомы. Внутрисосудистое введение местного анестетика в сочетании с вазоконстриктором адреналином^♠ может привести к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Туберальная анестезия по методу П.М. Егорова (блокада задних верхних луночковых нервов), внеротовой метод

Основа блокады задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову - определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления введения и глубины погружения иглы.

Для блокады П.М. Егоров рекомендует использовать внеротовой путь введения иглы. При внеротовых способах местной анестезии операционное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, а также имеются все условия для надежной антисептической обработки места вкола.

Техника анестезии. Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла скуловой кости с помощью линейки или сопоставляют это расстояние с участком иглы (рис. 4-6). Это равно расстоянию от переднего нижнего угла скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их. Иногда зона распространения раствора поднимается выше, до подглазничного нерва, что сопровождается блокадой переднего и среднего, а также верхних луночковых нервов.

Врач находится справа от больного. Направление погружения иглы должно быть под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° - к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали). Инъекционную иглу вкалывают у передненижнего угла скуловой кости под углом 45° вверх и внутрь на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы, предварительно определив это расстояние в сантиметрах (рис. 4-7). Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы. После погружения иглы на заранее определенную глубину вводят 1,7-1,8 мл раствора анестетика. При использовании современных артикаинсодержащих анестетиков обезболивание тканей в зоне иннервации верхних задних луночковых нервов развивается через 3-5 мин. Зона обезболивания соответствует области иннервации верхних задних луночковых нервов.

Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия

Ранее рекомендовались способы, при которых иглу следовало вводить в канал на глубину, где ответвляются подглазничные нервы. Это было обусловлено недостаточной эффективностью местноанестезирующих растворов. При использовании современных анестетиков надежная блокада этих нервов достигается при депонировании раствора у входа в подглазничный канал, не вводя иглу внутрь канала. Благодаря этому удается повысить эффективность и значительно снизить травматичность и безопасность обезболивания.

Успех подглазничной анестезии связан с точностью определения подглазничного отверстия. Определить расположение подглазничного отверстия можно с использованием нескольких анатомических ориентиров:

Подглазничное отверстие расположено на вертикально проходящей линии, которая соединяет зрачок глаза пациента, смотрящего прямо перед собой, и угол его рта. На этой же линии расположены выемки на верхнем и нижнем краях глазницы, а также подбородочное отверстие.

Дополнительно подглазничное отверстие определяется при пальпации по обнаружению небольшой впадины в месте его расположения (рис. 4-8).

Внутриротовой метод

Техника анестезии. При внутриротовом методе необходимо учитывать, что под подглазничным отверстием расположена клыковая ямка. При продвижении иглы по поверхности снизу, вдоль продольной оси клыка или премоляров, кончик иглы упрется в кривизну клыковой ямки и не дойдет до подглазничного отверстия. Для того чтобы избежать этого, вкол иглы проводят по переходной складке над резцами (рис. 4-9). Затем иглу ориентируют под углом к продольной оси резцов в направлении на подглазничное отверстие и продвигают, скользя по передней поверхности верхней челюсти. При таком пути удается обойти клыковую ямку и избежать неопределенности в выборе глубины расположения кончика иглы при ее продвижении к отверстию.

После подведения кончика иглы к подглазничному отверстию медленно вводят раствор. Для того чтобы направить большее количество раствора вглубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазничного отверстия, контролируя по ощущениям под пальцем выход анестетика в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы давление пальцем на кожу продолжают еще в течение 1-2 мин.

Зона обезболивания. Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щёчный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, ограниченная нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. В то же время при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны (как было описано выше).

Осложнения. Ранения сосудов, гематома, иногда - ишемия участка кожи в подглазничной области. При несоблюдении техники анестезии - диплопия и неврит подглазничного нерва.

Внеротовой метод

Техника анестезии. По указанным выше ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости в целях профилактики случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это помогает быстрее определить вход в канал. Затем, отступив от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы (рис. 4-10). Придав игле правильное положение, продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. При этом иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия ввводят 0,5-1 см анестетика и, осторожно перемещая иглу, определяют вход в канал, ощущая его по характерному проваливанию ее или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7-10 мм и вводят еще 0,5-1 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Использование эффективных артикаинсодержащих анестетиков позволяет вводить раствор только в область подглазничного отверстия. При этом эффективность обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней альвеолярных ветвей, малой гусиной лапки не снижается.

