Челюстно-лицевая хирургия

Е.А. Дурново

Коды по МКБ-10: Фурункул, карбункул (J34.0 Абсцесс, фурункул и карбункул носа; L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул; L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица; L02.1 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи).

Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей его соединительной ткани.

Карбункул - разлитое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной жировой клетчатки, происходящее из луковиц нескольких волосяных фолликулов и сальных желез. Своеобразная клиническая картина, высокая частота осложнений фурункулов, а особенно карбункулов лица и шеи зависят от особенностей анатомического строения, взаимоотношения тканей и органов этой области. Выводные протоки сальных и потовых желез не покрыты роговым слоем, благодаря чему создается возможность проникновения микроорганизмов с поверхности в глубину кожи. Именно поэтому в области устьев волосяных фолликулов имеются благоприятные условия для жизни и роста бактерий при наличии предрасполагающих факторов. Способность здоровой кожи к самоочищению определяется наличием «защитного плаща» кожи, а именно наличием ее кислотного барьера, обладающего антимикробным действием.

Особенности строения кожи лица, ее тесная связь с подлежащей мимической и жевательной мускулатурой определяют особенности клинического течения данных патологических состояний и высокую вероятность развития осложнений. Неравномерная выраженность подкожной жировой клетчатки на лице, близкое расположение вен клетчатки к поверхности кожи и мимической мускулатуре, движения мышц, передаваемые на кожу и подкожную жировую клетчатку, способствуют распространению инфекции по тканевым щелям. Пиогенная мембрана, окружающая фурункулы и карбункулы, имеет ячеистое строение, в отличие от аналогичной при абсцессах. Все изложенное выше, а также густая венозная сеть, особенно разветвленная вблизи линии лица, обусловливают частоту развития грозных осложнений при локализации воспалительных процессов на лице.

ЭТИОЛОГИЯ

Гнойные процессы кожи и подкожной клетчатки представляют собой группу острых, поверхностных и глубоких воспалительных процессов, вызываемых патогенным микроорганизмами, чаще всего гноеродными кокками. Возбудителем заболеваний чаще всего является золотистый стафилококк, реже белый стафилококк и стрептококк.

К факторам, предрасполагающим к развитию фурункула, относят:

Наиболее типичные места локализации фурункулов на лице - в области носогубного треугольника, реже - в области лба, ушных раковин, щек.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Происходит некроз волосяного фолликула и сальной железы. В центре некротических масс располагаются очаги скопления стафилококков, вокруг некроза - широкий вал сегментоядерных нейтрофилов и макрофагов, по периферии - отек, расширение сосудов, лейкоцитарная, лимфоцитарная и плазматически-клеточная инфильтрация. В центре очага эпителий отслаивается и под ним образуется пузырек. Впоследствии эпидермис истончается, перфорируется и некротические массы вместе с погибшим волосом выходят наружу, а полость заполняется грануляциями и рубцуется. При развитии карбункула в начале изменения характерны для одиночных фурункулов, но затем очаги сливаются, по периферии определяется значительный отек мягких тканей, отмечаются острый сетчатый лимфангиит и лимфаденит. Постепенно развивается некроз фолликулов, сальных желез, подкожной жировой клетчатки и кожи, венозные сосуды тромбируются, что приводит к усилению отечности. В силу этих циркуляторных изменений и проникновения токсинов зона некроза увеличивается, некротический процесс превалирует над гнойным. Вглубь некроз может распространяться на фасции, мышцы, кости лица.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Развитие фурункула, как и карбункула, начинается с образования пустулы. В начальной (1-й) стадии заболевания больной ощущает легкий зуд, покалывание в месте образования воспалительного очага. Затем при прогрессировании заболевания возникают гиперемия и плотный воспалительный инфильтрат у основания волоса - формируется ограниченный узелок конусообразной формы, возвышающейся над поверхностью кожи. Окружающие ткани отечны. На 3-4-е сутки (2-я стадия) от начала заболевания появляются признаки гнойного расплавления центральной части фурункула, после чего происходит его вскрытие с выделением небольшого количества гноя. Стержень фолликула подвергается некрозу и отторгается или удаляется оперативным путем. После этого на месте фурункула остается небольшая язвочка, заполненная грануляциями. Отек, боль быстро стихают. При своевременном лечении возможно абортивное развитие процесса без абсцедирования. В 3-ю стадию происходит заживление с образованием небольшого втянутого рубца.

При карбункуле - заболевание начинается как ассоциация нескольких фурункулов, но быстро отмечаются нарастание отека и увеличение воспалительного инфильтрата, распространяющегося на все слои кожи, включая и подкожную жировую клетчатку. В ряде случаев вначале появляются изолированные друг от друга плотные узлы, которые затем соединяются в быстро распространяющийся вглубь и по поверхности инфильтрат. Карбункул отличается множественным тромбозом кровеносных сосудов в очаге поражения. Развиваются местное нарушение кровообращения, отек, инфильтрация тканей - обширный некроз. Кожа приобретает синюшно-багровую окраску, вокруг - обширный отек, гиперемия. Больные страдают от напряжения тканей и боли. В очаге поражения регистрируются переполнение венозных сосудов, сдавление артерий и множественный тромбоз сосудов. Нарушение местного кровообращения приводит к гибели волосяных мешков и сальных желез кожи, подкожной клетчатки. Отдельные некротические стержни сливаются в единый очаг некроза. При злокачественном течении карбункула гнойно-некротический процесс распространяется на подлежащие ткани и пространства, вызывая миозит. Некротический процесс становится превалирующим. Пустулы вскрываются с выделением гнойно-некротического экссудата, по периферии - тромбированные вены и гнойно-некротический распад тканей. После разрешения воспалительного процесса сохраняется выраженный звездчатый рубец.

Особенностью фурункулов лица является выраженный отек тканей. Фурункул слухового прохода сопровождается мучительными болями. В случае чрезмерного скопления гноя и расплавления некротического стержня возникает так называемый абсцедирующий фурункул, приобретающий осложненное течение. Фурункул всегда сопровождается явлениями лимфаденита, но нагноения лимфатического узла обычно не происходит. Боли в ряде случаев носят иррадиирующий характер по ходу ветвей тройничного нерва. Нередко больные с карбункулами жалуются на интенсивную головную боль, отмечается болевой синдром в области зубов (рис. 5.97).

Особенно тяжело протекают фурункулы носогубного треугольника, носа и верхней губы. Они зачастую имеют злокачественное течение, осложненное развитием тромбофлебита лицевой вены и угловой носовой, которая имеет анастомозы с венами глазницы и синусами твердой мозговой оболочки. Усиливаются явления общей интоксикации, температура тела повышается до 40 °С. Возникает резкий отек век, кожа у внутреннего угла глаза отечна, гиперемирована, по ходу вены прощупывается шнуровидное болезненное уплотнение. По мере вовлечения клетчатки глазницы возникают экзофтальм, нарушение зрения. В дальнейшем могут развиться синус-тромбоз, сепсис, менингит, менингоэнцефалит. Как правило, злокачественное течение фурункула является следствием его повреждения или позднего обращения за специализированной помощью. В литературе указываются случаи фурункулов, осложненных острым остеомиелитом подбородочного отдела нижней челюсти.

Общие явления резко выражены - значительный синдром интоксикации: температура тела повышается до 40 °С, пульс учащается, озноб, бред, рвота вследствие интоксикации. В моче определяется белок, СОЭ резко повышается. Часто развивается симптоматика гнойно-резорбтивной лихорадки.

ЛЕЧЕНИЕ

Начальные неосложненные формы лечат консервативно, желательно в условиях стационара.

Назначают внутримышечно антибиотики, десенсибилизирующие препараты. В стадии серозной инфильтрации используют блокады с антибиотиками (0,25% растворы лидокаина и тримекаина с антибиотиками и ферментами) под основание инфильтрата. Назначают ФЗЛ - ГНЛ, УВЧ, УФО, рентгенотерапию в противовоспалительных дозах, имеются данные об эффективности местной гипотермии, вакуум-терапии.

Методика гипотермии: после обработки кожи вокруг фурункула 96% спиртом создают валик из инея с помощью хлорэтила на границе инфильтрата в течение 5-10 с. Метод позволяет сократить сроки рассасывания с 8-10 до 4-5 дней и применяется как в начальной стадии, так и в стадии абсцедирования.

Рис. 5.97. Карбункул челюстно-лицевой области (стадии и течение заболевания) (а-г)

При правильном лечении на 2-3-и сутки после начала лечения наблюдаются стихание воспаления, рассасывание инфильтрата, стихание болей.

При осложненном течении фурункула основным методом лечения является хирургическое пособие. Как правило, вскрытие очага производят крестообразным разрезом, выполняют некрэктомию и дренирование гнойной полости. Была предложена методика двух разрезов по нижней и верхней границам инфильтрата с дренированием (для профилактики косметических дефектов, возникающих после крестообразных разрезов). Больному назначают постельный режим, жидкую пищу, запрещают разговаривать. Местное лечение: перевязки с антибактериальными мазями [диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин^♠), левомеколь], протеолитическими ферментами (хемопсин, хемотрипсин, иммозимаза), у больных сахарным диабетом после отторжения некротического стержня накладывают повязки с инсулином (инсулин способствует синтезу рибонуклеиновой кислоты и белков, т.е. ускорению обменных процессов в ране).

В комплекс общей терапии входят антибиотики, антигистаминные препараты, антикоагулянты, анальгетики, дезинтоксикационная терапия, малое количество консервированной крови, витамины, местная и общая озонотерапия.

Прогноз при обычном течении благоприятный, при осложненном - серьезный и даже сомнительный.

Профилактика - не допускать выдавливания очагов пиодермии на лице, соблюдать правила гигиены.