Зона обезболивания. Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щёчный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, ограниченная нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. В то же время при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны (как было описано выше). Обезболивание наступает в течение 4-7 мин.

Анестезия большого нёбного нерва (палатинальная)

Большой нёбный нерв относят к группе нёбных нервов, которые ответвляются от крылонёбного узла, он является их самой крупной ветвью. Большой нёбный нерв выходит на твердое нёбо через большое нёбное отверстие и иннервирует слизистую оболочку заднего и среднего отделов твердого нёба до клыка, а также десну с нёбной стороны, частично мягкое нёбо и малые слюнные железы. Для блокады этого нерва местноанестезирующий раствор вводят под слизистую оболочку в области прохождения ветвей большого нёбного нерва, которые выходят из большого нёбного отверстия. Оно расположено, как правило, между вторым и третьим большими коренными зубами в углу, который образован нёбным и альвеолярным отростками (рис. 4-11).

Техника анестезии. При широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого нёбного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора - 0,3-0,5 мл. Депо раствора располагается кпереди от отверстия на расстоянии 5-10 мм (рис. 4-12). Обезболивание мягких тканей развивается в течение 2-5 мин.

Зона обезболивания. Слизистая оболочка твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.

Осложнения. Если раствор ввести близко к большому нёбному отверстию и/или ввести чрезмерное количество раствора, он может распространиться на мягкое нёбо. Это приведет к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, которое вызывает у пациентов ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникают тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторный спазм сосудов, сильное механическое сдавление и даже их разрыв, что приводит к некрозу мягких тканей. Особенно риск этого осложнения высок у пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими явлениями, вызывающими повышенную ломкость кровеносных сосудов. При ранении сосудов возникает кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твердого нёба. Быстрое введение анестетика под значительным давлением под малоподатливую слизистую оболочку твердого нёба сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что и приводит к их омертвению.

Анестезия носонёбного нерва

Носонёбный нерв - ветвь крылонёбного узла, выходит на поверхность через резцовое отверстие, где разветвляется в слизистой оболочке твердого нёба. Резцовое отверстие расположено между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка). Носонёбный нерв осуществляет чувствительную иннервацию мягких тканей переднего отдела твердого нёба. Носонёбный нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами. Наиболее простой способ анестезии носонёбного нерва состоит в инъекции местноанестезирующего раствора в мягкие ткани у резцового отверстия. Анестезию носонёбного нерва выполняют при хирургических методах лечения кисты резцового канала и оперативных вмешательствах в области фронтального участка твердого нёба.

Внутриротовой метод

Техника анестезии. При максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте придают игле отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной стороны. Вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового сосочка, несколько кпереди от устья резцового отверстия (рис. 4-13). Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как невозможно соблюсти условия их параллельности (препятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до контакта с костью, после аспирационной пробы медленно вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем носонёбный нерв. Эффект анестезии более выражен, когда продвигают иглу в канал на 0,5-0,75 см и в нем ввводят обезболивающий раствор. При этом выключаются анастомозы, идущие от носонёбного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал не всегда возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней микрогнатией.

Зона обезболивания. Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной стороны и твердого нёба в треугольнике, вершина которого обращена к срединному шву, основание - к фронтальным зубам, а его стороны проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов.

Осложнения. Особенность блокады носонёбного нерва, как и других способов местной анестезии нёбных тканей, - ее болезненность. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка на нёбе плотная, обладает высокой чувствительностью и плотно прилежит к костной ткани. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на коже переднебоковой поверхности лица. При быстром введении анестетика под давлением может развиться некроз слизистой оболочки твердого нёба в зоне введения анестетика. Именно поэтому при этом способе следует особенно придерживаться техники снижения болезненности инъекции, которая включает использование тонких, острых игл, применение аппликационной анестезии, медленное введение раствора под небольшим давлением.

Внеротовой (внутриносовой) метод

Внеротовой метод применяют при невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом. Техника анестезии. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее (рис. 4-14). Внеротовой метод анестезии носонёбного нерва позволяет провести хорошее обезболивание в области центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение носонёбного нерва внутриротовым методом не полностью снимают болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонёбный нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал.

Зона обезболивания и осложнения такие же, как при внутриротовом методе.